Введение к работе
Актуальность проблемы. Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ) представляют важную медицинскую и социальную проблему, так как по настоящее время являются одной из основных причин материнской заболеваемости и смертности (Б.Л.Гуртовой и соавт., 1981; В.И.Кулаков и соавт., 1984; В.Н.Серов и соавт., 1987; Ф.А. Смекуна, 1988; Е.И.Шарапова, 1994). Их частота находится в пределах 5-26. в структуре материнской смертности занимает 2-4 место (И.Р. Зак, Ф.А.Смекуна, 1987; Н.Н.Ваганов и соавт., 1994).
Частота кесарева сечения в современных условиях достигает 10-20 и не имеет тенденции к снижению (Б.Л.Гуртовой и соавт., 1988; (ШэЪа R.S.- , 1985). Вероятность развития эндометрита после абдоминального родоразрешения возрастает в 5-Ю раз, а зачастую диагностика является запоздалой и несвоевременной (В.И.Кулаков, 1985; А.И. Емельянова, 1987; Ы.Е.Потапов, 1994;Duff р. , 1986). Локальные проявления пуэрперальной инфекции нередко переходят в генерализованный процесс.
Диагностика и начало терапии локальных проявлений септического послеродового процесса часто являются несвоевременными и запоздалыми, а порою, неэффективными. В значительной степени это связано с трудностями диагностики и лечения послеродовых ГВЗ. Увеличение частоты ГВЗ, связанное с изменением патогенной флоры, появлением и нарастанием числа микробов, резистентных к антибактериальным препаратам, существенно влияет на клиническое течение ГВЗ, приводит к запоздалой диагностике, снижает эффективность проводимой терапии.
Общеизвестна и роль иммунной системы в защите организма от инфекционных заболеваний. При беременности наблюдается сочетание двух антагонистических процессов: с одной стороны, вынашивание антигенно чужеродного плода возможно лишь при подавлении эффекторных механиз-
мов иммунной системы матери против развивающегося плода, а, с другой стороны, такое подавление не должно сопровождаться снижением реагирования иммунной системы матери против различных других экзогенных антигенов (И.Н.Головистиков, 1979). В этих условиях любое нарушение в равновесии между данными процессами могут развиваться различные заболевания матери. В частности, при снижении реактивности иммунной системы матери против экзогенных антигенов симбионтная условно патогенно флора родовых путей может стать причиной развити* послеродовых заболеваний.
В связи с этим, особую значимость приобретают вопросы изученш механизмов регуляции иммунных процессов при беременности, совершен' ствование методов диагностики и поиск критериев прогнозирования послеродовых инфекционных осложнений, совершенствование и разработка новых высокоэффективных методов терапии начальных проявлений заболеваний.
Феномен беременности, при котором бесконфликтно сосуществуют два генетически чужеродных организма, возможен благодаря особым ме< ханизмам регуляции иммунологических взаимоотношений между матерью і плодом. В их создании участвуют клеточные и гуморальные факторы им мунитета обоих организмов, среди которых важное место занимают гли копротеины, обладающие иммунорегуляторными свойствами. Они предста влены появляющимися в крови беременных, так называемыми, "белками беременности" - специфическими белками плацентарного и плодного, а также ассоциированными с беременностью материнского происхождения. Некоторые из этих белков обладают иммуносупрессивными свойствами, степень выраженности которых различна у разных белков.
Одновременное функционирование при беременности данных белкоЕ весьма отличающихся по своим характеристикам и свойствам, наблюдак щиеся их различия в содержании при неосложненном течении беременнс ти и послеродового периода, при осложненном течении беременности *
осложненном пуэрперальными заболеваниями послеродовым периодом говорят о сложности взаимоотношений этих белков, их влиянии на различные звенья иммуногенеза при неосложненном гестационном процессе и развитии гнойно-воспалительных заболеваний. Важным является установление контрольных параметров при "норме", "патологии беременности" и "патологии послеродового периода", возможность использования данных протеинов в ранней диагностике и прогнозировании исхода заболевания. Однако, по настоящее время не разработаны еще простые в использовании прогностические таблицы, учитывающие некоторые иммунологические показатели (например, содержание выше перечисленных протеинов).
Используемые методы профилактики и лечения часто оказываются недостаточно эффективными и локальные форыы пуэрперальной инфекции переходят в генерализованную. В этом отношении весьма перспективна разработка эффективных методов профилактики генерализации септического процесса. Нами предпринята разработка такого метода, основанного на местном' (лимфотропном) введении антибиотиков, лишенного ряда недостатков.
Целью настоящего исследования явилось изыскание возможностей ранней диагностики и прогнозирования послеродовых воспалительных заболеваний на основании изучения состояния клеточного и гуморального звеньев иммунитета, влияния иммуномодулирующей терапии у родильниц группы "высокого инфекционного риска" и разработка лечения локальных проявлений пуэрперальной инфекции.
Основные задачи исследования
-
Изучить характер изменений содержания белков сыворотки крови от особенностей течения беременности, родового акта и послеродового периода.
-
Изучить возможность ранней диагностики послеродовых гнойно-
воспалительных заболеваний при помощи определения содержания белков крови в сыворотке.
-
Разработать методику прогнозирования послеродовых гнойно-вос лительных заболеваний с учетом клинико-анамнестических, лабс торных и некоторых иммунологических тестов.
-
Определить значимость некоторых факторов риска развития поел родовых гнойно-воспалительных заболеваний, выработать систем профилактики и тактику ведения яенщин из группы "высокого ин кционного риска".
-
Изучить влияние некоторых иммуномодулирущих препаратов (тан вин) на гуморальное и клеточное звено иммунитета.
-
Разработать новый эффективный метод лечения родильниц группь "высокого инфекционного риска" и локальных проявлений пуэрпе льной инфекции.
Научная, новизна. Впервые проведено изучение содержания бел беременности и макроглобулинов у родильниц с неосложненным тече послеродового и послеоперационного периода. Определена прогносі ческая значимость в возникновении послеродовых гнойно-воспалите ных заболеваний содержания в сыворотке крови родильниц макроплс линов и белков беременности.
Впервые разработан метод ранней диагностики послеродовых г но-воспалительных заболеваний на основании определения содержаи в сыворотке крови белков беременности и макроглобулинов.
Впервые показано влияние бактериальной флоры (патогенной условно патогенной) на содержание белков беременности.
Разработан высокоэффективный метод профилактики и лечения кальных проявлений септической инфекции в пуэрперальном периоде Разработанный метод лечения является высокоэффективным в профил тике генерализованных форм послеродовых инфекционных эаболевани
- b -
Разработана удобная в практическом применении прогностическая таблица риска развития гнойно-воспалительных заболеваний у родильниц после самопроизвольных родов и после абдоминального родоразре-шения.
Впервые установлено влияние иммуномодулирущих препаратов (тактивин) на клеточное и гуморальное звено иммунитета у родильниц после самопроизвольных родов и абдоминального родоразрешения.
Разработана эффективная лечебно-профилактическая программа мероприятий по профилактике и снижении выраженности тяжелых форм гнойно-воспалительных заболеваний у родильниц.
На основании проведенных исследований установлена медико-биологическая- роль и значение белков беременности и макроглобулинов в развитии послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний.
Практическая значимость работы. Полученные нами данные о содержании белков беременности и макроглобулинов при неосложненном течении беременности, родов и послеродового периода, при развитии гнойно-воспалительных заболеваний позволяют расширить методы диагностики и прогнозирования послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний.
Разработана и внедрена в клиническую практику прогностическая .система оценки течения пуэрперального периода с учетом определения содержания в сыворотке крови белков беременности и макроглобулинов. Показана необходимость исследования содержания белков беременности и макроглобулинов в диагностике послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний.
Разработанный метод профилактики и лечения локальных проявлений послеродовой инфекции является высокоэффективным в профилактике генерализации инфекции.
Использованный методический подход в разработке прогностичес-
кой карты риска развития гнойно-воспалительных заболеваний nocj самопроизвольных родов и кесарева сечения позволяет оценивать і ятность развития послеродовых инфекционных осложнений с оценкої дежности прогнозирования и выделять группы родильниц с благопрі ным прогнозом течения послеродового периода, угрожаемых по разі тию послеродовой инфекции и группу родильниц, которым для ТОЧНІ прогноза необходимо проведение дополнительных методов исследові
Проведенное нами исследование указывает на необходимость і ведение иммунокорригирующей терапии в послеродовом периоде С ЦІ ликвидации имеющегося вторичного иммунодефицита.
Внедрение разработанной лечебно-профилактической програми по снижение генерализованных и тяжелых форм послеродовых инфею онных заболеваний имеет большое значение в охране здоровья жен снижении смертности от тяжелых форм послеродовой инфекции.
Внедрение результатов работы в практику. Материалы диссер ционного исследования по . клиническому значению определения со, жания белков беременности и макроглобулинов при неосложнекном < чении гестационного периода, родов и послеродового периода, п; развитии гнойно-септических осложнений включены в практику раб научно-исследовательского института охраны материнства и детст (г.Иваново), института материнства и младенчества (г.Хабаровск областного родильного дома (г.Иркутск), клинического родильног дома ff I (г.Новокузнецк), в учебный процесс для слушателей инс та усовершенствования врачей (г.Новокузнецк), для слушателей и тута усовершенствования врачей (г.Казань), для слушателей факу та усовершенствования врачей медицинской академии (г.Иваново), зультаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из н используются в обучении клинических ординаторов и врачей, обуч щихся на кафедре акушерства и гинекологии № I Новокузнецкого и тута усовершенствования врачей.
Апробация работы. Результаты исследований доложены на заседаниях Кемеровского областного научного общества акушеров-гинекологов (1986-1994), 3 Всесоюзном симпозиуме по иммунологии репродукции с международным участием (Киев, 1987), съезде врачей Кузбасса (Кемерово, 1986), Всесоюзном семинаре "Ультразвуковая диагностика в перинатологии" (Ленинград, 1989), ХІУ Всесоюзном съезде акушерої -гинекологов (Махачкала, 1989), ІУ Всесоюзном симпозиуме по иммунс логии репродукции с международным участием (Киев, 1990), ІУ съезде акушеров-гинекологов Казахстана (Алма-Ата, 1991), I съезде иммунологов России (Новосибирск, 1992), I Всероссийском стаде акутеров-гинекологов и педиатров (ЧелЛРинск, 1992), Международном симпозиуме по аллергологии и клинической иммунологии (Алма-Ата, 1992), К съезде акушеров-гинекологов Украины (Киев, 1991), У съезде акушеров-гинекологов Белоруссии (Брест, 1991), 6 Конгрессе европейской ассоциации акушеров-гинекологов (Москва, 1991), 18 Конгрессе международного общества по онкобиологии и медицине (Москва, 1990). 8 Международном конгрессе по иммунологии (Будапешт, 1992), ХП Международном симпозиуме по медицинской химии (Базель, 1992), Международном симпозиуме по иммунологии репродукции (Киев, 1993).
Обсуждение диссертации состоялось на заседании Ученого Совет< Новокузнецкого института усовершенствования врачей.
Положения выдвигаемые на защиту
-
Течение послеродового периода взаимосвязано с концентрациями белков беременности и макроглобулинов, обладавших иммунорегулЯ' торными свойствами, где каждый из данных белков имеет самостоя тельное прогностическое значение.
-
Белки беременности и макроглобулины позволяют прогнозировать развитие послеродового эндометрита на ранних этапах его развития, оценивать степень его тяжести.
-
Абдоминильное родоралрошение приводит к глубокому угнетению функций иммунной системы, а присоединение воспалительных заболеваний усиливает данные явления.
-
Наличие послеродовых воспалительных заболеваний требует, наряду с традиционными методами лечения, применения иммунорегули-рующей терапии под контролем состояния иммунной системы и концентраций вышеуказанных белков.
-
Для лечения тяжелых фэрм послеродового эндометрита показано местное ("лимфотропное") введение антибиотиков, позволяющее избежать генерализации процесса.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 54 научных работы. Имеется одно положительное решение на изобретение.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 314 страницах машинописного текста, содержит 21 рисунок и 38 таблиц, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций.и указателя литературы, включающего 326 отечественных и 226 зарубежных источников.
