Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Клинико-диагностические аспекты послеродовых гнойно-септических заболеваний(обзор литературы) 10
1.1. Эпидемиология и патогенез послеродового эндометрита 10
1.2. Особенности клинического течения инфекционных осложнений послеродового периода 16
1.3. Современные методы диагностики осложнений пуэрперия 18
1.4. Механизмы зашиты организма от гнойно-септических заболеваний 23
1.4.1. Роль кортизола и пролактина в развитии воспаления 23
1.4.2. Иммунологические аспекты послеродовых осложнений 25
1.5. Использование иммунологических показателей в диагностике послеродовых гнойно-септических заболеваний 31
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Характеристика клинического материала 36
2.1.1. Ретроспективный анализ течения беременности и родов 41
2.2. Методы исследования 51
2.2.1. Ультразвуковой метод 51
2.2.2. Микробиологические методы исследования 51
2.2.3. Патоморфологическое исследование плаценты 52
2.2.4. Изучение параметров иммунного гомеостаза 52
2.2.5. Определение кортизола и пролактина 54
2.3. Статистическая обработка 54
Глава 3. Клинические особенности послеродового эндометрита и современные возможности его диагностики 56
3.1. Клиническая диагностика послеродового эндометрита 56
3.2. Сравнение эффективности различных методов диагностики послеродовых гнойно-септических заболеваний 58
3.3. Иммунологические методы исследования 68
3.4. Иммуноферментные исследования 81
Глава 4. Субинволюция матки, как характерный симптом осложнений пуэрперия 85
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 90
Выводы 104
Практические рекомендации 106
Список литературы 107
- Эпидемиология и патогенез послеродового эндометрита
- Использование иммунологических показателей в диагностике послеродовых гнойно-септических заболеваний
- Ретроспективный анализ течения беременности и родов
- Сравнение эффективности различных методов диагностики послеродовых гнойно-септических заболеваний
Введение к работе
Актуальность и значимость исследования.
Пуэрперальная инфекция продолжает оставаться одной из ведущих проблем современного акушерства. На фоне снижения материнской смертности гнойно-септические послеродовые осложнения продолжают занимать устойчивое лидирующее положение в ее структуре. Наиболее частыми проявлениями послеродовой инфекции является эндометрит, встречающийся после самопроизвольных родов в 3-8%, при патологических родах в 10-20%, а у женщин с высоким инфекционным риском в 13,3-54,3% [49, 76, 102].
В современных условиях гнойно-воспалительные процессы у родильниц характеризуются рядом особенностей: изменением этиологической структуры с увеличением значимости условно-патогенной флоры и ее ассоциаций, ростом антибиотикорезистентности микроорганизмов, трансформацией клинической симптоматики в сторону стертых форм и атипичного течения, приводящей к поздней диагностике и запоздалому началу лечения [86, 99, 104]. Кроме того, изменился контингент беременных и родильниц - преобладают пациентки с экстрагенитальными заболеваниями, с различными формами бесплодия, после гормональной и/или хирургической коррекции невынашиваниия беременности, со смешанной вирусно-бактериальной инфекцией, относящиеся к группе высокого риска инфекционных осложнений. Вследствие этого вопросы, связанные с диагностикой, профилактикой и лечением осложнений пуэрперия имеют большое медицинское и социальное значение [81, 111, 122].
Возникновение любого гнойно-септического заболевания зависит от взаимодействия микроорганизма с присущей ему способностью повреждения тканей и макроорганизма с характерной для него степенью реактивности и резистентности. Патологическое течение беременности, экстрагенитальные и гинекологические заболевания, особенно инфекционной этиологии, осложненное течение родов, оперативное родоразрешение, патологическая кровопотеря способствуют снижению иммунологической реактивности организма женщины, и могут приводить к возникновению осложнений пуэрперия. Именно поэтому в патогенезе послеродового эндометрита большое значение придается проблеме изменения иммунного статуса (Трусов Ю.В. 1997, Белокриницкая Т.Е. и соавт.1998, Серов В.Н. и соавт. 2001, АльХалаф Салах Еддин и соавт. 2002). Однако исследования иммунного ответа и неспецифических факторов естественной резистентности организма немногочисленны и часто носят противоречивый характер. На современном этапе актуальным и недостаточно изученным являются исследования интерферонового, цитокинового статуса, продукции аутоантител к гаммаинтерферону и его рецепторам, ДНК, суммарным фосфолипидам, нейтрофильным цитоплазматическим антигенам, коллагену IV типа, как маркерам деструктивных изменений в тканях.
Недостаточно четко определена связь между осложнениями, развивающимися на фоне субинволюции матки, в том числе эндометритом, протекающим под «маской» нарушенной инволюции, и состоянием иммунного гомеостаза накануне родов.
В настоящее время большой интерес вызывает взаимосвязь иммунной системы с эндокринной, в частности, влияние гормонов пролактина и кортизола на иммунный гомеостаз. Пролактин принимает активное участие в процессе пролиферации и дифференцировки основных популяций иммунокомпетентных клеток, повышает цитотоксичность NK-клеток, усиливает экспрессию рецепторов цитокинов (IL-1, 2) и главного комплекса гистосовместимости I и II типа, активирует гуморальные иммунные реакции [150]. Основными гормонами, контролирующими чрезмерную активацию иммунной системы и «останавливающими» деструктивный компонент иммунного ответа являются глюкокортикоиды [138, 139].
В связи с этим является актуальным изучение иммунного и некоторых параметров гормонального гомеостаза родильниц, а также сопоставление данных иммунологических показателей с клиническим течением послеродового периода, поскольку прогнозирование и ранняя диагностика осложнений пуэрперия имеют определяющее значение в благоприятном исходе лечения, а разработка новых и оценка информативности современных диагностических тестов является существенным вкладом в решение вопроса раннего выявления и профилактики послеродовых инфекций.
Цель исследования: Снижение частоты послеродового эндометрита у родильниц группы высокого инфекционного риска, путем формирования новых прогностических и диагностических критериев с учетом изменения иммунного и гормонального гомеостаза.
Задачи исследования:
1. Уточнить прогностические факторы риска развития инфекционных осложнений в послеродовом периоде.
2. Изучить особенности клинического течения ПЭ в современных условиях.
3. Выявить характер нарушений в системе цитокинов у родильниц с осложненным течением послеродового периода (эндометрит, субинволюция матки, лохио- и гематометра).
4. Определить диагностическую и прогностическую значимость нарушений в системе цитокинов для возникновения послеродовых осложнений.
5. Оценить характер продукции пролактина и кортизола в послеродовом периоде и определить их иммуннорегуляторную значимость в возникновении пуэрперальных осложнений.
6. Разработать критерии прогнозирования и ранней диагностики послеродового эндометрита.
Научная новизна: Определена клиническая и прогностическая значимость изменений в системе цитокинов у родильниц группы высокого инфекционного риска и установлена их корреляция с осложненным течением пуэрперия.
Установлена роль пролактина и кортизола в доклинической диагностике пуэрперальных осложнений и как критерия выздоровления родильниц.
Разработаны ранние диагностические и прогностические критерии осложненного течения послеродового периода, что позволит обеспечить дифференцированный подход к своевременной терапии послеродового эндометрита.
Практическая значимость: Получение в результате исследования данные о характере и степени выраженности изменений иммунного и гормонального гомеостаза у родильниц с осложненным течением пуэрперия позволят повысить точность ранней диагностики и прогнозирования послеродового эндометрита, разработать программу профилактики осложнений пуэрперия.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Среди факторов риска развития послеродовых гнойно-септических осложнений наибольшую значимость имеют особенности соматического и акушерско-гинекологического анамнеза, а также осложнения беременности и родов высокого инфекционного риска.
2. Изменения продукции цитокинов в организме родильницы коррелируют с активностью инфекционных процессов, что может быть использовано в доклинической диагностике послеродовых гнойно-септических осложнений.
3. Динамика продукции пролактина и кортизола в послеродовом периоде может служить как дополнительным диагностическим критерием послеродового эндометрита, так и критерием выздоровления родильниц.
Эпидемиология и патогенез послеродового эндометрита
Возникновение любого гнойно-септического заболевания зависит от взаимодействия микроорганизма с присущей ему способностью повреждения тканей и макроорганизма с характерной для него степенью реактивности и резистентности.
Характерной особенностью современного ПЭ является его полиэтиологичность [158, 160, 188]. Основными возбудителями ПЭ являются условно-патогенные, аэробные и анаэробные бактерии, составляющие нормальную (эндогенную) микрофлору нижних половых путей женщины. В современных условиях ведущее место в этиологии заболевания принадлежит смешанной вирусно-бактериальной инфекции. Частыми возбудителями являются также микоплазмы, хламидии и вирусы [49, 99, 140].
Длительное, бессистемное и нерациональное применение антибиотиков в последние десятилетия, с одной стороны, привело к селекции полирезистентных штаммов микроорганизмов, с другой стороны, условно-патогенные микроорганизмы приобрели свойства патогенных возбудителей (гемолитическую, фибринолитическую, плазмокоагулирующую и гиалуронидазную активность), что явилось причиной повышения частоты и тяжести послеродового эндометрита [154].
Большое разнообразие возбудителей, главным образом условно-патогенных и их ассоциаций, лишает ПЭ нозологической специфичности. Возбудителями эндометрита в 63% являются анаэробы в сочетании с аэробами, только анаэробы - 30%, только аэробы - 7%. Среди анаэробных бактерий чаще всего встречаются граммположительные кокки (пепто- и стрептококки) - 45%, бактероиды - 9%, клостридии - 3% [47]. Как правило, выявляются ассоциации факультативных аэробов и облигатной анаэробной микрофлоры. Такие ассоциации, содержащие от 2 до 7 возбудителей инфекции, при ПЭ выделяются в 80-90% наблюдений. Известно, что в таких условиях отмечается усиление патогенного действия как аэробных, так и анаэробных бактерий, что утяжеляет течение ПЭ. При определении видового состава аэробных микроорганизмов установлено, что после самопроизвольных родов чаще всего отмечался рост энтерококка (41%), несколько реже грамм отрицательных энтеробактерий (кишечная палочка, клебсиелла, протей). При эндометрите после кесарева сечения преобладал рост энтеробактерий - свыше 40%, энтерококк встречался реже - 27% [47, 98]. В последние годы возросла роль в этиологии послеродовой инфекции хламидий, микоплазм, вирусов и других возбудителей инфекций, чаще вызывающих вялотекущие формы заболевания и нередко присоединяющихся к первичным возбудителям инфекции [97, 194].
При патологическом течении беременности и родов изменения гормонального фона и иммунного статуса могут приводить к изменениям биоценоза влагалища, высокой концентрации аэробных и анаэробных условно-патогенных микроорганизмов с резким уменьшением молочнокислых бактерий, что приводит к развитию послеродовых гнойно-септических заболеваний [158, 166].
Как было показано В.Н. Серовым и соавт. (2000), основными путями распространения инфекции при послеродовом эндометрите являются: 1. Восходящий (через родовые пути), связанный с повышающейся ролью условно-патогенных микроорганизмов, обитающих во влагалище беременной; 2. Гематогенный (из хронических очагов инфекции); 3. Лимфогенный (через разрез на матке и инфицированные разрывы шейки матки); 4. Интраамниальный, связанный с внедрением в акушерскую практику таких инвазивных методов исследования, как кордоцентез, редукция эмбриона при многоплодной беременности. В настоящее время накоплен обширный материал о факторах, предрасполагающих к развитию внутриматочной инфекции. Условно выделяют две группы факторов [156]: 1. Факторы, связанные с состоянием матери до и во время беременности; 2. Факторы, связанные с родами. К первой группе относят низкий социальный статус, иммуносупрессия, хронические соматические заболевания, ожирение, анемия, лекарственная терапия (антибиотики, кортикостероиды) при беременности, курение, наличие патогенной флоры влагалища и цервикального канала [81,112]. Частота генитальных инфекций у беременных достигает 65-68%, наиболее часто выявляют кандидоз - 25-30%, хламидиоз — 11%, цитомегаловирусную инфекцию - 21%. Герпес вирусами инфицировано 65-90% взрослого населения [78, 102]. Важную роль в развитии инфекционных послеродовых осложнений играет нарушение биоценоза влагалища -бактериальный вагиноз, который встречается у 25-30% беременных [8, 9, 65, 176]. Нарушение биоценоза родовых путей приводит к увеличению частоты преждевременных родов, несвоевременного излития околоплодных вод, хориоамнионита, эндометрита [ 103, 121]. Не следует забывать о физиологических изменениях в иммунной системе родильниц - транзиторном частичном иммунодефиците, который выражается в снижении активности и абсолютного числа лимфоцитов, снижении уровня отдельных классов иммуноглобулинов G, А, М [25, 72, 82, 89].
Использование иммунологических показателей в диагностике послеродовых гнойно-септических заболеваний
Атипичность клинической картины ПЭ повышает значимость дополнительных лабораторных методов исследования, в том числе и иммунологических, в ее диагностике.
Ю.В. Трусов (1997) провел клинико-иммунологические параллели между началом заболевания и лабораторными показателями, отражающими состояние иммунитета женщин. Появление клинических признаков эндометрита до 4 суток послеоперационного периода было связано со значимо большими количествами лимфоцитов, Т-лимфоцитов и их теофиллин-резистентной субпопуляции, удельным весом преимущественно Т-хелперов в сравнении с аналогичными показателями у здоровых небеременных женщин. Начало заболевания с 5-6 суток после кесарева сечения сопровождалось более выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, относительной лимфопенией, снижением концентрации IgG, выраженным дисбалансом в субпопуляциях Т-лимфоцитов: увеличением содержания Т-хелперов и снижением Т-супрессоров. При развитии клинической картины эндометрита позже 6 суток послеоперационного периода наблюдались прирост лейкоцитов, абсолютного и относительного количества нейтрофилов, в том числе их сегментоядерных и палочкоядерных форм, снижение уровня IgG и показателей Т-клеточного звена. Таким образом, иммунологический профиль у родильниц в случае позднего клинического проявления заболевания (позже 6 суток послеоперационного периода) в сравнении с таковым у пациенток с ранней манифестацией симптомов эндометрита (до 4 суток послеоперационного периода) характеризовался лимфопенией и более выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. По мнению автора, выявленные в различные сроки развития заболевания нарушения иммунной системы представляют собой стадии одного патофизиологического процесса. Это прогрессирование вторичного комбинированного иммунодефицита Т-зависимого характера с элементами напряжения в деятельности гуморального звена и фагоцитирующих нейтрофилов [130].
Исследования иммунного ответа и неспецифических факторов естественной резистентности организма часто носят противоречивый характер. Одни авторы считают показательным снижение уровня иммуноглобулинов классов G и М при локализованной послеродовой инфекции, другие, напротив, свидетельствуют об их увеличении, или же об отсутствии каких-либо статистически достоверных изменений и только при генерализации инфекции происходит снижение IgG и IgM, что свидетельствует о развитии вторичного иммунодефицита [6, 49]. Отмечено существенное возрастание среднего уровня иммуноглобулина Е [57].
По мнению СБ. Крюковского и соавт. (1998), маркером эндометрита может быть высокая активность ИЛ-1 в лохиях. Авторы выявили корреляцию между уровнями активности ИЛ-1 в маточных лохиях и степенью воспалительного процесса в эндометрии, позволяющую оценить реакцию организма на внедрение инфекции [71].
Ряд исследователей оценивали уровни провоспалительных интерлейкинов (ИЛ-1а, ИЛ-1(3, ИЛ-8 и ФНО-а) на 1-е и 7-е сутки пуэрперального периода родильниц с ПЭ и здоровых родильниц. На 7-е сутки у больных с послеродовыми эндометритами было резко повышено содержание всех изучаемых интерлейкинов. Так наиболее выраженные сдвиги концентрации этих факторов отмечены для ИЛ-1 а в 20 раз, ФНО-а в 12 раз. В 1,5 раза повышалось содержание ИЛ-1а и в 3,5 раза ИЛ-1(3. По мнению этих авторов, исследование динамики содержания цитокинов может служить надежным критерием доклинической диагностики ПЭ и критерием выздоровления родильниц [21, 22].
Для диагностики осложнений пуэрперия проводилась оценка течения послеродового периода путем исследования показателей интерферонового статуса. Уровень сывороточного интерферона у родильниц с субинволюцией матки и с эндометритом после родов через естественные родовые пути в 3 раза, а у женщин с эндометритом после кесарева сечения в 4 раза превышал таковой у родильниц с нормальным течением пуэрперия. Повышение уровня интерферона в сыворотке крови свидетельствует об остроте воспалительного процесса [49, 55]. Вместе с тем, об угнетении ИФН-синтезирующей функции лимфоцитов свидетельствовало значительное снижение ИФН-а и ИФН-у. Так, уровень ИФН-а у женщин с субинволюцией матки и эндометритом после самопроизвольных родов был в 5 раз, а у родильниц после кесарева сечения в 10 раз ниже и уровень ИФН-у в 2 раза ниже, чем у женщин с физиологически протекающим послеродовым периодом [59].
Однако, вопрос, касающийся зависимости клинических проявлений от состояния иммунитета, недостаточно изучен, а работы, посвященные его изучению, немногочисленны. Это требуют дальнейших исследований с целью разработки новых методов профилактики и диагностики ПЭ у родильниц.
В настоящее время, основные положения рационального лечения послеродовых инфекционных заболеваний достаточно хорошо известны [47, 48, 76]. Нарушение функционирования иммунной системы у беременных и родильниц со смешанной урогенитальной инфекцией, корреляция с активностью инфекционного процесса и акушерскими осложнениями говорят о целесообразности проведения иммунокорригирующей терапии.
А.Н. Кутеко и соавт. (2003) сообщили об использовании при лечении ПЭ ридостина. Он является индуктором интерферонов и стимулирует синтез различных его типов, а также активирует Т-клеточный и гуморальный иммунитет, фагоцитоз, создает в организме состояние повышенной устойчивости к инфекционным заболеваниям. При использовании ридостина показатели сывороточного ИФН и продукция ИФН-у нормализовалась, а ИФН-а приблизилась к норме. По мнению авторов, использование индуктора интерферонов ридостина в комплексе традиционных лечебных мероприятий у пациенток с ПЭ является патогенетически обоснованным, обеспечивающим нормализацию нарушенных показателей ИФН-статуса и оказывает благоприятное влияние на общее состояние родильниц, ускоряя их выздоровление [82].
Наиболее перспективными, по мнению других авторов, являются препараты последнего поколения, обладающие выраженным эффектом на фагоцитарную систему иммунитета: ликопид, полиоксидоний, рекомбинантные цитокины (беталейкин) [58].
Ретроспективный анализ течения беременности и родов
Макроскопически изучались особенности последа, в том числе прикрепление и длина пуповины, тип сосудов, форма, размеры плаценты, толщина в центре и на периферии, макроскопически измененные участки (инфаркты, гематомы, петрификаты, зоны преждевременной отслойки плаценты), наличие добавочных долек, зон с нетипичной окраской и плотностью, свежих и старых сгустков крови. У плодовых оболочек определяли нарушение целостности, цвет, вид поверхности амниона. Для проведения гистологического исследования через всю толщу плаценты вырезали кусочки (от 4 до 6 мм) по методу А.П. Милованова из центральных и периферических ее отделов, которые фиксировали в 10% формалине и после обработки спиртами восходящей крепости заливали в парафин. Гистологические срезы толщиной 5 ммк окрашивали гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону и Шик-методом. Микроскопическое исследование плаценты проводилось по определенной схеме и включало характеристику морфологической картины хориальной пластинки, ворсинчатого хориона, состояния межворсинчатого пространства и базальной мембраны.
Определение «свободных» форм человеческих интерферонов и интерлейкинов в образцах плазмы и супернатантах клеток производилось методом ELISA.
Принцип метода: 1 этап: забор крови. Для определения ИФН или интерлейкинов иммуноферментным методом кровь забирается из вены в объеме 5 мл и более и переносится в центрифужную пробирку, содержащую 10-20 ед. гепарина. Постановка тестов производится в день забора крови. 2 этап: получение образцов плазмы и супернатантов. Тесты ставятся в 24-луночных плоскодонных планшетах. Кровь разводится в соотношении 1:10 средой Игла или КРМ1-1640 с добавлением 2% ЭТС, глютамина и гентамицина. В каждую лунку вносится по 1мл или 2 мл разведенной крови (количество лунок и объем разведенной крови зависит от количества определяемых параметров и особенности постановки тест-системы). Первые лунки - контрольные (для постановки и дальнейшего определения не индуцированной — спонтанной продукции), остальные лунки - для постановки и дальнейшего определения индуцированной продукции ИФН и различных интерлейкинов (по 100 мкл вируса болезни Ньюкастла (ВБН) -для индукции ИФН-оц по 100 мкл стафилококкового энтеротоксина А (СЭА), конканавалина А (КонА) или фитогемагглютинина (ФГА) или пирогенала в оптимальных концентрациях - для индукции ИФН и ИЛ). Планшеты закрываются стерильной крышкой и инкубируются 24 час при 37С в атмосфере 5% С02. Оставшуюся кровь центрифугируют для получения плазмы, необходимой для определения ИФН и интерлейкинов, разливают в эппиндорфы и замораживают при -20С. 3 этап: через 24 часа инкубации из лунок планшеты аккуратно отбирается супернатант, который также разливают в эппиндорфы и замораживают при - 20С для дальнейшего определения в них ИФН или интерлейкинов. В супернатантах с ВБН проводится инактивация вируса при рН 2 в течение 3-х суток с последующим доведением до рН 7. Все пробы хранятся в холодильнике при 4С (короткий срок хранения) или -20С - -40С (длительное хранение).
У 4 этап: для определения «свободных» форм человеческого ИЛ-ір, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-2, ФНО-а, ИНФ-а, ИНФ-у и хемокина IP-10 в супернатантах культур клеток и сложных биологических жидкостях сендвич-методом ИФА использовали иммуноферментные наборы РгоСоп IL-1, РгоСоп IL-4, РгоСоп IL-6, РгоСоп IL-2, РгоСоп ФНО-а, РгоСоп IF2 plus, BIOSOURS-IFNy, BIOSOURS-IP-10. Образцы, стандарты, антитела и другие реагенты вносились в количествах и последовательности, заданной инструкцией, прилагаемой к набору тест-системы.
Определение кортизола и пролактина в сыворотки крови проводилось методом иммуноферментного анализа с помощью стандартных наборов фирмы «Анкор-Био».
Производилось определение кортизола и пролактина в сыворотке крови в 1, 2—5, 6-13 сутки после родов. Забор крови в количестве 5-6 мл у родильниц проводился утром натощак.
Было произведено 145 исследований гормонов в 73 пробах крови. Исследования в динамике проводились у 73 обследованных пациенток.
Полученные в ходе обследования данные были внесены в специально разработанную формализованную карту «Карта обследования родильниц с осложненным течением послеродового периода».
В основу математической обработки материала были положены непараметрические методы математической статистики. Применение их обусловлено тем, что распределение всех числовых параметров, представленных данными лабораторных и клинических методов исследования, отличающегося от нормального распределения (Гауссовского). Это объясняется сложностью биологических процессов и сравнительно небольшим объемом выборок.
Медиана и квартили являются главными характеристиками любого распределения. Медиана соответствует центральной точке распределения, по обе стороны от которой расположено равное количество измерений. Квартили (нижний и верхний) являются серединами верхней и нижней половин распределения, т.е. отделяют по 25% измерений, прилежащих к медиане. В связи с этим медиана является аналогом среднего значения для несимметричных распределений и совпадает со средним значением при симметричных распределениях, в том числе и при нормальном (Гауссовском), а квартили указывают диапазон наиболее характерных значений измеренной величины. Такой подход позволяет учесть асимметричность распределений, характерную для ряда параметров. Важно отметить, что перекрытие квартильных интервалов сравниваемых групп не противоречит их достоверному различию. Степень достоверности определяется конкретными распределениями измерений в группах, что автоматически учитывают непараметрические критерии.
Сравнение наблюдений производили с помощью непараметрических статистических критериев. Для сравнения вариационных рядов использовались критерии Уилкоксона-Манна-Уитни и Колмогорова-Смирнова, для анализа таблиц сопряженности критерии Хи-квадрат и точный метод Фишера. Различия распределений считали достоверными при значении параметра р 0,05.
Сравнение эффективности различных методов диагностики послеродовых гнойно-септических заболеваний
Корреляционный анализ цитокинов у родильниц основной группы и группы сравнения выявил положительную корреляционную связь между индуцированной продукцией ФНО-а и ИЛ-6, ИЛ-4 (г=0,458, р 0,01 и г=0,245, р 0,03, соответственно), и отрицательную корреляционную связь между ИЛ-1 и ИЛ-2 (г=-0,228, р 0,05), IP-10 и ФНО-а (г=-0,336, р 0,01).
Взаимосвязь цитокинов представлена на рисунках 3, 4, 5, 6. При комплексном анализе продукции цитокинов нами было выделено 4 основных варианта изменений цитокинового статуса родильниц, которые имели корреляции с активностью инфекционного процесса и выраженностью акушерских осложнений. При I типе (условная норма) исследуемые цитокины определялись в следовых количествах в сыворотке крови и при спонтанной продукции лейкоцитами, индуцированная продукция составляла в среднем для ФНО-а -315,35 пг/мл, ИЛ-6 - 5238,15 пг/мл, ИЛ-2 - 532 пг/мл, IP-10 - 1790,98 пг/мл. II тип (слабо выраженные изменения) характеризовался ростом большинства исследованных цитокинов в основном за счет повышения содержания в сыворотке крови и при спонтанной продукции. По сравнению с I типом отмечалось достоверное нарастание содержания сывороточного ФНО-а (73,265 пг/мл Med), ИЛ-1 (55,4 пг/мл Med), ИЛ-4 (сывороточный -31,13 пг/мл Med, спонтанная продукция - 19,125 пг/мл Med, индуцированная продукция - 28,535 пг/мл Med), спонтанной продукции ИЛ-6 (162,175 пг/мл Med) (р 0,05). При III типе (умеренно выраженные изменения) отмечено нарастание большинства исследованных цитокинов в основном за счет индуцированной продукции. Выявлено достоверное увеличение уровня ФНО-а (индуцированная продукция - 622 пг/мл Med), ИЛ-6 (индуцированная продукция - 6810 пг/мл Med), ИЛ-4 (сывороточный - 36,79 пг/мл Med, спонтанная продукция - 30,69 пг/мл Med, индуцированная продукция - 38,83 пг/мл Med), ИЛ-2 (спонтанная продукция 1121 пг/мл Med, индуцированная продукция - 982 пг/мл Med) (р 0,05). IV тип (выраженные изменения) характеризовался значительным по сравнению первыми тремя типами ростом большинства цитокинов при всех методах определения (в сыворотке крови, спонтанной и индуцированной продукции). Отмечалось достоверное увеличение ФНО-а (сывороточного, спонтанного, индуцированного), ИЛ-6 (спонтанная, индуцированная продукция), ИЛ-1 (индуцированная продукция) (р 0,05). Средние значения показателей цитокинового статуса у родильниц в зависимости от степени выраженности изменений продукции цитокинов представлены в таблице 19. Нами были сопоставлены типы цитокинового статуса с течением послеродового периода и возникновением пуэрперальных осложнений. Выявлено, что у 62% пациенток группы сравнения наблюдаются I или II типы изменений продукции цитокинов. У 24 % родильниц группы сравнения выявлены выраженные изменения продукции цитокинов (IV тип), которые были связаны с интеркуррентными источниками инфекций (пиелонефрит, бронхиальная астма, тромбофлебит). V пациенток с субинволюцией матки (1-я подгруппа основной группы) типы цитоконового статуса имели взаимосвязь с морфологическим диагнозом. Так, у 60% пациенток с гематометрой определялся I тип продукции цитокинов, а у родильниц с истинной субинволюцией матки в 50% наблюдений регистрировались I или II типы изменений продукции цитокинов, в 35,7% - III тип. Выраженность продукции цитокинов у пациенток с гематометрой и истинной субинволюцией достоверно не отличались. У пациенток с лохиометрой определялись III и IV типы цитокинового статуса, которые встречались с равной частотой.
![Ранняя диагностика эндометрита у родильниц и гнойно-воспалительных осложнений у новорожденных [Электронный ресурс]](/i/i/4360/211943.png "Ранняя диагностика эндометрита у родильниц и гнойно-воспалительных осложнений у новорожденных [Электронный ресурс] Балданова Бэлигма Дандаровна")