Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1 Алиментарно-конституциональное ожирение и беременность 13
1.2 Особенности белкового, углеводного и липидного обменов при алиментарно-конституциональном ожирении у беременных, плодов и новорожденных 15
1.3 Изменение содержания общего белка, белковых фракций, иммуноглобулинов у женщин с алиментарно-конституциональным ожирением 24
1.4 Обмен аминокислот у беременных с алиментарно-конституциональным ожирением 26
1.5 Изменения липидного обмена у беременных с алиментарно-конституциональным ожирением 29
1.6 Изменения углеводного обмена у беременных с алиментарно-конституциональным ожирением 32
1.7.Плацентарная дисфункция и синдром задержки развития плода
1.7.1. Этиология и место среди причин перинатальной патологии 33
1.7.2. Ожирение матери как фактор риска развития плацентарной дисфункции 35
1.7.3. Роль изменений аминокислотного обмена в развитии плацентарной недостаточности 42
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 45
2.1 Характеристика исследуемых групп 45
2.2 Биохимические методы исследования 47
2.3 Методы исследования системы гемостаза 48
2.4 Инструментальные методы исследования 49
2.5 Гистологическое исследование 51
2.6 Математическая обработка материала 51
ГЛАВА 3 Особенности течения беременности и перинатальные исходы у пациенток с ожирением в зависимости от их массы тела при рождении .
3.1 Особенности течения беременности и родов у женщин с ожирением в зависимости от их массы тела при рождении 54
3.2 Особенности гомеостаза у беременных с ожирением в зависимости от их массы тела при рождении 62
3.3 Особенности маточно-плацентарного кровообращения у беременных с ожирением в зависимости от их массы тела при рождении 79
3.4 Результаты морфологического исследования плацент у женщин с ожирением в зависимости от массы тела при рождении 81
ГЛАВА 4 Состояние здоровья новорожденных, рожденных от матерей с ожирением в зависимости от их массы тела при рождении 88
Обсуждение результатов исследований 98
Выводы 111
Практические рекомендации 113
Список литературы 115
- Особенности белкового, углеводного и липидного обменов при алиментарно-конституциональном ожирении у беременных, плодов и новорожденных
- Изменения липидного обмена у беременных с алиментарно-конституциональным ожирением
- Особенности течения беременности и родов у женщин с ожирением в зависимости от их массы тела при рождении
- Результаты морфологического исследования плацент у женщин с ожирением в зависимости от массы тела при рождении
Введение к работе
Актуальность проблемы
В акушерстве и гинекологии проблема ожирения весьма актуальна, т.к. при данной патологии независимо от генеза у всех женщин возникает дисфункция гипоталамо-гипофизарной и репродуктивной систем. Среди беременных данная патология составляет от 15,5 до 30% [60,62,112,115].
Результаты многочисленных исследований проведенных в последние годы, подтверждают, что гестационный процесс и роды у женщин с избыточной массой тела осложняются значительно чаще, чем у женщин с нормальной массой тела. В связи с этим беременных с ожирением принято относить к группе высокого риска акушерских и перинатальных осложнений [6,56,115].
У больных с ожирением беременность редко протекает без осложнений. Частота раннего токсикоза составляет 10-17%, гестоза до 63%. Гестоз начинается в 26-30 недель. Одной из особенностей течения родов является слабость родовой деятельности (у 10-35% женщин). В связи со слабостью родовой деятельности повышается частота оперативного родоразрешения: кесарево сечение (10-28% рожениц с ожирением), наложение акушерских щипцов. У беременных с ожирением выше процент детей, родившихся в асфиксии, высока частота репродуктивных потерь. В связи с этим ведение беременности у беременных с ожирением представляет важную акушерскую проблему.
Широкие эпидемиологические исследования, проводящиеся на протяжении последних 50 лет в Великобритании, США и Германии убедительно указывают на то, что значительная часть сердечно-сосудистой и эндокринной патологии взрослого и подросткового населения уходит своими истоками в период внутриутробного развития [70].
Ограничение питания и роста плода воздействует на экспрессию генов клеток плода таким образом, что меняет структуру и функцию некоторых органов (печень, почки, нейро-эндокринная система) и увеличивает вероятность развития этих заболеваний [155]. В период внутриутробного развития эти изменения являются адаптационными и обеспечивают выживание плода в условиях ограничения питания, однако после рождения (когда приток энергетических субстратов значительно увеличивается) эти же механизмы программируют развитие ожирения, метаболического синдрома, гипертонии и коронарных заболеваний [146]. Показано, что вес при рождении отрицательно коррелирует с вероятностью развития артериальной гипертонии и ожирения [71].
С 1982г. в лаборатории биофизических методов исследования ФГУ «Уральского НИИ Охраны Материнства и Младенчества» проводятся теоретические и клинические исследования по оценке становления сократительной функции сердца плода и новорожденного ребенка в ходе нормального и патологического развития беременности [2,43,44]. Были показаны значительные изменения геометрической формы ЛЖ плодов при СЗРП [42,44]. ЭхоКГ исследования плодов с СЗРП позволили показать увеличение времени изоволюмического расслабления (ВИР) ЛЖ, оказавшееся наиболее чувствительным индексом поражения диастолической функции сердца у плодов. Внутриутробная гипертензия, по сути является компенсаторно-приспособительным механизмом, позволяющим плодам выжить в условиях ухудшения маточно-плацентарного кровообращения. Артериальная гипертензия плода может развиваться как адаптационная реакция при многих видах патологии внутриутробного периода и представляет собой универсальный механизм выживания плода при недостатке поступления кислорода и питательных веществ, чем бы этот недостаток не был вызван. Существует предположение, что дети, имевшие низкий вес при рождении угрожаемы
по развитию гипертензии, нарушения толерантности к глюкозе, ишемической болезни сердца, триглицеридемии, низких уровней ЛПВП (метаболический синдром) [77]. Также остается открытым вопрос о том, как протекает беременность и в чем же причина плацентарной дисфункции у женщин, имевших низкий вес при рождении [96].
Нарушение транспорта питательных веществ, в частности аминокислот, является одной из причин развитии плацентарной недостаточности, синдрома задержки развития плода, гестоза. Известно, что транспорт аминокислот (АК) от матери к плоду осуществляется специфической системой переносчиков, расположенной на базальной мембране [84,133]. При беременности, осложненной хронической фетоплацентарной недостаточностью и синдромом задержки развития плода, в плацентах снижена активность систем A, L, В переносчиков АК [133]. Уменьшение концентрации некоторых заменимых АК при СЗРП может быть следствием повышенной утилизации их маточно-плацентарным комплексом и плодом. К примеру, снижение L-аргинина вызвано повышением его утилизации в качестве субстрата оксида азота плацентой возможно с целью улучшения перфузии [136]. При исследовании пуповинной венозной крови выявлено повышение концентрации оксид азота при СЗРП в сравнении с нормой. Но данное предположение требует дальнейших исследований [143].
Также причиной низкой концентрации незаменимых АК у плода, возможно, является нарушение их синтеза плодом [134]. Возможно, гипоксия и ацидоз при плацентарной дисфункции могут способствовать снижению уровня незаменимых АК. Вопрос о роли систем переносчиков остается открытым, а также неясны факторы, которыми они регулируются, в частности при ожирении.
Активно ведутся работы, указывающие на связь гипоаминоацидемии и гипергликемии. Исследуется влияние гипергликемии матери, как одного из
проявлений ожирения, на уровень АК у плода. Остается открытым вопрос, каким образом это повлияет на концентрацию АК у плода. Хотя имеется большое количество эпидемиологических исследований, связывающих перинатальные факторы риска с вероятностью развития сердечнососудистых и эндокринных заболеваний во взрослом и подростковом возрасте, конкретные патофизиологические механизмы, лежащие в основе развития этой патологии, программируемой во внутриутробном периоде не известны [111]. Знание этой информации позволило бы разработать эффективные методы диагностики внутриутробной гипертонии, формирования групп риска среди детей с неблагополучным течением внутриутробного развития.
Таким образом, изучение течения беременности у женщин с алиментарно-конституциональным ожирением, является актуальным для научных исследований, и, прежде всего для разработки алгоритма обследования таких женщин, с целью профилактики акушерских и перинатальных осложнений. Цель работы:
Прогнозирование патологического течения беременности и , перинатальной патологии у женщин с алиментарно-конституциональным ожирением.
Задачи:
Выделить группы риска среди беременных женщин с алиментарно-конституциональным ожирением по развитию гестоза и плацентарной недостаточности.
Изучить у женщин с алиментарно-конституциональным ожирением состояние системы гемостаза, основные показатели липидного, белкового, аминокислотного и углеводного обменов в первом, втором и третьем триместрах.
Выделить группы риска среди новорожденных от матерей с алиментарно-конституциональным ожирением по развитию перинатальной патологии.
Оценить характер морфологических изменений в плацентах у обследуемых женщин с алиментарно-конституциональным ожирением.
5. Разработать у женщин с алиментарно-конституциональным
ожирением правило прогноза вероятности развития гестоза и
плацентарной недостаточности.
Научная новизна:
В работе впервые дана характеристика метаболического статуса при алиментарно-конституциональном ожирении в зависимости от того, какой массой женщина родилась. Впервые показано изменения липидного спектра на уровне апобелков. Впервые исследован белковый обмен на уровне аминокислот у беременных с алиментарно-конституциональным ожирением их новорожденных. Установлены наиболее информативные маркеры (аминокислоты пуповинной крови), отражающие формирование метаболических нарушений плода и новорожденного, связанных с особенностями внутриутробного развития.
На основании выявленных информативных лабораторных критериев выявлены ранние маркеры гестоза и ХФПН у женщин с ожирением и разработан алгоритм биохимического скрининга беременных с алиментарно-конституциональным ожирением.
Практическая значимость:
Выделены группы риска по развитию осложнений гестации и метаболических нарушений среди женщин с алиментарно-конституциональным ожирением и их новорожденных.
Разработана тактика обследования беременных с алиментарно-конституциональным ожирением с целью создания комплекса мероприятий, направленных на профилактику тяжелых осложнений
беременности и перинатальной патологии новорожденных от пациенток с метаболическими нарушениями.
Положения, выносимые на защиту:
1. Женщины с алиментарно-конституциональным ожирением,
родившиеся с синдромом задержки развития, составляют группу
риска по развитию акушерской патологии и угрожаемы по развитию
гестоза и плацентарной недостаточности.
У женщин с алиментарно-конституциональным ожирением имеют место нарушения системы гемостаза, липидного (повышение атерогенных фракций аполипопротеинов), белкового (гипопротеинемия), аминокислотного обмена (снижение уровня всех незаменимых аминокислот).
Выявленные биохимические нарушения у беременных с алиментарно-конституциональным ожирением, сопровождаются неблагоприятными перинатальными исходами и метаболическими нарушениями новорожденного (снижение уровня аминокислот), в большей степени у беременных с алиментарно-конституциональным ожирением родившихся с синдромом задержки развития.
Морфологические изменения в плацентах у беременных с алиментарно-конституциональным ожирением характеризуются нарушением плодово-плацентарного кровообращения и снижением диффузии веществ из материнского кровотока в плодовые сосуды ворсин, в большей степени у беременных с алиментарно-конституциональным ожирением родившихся с синдромом задержки развития.
Внедрение в практику. Теоретические и практические результаты исследования внедрены в клиническую практику Научно Исследовательского Института Охраны Материнства и Младенчества Росмедтехнологий. Результаты работы
могут быть использованы в учебном процессе у студентов, врачей-интернов и клинических ординаторов на кафедре акушерства и гинекологии лечебно-профилактического факультета УГМА.
Апробация работы и публикации по материалам исследования.
Полученные результаты доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Метаболический синдром у женщин» посвященной 70-летию кафедры клинической физиологии и функциональной диагностике СПбМАПО Санкт-Петербург (2006 г.). По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы, 1 из них в центральной печати.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 таблицами и 1 рисунком.
Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав собственных исследований, обсуждения результатов исследований, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 209 работу, в том числе 63 отечественных и 158 иностранных авторов.
Особенности белкового, углеводного и липидного обменов при алиментарно-конституциональном ожирении у беременных, плодов и новорожденных
Питание - один из главных факторов, который может повлиять на внутриутробное развитие плода, рост и здоровье будущего ребенка. Условия питания плода значительно отличаются от таковых в постнатальный период.
В отличие от взрослого человека и даже ребенка, плод не может выбрать, что ему есть. Питание его зависит от многих процессов, которые не легко контролировать и изменять. Поток питательных веществ, идущих от плаценты к плоду, зависит от питания матери, является производной метаболической активности в плаценте, эндокринного статуса и плацентарной перфузии [192].
Кроме этого многие другие факторы влияют на рост плода в течение всей беременности: во время этого критического периода уровень питания и гормональное окружение могут повысить экспрессию некоторых генов плода, что в дальнейшем может иметь долговременные последствия. Эти факторы способны вызвать активацию адаптационных процессов индивидуума и изменение фенотипа, что, в конце концов, может привести к формированию патологии. Этот процесс известен под названием «внутриутробного программирования» [70,122,152].
Важно идентифицировать факторы, играющие роль как в нормальном развитии плода и ребенка, так и при нарушении его роста для того, чтобы вовремя принять профилактические меры. Питание плода -один из этих факторов. Комплексное взаимодействие между потенциалом генетического роста, способностью плаценты передавать питательные вещества плоду и эндокринным окружением, определят, будет ли этот потенциальный рост плода адекватным во время всего внутриутробного периода.
Детерминанты внутриутробного развития плода. Рассмотрим основные факторы, влияющие на динамику развития плода: 1. Генетическая наследственность - один из главных детерминантов внутриутробного развития. Баланс материнских и отцовских генов необходим для эффективной имплантации плаценты и роста плода [116]. 2. Гормональная регуляция. Гормоны регулируют внутриутробное развитие, воздействуя на материнский организм, на развитие плаценты и на метаболизм плода. Гормональная регуляция роста плода в течение внутриутробного развития полностью не изучена, но ясно, что многие основные гормоны вырабатываются в плаценте. Например, такой фактор как инсулиноподобный фактор роста (IGF1) участвует в развитии плода через пролиферацию клеток и дифференциацию синтеза ДНК [204]. Кроме того, он увеличивает потребление глюкозы и аминокислот, а также постепенно ингибирует разрушение протеинов и процессы катаболизма. Несмотря на то, что гормон роста является главным регулятором постнатального синтеза ИПФ, ткани плода часто испытывают дефицит гормона роста. Плацента также вырабатывает специфический гормон роста плацентарный гормон роста (ПГР), который является продуктом деятельности синцитиотрофобласта.[65] Секреция ПГР очень важна для контроля уровня IGF — 1 в крови матери [163]. Выделение ПГР в материнскую кровь значительно уменьшается во время беременности, осложненной задержкой роста плода и это связано с изменениями IGF-1 [163]. В последние годы пристальное внимание обращается на лептин. Лептин — это циркулирующий полипептидный гормон, который выделяется адипоцитами [187]. Уровни лептина измерялись в крови из пуповины новорожденных [187]. Показана значительная связь его концентрации с весом плода и жировой массой плода [148,188,191]. Было показано, что большая часть лептина, вырабатываемого плацентой, переносится в материнский круг кровообращения. Однако в отличие от других плацентарных гормонов, таких как хориальный гонадотропин и плацентарный лактоген, значительная часть лептина высвобождается в кровь плода [153]. Питание плода При оценке эффективности питания плода весьма полезным является рассмотрение системы «мать-плацента-плод». Каждая часть этой системы имеет свой собственный обмен веществ, но тем не менее они взаимодействуют друг с другом. Глюкоза, аминокислоты и жиры самые важные компоненты для развития плода, используемые как для строительства тканей тела, так и для удовлетворения энергетических потребностей организма. Экспериментально доказано, что во второй половине беременности рост и развитие плода контролируется как материнскими так и плацентарными факторами [201,202]. Трудно оценить относительное влияние этих двух компонентов в определении уровня внутриутробного развития плода. Оба фактора вовлечены в процесс развития плода, изменяя количество питательных веществ поступающих к нему. Задержка внутриутробного развития характеризуется сниженной способностью блока «матка-плацента» поддерживать необходимый поток кислорода и питательных веществ, поступающих к плоду. В некоторых случаях такой поток может быть увеличен. Так при гестационном диабете чрезмерный рост плода является результатом увеличенного количества питательных веществ поступающих от матери. На этом фоне стимуляция выработки инсулина поджелудочной железой плода приводит к увеличению его массы и накоплению дополнительного количества жира. Детерминанты материнского метаболизма. Обмен веществ матери изменяется во время беременности так, чтобы адекватно поддерживать через фетоплацентарный отдел, снабжение плода всеми необходимыми питательными веществами. Адаптация к беременности материнского организма состоит из ряда функциональных изменений, которые влияют как на метаболизм так и на функцию плацентарного отдела. Эти изменения представлены такими процессами как гемоделюция, уменьшение сосудистого периферического сопротивления потоку крови и уменьшению кровяного давления [140]. Все это улучшает доставку кислорода и питательных субстратов к матке.
Изменения липидного обмена у беременных с алиментарно-конституциональным ожирением
Липидами называют нейтральные жиры и жироподобные соединения (липоиды), которые входят в состав тканей растений, животных и человека [108].
Липиды являются природными субстратами большой энергетической ценности, структурными компонентами клетки и субклеточных образований [199]. Эти вещества обеспечивают мембранную проницаемость клеток, служат исходными продуктами для синтеза биологически активных соединений (ферментов, гормонов, витаминов, простагландинов) и тем самым влияют на функции центральной нервной системы, эндокринных желез, устойчивость организма к определенным заболеваниям и поддержание гомеостаза [92].
Для выполнения важнейших функций транспорта и накопления жиров липиды образуют комплексы с белками (липопротеиды) и в таком виде входят в состав всех живых организмов [80,109,200].
У беременных с ожирением отмечается глубокое нарушение жирового обмена, выраженное в повышении концентрации в крови общих липидов, неэстерифицированных жирных кислот, холестерина, триглицеридов, фосфолипидов, р-липопротеидов и сопровождающееся снижением лецитин-холестеринового коэффициента [93,195,197]. То есть при ожирении происходят нарушения в биосинтезе и расходовании жира, причем процессы липогенеза вследствие хронической перегрузки энергетическим материалом превалируют над липолизом [2,9].
Показатели жирового обмена дают возможность судить об энергетических процессах, происходящих в миометрии [29,61]. Уровень жирных кислот влияет на биосинтез простагландинов [25,51]. Следовательно, липиды имеют несомненное значение для своевременного развития и нормального течения родового акта [63,83]. Кроме того, липиды поставляют энергию для плода и новорожденного, служат пластическим материалом для построения структурных компонентов клеток, определяют зрелость легочной ткани, являются предшественниками стероидных гормонов, влияют на массу тела новорожденного [83,205]. У беременных с нормальной массой тела концентрация общего холестерина, фосфолипидов, общих липидов в сыворотке крови повышена по сравнению с небеременными, однако не выходит за пределы биологической нормы [39]. Учитывая, что липиды служат исходными продуктами для синтеза стероидных гормонов, а фосфолипиды и холестерин являются основными составными элементами клеточных мембран, можно предположить, что повышение активности метаболизма липидов при беременности является физиологической реакцией, направленной на обеспечение оптимальных условий развития плода [181]. Количественный состав липопротеидов при беременности также претерпевает изменения. Уровень а-липопротеидов в сыворотке крови повышается, 3-липопротеидов снижается, а коэффициент а/р повышается [201]. Это свидетельствует о большей интенсивности процессов липидного обмена во время беременности [162]. У новорожденных от матерей с нормальной массой тела концентрация фосфолипидов, общего холестерина и общих липидов в сыворотке крови в 2,6-3,3 раза меньше, чем у их матерей [178,182]. Такое резкое снижение уровня липидов свидетельствует о высокой степени их утилизации органами и тканями плода [182]. Коме того, по мнению авторов, гипохолестеринемия плода может быть связана с трудностью проникновения холестерина через плацентарный барьер [171,173]. Для новорожденных этой группы характерен высокий уровень а-липопротеидов и низкий уровень р- липопротеидов. Отношение р- лп к а-лп уменьшается [180]. У беременных с ожирением концентрация общих липидов в крови значительно возрастает [179]. Уровни общего холестерина и фосфолипидов превышают нормальные показатели. Гиперхолестеринемия и увеличение а- липопротеидов коррелируют с развитием позднего токсикоза беременности, внутриутробной гипоксии и гибели плода [183]. Кроме того, количество холестерина находится в тесной связи с концентрацией РНК в тканях, при увеличении количества холестерина концентрация РНК снижается [76,100]. Низкий уровень РНК является одним из патогенетических моментов, обусловливающих слабость родовой деятельности [187]. В организме новорожденных от матерей с ожирением тоже отмечаются извращения в метаболизме липидов [184]. Концентрация фосфолипидов, холестерина, общих липидов в сыворотке крови новорожденных от матерей с ожирением значительно превышает концентрацию их в сыворотке крови у детей от женщин с нормальной массой тела [189]. Достоверно снижается уровень а- липопротеидов, возрастает уровень р-липопротеидов и уменьшается коэффициент а/р [186]. Приведенные данные свидетельствуют, что ожирение вызывает расстройство жирового обмена в системе мать-плод, проявляющееся в метаболической дизадаптации, влияющей на функции ряда органов и систем [93,110,190]. У новорожденных отмечаются большие отклонения от нормы, чем у матерей, что, безусловно, сказывается на дизадаптации новорожденных к внеутробной жизни и повышает риск перинатальной смертности [184,205]. Углеводы обеспечивают около 2/3 энергозатрат организма человека [28]. Углеводы используются для синтеза биологически активных соединений - гликопротеидов, нуклеиновых кислот, коферментов ( НАД, НАДФ, ФАД, КоА), иммуноглобулинов, АТФ и др [27,54]. Они оказывают антикетогенное действие, стимулируя окисление ацетилкоэнзима А, образующегося при окислении жирных кислот [23,47,65,70]. Избыток углеводов превращается в организме в гликоген, локализующийся в основном в печени и в скелетных мышцах и использующийся по мере реализации различных физиологических функций [63,91,170]. При поступлении в организм чрезмерного количества углеводов последние превращаются в жир и откладываются в жировых депо [53,66,99]. Углеводы подразделяются на моносахариды (глюкоза, фруктоза, галактоза и др.), олигосахариды (сахароза, мальтоза, лактоза), полисахариды (гликоген, крахмал, целлюлоза) [40,41,140]. Важнейшим представителем углеводов является глюкоза - наиболее легко используемый источник энергии и непосредственный предшественник гликогена. Среднее содержание глюкозы в крови составляет 4,4-4,6 ммоль/л. Это постоянство поддерживается за счет образования глюкозы из гликогена и выведения излишков ее (при пищевой гипергликемии) с мочой [12,24].
По мнению большинства авторов, состояние углеводного обмена при беременности почти не изменяется [143]. Концентрация глюкозы в крови беременных женщин обычно нормальная. В некоторых случаях, при избыточном потреблении углеводов, отмечается глюкозурия, что объясняется изменением функции надпочечников, повышением проницаемости почечного эпителия [148].
Ожирение, сопровождающееся изменением белкового и жирового обмена, отражается и на состоянии углеводного обмена [13,18,72]. При ожирении имеется повышенная толерантность к углеводам, что выражается в снижении гипергликемической фазы и увеличении гипогликемического коэффициента [22,33]. При этом не исключается дисфункция продукции инсулина, однако, снижение максимального уровня глюкозы у больных ожирением связано с повышением гликогенеза в печени [34,49,153].
Особенности течения беременности и родов у женщин с ожирением в зависимости от их массы тела при рождении
Из данной таблицы следует, что количество тромбоцитов в 16 подгруппе снижено по сравнению с группой контроля (р 0,05). В 1а подгруппе имеет место значимое увеличение ранних маркеров ДВС синдрома, сочетающееся с угнетением фибринолиза и активацией внутреннего звена гемостаза. Внутри основной группы существенных отличий по всем изучаемым параметрам гемостаза существенных отличий не выявлено. В третьем триместре у пациенток основной группы прослеживается изменения состояния системы гемостаза аналогичные со вторым триместром. Внутри группы существенных отличий не выявлено. Таким образом, представленные данные свидетельствуют о значительной активации внутреннего звена гемостаза у пациенток основной группы на протяжении всего периода гестации, сочетающейся с угнетением фибринолиза, и стойком повышении маркеров хронического ДВС-синдрома, что, несомненно, является одним из пусковых механизмов формирования ФПН и возможно являются одним из факторов формирования малой массы плода.
Наиболее углубленно было проведено клинико-биохимическое исследование целью, которого явилось изучение основных видов обмена (липидного, углеводного и белкового) по триместрам при физиологически протекающей беременности и у беременных с ожирением в зависимости от их веса при рождении.
В таблице представлены данные соответствующие физиологически протекающей беременности и беременных основной группы в 1 триместре. Было выявлено абсолютное и относительное снижение общего белка и альбумина у пациенток основной группы по сравнению с контролем (р 0,05), что может быть связано с нарушением белкового обмена у пациенток с ожирением (снижение белково-синтетической функции печени).
Анализ показателей липидного спектра показал достоверные различия у пациенток основной группы и контроля. При этом содержание холестерина было повышено в 16 группе на 27,8%, однако фракции холестерина (ЛПВП) достоверно снижены как в группе 1а так и в группе 16 на 13,9 % и 41,9% соответственно в сравнении с группой контроля, а индекс атерогенности повышен, что свидетельствует о серьезных нарушениях липидного обмена уже с первого триместра беременности у пациенток основной группы как 1а так и 16. еще более информативными оказались исследования апобелков (апо-А1, апо-В). Необходимо подчеркнуть, что структура и концентрация в плазме крови каждого из апобелков находится под генетическим контролем, в то время как содержание липидов в большей степени подвержено влиянию диетических и других факторов, что говорит о запрограммированной генетически детерминированной особенности липидного обмена.
Было выявлено снижение апо-А1 фракции и увеличение апо-В, при этом соотношение апо-В/апоА1 увеличивалось в основной группе, что свидетельствует о снижении белково-синтетической функции печени (снижение апо-А1) и нарушении активного транспорта липидов через клеточную мембрану (увеличение апо-В). По показателям углеводного обмена достоверной разницы между пациентами основных групп не выявлено, что свидетельствует о сохранности эндокринной функции поджелудочной железы.
Таким образом, более выражены изменения у пациенток с ожирением родившихся с синдромом задержки развития плода, что свидетельствует о неблагоприятном влиянии на метаболизм липидов.
Из таблицы следует, что наиболее значимые различия получены у пациенток 16 группы в сравнении с контролем. Общий белок и альбумин оставались достоверно сниженными у пациенток основной группы по сравнению с контролем (р 0,05). Прогрессируют нарушения липидного обмена, при этом наиболее информативными оставались показатели апобелков. Так, например апо-А1 у пациенток 16 группы во втором триместре в 2 раза ниже по сравнению с группой контроля, при этом уровень холестерина у них отличался только на 11,6%. Достоверные различия были получены и по фракциям липопротеинов, на 40,9% снижено содержание ЛПВП в 16 группе в сравнении с группой контроля и на 15.2% в сравнении с 1а группой, что свидетельствует о прогрессировании метаболических нарушений в динамике беременности у женщин с ожирением рожденных с синдромом задержки развития.
Показатели углеводного обмена остаются в норме, однако имеется тенденция к повышению среднего содержания глюкозы у пациенток основной группы в особенности в 16, что свидетельствует об определенной напряженности углеводного обмена: снижение синтеза и концентрации ключевых ферментов гликолиза и в тоже время ускорение синтеза и возрастание концентрации ключевых ферментов глюконеогенеза. В конечном итоге все это может служить одной из основных причин развития гипергликемии при беременности (гестационного сахарного диабета), в то же время поддержание постоянства уровня глюкозы крови как уже отмечалось ранее, является важнейшей функцией печени, резервные возможности ее в этом направлении весьма велики. Поэтому гипергликемия, связанная с нарушением функции печени выявляется лишь при тяжелых поражениях печени.
Результаты морфологического исследования плацент у женщин с ожирением в зависимости от массы тела при рождении
Такие следствия нарушения имплантации бластоцисты в эндометрий как краевое (insertio marginalis) и оболочечное прикрепление пуповины (insertio membranacea s. velamentosa) имели высокую частоту в 16 подгруппе соответственно 4 и 56%. По данным Ю.В.Гулькевича [22] при нормальных родах этот показатель составляет 1,9±0,28% случаев, а при самопроизвольных выкидышах он повышается до 4,9%. С указанными осложнениями, как правило, связано учащение гипоксических состояний внутриутробного плода. Такие аномалии формы плаценты, обусловленные нарушениями ее формирования, как плацента, окруженная валиком (placenta marginata) или ободком (placenta circumvallata), отмечались нами в значительном проценте случаев по группам: в 1а подгруппе они составили 32% в 16 подгруппе - 56% соответственно. Указанные образования представляют собой некротизированные участки ткани в местах отслойки в ранние сроки гестации с последующим скручиванием краев плаценты. Поэтому отмеченная патология может рассматриваться как морфологический субстрат первичной плацентарной недостаточности. Результаты микроскопического изучения плацентарного комплекса
Обзорный качественный анализ гистологических срезов плацент изученных групп выявил ряд патогистологических изменений, характерных для плацентарной недостаточности компенсированной и субкомпенсированной степени. Основными гистологическими параметрами оценки степени повреждения плацент служили: - соответствие дифференцировки плацентарной ткани сроку гестации; - распространенность дегенеративно-дистрофи- ческих изменений структур плацентарной ткани; - степень выраженности нарушений материнского и плодового кровообращения; - степень развития компенсаторно-приспособительных реакций; - наличие воспалительной альтерации плацент. Микроскопическое изучение плацент 1а подгруппы показало, что по строению большинство плацент соответствуют плацентам при физиологическом течении беременности аналогичных сроков гестации. Однако, здесь следует принять во внимание тот факт, что у большинства пациенток данной группы исходно была диагностирована высокая частота заболеваний сосудов (гипертоническая болезнь, варикозная болезнь нижних конечностей), а также наличие осложнений беременности в виде гестоза средней и тяжелой степеней (соответственно 40% и 20%). Кроме того, пятая часть рожениц родоразрешалась путем операции «кесарева сечения». Указанные моменты заведомо обусловили неоднородность морфологических изменений на уровне тканевых структур плацент.
Обзорная гистология выявила отсутствие выраженных дегенеративно-дистрофических изменений в строме ворсин по типу коллагеноза и гиалиноза. Отмечались ограниченные участки ворсин с признаками замедленного созревания (промежуточные ворсины 11 типа), что выражалось в сохранении многоклеточности стромы и недостаточной васкуляризации. На уровне сосудов терминальных ворсин недостаточность компенсаторно-приспособительных процессов проявлялась через уменьшенное содержание синцитиоваскулярных мембран по сравнению с группой контроля. Признаки воспалительных реакций проявлялись ограниченно, преимущественно в виде очаговой лимфогистиоцитарной инфильтрации в амниотической оболочке. В плацентах родильниц, где родоразрешение осуществлялось путем операции «кесарева сечения», отсутствовала компенсаторная гиперемия сосудов как ответная реакция органа на оперативное вмешательство.
На основании приведенных выше данных можно заключить, что конституциональное ожирение, как правило, не оказывает существенного влияния на дифференцировку плацентарной ткани. Если ожирение сочеталось с гестозом, проявившимся уже в ранние сроки беременности, то это приводило к развитию плацентарной недостаточности в компенсированной форме. При этом компенсация достигается не столько за счет сосудистых реакций, сколько в связи с нарастанием массы плаценты. В подгруппе 16, где беременность прерывалась преимущественно в сроки 34-36 недель (84%) в ряде плацент обнаруживались очаговые нарушения дифференцировки ворсин в виде диссоциированного созревания и частично хаотического склерозирования.
Одновременно с проявлениями нарушения дифференцировки и ангиогенеза наблюдалась общая реакция гиперплазии ворсин независимо от срока гестации (в плацентах как начала II триместра, так и 39-40 недель гестации). Гиперплазия встречалась как в ворсинах промежуточного типа, так и в претерминальных и терминальных. В последних отсутствовали признаки окончательной дифференцировки. Они не имели диффузных синцитиоваскулярных мембран, плодовые сосуды в них располагались, как правило, в центре - даже в сроке гестации 37 недель. Однако в них отсутствовала склонность к склеротическому перерождению стромы. Указанные изменения были тесно связаны со значительным сужением межворсинчатого пространства, в котором находилось незначительное количество материнского микрофибриноида. Феномен сужения был обусловлен развитием конгглютинации ворсин, что, в свою очередь, приводило к резкому нарушению кровотока в материнском русле плаценты.
