Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное представление об особенностях течения и исходе беременности при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Обзор литературы 13
1.1. Беременность и острый аппендицит 13
1.2. Беременность и острый панкреатит 24
1.3. Беременность и острая кишечная непроходимость 33
Глава 2. Материал и методы исследования 54
2.1. Дизайн исследования 54
2.2. Методы исследования 59
Глава 3. Результаты собственных исследований: Беременность и острый аппендицит (ОА) 65
3.1. Ретроспективный анализ исходов беременности при ОА 65
3.2. Характеристика групп обследуемых женщин 74
3.3. Состояние фетоплацентарной системы с позиции стресса у беременных с ОА 82
3.3.1. Исследование показателей эндогенной интоксикации 82
3.3.2. Показатели гемостазиограммы 84
3.3.3. Особенности иммунной системы 86
3.3.4. Гормональный профиль и плацентоспецифические протеины 89
3.3.5. Результаты ультразвукового исследования и допплерометрии.. 92
3.3.6. Корреляционный анализ показателей эндогенной интоксикации, гемостазиограммы, цитокинов, гормонов и параметров ультразвуковой допплерометрии 96
3.4. Научное обоснование и эффективность использования плазмафереза для лечения плацентарной недостаточности 102
3.5. Эффективность комплексного лечения ОА аппендицита по анализу исходов беременности и родов у женщин после аппендэктомии 124
Глава 4. Результаты собственных исследований: Беременность и острый панкреатит (ОП) 133
4.1. Ретроспективный анализ исходов беременности при ОП 133
4.2. Характеристика групп обследуемых женщин 143
4.3. Состояние фетоплацентарной системы с позиции стресса у беременных с ОП 150
4.3.1. Исследование показателей эндогенной интоксикации 150
4.3.2. Показатели гемостазиограммы 151
4.3.3. Особенности иммунной системы 153
4.3.4. Гормональный профиль и плацентоспецифические протеины 154
4.3.5. Результаты ультразвукового исследования и допплерометрии.. 156
4.3.6. Корреляционный анализ показателей эндогенной интоксикации, гемостазиограммы, цитокинов, гормонов и параметров ультразвуковой допплерометрии 160
4.4. Научное обоснование и эффективность использования плазмафереза для лечения плацентарной недостаточности 166
4.5. Эффективность комплексного лечения ОП по анализу исходов беременности и родов 189
Глава 5. Результаты собственных исследований: Беременность и острая кишечная непроходимость (ОКН) 196
5.1. Ретроспективный анализ исходов беременности при ОКН 196
5.2. Характеристика групп обследуемых женщин 208
5.3. Состояние фетоплацентарной системы с позиции стресса у беременных с ОКН 216
5.3.1. Исследование показателей эндогенной интоксикации 216
5.3.2. Показатели гемостазиограммы 217
5.3.3. Особенности иммунной системы 219
5.3.4. Гормональный профиль и плацентоспецифические протеины 220
5.3.5. Результаты ультразвукового исследования и допплерометрии.. 222
5.3.6. Корреляционный анализ показателей эндогенной интоксикации, гемостазиограммы, цитокинов, гормонов и параметров ультразвуковой допплерометрии 226
5.4. Научное обоснование и эффективность использования плазмафереза для лечения плацентарной недостаточности 232
5.5. Эффективность комплексного лечения ОКН по анализу исходов беременности и родов 256
Обсуждение результатов исследования 263
Выводы 301
Практические рекомендации 304
Указатель литературы
- Беременность и острая кишечная непроходимость
- Исследование показателей эндогенной интоксикации
- Исследование показателей эндогенной интоксикации
- Исследование показателей эндогенной интоксикации
Беременность и острая кишечная непроходимость
Проблема охраны здоровья матери и ее будущего ребенка остается и будет оставаться на протяжении многих лет одним из главных направлений современного здравоохранения. Неуклонный рост экстрагенитальных заболеваний у беременных, в том числе хирургических, негативно отражается не только на течении и исходе гестационного процесса, но и непосредственно влияет на динамику показателей материнской и перинатальной смертности [1, 98, 217, 231, 376]. В структуре причин материнской смертности в РФ соматическая патология занимает лидирующие позиции с 2006 года [98]. Литературные источники утверждают, что до 70% беременных страдают хроническими заболеваниями, а у 86% за время гестации обостряются хронические или развиваются острые заболевания [179].
Острый аппендицит (ОА) является самым распространенным острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости у беременных (от 0,05– 0,12% до 5,2%), требующий экстренного оперативного лечения [37, 38, 187, 228, 240, 252, 313, 318, 324, 335, 349, 358, 363, 368]. По мнению многих авторов, частота встречаемости ОА в различные сроки гестации неравномерна. В первой половине беременности аппендицит диагностируется в 80% случаев, при этом преимущественно – в II триместре (44-66%) [38, 67, 83, 103, 132, 162, 170, 215, 287, 390, 400]. Реже ОА встречается в III триместре (15-16%) и крайне редко – в родах (менее 0,5%) и послеродовом периоде (6-8%) [83, 103, 390, 400].
В этиологии острого аппендицита ведущая роль принадлежит условно патогенной аэробной и анаэробной флоре, постоянно вегетирующей в кишечнике, активизация и появление патогенных свойств которой непосредственно обусловлены физиологическими изменениями в организме беременной женщины [117, 131, 240]. Согласно современным представлениям в патогенезе ОА при беременности основное значение имеют нарушения микроциркуляции и застой содержимого в червеобразном отростке, а также изменение его анатомического положения и ослабления эвакуаторно-моторной функции кишечника на фоне избыточной продукции прогестерона в период гестации [117, 132]. В I триместре беременности аппендикулярный отросток занимает типичное положение. С началом II триместра беременности отросток постепенно смещается вверх вместе со слепой кишкой, оттесняется назад и проецируется на уровне гребня правой подвздошной кости. Первоначальное расположение червеобразного отростка горизонтальное, затем, по мере увеличения беременной матки и смещения вверх, занимает более вертикальное положение. В случае чрезмерной подвижности слепой кишки /caecum mobile/ аппендикс может оказаться у края печени. Кроме того, во II триместре беременности, вследствие оттеснения и компрессии кишечника, происходит редукция мезентериального кровообращения и, прежде всего, его микроциркуляторного звена [257, 322]. Возникают явления венозного стаза, слизистая кишечника гиперемирована, отечна, легко ранима. Также отмечается ослабление автоматической регуляции моторной функции кишечника вследствие повышения порога чувствительности специфических хеморецепторов к биологически активным веществам. Снижение тонуса гладкой мускулатуры кишечника приводит к задержке опорожнения червеобразного отростка, что, в сочетании с нарушением кровоснабжения во внутристеночных сосудах, создает оптимальные условия для проявления патогенных свойств кишечной палочки. Совокупность всех перечисленных факторов играет решающую роль в патогенезе ОА у беременных [131, 179, 309].
Наличие беременной матки вносит существенные отклонения от привычного течения воспалительного процесса в брюшной полости. Так, беременная матка во II и III триместрах закрывает вход в малый таз, препятствует отграничению /осумкованию/ гноя в заднем дугласовом пространстве и, в случае развития аппендикулярного перитонита, процесс немедленно приобретает генерализованный характер. Оттесненный кверху большой сальник также не может принимать полноценное участие в отграничении воспалительного очага. При перфорации аппендикулярного отростка инкапсулирование периаппендикулярного абсцесса, в силу указанных причин, происходит недостаточно - развивается общий перитонит [220]. В тех случаях, когда все же происходит отграничение воспалительного процесса, вследствие образования рыхлых сращений, одной из стенок этого гнойника становится поверхность матки, сократительная активность которой повышается, что ведет к угрозе прерывания беременности.
Среди многообразия различных классификаций ОА в практической медицине используют классификацию, предложенную В.М. Седовым (2002), основанную на принципах классификации В.И. Колесова [52, 117]. Согласно классификации, выделяют:
Исследование показателей эндогенной интоксикации
Особое место среди мероприятий предоперационного периода занимает превентивная антибактериальная терапия. Значение ее при ОКН определяется высоким риском гнойных послеоперационных осложнений. По данным многих авторов, частота инфекционных послеоперационных осложнений при кишечной непроходимости составляет от 11 до 42% [45, 93, 147, 148, 164]. Это связано с рядом обстоятельств, важнейшие среди которых - дисбактериоз и перемещение в проксимальные отделы кишечника несвойственной им микрофлоры, снижение секреторного иммунитета и барьерной функции желудочно-кишечного тракта, а также общая иммунодепрессия. Вполне очевидно, что на таком фоне дополнительная травма тканей и механическое разрушение биологических барьеров (брюшины, кишечной стенки), неизбежные в ходе вмешательства, создают дополнительные предпосылки для развития инфекционного процесса. В связи с этим создание в тканях к моменту операции необходимой лечебной концентрации антибактериальных препаратов может стать решающим фактором в послеоперационном течении заболевания.
Отсутствие эффекта консервативной терапии в течение 2-3-х часов служит показанием к операции [1, 110, 179, 180]. Основная цель хирургического вмешательства – устранение препятствия и восстановление функции кишечника. Объем операции при ОКН определяет и выполняет хирург. Наиболее типичным доступом при лечении острой кишечной непроходимости является нижнесрединная лапаротомия. При необходимости разрез может быть расширен кверху. В то же время, при больших размерах беременной матки осуществить полноценную визуализацию и ревизию органов брюшной полости бывает крайне затруднительно. Кроме того, в условиях нарастающей интоксикации при ОКН состояние плода будет неуклонно ухудшаться. В связи с этим, важно своевременно решить вопрос акушерской тактики. Существующие руководства утверждают, что прерывание беременности показано лишь при динамической непроходимости, обусловленной самой беременностью [1, 179]. В остальных случаях рекомендуется избегать операций на матке, в связи с высоким риском инфицирования [110, 180, 256]. По мнению отечественных и зарубежных ученых, консервативное или хирургическое лечение ОКН следует проводить при сохранении беременности [1, 110, 179, 190, 265, 372]. При возникновении настоятельной необходимости опорожнения матки или акушерских показаниях для экстренного родоразрешения, операцию кесарева сечения выполняют в первую очередь. В условиях перитонита объем операции расширяется до ампутации матки [1, 110, 118].
Ведение послеоперационного периода следует рассматривать как продолжение единой программы лечебных мероприятий, начатых в ходе предоперационной подготовки и самой операции [50, 164]. С некоторой условностью в комплексе лечебных мероприятий послеоперационного периода можно выделить отдельные направления.
Особое значение имеет восстановление внутренней среды организма. Задача решается путем адекватной, рационально спрограммированной инфузионной терапии. Разумеется, при составлении индивидуальной программы инфузионной терапии необходимо учитывать особенности больной: наличие или отсутствие беременности. В условиях хирургического стационара, оснащенного современной экспресс-лабораторией, индивидуальную программу инфузионной терапии можно оперативно корригировать в соответствии с изменениями основных показателей.
В последние годы все более широкое распространение в лечении хирургических эндотоксических заболеваний приобретают сорбционные методы детоксикации организма. К их числу относятся гемосорбция, лимфосорбция, энтеросорбция, плазмаферез [43, 82, 146]. Следует отметить, что, в доступной нам литературе, мы не нашли работ, в которых был бы представлен опыт использования эфферентных методов в комплексе лечения беременных с ОКН.
ОКН в сочетании с разлитым перитонитом представляет собой наиболее тяжелый и грозный патологически1 процесс, который сопровождается массивным катаболизмом. В связи с этим без восполнения пластических и энергетических ресурсов невозможно рассчитывать на положительную динамику заболевания. Особенности процесса исключают на раннем этапе послеоперационного периода активное включение энтерального питания [16]. Следовательно, сразу же после неотложных мероприятий по коррекции внутренней среды организма необходимо осуществлять парентеральное питание. При этом калорийность обеспечивают главным образом концентрированными растворами глюкозы с адекватным добавлением инсулина. Пластические потребности организма обеспечиваются введением белковых гидролизатов и растворов аминокислот. В среднем больные должны получать не менее 2500-3000 ккал в сутки.
Большое значение приобретает изучение возможностей раннего энтерального питания с помощью элементарных диет и ферментных препаратов даже после операций, выполненных в условиях перитонита [16, 78, 91]. Восстановление двигательной активности кишечника у больных, оперированных по поводу острой кишечной непроходимости, является предметом особой заботы в послеоперационном периоде. Задача эта решается комплексно, начиная с декомпрессии кишечника в ходе операции и в первые дни после нее, а затем – путем устранения симпатического гипертонуса длительной перидуральной блокадой, а также использованием симпатолитических или парасимпатомиметических препаратов, в сочетании с внутривенным введением 10% гипертонического раствора хлорида натрия, лечебными микроклизмами, использованием методов рефлексотерапии [79, 161]. Вместе с тем восстановление функциональной активности кишечника представляет собой конкретную задачу, которая по-разному решается у больных с различными формами острой кишечной непроходимости.
Исследование показателей эндогенной интоксикации
У 19 пациенток основной группы (18,3%) визуализация поджелудочной железы была затруднена из-за больших размеров матки. В единичных случаях с целью дифференциальной диагностики для исключения других острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (аппендицит, кишечная непроходимость) использовались обзорная рентгенография органов брюшной полости после 14 недель гестации (n=10; 9,6%) и мониторинговая лапароскопия до 22 недель беременности (n=3; 2,9%).
В тоже время рутинные лабораторные тесты (определение активности амилазы в крови и моче), свидетельствующих о нарушении внешнесекреторной функции поджелудочной железы, не всегда назначались своевременно в условиях непрофильных отделений. Только проведение консилиума и консультация хирурга позволяли в большинстве наблюдений определить адекватный объем обследования для правильной постановки диагноза. Несмотря на то, что определение активности ферментов поджелудочной железы не является строго специфическим маркером панкреатита [70], результаты нашего исследования показали повышенный уровень сывороточной амилазы у всех беременных с ОП.
Таким образом, анализ особенностей течения ОП в сочетании с беременностью свидетельствует об отсутствии типичных клинических симптомов заболевания. Вариабельность симптоматики, идентичность ее другим острым хирургическим нозологиям и акушерской патологии, довольно высокий процент безболевых форм панкреатита (25,0%), а также, сам факт беременности, несвоевременность обращения женщин за медицинской помощью и зачастую непрофильная госпитализация создают определенные сложности в постановке правильного диагноза, удлиняя время начала патогенетической терапии. По нашим данным, время от момента госпитализации в стационар до постановки окончательного диагноза и начала лечения у беременных удлинялось в большинстве наблюдений (53,9%) до 12 - 24 часов, а у 28 пациенток для установления правильного диагноза потребовалось более 1 суток (рисунок 37).
При поступлении 3-9 часов 12-24 часа Более 1 суток Рисунок 37. Сроки установления диагноза острого панкреатита при беременности.
После проведенного обследования и верификации диагноза всем беременным была назначена стандартная терапия панкреатита: местная гипотермия, анальгетики, спазмолитики, контрикал 60 тыс ЕД/сут, контролок 40 мг/сут, инфузионная терапия в объеме 15 мл/кг массы тела, антибиотики (цефазолин 1,0 в/м 2 раза в день, 5-7 дней) [1].
Необходимо отметить, что первые 3-5 суток лечение ОП у беременных осуществлялось в условиях реанимационного отделения, с участием анестезиологов-реаниматологов, хирургов и акушеров-гинекологов.
В дальнейшем пациентки продолжали лечение до выздоровления в хирургическом отделении больницы. Однако из хирургического стационара на 10-14 сутки после проведенного лечения были выписаны только 17 женщин (16,3%). В остальных случаях (n=87), в связи с развитием акушерских осложнений, осуществлялся перевод больных в акушерские или гинекологические отделения в зависимости от срока беременности.
Анализ исходов беременностей в сочетании с ОП, в течение первых двух недель от момента постановки диагноза, показал высокую частоту осложнений гестации (рисунок 38).
Угроза прерывания беременности имела место у всех женщин (100%). Непрогрессирующая преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты была выявлена у 28 беременных (26,9%). Самопроизвольный выкидыш в период от 5 до 14 дней от начала заболевания констатирован у 19 женщин (18,3%), неразвивающаяся беременность – у 27 (25,9%), а преждевременные роды, включая индуцированные в связи с антенатальной гибелью плода при сроках гестации от 23 до 36 недель – у 63 (60,6%). Необходимо отметить, что частота развития акушерских кровотечений в послеабортном и послеродовом периодах у пациенток с ОП достигала 32,7% (n=34).
При расчете показателя перинатальной смертности при сочетании беременности и ОП, с учетом преждевременных родов, получены следующие результаты: мертворождения, за счет антенатальной гибели плодов, составили – 265,8 (n=21), а ранняя неонатальная смертность (до 7 суток после родов) – 86,2 (n=5). Таким образом, перинатальная смертность при развитии ОП у беременных составляет 316,5, а общие репродуктивные потери – 49,0% (n=51).
Результаты нашего исследования, а также анализ исходов беременностей свидетельствуют о недостаточной эффективности использования стандартных подходов при назначении терапии беременным с ОП (обезболивание, рациональная диетотерапия, коррекция функции поджелудочной железы, устранение этиологических факторов – купирование воспаления в желчных протоках). Необходимо также подчеркнуть, что наибольшая частота потерь беременности констатирована при развитии ОП в I и II триместрах гестации. Возможно, возникновение острого воспалительного процесса в паренхиме поджелудочной железы, вследствие разносторонних нарушений гомеостаза и эндотоксикоза, негативно отражается на функционировании системы «мать-плацента-плод», увеличивая риск неблагополучных исходов беременностей.
Кроме того, проведение ретроспективного анализа историй болезни беременных с ОП
На II этапе данного раздела исследовательской работы мы провели детальное обследование беременных с ОП для изучения особенностей функционирования системы «мать-плацента-плод» с позиции стресса и острой хирургической патологии органов брюшной полости, не требующей оперативного вмешательства.
Исследование показателей эндогенной интоксикации
В большинстве наблюдений женщины предъявляли жалобы на боль в области хирургического вмешательства. На 5-е сутки в основной группе болевой синдром в области операции отметили лишь 8 пациенток (20,5%), в то время как в группе сравнения в эти же сроки жалобы на боль в зоне операции сохранялись у 23 беременных (54,8%), а на 7-е сутки – у каждой пятой женщины (рисунок 72).
Вместе с тем, при стандартном ведении послеоперационного периода на 10-е сутки, на фоне купирования болевого синдрома в области операции, все пациентки с сохраненной беременностью из группы сравнения (n=40; 52,4%) предъявляли жалобы на боль в нижних отделах живота, что было обусловлено появлением симптомов угрожающего прерывания беременности и требовало дополнительного назначения спазмолитических препаратов и проведения токолитической терапии.
Кроме того, при стандартном ведении послеоперационного периода, парез кишечника и вялые перистальтические движения его сохранялись в течении более длительного времени (до 3-5-х суток), которые требовали дополнительного проведения лечебных мероприятий (рисунок 73): на 3-и сутки – у 17 больных (40,5%), на 5-е – у 4 (9,5%). В основной группе уже на 3-и сутки у большинства пациенток констатировано восстановление работы желудочно-кишечного тракта.
Серьезных осложнений после хирургических вмешательств, в виде перитонита, инфильтрации швов, нагноения послеоперационной раны не было выявлено ни в одном случае. Выписка всех женщин основной группы (100%) из хирургического отделения осуществлялась на 10-14-е сутки после операции. В группе сравнения 40 беременных после операции (95,2%) были переведены в отделения акушерско-гинекологического профиля в связи с осложнениями гестации или появлением клинических симптомов угрожающего аборта, преждевременных родов, и только 2 пациентки, родоразрешенные во время операции, были выписаны домой на 12-14 сутки.
Динамика показателей эндогенной интоксикации у больных с ОКН Исследование маркеров эндогенной интоксикации в группах беременных с ОКН проводили на 2-е, 5-е и 7-е сутки после операции, до начала выполнения лечебных манипуляций. Динамика исследуемых показателей представлена в таблице 66.
На 2-е сутки после хирургического лечения спаечной ОКН у беременных группы сравнения выявлено незначительное повышение ЛИИ, МСМ, ЦИК и общего эндотоксина сыворотки крови, при этом не было установлено статистически значимой разницы исследуемых параметров с аналогичными показателями до операции (Р 0,05). Сохранение и даже некоторое увеличение высоких значений интегральных показателей токсичности в раннем послеоперационном периоде можно объяснить потенцирующим влиянием хирургической травмы, а также снижением антиэндотоксинового иммунитета и недостаточной детоксицирующей функции организма при беременности, что приводит к эндотоксиновой агрессии и может оказать негативное влияние на состояние фетоплацентарного комплекса.
Достоверное снижение ЛИИ при стандартном ведении послеоперационного периода (в 1,5 раза в сравнении с исходными данными) констатировано только с 5-х суток (Р 0,05). Дальнейшее уменьшение индекса у беременных группы сравнения (в 2,7 раза) отмечалось на 7-е сутки после операции, при этом полученные данные имели значимые различия с показателем контрольной группы (Р 0,05), а восстановление ЛИИ до физиологических значений в этой группе было зафиксировано лишь на 10-14-е сутки. Дополнительное использование дискретного плазмафереза у беременных основной группы позволило получить значимое снижение ЛИИ (в 1,7 раза) уже на 2-е сутки после операции (Р 0,05). На 5-е и на 7-е сутки расчет ЛИИ в основной группе не показал достоверных различий с аналогичным параметром здоровых беременных, однако были выявлены статистически значимые различия с данными группы сравнения, определяемыми в эти же сроки послеоперационного периода (Р 0,05).
При определении МСМ (таблица 66) в динамике на 2-е сутки после хирургического вмешательства в группе сравнения отмечено сохранение их высокого уровня (Р 0,05), в то время как в основной группе прослежено уменьшение содержания средних молекул на 2-е сутки (в 2 раза) в сравнении с показателем до операции (Р 0,05). На 5-е и 7-е сутки уровень МСМ в основной группе достоверно не отличался от данных при физиологическом течении беременности (Р 0,05). В группе сравнения исследуемый показатель в те же сроки послеоперационного периода был значительно выше (в 1,5-2 раза) значений основной и контрольной групп (Р 0,05).
Аналогичные результаты были нами получены при динамическом исследовании концентрации ЦИК (таблица 66). На 2-е сутки значимое снижение показателя (в 1,5 раза) в сравнении с исходными данными установлено в основной группе (Р 0,05). В группе сравнения достоверность различий изучаемых параметров в динамике отмечена лишь на 5-е сутки после операции (Р 0,05). Однако, полученные результаты содержания ЦИК в группе сравнения на 5-е сутки – в 1,5 раза, а на 7-е сутки – в 1,3 раза превышали показатели основной и контрольной групп (Р 0,05).
Изучение в динамике общего эндотоксина (таблица 66) позволило констатировать достоверное снижение его уровня (в 1,7 раза) у беременных основной группы уже на 2-е сутки послеоперационного периода (Р 0,05). На 5-е сутки содержание эндотоксина уменьшалось в обеих группах: в основной группе – в 4,5 раза в сравнении с показателем до операции (Р 0,001), а в группе сравнения – в 2,3 раза (Р 0,05). При этом полученные значения эндотоксина в основной группе на 5-е и 7-е сутки после операции не имели значимых различий с контрольными данными (Р 0,05), в то время как в группе сравнения его уровень даже на 7-е сутки был выше показателей контрольной и основной групп в 1,4 раза (Р 0,05).
Таким образом, результаты динамического исследования маркеров эндотоксикоза у беременных после хирургического лечения спаечной ОКН показали, что дополнительное использование дискретного плазмафереза способствует более быстрому снижению ЛИИ и выведению продуктов эндотоксиновой агрессии, позволяя сократить сроки негативного их влияния на функцию маточно-плацентарного комплекса.
Динамика показателей гемостазиограммы у беременных с ОКН Анализ динамического исследования системы гемостаза у беременных с ОКН представлен в таблице 67. На 2-е сутки после ликвидации спаечной ОКН у беременных группы сравнения отмечено дальнейшее возрастание, в сравнении с исходными данными до операции, уровня фибриногена и концентрации РКМФ (Р 0,05).
