Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблемы вагинальной инфекции и дисбиоза влагалища (обзор литературы) 18
1.1. Этиология и патогенез вагинальной инфекции и дисбиоза 18
1.2. Частота и факторы риска заболеваний, связанных с условно-патогенными микроорганизмами 25
1.3. Влияние вагинальной инфекции и дисбиоза на течение и исход беременности 30
1.4. Диагностика, лечение и профилактика вагинальной инфекции и дисбиоза влагалища 42
Глава 2. Материалы и методы исследования 55
2.1. Материалы исследования 55
2.2. Общие методы исследования 57
2.3. Специальные методы исследования 60
2.4. Исследование состояния здоровья новорожденных 68
2.5. Методы статистической обработки 68
Глава 3. Течение и исходы беременности у пациенток с вагинальной инфекцией и дисбиозом влагалища (ретроспективное исследование) 70
Глава 4. Значение вагинальной инфекции и дисбиоза влагалища в развитии внутриутробной инфекции плода и новорожденного (ретроспективное исследование) 90
Глава 5. Общая клиническая характеристика обследованных беременных (проспективное исследование) 105
Глава 6. Вагинальная инфекция и дисбиоз: диагностика, особенности локального и общего иммунитета, лечение и «профилактика (проспективноеисследование) 121
6.1. Бактериальный вагиноз у беременных 121
6.2. Кандидозный вагинит у беременных 128
6.3. Аэробный вагинит у беременных 135
6.4. Нормоценоз у беременных 143
6.5. Роль урогенитальных микоплазм в оценке осложнений течения и исхода беременности 147
6.6. Оценка эффективности лечения вагинальной инфекции и дисбиоза по данным клинико-микробиологического обследования
6.7. Течение и исход беременности в зависимости от сроков лечения вагинальной инфекции и дисбиоза 168
6.8. Исследование состояния системного и локального иммунитета у беременных с вагинальной инфекцией и дисбиозом 174
6.8.1. Оценка клеточного и гуморального иммунитета у беременных с вагинальной инфекцией и дисбиозом 174
6.8.2. Интерфероновый статус у беременных с вагинальной инфекцией 1J78
6.8.3. Определение уровня цитокинов в отделяемом цервикального канала у беременных с бактериальным вагинозом 181
6.8.4. Оценка экспрессии мРНК генов цитокинов 190
6.8.5. Изучение антимикробной активности у беременных с бактериальным вагинозом 193
6.9. Результаты комплексного исследования последа 199
Глава 7. Обсуждение полученных результатов 207
Выводы 253
Практические рекомендации 256
Список использованной литературы
- Частота и факторы риска заболеваний, связанных с условно-патогенными микроорганизмами
- Специальные методы исследования
- Общая клиническая характеристика обследованных беременных (проспективное исследование)
- Роль урогенитальных микоплазм в оценке осложнений течения и исхода беременности
Введение к работе
Актуальность проблемы
Актуальность проблемы вагинальной инфекции определяется наиболее высокой ее распространенностью среди всех генитальных воспалительных заболеваний и неблагоприятным влиянием на течение и исходы беременности (S.S. Witkin et al, 2007; Ю.Э. Доброхотова, 2008; И.А. Салов и соавт., 2008; И.В. Бахарева, 2009; А.В. Мурашко, 2010; L. Donati et al, 2010; J. Li et al., 2012). По данным отечественных и зарубежных исследователей частота инфекций влагалища колеблется от 35 до 67% (Е.А. Jenifer et al., 2007; A. Islam et al, 2009; J. Balkus, 2010; Т.П. Цветкова, 2011; Е.Ф. Кира, 2012). Несмотря на развитие и внедрение в клиническую практику методов профилактики, диагностики и лечения вагинальной инфекции, ее частота не имеет тенденции к снижению (М. Ogino et al., 2010; В.Н. Серов, 2011; L. Krauss-Silva et al., 2011; В.Л. Тютюнник, 2012; R.F. Lamont et al., 2012).
Проведенные исследования показали, что только комплексная оценка всех компонентов микрофлоры влагалища может дать объективное представление о соответствии критериям нормального микро биоценоза или состоянию дисбаланса (Н. Kiss et al., 2007; Б.А. Ефимов и соавт., 2008; А.С. Анкирская, 2010; R.M. Brotman, 2011; О.Р. Баев, 2012). Нарушение количественных соотношений в бактериальном сообществе влагалища приводит к развитию клинических проявлений вагинальной инфекции (R. Barrons et al., 2008; В.Н. Прилепская и соавт., 2010; M.D. Harwish et al., 2010; G.S. Teixeira et al., 2010; Л.В. Адамян, 2012). Вследствие вышеизложенного, были выделены самостоятельные нозологические формы заболеваний влагалища, обусловленные оппортунистическими инфекциями, к которым относятся бактериальный вагиноз (БВ), кандидозный вагинит (KB) и аэробный вагинит (АВ) (А.С. Анкирская и соавт., 2011; В.И. Кисина, 2011; J.M. Bohbot et al., 2012; G. Donders et al, 2012).
Многочисленные исследования свидетельствуют о неблагоприятном
влиянии вагинальной инфекции и дисбиоза на течение и исход беременности,
что проявляется высокой частотой преждевременного прерывания беременности, задержки развития плода, хориоамнионита, послеродовых гнойно-воспалительных осложнений и др. (В.И. Краснопольский и соавт., 2004; В.Н. Кузьмин, 2007, В.Б. Цхай, 2007; R. Romero et al, 2008; G.G. Donders et al, 2009; B.E. Радзинский и соавт., 2012; R.F. Lamont et al., 2012; J.R. Menard et al, 2012; A. Subramaniam et al., 2012).
Современные возможности культивирования микроорганизмов характеризуют влагалищную микроэкосистему как многокомпонентную по своему составу, способную реагировать на любые физиологические и патологические сдвиги в макроорганизме хозяина с участием его иммунного компонента (Е.В. Наумкина, 2009; L. Donati et al., 2010; М. Ilkit et al., 2011; H.E. Кан, 2012). В некоторых исследованиях указывается на изменения в иммунной системе при вагинальной инфекции и дисбиозе, но при этом остаются неизученными патогенетические механизмы развития вышеуказанных осложнений с определением роли системного и локального иммунитета (P. Fidel, 2007; J.R. Bradley, 2008; Н. Simhan et al., 2008; M. Peltier et al., 2010; J. Balkus et al., 2010; И.С. Сидорова, 2011). С этих позиций интерес представляет также изучение факторов врожденного иммунитета (дефензины, толл-подобные рецепторы), про- и противовоспалительных цитокинов, экспрессии их генов, обеспечивающих защиту локуса при вагинальной инфекции и дисбиозе (J.J. Schneider et al., 2005; E.V. Valore et al., 2006; H.N. Simhan et al, 2008; R Wang et al., 2009; J. Harwich et al, 2010; L. Steinstraesser et al, 2010; Г.Т. Сухих, 2011; M. Ilkit et al, 2011; R Hemalatha et al.,2011).
Вместе с тем, данные литературы о характере иммунного ответа на
изменение влагалищной экосистемы носят противоречивый характер.
Недостаточная обоснованность и внедрение в клиническую практику
методов профилактики, отсутствие стандартов и этапности лечения
инфекционных заболеваний влагалища при беременности обуславливает
неэффективность проводимой терапии. Вышеуказанное диктует
необходимость проведения исследований с определением роли патогенов и нарушения микробиоценоза влагалища, факторов врожденного и локального иммунитета, заинтересованности системного иммунитета в развитии воспалительных процессов и осложнений беременности при вагинальной инфекции и дисбиозе.
Таким образом, актуальными являются исследования, направленные на уточнение не только частоты и факторов риска развития вагинальной инфекции и дисбиоза влагалища в современной популяции беременных женщин, но и совершенствование их диагностики, профилактики и лечения.
Цель исследования
Совершенствование диагностических, профилактических и лечебных мероприятий у беременных с вагинальной инфекцией и дисбиозом влагалища для снижения частоты акушерских осложнений и улучшения перинатальных исходов.
Задачи исследования:
1. Определить распространенность, этиологическую структуру и
факторы риска развития вагинальной инфекции и дисбиоза у беременных в
современных условиях.
-
Изучить особенности течения беременности, родов, послеродового периода, состояние плода и новорожденного при вагинальной инфекции и дисбиозе.
-
Исследовать показатели системного, локального и врожденного иммунитета для оценки их роли в патогенезе воспалительного процесса у беременных с дисбиозом и инфекциями влагалища.
4. Установить роль генитальных микоплазм в развитии
неблагоприятных исходов беременности.
5. Оценить эффективность и оптимизировать схемы этиотропного
лечения вагинальной инфекции и дисбиоза влагалища с ранних сроков
беременности.
6. Провести морфологическое и иммуногистохимическое исследование
последа с определением показателей врожденного иммунитета для
прогнозирования внутриутробной инфекции.
7. Разработать алгоритм диагностики, профилактики и лечения
вагинальной инфекции и дисбиоза влагалища у беременных.
Научная новизна
Настоящая работа является обобщающим исследованием, посвященным комплексной оценке микробиоценоза влагалища на протяжении всей беременности. Установлено, что доля вагинальной инфекции, вызванной условно-патогенными микроорганизмами у беременных высокого перинатального риска, составляет 55,4%.
На основании корреляционного анализа подтверждено, что ведущими факторами риска развития инфекций влагалища во время беременности являются частые респираторно-вирусные заболевания, хронические воспалительные заболевания органов малого таза, инфекции мочевыводящих путей.
Показано, что течение беременности и родов при вагинальной инфекции и дисбиозе влагалища характеризуется высокой частотой угрозы прерывания, плацентарной недостаточности и маловодия, послеродовый период осложняется инфекционно-воспалительными заболеваниями органов малого таза. У новорожденных отмечается повышенная частота нарушения течения адаптационного периода, внутриутробной инфекции, асфиксии и гипотрофии по гипопластическому типу.
Определено повышение уровня провоспалительных цитокинов и экспрессии мРНК их генов при вагинальной инфекции, отражающее силу воспалительного ответа, что может обуславливать различные варианты течения заболевания.
Выявлено увеличение содержания толл-подобных рецепторов 2 типа,
ядерного фактора транскрипции и интерлейкина-6 на фоне снижения уровня
дефензинов при вагинальной инфекции и дисбиозе, что свидетельствует о
напряженности врожденного иммунитета, обеспечивающего
антибактериальную защиту.
Установлено, что наличие генитальных микоплазм не сочетается с неблагоприятным течением и исходом беременности, в связи с чем, проведение антимикробного лечения при их выявлении не требуется.
Доказано, что лечение вагинальной инфекции и дисбиоза влагалища с ранних сроков беременности обеспечивает значительное снижение частоты угрозы прерывания, преждевременных родов, рождения детей с внутриутробной инфекцией, гипотрофией по сравнению с аналогичными показателями при лечении в более поздние сроки беременности независимо от вида вагинальной инфекции.
Практическая значимость
Выделены факторы риска, провоцирующие развитие заболеваний, вызванных условно-патогенной микрофлорой влагалища, и позволяющие определить когорту беременных для проведения целенаправленного клинико-диагностического обследования, включая установление систематического микробиологического мониторинга с ранних сроков беременности и повторным контролем в 22-23 и 33-34 недели. Показано, что повторные микробиологические исследования отделяемого влагалища в динамике беременности способствуют своевременной диагностике изменений микроэкологии влагалища и ее своевременной медикаментозной коррекции.
Антибактериальная терапия в зависимости от вида вагинальной инфекции должна проводиться с ранних сроков беременности, что позволяет улучшить перинатальные исходы.
Предложены профилактические мероприятия по лечению женщин на этапе планирования беременности, включающие широкий арсенал эффективных антимикробных препаратов, не рекомендуемых при беременности.
Разработан алгоритм диагностики, профилактики и лечения вагинальной инфекции и дисбиоза влагалища у беременных.
Практическое значение выполненной работы заключается в реальной доступности и осуществимости изложенных в ней методик и рекомендаций. Внедрение в широкую акушерскую практику разработанного алгоритма диагностики, профилактики и лечения вагинальной инфекции и дисбиоза влагалища у беременных позволяет значительно снизить акушерские осложнения и улучшить перинатальные исходы.
Положения, выносимые на защиту
-
Распространенность вагинальной инфекции и дисбиоза влагалища, вызванных условно-патогенными микроорганизмами у беременных высокого перинатального риска, составляет 55,4%. При этом течение беременности сопровождается высокой частотой акушерских (угроза прерывания, плацентарная недостаточность, маловодне, послеродовый эндометрит) и перинатальных (нарушение течения раннего адаптационного периода, внутриутробная инфекция, гипотрофия) осложнений.
-
У беременных с вагинальной инфекцией и дисбиозом влагалища изменение системного иммунитета проявляется в снижении уровня цитотоксических Т-лимфоцитов, повышении концентрации сывороточного IgM, дисбалансе в системе интерферонов; а локального иммунитета - в повышении уровня провоспалительных цитокинов и экспрессии мРНК их генов, а также в снижении показателей врожденного иммунитета (активности дефензинов).
3. Вагинальная инфекция и дисбиоз влагалища характеризуются
высокой частотой реализации внутриутробной инфекции и сопровождается
изменением показателей врожденного иммунитета в виде повышения уровня
толл-подобных рецепторов 2 типа, ядерного фактора транскрипции и
интерлейкина-6 в ткани последа при иммуногистохимическом исследовании.
4. Разработанный алгоритм, включающий в себя раннюю диагностику,
прогнозирование, своевременную профилактику и патогенетически
обоснованную терапию вагинальной инфекции и дисбиоза влагалища позволяет снизить частоту осложнений беременности, родов, послеродового периода, перинатальной заболеваемости.
Внедрение результатов работы в практику
Практические рекомендации, основанные на результатах исследования, используются в работе акушерского обсервационного отделении ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на 7 Всемирном конгрессе противоречий в акушерстве, гинекологии и репродукции (Афины, Греция, 2005), на VII, VIII, IX, X XI Всероссийских научных форумах «Мать и дитя» (Москва, 2005, 2006, 2007, 2009, 2010), на I, II, IV и VI Международных конгрессах по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи» (Москва, 2006, 2008, 2010, 2012), на I Международном семинаре «Инфекция в акушерстве и перинатологии» (Москва, 2007), на 14 Российском научном конгрессе «Человек и лекарство» Москва, 2007), на VI Всероссийской научно-практической конференции Молекулярная диагностика (Москва, 2007), на 2 региональном научном форуме «Мать и дитя» (Сочи, 2008), на I Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009), на Всероссийской научно-практической конференции «Амбулаторно-поликлиническая практика - платформа женского здоровья» (Москва, 2009), на Всероссийских конгрессах «Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы (Москва, 2010, 2011), на III региональном научном форуме «Мать и Дитя» (Саратов, 2009), на V Всероссийском конгрессе «Амбулаторно-поликлиническая помощь - в эпицентре женского здоровья (Москва, 2013).
Обсуждение диссертации состоялось на клинической конференции
акушерских отделений (07 июня 2013 г.), заседании апробационной комиссии (21
июня 2013 г., протокол № 7) и Ученого совета ФГБУ «Научный центр акушерства,
гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (9 августа 2013 г., протокол №13).
Личный вклад автора
Автор принимал непосредственное участие в выборе направления исследования, сборе биологического материала, клиническом обследовании и лечении пациенток, анализе результатов обследования и лечения. Соискателем проведен анализ медицинской документации, статистическая обработка и научное обоснование полученных результатов.
Соответствие диссертации паспорту научной деятельности
Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.01 - «акушерство и гинекология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 1, 4 и 5 паспорта акушерства и гинекологии.
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 43 научные работы, в том числе 17 статей в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.
Структура и объем диссертации
Частота и факторы риска заболеваний, связанных с условно-патогенными микроорганизмами
Установлено, что в США ежегодно регистрируется 13 миллионов случаев вульвовагинальной инфекции, из них большинство вызвано Candida albicans. При этом 5% женщин планеты страдают рецидивирующим KB, для которого характерны три или более эпизодов обострения инфекции в течение года [235].
В Австрии при 5-летнем клинико-микробиологическом обследовании женщин с вульвовагинальными жалобами в 10463 образцах превалировали дрожжеподобные грибы Candida albicans (87,9%), Candida поп-albicans определялась только в 12,1% [76].
Проспективное двойное слепое исследование состояния влагалищной микрофлоры у 415 женщин в России, обследованных по поводу длительного бесплодия показало, что БВ выявлен в среднем у 28,4%, KB - 8,2%), АВ - у 9,4%), нормоценоз влагалища имел место только у 56,1%о пациенток [11].
По данным ряда выборочных отечественных исследований частота выявления KB у небеременных при наличии жалоб составляет 75-87% , в том числе почти у 50% женщин наблюдаются повторные эпизоды заболевания [9, 15, 34, 64, 70]. А.Н. Стрижаков и др. [57] показали, что частота нарушений микробиоценоза родовых путей во время беременности составляет в среднем 40-65%.
Предпринятое О.Р. Асцатуровой и А.П. Никоновым [7] скрининговое обследование беременных в III триместре на наличие вульвовагинальной инфекции, включающее 306 женщин, выявило заболевание у 47,1%». Среди разных форм преобладали KB и БВ (22,2% и 27,0% соответственно). Хламидийная инфекция обнаружена в 6,9%), трихомониаз и аэробный вагинит - в 1,0% случаев. Сочетанные формы инфекций в различных комбинациях имели место у 5,9% беременных. Обследование беременных с дисбиозом вагинальной микрофлоры позволило у 40% из них выявить БВ, у 17% - АВ, у 15% - KB и только 28% беременных имели нормальный биоценоз влагалища [18].
По данным эпидемиологических исследований распространенность БВ среди беременных в разных странах варьирует в значительных пределах, составляя 10-41%, что, по мнению специалистов, вызвано объективным различием этнических популяций, их традиционными особенностями уклада жизни, медико-социальными условиями и т.д. [20, 28,218,225].
Распространенность БВ у американских женщин репродуктивного возраста по результатам исследования, проведенного в 2001-2004 гг., составляет 29%, также выявлена прямая корреляция его частоты с возрастом женщин, их этничной принадлежностью, образованием и социальными условиями жизни [277].
По данным одного из госпиталей Лондона у женщин, обратившихся в клинику для прерывания беременности в ранние сроки гестации, БВ выявлен у 3,5% [232]. Результаты микроскопического исследования вагинальных мазков при сроке беременности 9 недель в перинатальном центре Польши показали высокую частоту влагалищных инфекций: KB у 42%, БВ - у 19%, трихомониаз - у 4% женщин, нормоценоз имели только 35% беременных [191]. В популяциях беременных жительниц Африканских стран наблюдается более значительная распространенность вагинальной инфекции, свидетельствующая о широком поражении женщин данных регионов KB, достигающим 56,3-66,3%, БВ - 38,0-40,0% (Нигерия, Танзания, Ботствана, Уганда) [99, 175, 195, 220]. При этом в Азиатском регионе эти инфекции регистрируют реже: частота KB колеблется в пределах 5,2-27,0%, БВ - 4,0-18,0% (Пакистан, Лаос, Вьетнам, Палестина) [149, 187, 200, 229, 272].
В рамках глобальной программы перинатального и репродуктивного здоровья, инициируемой США, эпидемиология асимптомной влагалищной инфекции была изучена в 8 национальных центрах (Колумбия, Ирландия, Филиппины, Таиланд, США, Зимбабве). Обследованию подверглись 1466 беременных в сроках 18-35 недель гестации с проведением стандартных методов диагностики и параллельным контролем исследуемого материала в США. Частота асимптомного БВ составила 12,3% с наименьшим уровнем в Филиппинах (5,8%) и наибольшим - в Зимбабве (24,4%). Обращает внимание, что у белокожих женщин Ирландии с БВ ни в одном случае не были обнаружены морфотипы Mobiluncus при почти полном отсутствии у половины из них лактобактерий. У беременных остальных стран морфотипы Mobiluncus присутствовали в 75,0-88,5%, а лактобациллы, за исключением жительниц Зимбабве (5,9%), обнаружены в 41,7-43,5% случаев. Вопрос о причинах различия морфотипов микроорганизмов при БВ в разных этнических популяциях и возможной их роли в дифференцированных исходах беременности нуждается в дальнейшем изучении [270].
По данным О.Ю. Азаровой [1], у женщин с невынашиванием беременности в анамнезе частота БВ при клинико-микробиологическом обследовании вне беременности составила 38,4%, в том числе в 9,8% имелась сочетанная форма вагинальной инфекции, KB выявлен у 12,4% и АВ у 9,8% пациенток. Обращает внимание, что бессимптомное течение БВ как вне беременности, так и в I ее триместре отмечено до 65,3% случаев.
Е.И. Боровкова [13] при изучении колонизационной резистентности влагалища у беременных с высоким риском ВУИ показала, что в когорте женщин с угрозой раннего прерывания беременности имеет место снижение облигатной микрофлоры и отсутствие бифидобактерий, при этом у каждой пятой из них высеваются грибы рода Candida. Выявлена прямая корреляционная связь между степенью выраженности дисбактериоза влагалища и осложненным течением беременности.
Специальные методы исследования
В соответствии с целью и задачами организация данного исследования предусматривала 2-х этапный характер выполнения.
На I этапе проведено ретроспективное когортное исследование. Из 7034 историй родов было отобрано 615. Критериями включения служили: срок беременности 37-40 недель, наличие результатов микроскопического и микробиологического исследования отделяемого влагалища и завершение беременности родоразрешением. Критериями исключения являлись наличие тяжелой соматической патологии, выявление абсолютных патогенов. Все пациентки были разделены на 2 группы: группу 1 (основную) составили беременные с наличием вагинальной инфекции (бактериальный вагиноз (БВ), кандидозный вагинит (KB), аэробный вагинит (АВ)), группу 2 (сравнения) - женщины с нормоценозом влагалища. Были подробно изучены особенности анамнеза, клиническая характеристика течения и исходов беременности, результаты лабораторного исследования.
Для выяснения роли вагинальной инфекции в развитии внутриутробной инфекции (ВУИ) плода и новорожденного проведено дополнительное ретроспективное исследование, включавшее анализ всех случаев рождения в ФГБУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России за один год детей с ВУИ от 70 матерей в сравнении с репрезентативной группой 78 матерей с наличием вагинальной оппортунистической инфекции, родивших детей без ВУИ.
На II этапе для уточнения звеньев патогенеза воспалительного процесса и его взаимосвязи с осложненным течением беременности проведено проспективное когортное исследование, включающее 312 женщин, разделенных на 2 группы. Основную группу составили 173 пациентки: из них 77 (24,7%) - с бактериальным вагинозом, 39 (12,5%) с кандидозным вагинитом, 20 (6,4%) - с сочетанием бактериального вагиноза и кандидозного вагинита и 37 (11,8%) - с аэробным вагинитом. Группу сравнения составили 139 пациенток с нормоценозом. Включение беременных в группы проводилось на основании клинико-микробиологических критериев диагностики, в том числе бактериоскопического и культурального исследования отделяемого влагалища.
С целью оценки эффективности поэтапной реабилитации беременных с различными видами вагинальной инфекции и дисбиоза влагалища была выделена группа из 76 пациенток, наблюдавшихся с I триместра беременности, которым проводилась этиопатогенетическая терапия с учетом срока беременности и спектра возбудителей (хлоргексидин, натамицин). При обращении беременных в поздние сроки использовали метронидазол, сочетание метронидазола и миконазола, эконазола нитрат. Микробиологический контроль осуществляли через 3-4 дня после окончания лечебного курса, а также в 22-23 и 33-34 недели беременности.
Для изучения взаимосвязи вагинальных инфекций с иммунным ответом хозяина проводили ПЦР диагностику вирусных маркеров, оценку состояния общего и местного иммунитета, исследование противомикробной активности отделяемого влагалища, морфологическое и иммунногистохимическое исследования последа.
Всего клиническому анализу подвергнуто 1075 историй родов и развития новорожденных (рис. 1).
Основными принципами при проведении исследований были:
1. Сопоставление данных анамнеза, течения беременности, родов, послеродового периода, частоты послеродовых инфекционных осложнений, состояния плода и новорожденного;
2. Максимально приближенные друг к другу сроки клинико лабораторного обследования; применение функциональных методов исследования с целью оценки состояния плода; а также динамическое наблюдение за данными показателями во время беременности и в послеродовом периоде;
3. Анализ эффективности и своевременная коррекция проводимых лечебно-диагностических мероприятий у пациенток в проспективном исследовании;
4. Использование для обработки и анализа полученных результатов различных методов статистической обработки.
Общая клиническая характеристика обследованных беременных (проспективное исследование)
Анализ полученных данных показал, что общий уровень заболеваемости новорожденных у матерей основной группы был в 1,5 раза выше в отличие от группы сравнения.
Среди новорожденных основной группы здоровыми родились и оставались до выписки из стационара 85 (25,9±2,4%), тогда как в группе сравнения здоровыми были 118 (37,3±2,7%), различие в данных показателях было достоверным (р 0,05).
В структуре заболеваний новорожденных обеих групп превалировали асфиксия, ВУИ, синдром гипервозбудимости ЦНС, гипотрофия по гипопластическому типу, конъюгационная желтуха, а так же геморрагические нарушения, в основном кожно-геморрагический синдром. В целом на одного больного новорожденного основной группы приходилось не менее 2,0 заболеваний, тогда как в группе сравнения не более 1,0.
Обращает внимание, что ВУИ имел каждый шестой новорожденный у матерей основной группы, в группе сравнения - только каждый двенадцатый ребенок, различие имело достоверный характер (р 0,05).
Анализ данных показал, что среди диагностированных ВУИ достоверное различие между группами относится только к внутриутробной пневмонии. Вместе с тем редкие по частоте, но грозные по клиническому течению заболевания, такие как гнойный трахеобронхит и грибковый менингит, свидетельствовали о тяжести ВУИ у новорожденных от матерей с ВИ.
Хотя частота рождения детей в асфиксии, в том числе тяжелой степени, у матерей основной группы превышала аналогичный показатель в группе сравнения, оценка их величин носила недостоверный характер.
Достоверные различия выявлены в частоте нарушения дизадаптации функции ЦНС в виде синдрома гипервозбудимости при рождении у новорожденных основной группы, который почти в 2 раза превышал данный показатель у новорожденных в группе сравнения. Среди остальных заболеваний, диагностированных у детей в раннем неонатальном периоде, достоверное различие между группами наблюдалось в отношении гипотрофии по гипопластическому типу, токсической эритемы и геморрагических нарушений с преобладанием кожно-геморрагического синдрома, частота которых была значительно выше у новорожденных от матерей основной группы.
К диагностированным ранее в основной группе порокам развития плода по УЗИ (9) после рождения были дополнительно обнаружены врожденные пороки еще у 4-х новорожденных, в том числе порок развития почек и мочевого пузыря (1), порок сердца и синдром Дауна (1), врожденное косоглазие (1) и мошоночная грыжа (1).
У новорожденных группы сравнения, кроме 7 обнаруженных по УЗИ пороков развития плода, после рождения детей у 4-х выявлены: врожденный порок сердца в виде дефекта межжелудочковой перегородки (1), дисплазия почек и мегауретер (1), полидактилия (1) и киста правого яичка (1).
Таким образом, более высокая частота осложненного течения беременности и родоразрешения у матерей с наличием ВИ оказалась сопряженной с более высоким уровнем заболеваемости их новорожденных по сравнению с группой сравнения, подтвержденных достоверным различием.
С целью определения факторов риска вагинальной инфекции и дисбиоза был произведен корреляционный анализ, результаты которого представлены в таблице 14. Установлено, что развитие оппортунистических инфекций влагалища во время беременности коррелирует с частыми респираторно-вирусными заболеваниями (R=0,49, р 0,05), с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза (R=0,63, р 0,05), с инфекциями мочевыводящих путей (R=0,54, р 0,05), остальные признаки статистически значимыми не являлись. Таблица 14 Показатели коэффицентов корреляции вагинальной инфекции и дисбиоза с различными анамнестическими признаками
Таким образом, ретроспективный анализ первичной медицинской документации двух групп беременных, первая из которых имела ВИ, а у второй они отсутствовали, позволил подойти к обсуждению дискуссионной проблемы, оказывает ли ВИ неблагоприятное влияние на течение и исход беременности для матери и плода и какие факторы являются наиболее значимыми.
Анализ перенесенных в анамнезе экстрагенитальных заболеваний установил достоверную взаимосвязь высокой частоты острых и хронических бактериально-вирусных заболеваний ЛОР-органов с ВИ, что позволяет рассматривать эти заболевания в качестве факторов риска развития вагинальной инфекции. В то же время, изучаемые ВИ выявили тесную связь с рядом воспалительных заболеваний мочевыделительной и репродуктивной системы, невынашиванием беременности, угрозой ее прерывания на любом сроке, развитием плацентарной недостаточности, хронической гипоксией плода.
Результаты исследования позволили выявить неблагоприятное влияние ВИ на состояние здоровья новорожденных, выражающееся в достоверном увеличении частоты ВУИ и задержки развития плода, нарушений функции ЦНС с синдромом повышенной возбудимости, токсической эритемы, отражающих затрудненную адаптацию новорожденного к внеутробной жизни.
Следует отметить, что выявление факторов риска методом корреляционного анализа подтвердило связь ВИ с развитием ряда соматических заболеваний, акушерской и неонтальной патологией, что требует своевременного проведения лечебно-профилактических мероприятий, как до наступления, так и во время беременности.
Роль урогенитальных микоплазм в оценке осложнений течения и исхода беременности
Вирусоносительство ВПГ и ЦМВ инфекции по данным ИФА выявлено более чем у 1/3 беременных обеих групп без достоверной разницы между ними. Наиболее часто по данным ПЦР обнаруживались микоплазмы и уреаплазмы, при этом частота выявления микоплазменной инфекции у беременных основной группы достоверно превышала аналогичный показатель в группе сравнения, в то время как частота выявления уреаплазм не имела достоверного различия.
Сравнение по группам частоты осложнений, характеризующих внутриутробное состояние плода по данным УЗИ и КТГ, также не выявило достоверной разницы между ними.
Представлял интерес вопрос о взаимосвязи акушерских осложнений с различными видами вагинальной инфекции.
Анализ частоты акушерских осложнений в зависимости от вида вагинальной инфекции показал, что среднее число отягощающих факторов на одну беременную было наибольшим у пациенток с БВ+КВ и ВК, составляя 3,8 и 3,0 соответственно по сравнению с подгруппами БВ (2,4) и АВ (2,3).
Угроза прерывания беременности в ранние сроки отмечалась почти у 35,0-40,0% пациенток, независимо от вида генитальной инфекции. Во II триместре отмечалось достоверное снижение угрозы прерывания беременности у женщин с БВ (14,3+3,9%) и АВ (16,2±6,0) относительно женщин, имеющих кандидоз (33,3±3,5%) или его сочетание с вагинозом (50,0±11,1%).
Угроза преждевременных родов чаще была у беременных с KB (25,6%) и БВ+КВ (30,0%) и реже в подгруппах БВ и АВ (12,9% и 13,5%), соответственно, при этом совокупность данных показателей KB и БВ+КВ (27,1+5,7) достоверно отличалась от аналогичных показателей БВ+АВ (13,1+3,1).
Обращает внимание, что обострение хронического пиелонефрита наблюдалось в 2,5 раза чаще у беременных с кандидозом и его сочетанием с вагинозом (в 8 случаях) по сравнению с пациентками, имеющими бактериальный вагиноз и аэробный вагинит с БВ и АВ (3 случая).
Частота внутриутробного страдания плода, отражающаяся в задержке его развития и хронической гипоксии по данным УЗИ и КТГ, не имела достоверных различий с группой сравнения.
Таким образом, достоверное различие в частоте акушерских осложнений и заболеваний выявлено при угрозе прерывания беременности в ранние сроки у беременных с вагинальной инфекцией, особенно при наличии генитального кандидоза или его сочетании с бактериальным вагинозом, по сравнению с остальными видами вагинальной инфекции. В то же время частота угрозы преждевременного 114 прерывания беременности в поздние сроки остается практически равнозначной в обеих группах. Характер родоразрешения настоящей беременности представлен в таблице 31. Таблица 31 Частота характера родоразрешения в основной и группе сравнения, п, (M±SD%) Вид родоразрешения Группы беременных Основная группа (п=173) Группа сравнения (п=139) Своевременные роды, всего 163(94,2±1,7) 128 (92,1 ±2,2) в том числе самопроизвольные 100(57,4±3,7) 77 (55,4±4,2) в том числе кесарево сечение 63 (36,4±3,6) 51 (36,7±4,1) Преждевременные роды, всего 10(5,8±1,7) 11 (7,9±2,2) в том числе самопроизвольные 3(1,7) 2(1,4) в том числе кесарево сечение 7(4,1) 9 (6,5)
Из представленных данных видно, что частота своевременных родов и характер родоразрешения были идентичными в обеих группах, в то время как частота преждевременных родов, в т.ч. оперативных, была несколько выше в группе сравнения. Эта недостоверная разница объясняется преобладанием в группе сравнения женщин, беременность у которых наступила в результате применения ЭКО и ПЭ (17), сопровождавшаяся у 4 из них многоплодием.
В основной группе многоплодие после ЭКО и ПЭ было только в одном из 8 случаев. Вместе с тем количество беременных, обследованных и лечившихся по поводу бесплодия, составила в обеих группах 24 (13,9%) и 26 (18,7%) соответственно. Случаи преждевременных родов были в основном у беременных с БВ и КВ. Кесарево сечение произведено у 70 (40,5%) беременных в основной и 60 (43,2%) - в группе сравнения. В структуре показаний к оперативному родоразрешению в обеих группах лидировали: бесплодие 20,9% и 27,1% соответственно, рубец на матке - 13,4% и 18,6%, острая или хроническая гипоксия плода - 13,4% и 13,6% соответственно. Почти у каждой десятой беременной изучаемых групп кесарево сечение произведено по поводу серьезной экстрагенитальнои патологии. Другие показания к оперативному родоразрешению составляли не более 2,0-6,0%.
Анализ течения послеродового периода показал, что инфекционные осложнения имели место у 9 (5,2±1,7%) среди матерей основной и 4 (2,9±1,4%) группы сравнения. В структуре послеродовых осложнений у матерей основной группы у 4 (2,3%) был эндометрит, у 4 (2,3%) диагностирована субинволюция матки, у одной матери имело место частичное расхождение швов на брюшной стенке после кесарева сечения.
В группе сравнения пуэрперальные осложнения представлены в виде субинволюции матки у 4 (2,8%) пациенток, случаи послеродового эндометрита отсутствовали. Следует отметить, что почти все послеродовые осложнения регистрировались у матерей с ВК, БВ, БВ+ВК и были единичные у матерей с аэробным вагинитом.
Несмотря на превышение пуэрперальных осложнений в основной группе по отношению к группе сравнения, достоверного различия между ними не выявлено (рисунок 5).
В результате родоразрешения родилось 174 ребенка в основной и 144 - в контрольной группе, из них в основной группе была 1 двойня у женщины с БВ и в группе сравненич - 1 тройня и 3 двойни (все после ЭКО и ПЭ). Среди родившихся детей у матерей основной группы 10 (5,7±1,7%) были недоношенными, в основном у матерей с БВ и КВ.
В группе сравнения недоношенными родились 16 (11,1 ±2,5%) детей, достоверной разницы по данным показателям не было обнаружено.
Средние массо-ростовые показатели доношенных детей в основной и группе сравнения составляли 3313,4±335,3 г, рост 51,1±2,2 см и 3360,6±262,5 г, рост 52,0±1,7 см (M±SD) соответственно.
