Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Систематический обзор состояния проблемы профессиональной заболеваемости медицинских работников по данным отечественной и зарубежной литературы .
1.1. Состояние здоровья медицинских работников
1.2. Профессиональная заболеваемость медицинских работников .
1.3. Латексная аллергия у медицинских работников
1.4. Учет профессиональной заболеваемости, инвалидизации, смертельных исходов при профессиональных заболеваниях медицинских работников
Глава 2. Объекты, объем и методы исследования, использованные в работе
Глава 3. Характеристика факторов производственной среды и трудового процесса .
3.1. Результаты анализа условий труда .
3.2. Оценка индекса профессионального риска по результатам аттестации рабочих мест
Глава 4. Анализ профессиональной заболеваемости медицинских работников в Российской Федерации и Республике Татарстан
4.1. Характеристика экономического и трудового потенциала Российской Федерации и Республики Татарстан с позиций медицины труда .
4.2. Анализ профессиональной заболеваемости у медицинских работников Республики Татарстан
4.3. Медико-социальная экспертиза при профессиональных заболеваниях медицинских работников .
Глава 5. Характеристика основных профессиональных заболеваний у медицинских работников Республики Татарстан
5.1. Туберкулез как профессиональное заболевание .
5.2. Вирусные гепатиты профессионального генеза .
5.3. Профессиональные аллергические заболевания
5.4. Профессиональная патология опорно-двигательного аппарата .
Глава 6. Результаты изучения аллергии на латекс у медицинских работников .
6.1. Эпидемиологическое исследование распространенности аллергических реакций на латекс среди медицинских работников 121
6.2. Результаты иммунологического обследования с определением общего и латексспецифического иммуноглобулина Е . 125
6.3. Профилактика латексной аллергии 132
Глава 7. Состояние здоровья медицинских работников по результатам периодического медицинского осмотра .
7.1. Распространенность общесоматической патологии
7.2. Оценка профессионального риска нарушений здоровья у медицинских работников .
Глава 8. Оценка психосоциальных факторов, характеризующих труд медицинских работников .
8.1. Оценка вероятности формирования у медицинского персонала синдрома профессионального выгорания по данным анкетирования .
8.2. Распространенность психофизических, социально-психологических и поведенческих симптомов .
Глава 9. Научное обоснование рекомендаций по профилактике профессиональных заболеваний медицинских работников на региональном уровне
9.1. Комплексная система профилактики профессиональных заболеваний медицинских работников
9.2. Перечень задач по оптимизации медицинской помощи работникам здравоохранения
9.3 Роль результатов аттестации рабочих мест и специальной оценки условий труда в установлении компенсаций работникам здравоохранения
9.4 Обоснование создания в медицинских учреждениях службы «здоровья и безопасности на работе» .
Заключение
Выводы
Практические рекомендации .
Список сокращений и условных обозначений
Список литературы .
Список иллюстративного материала
Приложения
- Профессиональная заболеваемость медицинских работников
- Учет профессиональной заболеваемости, инвалидизации, смертельных исходов при профессиональных заболеваниях медицинских работников
- Анализ профессиональной заболеваемости у медицинских работников Республики Татарстан
- Профессиональные аллергические заболевания
Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время Правительством Российской Федерации в рамках национального проекта «Здоровье» (2006) поставлена важная задача по продлению активной жизнедеятельности лиц трудоспособного возраста, которое невозможно без повышения роли медицинских работников (Н.Ф. Измеров, 2005; В.И Стародубов, 2005; Ю.П. Лисицын, 2010; О.П. Щепин и соавт., 2010, А.А. Калининская, 2009).
В связи с этим государство выделяет огромные средства на строительство, оснащение современным медицинским оборудованием лечебно-профилактических учреждений. Для модернизации системы здравоохранения в регионах только в 2013 г. выделено 50 млрд. рублей (В. Скворцова), которые были направлены на улучшение условий труда медицинских работников, повышение заработной платы, внедрение новых технологий в работу медицинских учреждений.
Несмотря на государственные, муниципальные и ведомственные мероприятия, направленные на охрану здоровья медицинских работников, уровень заболеваемости среди них не имеет тенденции снижения. Так, при относительно благоприятных условиях труда в здравоохранении Республики Татарстан (по данным аттестации рабочих мест), роста вложений на мероприятия по охране труда, состояние здоровья медицинских работников ухудшается: растет ЗВУТ, профессиональная заболеваемость, производственный травматизм (Г.Р. Хуснутдинова, 2010). Медицинские работники, имея относительно невысокую частоту заболеваний по случаям нетрудоспособности, болеют дольше, чем другие категории рабочих и служащих, и средняя длительность случая нетрудоспособности у них самая высокая (И.Г.Глотова, 2003, Иванов В.В., 2003, А.Н.Григорьева, 2010). По данным Г.В.Васюковой (2005), заболеваемость медицинских работников профессиональными болезнями в 2004 г. в Самарской области превышала аналогичные показатели в нефтехимической промышленности в 5 раз, в электроэнергетике – в 13,2 раза. По статистическим данным в 2010 г. число случаев профессиональных заболеваний в РФ по виду экономической деятельности «Здравоохранение и предоставление социальных услуг» превысило в 3,4 раза «Химическое производство», в 2 раза «Производство и распределение электроэнергии, газа и воды», в 1,07 раза «Производство машин и оборудования».
Высокий уровень заболеваемости среди медицинских работников достоверно связан с условиями труда, которые характеризуются высокой стрессогенностью, наличием психо-эмоциональных проблем, интеллектуальной, нервно-эмоциональной и физической нагрузкой [Г.И.Куцепко, 1994, Т.И.Рогинская, 2002, А.В.Решетников, 2004, В.Т.Кайбышев, 2007, А.А.Потапенко, 2008, Э.И.Бачалова, 2009, М.С.Гурьянов, 2012, К.Hawton, 2001, M.G. Sim, 2002, A.L.Markwell, 2009]. Исследованиями ряда авторов было показано, что работа в условиях стресса оказывает негативное влияние на состояние здоровья, воздействуя на иммунную, сердечно-сосудистую, эндокринную системы, увеличивает риск возникновения ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, а также несчастных случаев на производстве [В.Т.Кайбышев, 2005, R. Burbeck, 2002, S. Sonnentag, 2003, S. Gilboa, 2008, S. Stansfeld, 2009, M.R.Smith, 2012). Изучение условий труда и здоровья медицинских работников позволили установить, что работа в лечебно-профилактических учреждениях предъявляет значительные требования к организму работающих, его физическому состоянию и выносливости, объему оперативной и долговременной памяти, способности противостоять психическим, моральным и этическим проблемам (Н.И.Симонова, 2008, А.Р.Галимов, 2005, В.Ю.Альбицкий, 2003, М.Э.Гурылева, 2003, Y-C Tsai, 2012, , S.A.Girboa, 2008, R.Tyssen, 2007, J.M Hillis et al., 2010, S.K.Davidson, 2000, R.Luchtala et al., 2000).
В.В.Косарев и С.А.Бабанов (2009) полагают, что в изучении состояния здоровья медицинских работников существуют определенные трудности, связанные с отсутствием официальных данных об их заболеваемости, поэтому достоверных сведений об общей и профессиональной заболеваемости медицинских работников в нашей стране фактически не существует. Анализ научных публикаций свидетельствует о наличии немногочисленных источников, имеющих неполные сведения о профессиональной заболеваемости медицинских работников в нашей стране (В.А.Капцов, 1996, Ю.Ю.Горблянский, 2003, В.В.Иванов, 2003). Реальную картину профессиональной заболеваемости в здравоохранении с 2006 года невозможно увидеть и по Государственным докладам РФ. Так, в Государственном докладе «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2005 году» показатель профессиональной заболеваемости составил 1,27 на 10000 работающих, а в аналогичном Государственном докладе от 2006 года этот показатель за 2005г. оказался 0,90 на 10000 работников, т.е. значительно ниже.
Одной из причин отсутствия достоверных данных общей заболеваемости медицинских работников является самолечение или получение медицинской помощи у коллег, не фиксируя заболевания в медицинской документации. Данное явление оказалось характерным не только в Российской Федерации, но и для различных стран (П.Г.Сысоев, 2012, J.M Hillis et al., 2010, S.K.Davidson, 2000, R.Luchtala et al., 2000).
До настоящего времени в РТ и РФ не создана эффективная информационно-аналитическая система контроля за состоянием здоровья медицинских работников, построенная в едином методологическом и клиническом плане, которая обеспечивала бы полными, объективными, своевременными сведениями о числе медработников, подверженных воздействию вредных факторов производственной среды, имеющихся у них заболеваниях (общесоматических и профессиональных), характере течения болезненного расстройства, стойкости ремиссии, инвалидизации, эффективности проводимых реабилитационных мероприятий.
В РФ и РТ нет отраслевого регистра о состоянии здоровья медицинских работников. Данный регистр необходим в нынешних социально-экономических условиях (Н.Ф. Измеров, 2005). На современном этапе необходимо создание единой информационной базы данных, в которую должны быть включены все имеющиеся сведения по РФ (реестр медработников с профессиональными заболеваниями).
Таким образом, гигиеническая оценка условий труда и изучение влияния факторов производственной среды и трудового процесса на заболеваемость медицинских работников является актуальной и своевременной. С учетом выше изложенного были поставлены цель и сформулированы задачи исследования.
Цель исследования: На основании изучения влияния вредных факторов рабочей среды на здоровье медицинских работников научно обосновать профилактику профессиональных заболеваний.
Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи:
-
Провести гигиеническую оценку условий труда медицинских работников, занятых в лечебно-профилактических учреждениях, определить степень профессионального риска.
-
Дать характеристику профессиональной заболеваемости медицинских работников в Республики Татарстан за 1981 по 2012 гг.
-
Выявить информативные диагностические признаки и разработать алгоритм диагностики и мероприятия по профилактике латексной аллергии у медицинских работников.
-
Изучить заболеваемость медицинских работников по данным периодических медицинских осмотров, оценить степень профессионального риска нарушений их здоровья и психосоциальные факторы риска в формировании синдрома профессионального выгорания.
-
Разработать и научно обосновать программу комплексной профилактики основных профессиональных заболеваний у медицинских работников.
Научная новизна и теоретическая значимость работы. Впервые дана комплексная гигиеническая оценка факторов производственной среды и трудового процесса на рабочих местах медицинских работников различных специальностей РТ, выявившая наличие подозреваемого профессионального риска (категория 2) для медицинских работников за счет воздействия биологического фактора, некоторых химических веществ, высокой напряженности и тяжести труда, низких уровней искусственной освещенности, повышенных значений коэффициента пульсации. Определена степень профессионального риска. Впервые проведена оценка заболеваемости медицинских работников РТ. Показано, для медработников высокую степень профессиональной обусловленности имеют заболевания органов пищеварения, костно-мышечной и мочеполовой системы, отнеся их к категории профессионально-обусловленных со средней и высокой степенью связи с работой. Выявлены информативные диагностические признаки и разработан алгоритм диагностики и основные подходы к профилактике латексной аллергии у медицинских работников. Показано, что, несмотря на преобладание лиц в возрасте 20-29 лет и лиц с профессиональным стажем до 4 лет, среди медицинских работников, работающих в городе, развитие синдрома профессионального выгорания выражено сильнее, чем в сельской местности. Предложена комплексная программа профилактики основных профессиональных заболеваний у медицинских работников.
Практическая значимость работы. Разработаны этапная методическая схема медицинского отбора в различные медицинские специальности и этапный алгоритм диагностики профессиональной патологии у медицинского персонала. Изучение латексной аллергии у медицинских работников с указанием факторов риска, установлением особенностей клинической картины позволило обосновать и сформулировать критерии медицинского отбора, изложенные в методических рекомендациях «Профилактические медицинские осмотры работников здравоохранения, имеющих контакт с латексом: организация проведения» (Утв. Научным Советом №45 «Медико-экологические проблемы здоровья работающих» 05.10.2012г.). По материалам исследований разработаны: Информационное письмо Министерства здравоохранения Республики Татарстан «О состоянии профессиональной заболеваемости у работников здравоохранения Республики Татарстан» от 2 февраля 2007, № 09/381, Информационное письмо «Профилактика и ранняя диагностика профессиональной латексной аллергии у медицинских работников» (Казань, 2011). Подготовлены учебные и учебно-методические пособия для врачей и студентов: «Профессиональные заболевания от воздействия биологических факторов» (Казань, 2000, 2008), «Профессиональные заболевания от воздействия физических факторов» (Казань, 2004), «Профессиональные заболевания работников здравоохранения» (Казань, 2005), «Профессиональные болезни» (Казань, 2007), «Санаторно-курортный этап реабилитации больных профессиональными заболеваниями» (Казань, 2006), «Тестовый контроль по профпатологии» (Казань, 2008, 2013), «Контрольные задачи по профпатологии» (Казань, 2008), «Профессиональные болезни в здравоохранении» (Казань, 2009), «Аллергия на латекс у медицинских работников: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика» (Казань, 2011), издана монография «Латексные аллергозы как профессиональные заболевания медицинских работников» (Казань, 2012).
Теоретические положения и практические результаты диссертационного исследования применяются в учебном процессе кафедры гигиены, медицины труда ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ (акт внедрения от 2012 г.), кафедры аллергологии и иммунологии ГБОУ «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ (акт внедрения от 2012 г.) при чтении лекций и проведении практических занятий у врачей-интернов, клинических ординаторов и слушателей циклов дополнительного профессионального образования. Диагностические алгоритмы, разработанные автором, используются в работе Республиканского центра профессиональной патологии Министерства здравоохранения РТ (акт внедрения от 2010 г.), ФБУН «Казанский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (акт внедрения от 2007 г.). Предложенные профилактические мероприятия применяются в работе медицинского персонала ОАО «Городская клиническая больница № 12» г. Казани (акт внедрения от 2009 г.). Анкета с целью выявления степени влияния на медицинских работников комплекса психосоциальных факторов на рабочих местах для последующего проведения профилактических мероприятий используется в работе Татарстанской республиканской организации профсоюза работников здравоохранения РФ (акт внедрения от 2013 г.). Анкета для сбора данных по периодическим медицинским осмотрам медработников, занятых на вредных работах и на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, диспансерным группам и заболеваемости с временной утратой трудоспособности среди работников здравоохранения используется в работе Татарстанской республиканской организации профсоюза работников здравоохранения РФ (акт внедрения от 2013 г.). По результатам исследования разработаны предложения для включения в проект пересмотра приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12 апреля 2011 г. № 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда».
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на I, III, IV, V, VI, VII, VIII, IX, Х, ХI, XII Всероссийских конгрессах «Профессия и здоровье» (Москва, 2002, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013), ХVII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2007), ХIХ, ХХ Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2012, 2013), XI и XII Международном конгрессе «Современные проблемы иммунологии, аллергологии и иммунофармакологии (Москва, 2012, 2013), Республиканской научно-практической конференции, посвященной 40-летию организации профпатологической службы в Республике Татарстан «Актуальные вопросы профпатологии в Республике Татарстан» (Казань, 1999), республиканской научно-практической конференции, посвященной 45-летию организации профпатологической службы в Республике Татарстан «Профпатологическая служба в Республике Татарстан: история, реалии и перспективы» (Казань, 2004) и республиканской научно-практической конференции, посвященной 50-летию организации профпатологической службы в Республике Татарстан (Казань, 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы и перспективы развития медико-профилактического дела в Российской Федерации» (Казань, 2006), Всероссийской конференции с международным участием «Профилактическая медицина в России: истоки и современность» (Казань, 2009), Х Международного конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунопатологии и иммунофармакологии» (Казань, 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Реализация Глобального плана действий по здоровью работающих в Российской Федерации, проблемы и перспективы» (Москва, 2009), II-й, III, IV, V-й Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке» (Казань, 2010, 2011, 2012, 2013), Республиканской научно-практической конференции «Здоровье экономически активного населения» (Казань, 2010), Всероссийской научно-практической конференции «Производственно обусловленные нарушения здоровья работников в современных условиях» (Шахты, 2010), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы общей и военной гигиены» (Санкт-Петербург, 2011), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Связь заболевания с профессией с позиций доказательной медицины» (Казань, 2011), Всероссийской научно-практической конференции "Инновационные технологии в медицине труда» (Новосибирск, 2011), Всероссийской научно-практической конференции «Профилактика нарушений здоровья и экспертиза профпригодности работников в современных условиях» (Ростов-на-Дону, 2012) Результаты проведенного исследования были также представлены на III, V Всероссийских съездах врачей-профпатологов (Москва, 2010), Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 85-летию ГУ НИИ медицины труда РАМН (Москва, 2008), V Республиканской научно-практической конференции «Перспективные направления и новые технологии в здравоохранении» (Йошкар-Ола, 2008), XXXXII научной конференции «Хлопинские чтения» «Медицина труда. Здоровье работающего населения: достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, 2009), республиканской научно-практической конференции «Здоровье экономически активного населения» (Казань, 2010), всероссийской научно-практическая конференции с международным участием «Современные проблемы гигиенической науки и медицины труда» (Уфа, 2010), VII международной научно-практической конференции «Экологические проблемы современности» (Пенза, 2011), IХ международной научно-практической конференции «Роль cоциальных, медико-биологических и гигиенических факторов в формировании здоровья населения» (Пенза, 2011), Всероссийской научно-практической конференции «Инновационные технологии в медицине труда и реабилитации» (Белокуриха, 2013).
Апробация диссертационной работы была проведена на заседания предметной проблемной комиссии «Организация здравоохранения и медико-профилактическое дело» ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России (протокол от 03.10.13 г.).
Личный вклад соискателя. Материалы, использованные в диссертации, получены в результате исследований, в которых автор являлся ответственным исполнителем. Автором определены цель и задачи работы, объём и методы исследований, проведен поиск и анализ литературы по теме исследования, выполнен сбор, анализ и обобщение полученных материалов, сделаны выводы, разработаны лечебно-профилактические рекомендации.
В выполнении отдельных разделов участвовали сотрудники ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России, ФБУН «Казанский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.
Автор лично организовывала и проводила периодические медицинские осмотры медицинских работников, клинические (сбор анамнеза, объективное исследование) и функциональные (спирометрия) исследования, экспертную оценку состояния здоровья, экспертизу профессиональной пригодности и связи заболеваний с профессией. Доля личного участия автора составляет: в выборе научно-методических подходов и формировании дизайна исследования – 100%, получении первичного материала - 85%, в формировании исходных баз данных, обобщении, анализе и интерпретации результатов исследований - 100%.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 57 научных работ, в т.ч. 16 статей в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации результатов научных исследований, 1 монография (в соавторстве), 2 информационных письма, 8 учебных и учебно-методических пособий, 1 методические рекомендации.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Воздействие факторов производственной среды и трудового процесса на медицинских работников может приводить к развитию профессиональных заболеваний, а также производственно-обусловленной и общесоматической патологии.
-
Среди медицинских работников РТ уровень зарегистрированной профессиональной заболеваемости не отражает истинной картины. Ведущими нозологическими формами профессиональных заболеваний являются туберкулез, диагностируемый при проведении периодических медицинских осмотров, а также вирусные гепатиты и аллергические заболевания, отражающие заболеваемость по обращению.
-
Работа с латекссодержащими изделиями является фактором формирования латексной аллергии у медицинских работников. Существует статистически значимая зависимость между уровнем латексспецифического иммуноглобулина Е, возрастом, профессиональным стажем, наличием отягощенного аллергологического анамнеза, повышенными цифрами общего иммуноглобулина Е (r=0,42, р=0,018).
-
Для совершенствования системы мониторинга условий труда и состояния здоровья медицинских работников, создания отраслевого регистра здоровья медработников предложена разработка системы смарт-мониторинга.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 309 страницах, содержит 80 таблиц, иллюстрирована 33 рисунками. Работа состоит из введения, 9 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 286 источников, в т.ч. 181 на русском языке, 105 иностранных и приложений.
Профессиональная заболеваемость медицинских работников
Основой этики в здравоохранении является получение больными необходи-мой помощи. Однако, получение медицинской помощи часто чревато высоким профессиональным риском заражения МР инфекционными заболеваниями [15, 18, 19, 58, 155, 156, 174, 200, 215]. Именно при оказании помощи больным с инфек-ционной патологией, пострадавшими оказываются сами МР [187, 257, 264]. По данным РФ и зарубежных стран ведущее место в структуре профессиональной за-болеваемости МР занимают инфекционные заболевания [216, 227, 260]. Если ра-нее говорили о таких профессионально заболеваниях у МР, как туберкулез, корь, скарлатина, дифтерия, то за последние четверть века заметно возросла роль в профессиональной заболеваемости МР вирусными гепатитами В и С, ВИЧ-инфекцией [17, 47, 265, 266]. По литературным данным, в мировом здравоохранении трудятся 35 млн. че-ловек, что составляет 12% всего рабочего населения [225]. Работники здравоохра-нения: медицинские сестры, врачи, фельдшеры-лаборанты и др. при выполнении своих профессиональных обязанностей подвержены высокому риску травматиза-ции при работе с острыми инструментами. Даже незначительные травмы несут риск передачи более 20 возбудителей различных инфекционных заболеваний. Наиболее распространенными и опасными для заражения МР являются вирус ге-патита В (HBV), вирус гепатита С (HCV), вирус СПИДа и др. [224, 270]. Риск развития инфекционного заболевания при травматизации загрязненными иглами составляет для ВИЧ - 0,3% , HBV - 2-40% , HCV - 2,7-10% [201]. По оценкам ВОЗ более двух миллионов работников здравоохранения ежегодно подвержены трав-матизации острыми предметами, что становится не только причиной 66000 случа-ев заражения ВГВ, 16000 случаев ВГС и около 1000 случаев (200–5000) ВИЧ- ин-фицирования, но у 1100 человек приводят к инвалидизации или смертельным ис-ходам [251, 252].
В ответ на это, Центры по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention (СDС)) обнародовали принципы охраны труда МР, включая вакцинацию, скрининг для ранней диагностики, использование средств индивидуальной защиты. Пожалуй, самым успешным стал опубликован-ный в 1991г. Occupational Safety and Health Administration (OSHA) стандарт, спо-собствовавший снижению заболеваемости ВГВ среди МР [193].
В РФ ведущее место в структуре профессиональных заболеваний МР зани-мают инфекционные заболевания, при этом туберкулез составляет около 50%, ви-русные гепатиты - около 20% [10, 14, 25, 32, 49, 87, 134, 157]. В зарубежных стра-нах первое место занимают вирусные гепатиты, второе туберкулез. В Германии только за 5 лет с 2005 по 2009 гг. было диагностировано 384 случая (1,5/100000 сотрудников) профессиональных вирусных гепатитов (ВГ) С у МР [247].
Считается, что хронический вирусный гепатит (ВГ) В развивается в 5-10% случаев инфицирования, из них по разным оценкам 15-25% могут умереть от ос-ложнений - цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы [202, 204]. Время от инфицирования до развития серьезного заболевания и осложнений составляет около 20 лет. Если в 1983 году около 10000 МР по сообщениям СDС заразились ВГВ, то большинство смертельных исходов (75-250 случаев) следовало ожидать в первом десятилетии XXI века. Изучение степени инфицированности ВГВ меди-цинских работников разного профиля в России продемонстрировало, что у со-трудников центров гемодиализа, станций переливаний крови, биохимических и клинических лабораторий, инфекционных стационаров в 5-10 раз чаще инфици-руются ВГВ по сравнению с общей популяцией населения [50].
Риск ВГВ заметно сократился после введения вакцинации [20, 240]. Не-смотря на наличие вакцины, охват вакцинацией является неполным, т.к. более 30% МР отказываются от ее проведения. Как следствие, по оценкам СDС, в 2002 г. еще 400 МР было заражено ВГВ. По оценкам СDС к 1998 г. 3,9 млн. человек в США или 1,8% населения бы-ли инфицированы ВГС [183, 203]. Передача ВГС от инфицированного пациента к МР происходит в 1-3% случаев при травматических повреждениях. По некоторым оценкам ежегодно в США происходит до 380000 травм при проведении медицин-ских манипуляций [220].
При этом более чем 5% инфицированных или 3-8 МР в год умирают от дан-ного заболевания. Чаще всего ВГС диагностируется в отделениях гемодиализа [257]. Туберкулез уже давно представляет угрозу для МР [94, 186, 259, 261, 263]. Риск туберкулеза стал особенно очевидным в США в конце 80-х начале 90-х го-дов, когда было зафиксировано несколько нозокомиальных вспышек туберкулеза у МР с множественной лекарственной устойчивостью. Инфекция оказалась смер-тельной для 9 МР [246, 272, 284]. Причем МР имеют устойчивость ко многим противотуберкулезным препаратам, либо часто наблюдаются осложнения при проведении противотуберкулезной терапии [205]. В РФ в 2000 году заболевае-мость туберкулезом среди МР противотуберкулезной службы в 8 раз превысила заболеваемость взрослого населения [50]. Экономический ущерб от туберкулёза в РФ в ценах на 2008 год составил 12 трлн. рублей в год (0,52% от ВВП), в том чис-ле прямые затраты составили 3,02 трлн. рублей, а косвенные - почти 8 трлн. руб-лей, т.е. прямые затраты (стоимость противотуберкулёзных мероприятий) соста-вили 25,0% всего объёма ущерба [166].
Только тогда, когда распространенность туберкулеза снизилась в общей по-пуляции, стало очевидно, что распространенность латентной туберкулезной ин-фекции и активных форм туберкулеза оказалась высокой среди тех профессио-нальных групп, кто ухаживает за туберкулезными больными [262].
Постепенно со снижением заболеваемости туберкулезом во многих разви-тых странах интерес к туберкулезу, как профессиональному заболеванию у МР, заметно снизился. Однако, с появлением ВИЧ-инфекции интерес к туберкулезу как коинфекции заметно возрос. ВИЧ-инфекция является одним из самых серьез-ных факторов риска в развитии туберкулеза. С распространением ВИЧ-инфекции прогнозируется увеличение численности больных туберкулезом, что создает по-тенциальную угрозу для эффективности усилий по борьбе с туберкулезом. После появления ВИЧ-инфекции, возросло осознание возможного заражения в результа-те случайного контакта с кровью при травматических повреждения иглами, это привело к принятию в США 6 ноября 2001 г. NSPA (The Needlestick Safety and Prevention Act) (HR.5178) нормативного акта по безопасности и профилактике при работах с иглами [251]. По данным исследования, проведенному в 2008 году "European Agency for Safety and Work" показало, что профессиональные заболевания кожи находятся на 3 месте среди работников здравоохранения, составляя 9,5% всех случаев [217]. В РФ на третьем месте в структуре профессиональной заболеваемости МР также стоят аллергические заболевания.
Учет профессиональной заболеваемости, инвалидизации, смертельных исходов при профессиональных заболеваниях медицинских работников
Владение достоверной информацией о профессиональной заболеваемости, в том числе МР, является важным источником для оценки и управления профес-сиональными рисками [39, 93, 129, 171, 213, 235, 243, 273], в которой заинтересо-ваны многие государственные структуры [104, 127, 153, 192]. Эта информация необходима для решения вопросов, связанных с оздоровлением условий труда и предупреждения профессиональных заболеваний [200, 233, 272]. В связи с реали-зацией Федерального закона №125-ФЗ «Об обязательном социальном страхова-нии от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» статистика профессиональной заболеваемости необходима работниками Фонда социального страхования (ФСС) РФ для рационального использования средств на возмещение ущерба и реабилитацию больных и инвалидов вследствие профес-сиональных заболеваний, а также на их профилактику [105, 168]. Чрезвычайно важна объективная статистика профессиональной заболеваемости для профпато-логической службы, которая до настоящего времени не имеет собственного ин-формационного обеспечения.
В 2001 году в 12 европейских странах Европы (Бельгия, Германия, Испания, Италия, Ирландия, Люксембург, Португалия, Финляндия, Швеция, Великобрита-ния, Австрия, Голландия) в сфере здравоохранения и предоставления социальных услуг было занято 8450000 человек. За 2001 год диагностировано 1087 профес-сиональных заболеваний у МР, профессиональная заболеваемость составила 12,9 на 100000 работающих, тогда как в РФ 14,2 на 100000. Однако цифры не точные, т.к. в этот период статистика профессиональной заболеваемости в РФ велась по отраслям народного хозяйства, а в Европе по видам экономической деятельности [249].
Начиная с 2005 года, учет профессиональных заболеваний ведется в раз-резе видов экономической деятельности в соответствии с классификатором ОКВЭД (Общероссийский классификатор видов экономической деятельности ОК 029—2001), в разделе N которого значится «Здравоохранение и предоставление социальных услуг». Данный классификатор создан на основе официальной рус-ской версии Статистической классификации видов экономической деятельности в Европейском экономическом сообществе (КДЕС) (англ. Statistical classification of economic activities in the European Community) был принят постановлением Госстандарта N 454-ст от 6 ноября 2001г., введён в действие с 1 января 2003г. Он заменяет Общесоюзный классификатор отраслей народного хозяйства (ОКОНХ) и части I и IV Общероссийского классификатора видов экономической деятельно-сти, продукции и услуг (ОКДП), касающиеся экономической деятельности. Одна-ко, в разделе «Здравоохранение и предоставление социальных услуг включена и ветеринарная деятельность, хотя в Statistical classification of economic activities in the European Community ветеринарная деятельность не входит в данный раздел. В Общесоюзном классификаторе отраслей народного хозяйства был раздел «Здра-воохранение, физическая культура и социальное обеспечение».
Показатели профзаболеваемости в соответствии с классификатором ОКВЭД не сопоставимы с показателями ПЗ по ОКОНХ. Так, в Государственном докладе «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2005 году» в таблице 70 «Ранжирование показателей профессиональной заболе-ваемости по отдельным отраслям экономики за 2001-2005 годы (на 10000 работ-ников)» под № 33 стоит здравоохранение, где показатель ПЗ составил 1,27 на 10000 работающих. В аналогичном Государственном докладе от 2006 года в таб-лице 71 «Показатели профессиональной заболеваемости по видам экономической деятельности (на 10000 работников) в разделе N «Здравоохранение и предостав-ление социальных услуг» показатель ПЗ в 2005 г. указан 0,90 на 10000 работни-ков, т.е. значительно ниже [102]. Таким образом, реальной картины ПЗ в здравоохранении с 2006 года даже по Государственным докладам РФ мы не можем увидеть (таблица 1.4.1, 1.4.2). Таблица 1.4.1 - Ранжирование показателей профессиональной заболеваемости за 2001-2005 гг. (на 10 000 работников) по данным Госдоклада 2005 г.
Раздел N «Здравоохранение и пре-доставление социальных услуг» 0,90 0,82 0, Несмотря на признанный риск, ни одна страна не имеет системы для отсле-живания в полном объеме количества смертельных исходов при профессиональ-ных заболеваниях МР. По оценкам американских исследователей показатель смертности для МР от профессиональных заболеваний, включая инфекционные, составляет 17-57 человек на 1 млн. работников [265]. В здравоохранении США занято 6 млн. работников здравоохранения. В США систематически отслежива-ются случаи со смертельным исходом в результате профессионально приобретен-ных инфекционных заболеваний, возникших в результате травмирования иглами. При этом заполняется разработанная OSHA Форма 300 «Связанные с работой травмы и заболевания» (Log of Work Related Injuries and Illnesses) и Форма 301 «Сообщения о случаях травматизма и болезнях» («Injury and Illness Incident Report»), могут заполняться и обе формы. Форма 301 требует более конкретной информации о том, как произошла травма или возникло заболевание. По данным с 1992 по 2002 гг. у 28 МР летальный исход наступил за счет осложнений после травмирования иглами. Владение информацией о показателях смертности МР от инфекционных за-болеваний могло бы способствовать качественному проведению профилактиче-ских мероприятий, особенно при работе с колющими предметами. Подобная ин-формированность необходима и самим МР.
Национальный институт профессиональной безопасности и здоровья (Naional Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH)) и Бюро статистики тру-да регулярно публикуют Worker Health Chartbook, где сообщается о профессио-нальных заболеваниях со смертельным исходом, однако в данный перечень не включены инфекционные заболевания. NIOSH информацию о профессиональных инфекционных заболеваниях берет из четырех федеральных баз здоровья (http://www.cdc.gov/niosh/00-127pd.html.). Эти базы включают данные Националь-ной системы эпидемиологического надзора за медицинскими работниками (Naional Surveillance System for Healthcare Workers), получающей сведения из 60 ме-дицинских учреждений, регулярно представляющих информацию. По вирусным гепатитам имеется Программа по наблюдению за вирусными гепатитами (Viral Hepatitis Surveillance Program) и программа по острым вирусным гепатитам (Seninel Counties Study of Acute Viral Hepatitis), в которых отдельно отводится место МР. Случаи СПИДа и ВИЧ-инфицирования среди МР собираются из нескольких источников, включая систему отчетности Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC HIV/AIDS Surveillance Reporting System). Наконец четвертая, используется для изучения заболеваемостью туберкулезом (staffTRAKB).
Эти источники данных имеют существенные ограничения. Они дают ин-формацию о травме или вредном воздействии, а не информацию о самой болезни. Кроме того, не все травмы иглами приводят к заражению. Еще более усложняет данную проблему скрытый (латентный) период от момента инфицирования до развития самого заболевания. Кроме того, более чем 50% всех травм не сообщает-ся, что затрудняет отслеживание действующей системой наблюдения.
В США врачей и медицинских сестер относят к «управленческим и профес-сиональным специальностям» ("managerial and professional specialty"), санитарок и младших медицинских сестер по уходу за больными к «профессиональным услу-гам» ("service occupations"). В отличие от специальности отрасль промышленно-сти подразделяет всех МР в «медицинские услуги» ("health services"). В результа-те этого ежегодный разброс смертности по профессиональным группам и отрасли промышленности составляет 15-20%. В основном анализируются случаи со смер-тельным исходом в результате транспортных аварий, нападений, актов насилия, при контакте с оборудованием, воздействии вредных веществ, при пожарах и взрывах. С 2000 по 2002гг. Министерство труда (Department of Labor) сообщило о 77 случаях со смертельным исходов у МР по отрасли промышленности, а по про-фессиональным группам - 93 случая. Большую часть летальных исходов состави-ли транспортные аварии, акты насилия. Смертность от профессиональных заболе-ваний, таких как туберкулез, вирусные гепатиты недооценивается.
В РФ ведется учет только смертельных исходов при производственном травматизме у МР. Не ведется в целом статистика инвалидизации МР как при профессиональных заболеваниях, так и при общесоматической патологии. Проведенная работа в Республике Таджикистан показала, что за 2000-2005гг. показатель первичного выхода на инвалидность медицинских работников увеличился с 3,25 в 2000 году до 7,57 в 2005 году на 1000 работающих. В струк-туре причин инвалидности медицинских работников на первом месте стоят забо-левания сердечно-сосудистой системы; на втором месте болезни костно-мышечной системы; на третьем месте заболевания желудочно-кишечного тракта [168].
Анализ профессиональной заболеваемости у медицинских работников Республики Татарстан
Профессиональные заболевания характеризуются рядом особенностей, среди которых наибольшее значение имеет утрата профессиональной трудоспо-собности, ведущая к снижению квалификации и требующая организации возме-щения ущерба здоровью. При установлении МР связи заболевания с профессией необходимо принимать меры для профилактики прогрессирования заболевания, предупреждения развития осложнений и формирования стойкой утраты профес-сиональной трудоспособности. Однако анализ случаев утраты трудоспособности при ПЗ МР по нозологи-ческим формам показывает наибольшую частоту направлений в бюро медико-социальной экспертизы при профессиональных инфекционных заболеваниях. Ма-териальное возмещение ущерба здоровью из средств Фонда социального страхо-вания получают 34,2% МР. Среди них преобладают женщины (72,8%). Среди лиц, впервые признанных инвалидами, при установлении связи забо-левания с профессией работники здравоохранения РТ составили 2,8%. При этом аналогичные показатели (2,8%) наблюдаются у работников, занятых в авиацион-ной промышленности, электроэнергетике, химической и нефтехимической про-мышленности. Вопросы экспертизы трудоспособности последовательно решают эксперт-ный совет ЭС центра профпатологии и бюро МСЭ. С 1999 года проведение МСЭ при профессиональных заболеваниях осуществляется централизованно одним бюро МСЭ с обязательным участием врача-профпатолога (исключение составля-ют больные профессиональным туберкулезом, освидетельствующиеся ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по РТ» филиал № 14). За время совместной работы сформирован единый подход к оценке степени утраты про-фессиональной трудоспособности и определению нуждаемости МР с профессио-нальными заболеваниями в мерах профессиональной, медицинской и социальной реабилитации.
Наибольший удельный вес (73,5%) в структуре профессиональных заболе-ваний МР при проведении МСЭ имеют заболевания от воздействия биологиче-ских факторов: вирусные гепатиты и туберкулез. На втором месте профессио-нальные аллергические заболевания (бронхиальная астма, токсикодермия, дерма-тит и экзема) - 11,8%, на третьем месте - патология опорно-двигательного аппара-та и периферической нервной системы от перенапряжения - 9%. Чаще всего экспертным решением при освидетельствовании МР является определение группы инвалидности. В настоящее время III группа установлена 38,2%, II группа - 26,5%, 30% и 10% утраты профессиональной трудоспособности, соответственно, у 26,5% и 8,8% МР. По заключению бюро МСЭ МР получают страховые выплаты из средств ФСС (согласно закону № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний»). ФСС оплачивает расходы на дополнительные виды помощи пострадавшим от ПЗ, в большей степени, на их медицинскую реабилитацию (амбулаторное медикамен-тозное лечение, санаторно-курортное лечение). Наиболее неблагоприятные показатели отмечаются при ВГ: при впервые установленной связи ВГ с профессией стойкая утрата трудоспособности диагно-стировалась в 85% случаев. Изучение динамики МСЭ выявило отрицательную тенденцию при ВГ: у 50% МР в связи с ухудшением состояния и присоединения осложнений наблюда-ется увеличение процента утраты трудоспособности с определением, чаще всего, III группы инвалидности. При профессиональном туберкулезе благодаря положительным результатам реализации дополнительных видов помощи решением очередного переосвиде-тельствования бюро МСЭ становится уменьшение или снятие группы инвалидно-сти в течение 2-3 лет у 75% больных. Учитывая то, что профессиональные заболевания у медработников более чем в 30% случаев приводят к развитию стойкой утраты трудоспособности, тре-бующей проведения МСЭ и возмещения ущерба здоровью с оплатой расходов на реабилитацию, приоритетным должно быть дальнейшее совершенствование сис-темы мероприятий по ранней диагностике профзаболеваний МР и предупрежде-нию вследствие этого инвалидизации. Совместная работа центра профпатологии, службы МСЭ и ФСС способна обеспечить сохранение здоровья и трудоспособно-сти МР, уменьшение расходов на выплату пособий по инвалидности и реабилита-цию больных.
Таким образом, в течение последнего десятилетия в Российской Федерации и Республике Татарстан наблюдается негативная тенденция снижения количества медицинских работников, что увеличивает актуальность вопросов сохранения здоровья МР и профилактики возникновения профессиональных заболеваний. В Российской Федерации отсутствует единая общегосударственная система меди-цинского мониторинга профессиональной заболеваемости в отрасли здравоохра-нения, аналогичной существующим в мире системам. По доступным статистиче-ским данным сложно составить истинное впечатление о заболеваемости и струк-туре профпатологии среди МР в Российской Федерации.
Анализ профессиональной заболеваемости работников сферы здравоохра-нения по РТ показал, что на протяжении последних лет она остается ниже россий-ской (исключение 2009, 2012г.). При этом обращает на себя внимание отрица-тельная динамика удельного веса работников, занятых во вредных и (или) опас-ных условиях труда (более 90%). Однако приведенные выше данные должны нас не успокаивать, а настораживать. Регистрируемый уровень хронической профес-сиональной заболеваемости не отражает истиной ситуации и не адекватен состоя-нию условий труда. В сложившейся экономической ситуации сокрытие потенци-ального профзаболевания возможно как со стороны руководителя медицинского учреждения с целью избежания возможных повышенных выплат в Фонд социаль-ного страхования, так и со стороны самого медицинского работника для сохране-ния за собой своего рабочего места до определенного момента. К сожалению, в современных социально-экономических условиях дейст-венной государственной системы профилактики нарушений здоровья населения трудоспособного возраста, в том числе и медицинских работников, нет. Отсутст-вует и система планомерного формирования навыков и положительной мотива-ции к здоровому образу жизни. Крайне низкой остается эффективность проводи-мых ПМО медицинских работников. Так, если в промышленных отраслях при-знаки наличия профессиональной патологии выявляются у 50-80% больных в хо-де ПМО, среди МР данный показатель не превышает 30%.
Размышления о причинах негативных изменений, произошедших в работе общей лечебной сети, приводят к неутешительному выводу о том, что большая степень самостоятельности в решениях, данная в современных условиях работо-дателям всех форм собственности, отразилась на качестве медицинского наблю-дения работающих. Руководитель медицинского учреждения, имеющий право выбора медицинской организации для проведения ПМО, реализует его преиму-щественно путем экономии денежных средств. Это приводит в итоге к перечисле-нию денежных средств на некачественный, поверхностный и часто неполный ос-мотр, не выявляющий не только начальные формы, но и выраженные случаи про-фессиональной и общесоматической патологии. Ограниченные в кадровых ресур-сах и не имеющие надзорных функций Центры профпатологии не могут само-стоятельно решить данную проблему. Очевидно, что без координации деятельно-сти Министерства здравоохранения РТ, медицинской организации, профсоюза работников здравоохранения, центра профпатологии и органов Роспотребнадзора невозможно обеспечить своевременную, полную и качественную медико-санитарную помощь медработникам. Решение задачи, направленной на укрепле-ние здоровья медицинских работников, как и всего работающего населения, вле-чет создание Региональной службы медицины труда в Российской Федерации, ко-торая позволила бы создать систему управления рисками для здоровья медицин-ских работников, подверженных воздействию вредных производственных факто-ров, и систему медико-профессиональной и медико-социальной реабилитации при диагностике у них профессиональных заболеваний.
Профессиональные аллергические заболевания
Удельный вес профессиональных аллергических заболеваний в РФ в 2011г. составил 2,07% (в 2010г. - 2,08%) от общего числа профзаболеваний. Наибольшее количество аллергических заболеваний среди всех предприятий по видам эконо-мической деятельности было зарегистрировано на предприятиях обрабатываю-щих производств – 40,54% (в 2010г. - 50,3%) и в учреждениях здравоохранения - 31,89% (в 2010г. - 26,35%).
Ведущими нозологическими формами являлись бронхиальная астма - 58,38% (в 2010г. - 56,87%), из них у женщин - 73,15% (71,58%), ринит аллергиче-ский вазомоторный 12,97% (4,19%), из них у женщин – 87,5% (87,5%). Профес-сиональная бронхиальная астма преобладала у медицинских сестер 98,33%.
Отличительной особенностью профессиональных аллергозов у медицинско-го персонала является то обстоятельство, что чаще всего (34,04% в 2011г. и 41,32% в 2010г.) они диагностировались при допустимых условиях труда, кото-рые, согласно Руководства Р 2.2.2006-05, условно относят к безопасным, характе-ризуясь такими уровнями факторов среды и трудового процесса, которые не пре-вышают установленных гигиенических нормативов для рабочих мест, а возмож-ные изменения функционального состояния организма восстанавливаются во время регламентированного отдыха или к началу следующей смены и не оказы-вают неблагоприятного действия в ближайшем и отдаленном периоде на состоя-ние здоровья работников и их потомство.
Среди работников здравоохранения РТ в структуре профессиональных за-болеваний аллергическая патология занимает третье место, составляя 6,0%. Всего на учете в Республиканском центре профессиональной патологии РТ стоят 7 ме-дицинских сестер со следующими заболеваниями: профессиональная экзема (2 человека), токсикодермия (1), бронхиальная астма (1), сенсибилизация к латексу (2), синдром Лайелла (1). На наш взгляд, уровень зарегистрированной профессио-нальной заболеваемости аллергического генеза в здравоохранении РТ на сего-дняшний день не отражает реальной картины. Так, только в Самарской области за период 2003 по 2007 гг. было диагностировано 90 случаев профессиональных ал-лергозов у работников здравоохранения, что составило 22,6% всех случаев ПЗ у МР. В РТ за аналогичный период диагностировано 1 - токсикодермия, что соста-вило 3,4%. Столь низкая обращаемость лиц, трудящихся в медицинской отрасли, к врачу-профпатологу объясняется отсутствием изучения аллергологического анамнеза при проведении периодических медицинских осмотров, невысоким их качеством, нежеланием самих медицинских работников установления диагноза профзаболевания и др. ПЗ характеризуются рядом особенностей, среди которых наибольшее зна-чение имеет утрата профессиональной трудоспособности, ведущая к снижению квалификации и требующая организации возмещения ущерба здоровью. Среди 7 МР с профессиональными аллергическими заболеваниями 4 из (57%) освидетель-ствуются в бюро МСЭ с определением группы инвалидности и/или процента ут-рата трудоспособности.
Низкий уровень выявляемости профессиональных заболеваний аллергиче-ской природы у МР может быть связан с недостатками организации их медицин-ского обслуживания, слабой информированностью о профессиональных вредно-стях и их влияния на здоровье. Проводимые предварительные и ПМО у медицин-ских работников должны рассматриваться как составная часть диспансеризации данного контингента. Проведенный ПМО сотрудников нескольких медицинских учреждений вы-явил высокую распространенность дерматитов (экзем) у медицинских работни-ков. Так из 942 осмотренных МР данная патология была обнаружена у 13, соста-вив 13,8 на 1000 осмотренных (среди среднегодового постоянного населения РТ данный показатель в 2011г. составил 3,9 на 1000). Анализ с расчетом отношения шансов (OR) и доверительных интервалов (95% Cl) показал достоверно высокий риск развития поражений кожи в виде дер-матита у среднего медицинского персонала (таблица 5.3.1).
Таблица 5.3.1 - Относительный риск развития дерматитов у медицинских
работников
Группа обследованных OR (95% Cl)RR (95% Cl) Этиологическая доляEF, % Степень связи с работой Врачи 2,83 (0,33-24,06)2,81 (0,34-23,53) 64,4 Высокая Средние МР 3,83 (1,01-14,59)3,79 (1,01-14,27) 73,6 Очень высокая Младшие МР 3,85 (0,57 – 26,2)3,81 (0,57 – 25,49) 73,73 Очень высокая Величины статистически достоверны Приказ Минздравсоцразвития России от 12 апреля 2011 г. № 302н «Об ут-верждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и ра-бот, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и пе-риодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обяза-тельных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследова-ний) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда» содержит следующие пункты, касающиеся организа-ции и проведения профилактических медицинских осмотров у работников здра-воохранения (вещества, отмеченные в перечне знаком «А», являются аллергена-ми).
Приказом регламентировано, что при предварительных и ПМО в условиях специализированной медицинской организации, имеющей право на проведение экспертизы связи заболевания с профессией или по рекомендации врачей-специалистов, участвующих в медицинских осмотрах, в перечень врачей-специалистов для лиц, имеющих контакт с аллергенами должен быть включен врач-аллерголог, а среди необходимых лабораторных исследований проведение специфической аллергодиагностики и спирометрии с бронходилятационной про-бой. В ранее действовавшем Приказе МЗ и МП РФ № 90 не было предусмотрено участия врача-аллерголога и специфической аллергодиагностики.
Таким образом, врачи-аллергологи, участвующие в проведении медицин-ских осмотров, должны пройти повышение квалификации по специальности «Профпатология» на циклах тематического усовершенствования в системе после-дипломного образования. Огромную роль приобретает и достаточное оснащение медицинской орга-низации, имеющей право на проведение экспертизы связи заболевания с профес-сией, средствами и методами лабораторной и функциональной диагностики.
Таким образом, уровень зарегистрированной профессиональной заболевае-мости аллергического генеза в здравоохранении РТ на сегодняшний день не от-ражает реальной картины, так как выявляется она зачастую на поздних стадиях. Как правило, диагноз профессионального аллергоза устанавливался при непо-средственном обращении за медицинской помощью.
