Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Роль адекватного питания в патогенезе и профилактике железодефицитных анемий беременных. Обзор литературы 9-34
1.1. Значение железа в формировании анемического синдрома 9-16
1.2. Актуальность проблемы анемий беременных 16-17
1.3. Патогенез и клиника железодефицнтных анемий 17-23
1.4. Диагностика железодефицнтных анемий 23-26
1.5. Профилактика и оздоровление беременных женщин с железо-дефицитными анемиями 26-34
1.5.1. Медикаментозная профилактика железодефицнтных анемий беременных 26-29
1.5.2. Оптимизация рациона питания беременных - основной путь профилактики железодефицнтных анемий 29-32
1.5.3. Витаминно-минеральные комплексы в системе профилактики железодефицнтных анемий 33-34
Глава 2. Организация, материалы н методы исследования 35-40
Глава 3. Оценка эффективности стандартных методов оздоровления беременных с железодефицитными анемиями 41-55
3.1. Анализ регистрации анемий и анемий на фоне гестозов у беременных женщин Нижегородской области 41-43
3.2. Принципы постановки диагноза железодефицитной анемии 43-46
3.3. Оценка гематологических и биохимических показателей крови беременных женщин с анемиями 46-49
3.4. Оценка эффективности стандартного метода оздоровления беременных женщин с анемиями 49-52
3.5. Оценка эффективности стандартного метода оздоровления беременных женщин с железодефицнтных анемий на фоне поздних гестозов 52-55
Глава 4. Оценка фактического питания и суточного расхода энергии женщин, живущих в сельской местности Нижегородской области 56-80
4.1. Исследование суточного расхода энергии беременных женщин 56-57
4.2. Изучение рациона питания по суточному набору продуктов 57-63
4.3. Оценка количественной и качественной адекватности питания женщин сельской местности 63-70
4.4. Сравнительный анализ рациона питания женщин с анемиями и без анемии 70-80
Глава 5. Разработка и оценка эффективности методов оптимизации рационов питании беременных женщин с железодефицитными анемиями 81-98
5.1. Оценка эффективности метода оптимизации рациона питания для профилактики анемий у беременных женщин при включении в рацион питания продукта из растительного сырья 82-86
5.2. Оценка эффективности метода оздоровления женщин с анемиями при включении в рацион питания натурального концентрированного пищевого продукта из растительного сырья 86-90
5.3. Оценка эффективности метода оптимизации рациона питания для профилактики анемии при включении в рацион питания беременных женщин натурального продукта из белково-растительного сырья 90-94
5.4. Оценка эффективности метода оздоровления беременных женщин с анемиями при включении в комплекс оздоровления натурального продукта из белково-растительного сырья 94-98
Заключение 99-112
Выводы 113-114
Практические рекомендации 115
Библиографический список литературы 116-127
- Значение железа в формировании анемического синдрома
- Анализ регистрации анемий и анемий на фоне гестозов у беременных женщин Нижегородской области
- Оценка количественной и качественной адекватности питания женщин сельской местности
- Оценка эффективности метода оздоровления беременных женщин с анемиями при включении в комплекс оздоровления натурального продукта из белково-растительного сырья
Введение к работе
Актуальность проблемы
Структура питания населения России характеризуется продолжающимся снижением потребления ценных в биологическом отношении пищевых продуктов Наиболее выраженный дисбаланс определяется в сельских районах со сниженным уровнем среднедушевого денежного дохода [Онищенко Г Г , 2006, Тутельян В А , 2006]
В связи с уменьшением потребления мяса и мясопродуктов у беременных женщин развивается дефицит железа, что приводит к железодефицитным анемиям (ЖДА) и гиповитаминозам [Мартинчик А Н и др, 2005, Вржесинская О А и др, 2003] Анемия является своеобразным маркером качества жизни, максимальный темп прироста частоты анемии отмечен в 1992 году, когда возросло неблагополучие в стране по основным демографическим показателям [Римашевская Н М, 2004]
Частота ЖДА составляет от 20,0% до 80,0% [Онищенко Г Г , 2003, Ха-лецький Ю М, 2003] и в последние десятилетия не только не снижается, но и имеет явную тенденцию к росту Анемия у беременных в России в последние 10 лет возросла в 6,3 раза [Шехтман, М М, 2004]
Из всех анемий ЖДА является самой распространенной до 70-80% всех диагносцируемых анемий В мире ЖДА страдают около 700 млн человек В России она выявляется у 6-30% населения [Хальфин РА и др , 2004]
Учитывая негативные последствия анемии беременных для организма матери и плода, следует признать данную проблему одной из наиболее актуальных У беременных, страдающих анемией даже легкой степени, снижается уровень общего белка в крови Это приводит к развитию фетоплацентарной недостаточности, которая клинически проявляется в 20,0% случаев внутриутробной гипотрофией плода, в 10% - невынашиванием беременности Частота поздних гестозов при анемии у беременных достигает 29,0% Увеличивается процент преждевременных родов, мертворождаемость достигает 11,5% за счет антенатальной гибели плода В родах при анемии у беременных акушерские кровотечения встречаются в 3-4 раза чаще, чем у здоровых женщин [Сопоева Ж А, 2002]
Анемия - фактор риска развития внутриутробной патологии в видеинфиА цирования и гипотрофии плода При обследовании детей 1 года жизни, рожде^Д
2 иных от матерей с анемией, установлено, что каждый третий ребенок болеет простудными заболеваниями, 20,6% детей имеют аллергические проявления, анемию - 23,1% [Ледина А В , 2004]
В связи с этим актуальной задачей является выявление факторов риска, способствующих развитию ЖДА у беременных женщин, и разработка на этой основе методов профилактики
Цель работы- обосновать методы оптимизации фактического питания беременных женщин в сельской местности для профилактики и их оздоровления при железодефицитных анемиях с использованием натуральных продуктов повышенной биологической ценности
Задачи исследования
-
Провести ретроспективный анализ регистрации железодефицитных анемий у беременных женщин в областном центре и сельских районах области
-
Изучить фактическое питание и суточные энерготраты беременных женщин в сельских районах
-
Обосновать и оценить эффективность методов оптимизации рациона питания беременных женщин продуктами повышенной биологической ценности для профилактики железодефицитных анемий
-
Провести сравнительный анализ эффективности стандартных и модифицированных методов оздоровления беременных женщин с железодефицитными анемиями
Научная новизна работы
-
Впервые доказано, что оптимизация рациона питания натуральными концентрированными продуктами повышенной биологической ценности позволяет осуществлять профилактику железодефицитных анемий у беременных женщин
-
Впервые определено, что натуральные витаминно-минеральные или белково-витаминно-минеральные комплексы с антиоксидантными свойствами потенцируют стандартный метод оздоровления женщин с железодефицитными анемиями
3 Впервые установлено, что при легкой и субкомпенсированной степенях
железодефицитных анемий назначение натуральных концентрированных про
дуктов должно осуществляться дифференцированно с учетом состояния белко
вого обмена в организме
Практическая значимость
Обоснована необходимость обеспечения адекватного по нутриентному составу питания беременных женщин сельской местности
Обоснованы методы профилактики анемий беременных с использованием натурального витаминно-минерального комплекса из растительного сырья и белково-витаминно-минерального комплекса из белково-растительного сырья
Обоснованы методы, повышающие эффективность стандартных методов оздоровления беременных женщин с железодефицитными анемиями с использованием натуральных продуктов повышенной биологической ценности
Внедрение результатов
Результаты работы использованы при подготовке
-
Методических рекомендаций по профилактике ЖДА у беременных женщин натуральными концентрированными пищевыми продуктами ЗАО «Биофит», утвержденных Представителем Минсоцздравразвития РФ по Приволжскому Федеральному округу (2006)
-
Информационного письма «О профилактике ЖДА и поздних гестозов с анемиями у беременных женщин сельских районов Нижегородской области», направленного в адрес Директора Департамента Здравоохранения Нижегородской области (исх ВМИ№ 1050 от 27 08 2007)
-
3-х рационализаторских предложений, принятых Нижегородским ВМИ (№№ 1932, 1933,1934 от 23 08 2007)
-
Методы профилактики и оздоровления беременных женщин с ЖДА с использованием продуктов повышенной биологической ценности из растительного и белково-растительного сырья внедрены в практику работы МУ «Бутур-линская НРБ» (справки о внедрении от 25 06 2007 г) и МЛПУ «Сергачская ЦРБ» (акты о внедрении от 09 04 2007 г)
Апробация работы
Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании проблемной комиссии по гигиене ГОУ ВПО «НижГМА» (07 09 07)
Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях I Всероссийском съезде диетологов и нутрициологов (М, 2006), «День Российской науки» (Н Новгород, 2007), «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (Рязань, 2007), «Фундаментальные и приклад-
4 ные проблемы питания» (СПб, 2007), X Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (М, 2007)
По материалам диссертации опубликовано 5 работ
Положения, выносимые на защиту
-
Нутриентный и энергетический дефицит рациона питания беременных женщин в сельской местности способствует развитию железодефицитных анемий, сопровождающихся нарушенным белковым обменом организма
-
Оптимизация питания натуральными продуктами повышенной биологической ценности предупреждает развитие анемий и повышает эффективность стандартных методов оздоровления беременных женщин
Объем и структура работы
Диссертация, общим объемом 127 с, состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, характер организации, материалы и методы исследования, три главы собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений Работа иллюстрирована 44 рисунками, 27 таблицами Список литературы включает 126 источников, в том числе 92 отечественных и 34 иностранных авторов
Значение железа в формировании анемического синдрома
Анемии развиваются на почве дефицита 4 основных веществ, определяющих нормальное течение процесса кроветворения: железа, белка, аскорбиновой кислоты, фолиевой кислоты.
Железо является одним из наиболее распространенных микроэлементов в организме человека. Оно обеспечивает перенос кислорода, участвует в окислительных процессах, синтезе иммуноглобулинов, коллагена, порфирина, влияет на количество и функциональные свойства Т-лимфоцитов, входит в состав нервных клеток и т.д.
Различают два вида железа:
Экзогенное (алиментарное) - в организм поступает только с пищей.
Эндогенное железо - железо, которое содержится в организме (в гемоглобине, миоглобине, в тканевых ферментах, в плазме, в органах — печени, селезенке, костном мозге).
Организм человека содержит от 4 до 5 г железа в форме геминовых и не-, геминовых соединений. Среди геминовых наибольшее количество, примерно 3000 мг, находится в гемоглобине (Нв), дыхательные ферменты клеток (цито-хромы, каталаза, пероксидаза) содержат 25 мг. В то же время организм располагает богатым резервом негеминовых соединений до 1500 мг, которые в форме ферритнна и гемосидерина отлагаются в печени, селезенке и костном мозге. К ним, в частности, относится и сывороточное железо, предназначенное для пополнения суточных затрат железа. Железо, как и некоторые другие микроэлементы, выделяется из организма в очень небольших количествах (1-1,5 мг), поскольку эндогенный обмен происходит почти полностью за счет железа, содержащегося в гемоглобине, откуда оно получается при физиологической дест 10 рукции старых эритроцитов в костном мозге. Гемолиз осуществляется макрофагами, а расщепление гемоглобина протекает в двух направлениях — с образованием продуктов, содержащих и не содержащих железо.
Одновременно с гемолизом происходит образование новых эритроцитов. В этом процессе участвуют макрофаги, которые передают эритробластам необходимое для синтеза гемоглобина железо. Метаболизм железа осуществляется благодаря постоянному движению Нв во внутренней замкнутой системе; при этом освобожденное железо используется вновь. Следовательно, эндогенный обмен почти полностью осуществляется одними и теми же атомами.
Суточная,потеря железа минимальна и связана со слущиванием клеток кишечного эпителия, десквамацией покрова кожи и отторжением ее придатков (волос, ногтей), малое количество микроэлемента выводится с потом, мочой. Общее количество выделенного железа составляет примерно 1 мг, однако у женщин репродуктивного периода оно в 2 раза больше ввиду менструальной потери.
В составе смешанной пищи ежедневно в организм поступает около 20-30 мг железа. Но это в основном трехвалентное железо, и оно связано с протеином, образуя труднорастворимые органические соединения. Его надо переработать и редуцировать в двухвалентное, что происходит в основном под влиянием различных кислот в желудочно-кишечном тракте. Таким образом, в кишечник поступает всего 10-15 мг железа, подходящего для резорбции. Эпителиальные клетки двенадцатиперстной кишки и верхней части тощей кишки всасывают значительные количества железа, но при этом только 10-15% Fe переходит в кровь, связываясь с трансферрином. Большая часть его остается в эпителиальных клетках кишечника и выбрасывается наружу вместе с ними при их слущи-вании. Таким образом, количество поступающего в организм железа при всасывании - 1-2 мг. Когда потребности в железе возрастают, например, при беременности, резорбция может повыситься до 3-4 мг в сутки.
Метаболизм железа является сложным процессом, который включает хранение, использование, транспорт, разрушение его и повторное использование.
Железо способно связываться с глобулином трансферрином, который синтезируется печенью. Функция трансферрина заключается в специфической способности связывать, транспортировать и отдавать железо; он активно участвует в обмене железа в костном мозге, связывается с рецепторами на эритроб-ластах и клетках ретикулогистиоцитарной системы, играя роль главного носителя и распределителя железа. Депо железа - это, главным образом, печень, селезенка и костный мозг. Резервы железа состоят из двух видов негеминовых соединений: во-первых, растворимого ферритина, который входит в комплекс белковых молекул, включающий железо в тканях, и легко может быть доступен при любой потребности в нем, и, во-вторых, нерастворимого гемосидерина, который накапливается в печени (клетках Купфера), в костном мозге, макрофагах, который можно использовать медленно, при необходимости. Общее количество резервного железа примерно 1500 мг. Основное его предназначение быть в распоряжении гемопоэза для поддержания концентрации ЫЬ. Депо постоянно пополняется за счет поступления железа при физиологическом гемолизе и из кишечника. [16, 103, 105 123].
Основная часть железа (65%) находится в гемоглобине, меньше в миог-лобине (3,5% ), небольшое, но функционально важное количество в тканевых ферментах (0,5%), плазме (0,1%), остальное в депо (печень, селезенка и др.) 31%. Всего в организме человека имеется 4 г железа [34]. У беременных с хроническим гепатитом, гепатозом, при тяжелых токсикозах беременных возника-ет нарушение депонирования в печени железа, а также недостаточность синтеза белков, транспортирующих его: трансферрина и ферритина [16, 59, 116].
Многочисленные исследования показали, что поступление железа из крови к плоду осуществляется через плаценту. Установлено, что принятое матерью железо уже через 40 минут появляется в плазме плода, а через два часа в его эритроцитах. Однако плод расходует железо не только для своих эритроцитов, но и для собственного развития, а в последние два месяца беременности еще и для образования резервов в печени, селезенке и костном мозге. Таким образом, в 3 триместре беременности материнский организм лишается железа в следующих количествах:
- для формирования плода - 300 мг;
- для плаценты, пуповины - 100 мг;
- для 20кратного увеличения размеров матки - 50 мг;
- для собственных потребностей тела - 170 мг;
- для увеличения эритроцитарной массы - 450 мг.
Всего - 1070 мг.
Но следует иметь в виду, что менструации у женщины отсутствовали, и организм женщины экономил железо, хотя и в небольшом количестве: всего лишь 40 мг. В то же время резорбция алиментарного железа в кишечнике постепенно увеличивается до 2,5-3-3,5 мг в сутки, так что общее количество сэкономленного и резорбцированного железа во время беременности составляет в среднем 820 мг. Расход железа превышает его поступление в среднем на 250мг. В физиологических условиях эта недостаточность компенсируется выведением из депо запасов железа, что не отражается на общем состоянии и гематологических показателях, однако, учитывая, что необходимая суточная доза в самых редких случаях покрывается только за счет питания, почти у половины всех женщин к началу беременности резервы железа очень малы. Дисбаланс поступления железа и его расходования в организме беременной составляет около 60 мг в сутки. Согласно современным данным, дефицит железа в конце гестацион-ного процесса развивается у всех без исключения беременных либо в скрытой, либо в явной форме [16, 103, 106, 126].
Многие факторы предрасполагают к развитию анемии во время беременности. Римашевская Н.А. [70] связывает рост числа анемий с ухудшением качества питания и дефицитом массы тела беременных женщин.
Анализ регистрации анемий и анемий на фоне гестозов у беременных женщин Нижегородской области
С 1998 г. по 2005 г. ежегодно в Нижегородской области регистрировалось 28601,4±215,4 родов. Определена положительная динамика ежегодного прироста родов, равная 2,3% (рис. 1).
При этом уровень заболеваемости новорожденных составил 398,5±22,6%о. Установлен значительный рост заболеваемости новорожденных: абсолютный ежегодный прирост составил 52,9 %о , темп ежегодного роста - 14,8% (рис. 2).
Вероятными причинами такого состояния были патологии беременных: анемии и гестозы. Так, анемии регистрировались практически у половины беременных (48,6±0,8%). При анализе многолетней динамики заболеваемости выявлена стабилизация показателей: ежегодный темп роста составил 0,7% (рис. 3).
Гестозы регистрировались у 27,5±1,2% беременных; ежегодный темп роста составил 2,2% (рис. 4). /
Оценивая регистрацию анемий и гестозов у беременных женщин, живущих в областном центре и сельских районах, отмечено, что у вторых она превышала таковую по Нижнему Новгороду. В сельских районах в 2003-2005 гг. доля анемий достигала 25,8±1,1%, в центре - 13,7±1,6%, т.е. была выше в 1,9 раза (р 0,001). Доля гестозов, соответственно достигала 26,7±1,0% и 21,2±0,7%, т.е. была выше в 1,3 раза (р 0,01).
Доля беременных женщин с анемиями в изучаемых нами районах достигала, соответственно в Бутурлинском и Сергачском - 44,7±2,0% и 39,7±2,2% (рис. 5).
Регистрация гестозов в Бутурлинском районе была в 2,7 раза выше, чем в Сергачском, соответственно у 43,4±1,5% и 15,8±1,2%.
Оценка количественной и качественной адекватности питания женщин сельской местности
При оценке калорийности рациона питания женщин в осенне-зимний период года, живущих в сельской местности, установили, что она была ниже рекомендуемой для лиц 2 группы интенсивности труда: составляла 1732,3±69,5 ккал/сутки, т.е. была ниже рекомендуемой на 34,9%. С учетом того, что калорийность рациона беременных женщин должна быть на 350 ккал выше, он был ниже на 42,5%.
Обеспеченность белками составляла 51,9% от нормы. Белков животного происхождения было значительно меньше нормы: всего 56,5% (рис. 6).
Содержание в рационе питания жиров составило 74,9% от нормы. Растительных жиров было всего 32,0% от нормы.
Содержание углеводов было ниже нормы на 48,2%.
Весовое соотношение белки:жиры:углеводы должно было соответствовать 1,0:0,93:3,85 фактически же составило 1:1,4:4,3.
Обеспеченность энергией за счет белков должна была быть 14,4%, фактически составила - 12,6±0,5%; жиров, соответственно, - 37,6±1,4%; углеводов -49,9± 1,7% (табл. 13).
Фактическая калорийность, обеспечиваемая за счет белков, была ниже рекомендуемой нормы в 1,9 раза, углеводов - в 1,9 раза, жиров - в 1, 3 раза (табл. 15).
Провитамина А (каротина) и витамина А в рационе было в 2,3 раза больше нормы. Практически соответствовало нормативу содержание витамина С 65 101,3%. Вместе с тем, в рационе содержание витаминов группы В было значительно ниже нормы: Bi - в 1,6 раза или 61,9% от нормы, В2 - в 1,3 раза или 75,3%) от нормы, В6- в 1,7 раза или 51,1% от нормы.
Доля витамина РР в рационе достигала 41,5% от нормы или была ниже рекомендуемой в 2,4 раза (рис. 7).
Рацион был обеднен минеральными веществами: доля натрия достигала всего 41,0% от нормы, калия - 66,1%, кальция - 71,0%, фосфора - 65,3% магния - 58,0%. Содержание же железа превышало норматив 1,3 раза и составляло 127,4% от нормы (рис. 8).
Соотношение Са/Р при нормативе 1,0:1,5 составило 1,0:1,8, Mg/Ca было в норме.
Было установлено нарушение долевого соотношения по приемам пищи: завтрак и обед были ниже нормы, ужин - выше нормы (рис. 9).
Не соответствовал рацион питания по калорийности на каждый прием пищи (рис. 10).
Обеспеченность животными белками не превышала 50,0% от потребностей организма (30,2±2,3 г).
Жиров в рационе содержалось 72,6±1,8% от нормы, в т.ч. растительных -55,8% от нормы (16,9±1,3 г).
Обеспеченность углеводами достигала 67,8±2,9%.
Соотношение белки:жиры:углеводы достигало 1:1,01:4,53 при норме 1,0:0,93:3,85.
Рацион не адекватно обеспечивался калориями за счет основных нутриентов (табл. 16).
Витаминная насыщенность рациона питания также была неадекватной: превышение отмечено только по витаминам А и С, соответственно, в 2,3 раза и на 13,2%. По витаминам группы В обеспеченность достигала 59,9-66,5%, а РР -41,4% (рис. 12).
Было нарушено долевое распределение рациона по приемам пищи: завтрак был обеднен, а ужин увеличен (рис. 14).
Энергосодержание завтрака составляло 58,3% от нормы, обеда - 57,1%, ужина-91,9% (рис. 15).
Оценка эффективности метода оздоровления беременных женщин с анемиями при включении в комплекс оздоровления натурального продукта из белково-растительного сырья
Характеристика картины крови у беременных женщин с анемиями выглядела следующим образом.
Количество лейкоцитов и тромбоцитов в циркулирующей крови во все периоды наблюдения было в пределах нормы (рис. 40).
Количество эритроцитов в циркулирующей крови было снижено у 88,0% обследованных женщин.
У 100,0% было снижено содержание гемоглобина в эритроцитах (рис. 41). По этому показателю у 40,0% определялась легкая, а у 60,0% - субкомпенсиро-ванная анемия.
Объемная фракция эритроцитов в цельной крови была снижена у 88,0%.
Относительное содержание гемоглобина в эритроците (цветной показатель) было в норме только у 40,0% (рис. 42).
Средний корпускулярный объем эритроцита (MCV) был снижен у 40,0%, среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН) — снижено у 60,0%, средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (МСНС) — снижена у 60,0% (рис. 43).
Показатель распределения эритроцитов по объему (RDW) был в пределах нормы (рис. 44).
Уровень содержания в сыворотке крови общего белка был снижен у 80,0% обследованных, мочевины снижен или на уровне нижней границы нормы - у 92,0%.
К концу приема продукта отмечено увеличение числа эритроцитов - до уровня нормы у 28,0% женщин.
На 11,6% (р 0,05) произошло увеличение содержания гемоглобина в эритроцитах. При этом его уровень у 28,0% женщин нормализовался, у 60,0% отмечалась анемия легкой степени и у 12,0% - субкомпенсированной степени.
Возросла объемная фракция эритроцитов в цельной крови на 13,3% (р 0,01). Несмотря на это она все же была у 88,0% обследованных ниже нормы.
Средний корпускулярный объем эритроцита (MCV) был в норме у всех 100,0%, т.е. произошла его нормализация у 40,0% женщин.
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН) увеличилось на 7,6% (р 0,05) и было в пределах нормы
Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (МСНС) не изменилась. Однако на 12,0% увеличилась доля лиц с величиной выше нормы.
Показатель распределения эритроцитов по объему не изменился и был в пределах нормы.
Относительное содержание гемоглобина (цветной показатель) возросло на 12,0% (р 0,05). Нормализация отмечена у 48,0% обследованных.
Уровень концентрации в сыворотке крови креатинина нормализовался у всех обследованных, общего белка возрос также у всех 100,0%, но до уровня нормы - только у 32,0%, мочевины - возросла на 5,7% (р 0,05).
У 64,0% женщин были срочные роды без патологий. У остальных 24,0% было преждевременное излитие околоплодных вод, а еще у 12,0% - в сочетании с поздним гестозом. У новорожденных патология не определялась.
Таким образом, включение в рацион питания беременных женщин натуральных продуктов повышенной биологической ценности из растительного или белково-растительного сырья в зависимости от выраженности признаков желе-зодефицитной анемии позволяет корригировать их выраженность. Включение в комплекс оздоровления больных анемией или женщин дает более выраженный позитивный эффект, чем при стандартных методах.
