Введение к работе
Актуальность. Дальнейшее экономическое развитие Российской Федерации невозможно без решения демографических проблем, которые во многом являются отражением современного социально-экономического состояние государства. Высокий уровень общей смертности и смертности трудоспособного населения, в том числе от устранимых причин, сочетается с низким уровнем рождаемости, не обеспечивающим простое воспроизводство населения (Стародубова В.Н. 2006). Самый низкий уровень рождаемости был отмечен в 1999 году и составил 8,4 на 1000 населения, при этом удельный вес нормальных родов не превышал 30%, что усугублялось достаточно высоким показателем младенческой смертности (16,5 на 1000 родившихся живыми) и отклонениями в состоянии здоровья у трети новорожденных [Суханова Л.П.,2006,2008, Яковлева Е.В.,2005].
Нарастание негативных тенденций в состоянии репродуктивного здоровья населения потребовали принятия «Концепции охраны репродуктивного здоровья России на период 2000-2004 года». В обосновании Концепции была отмечена особая социальная значимость проблемы охраны репродуктивного здоровья в условиях экономического кризиса, падения рождаемости и высокого уровня общей смертности, а состояние репродуктивного здоровья определено в качестве фактора национальной безопасности. Однако реализация ряда положений концепции не дала желаемого эффекта оздоровления, и в настоящее время показатели нарушения репродуктивного здоровья населения остаются на высоких уровнях. При этом, среди важнейших факторов, влияющих на состояние репродуктивного здоровья, отмечены неблагоприятные условия труда [О.В. Сивочалова, 2003, 2006,2009].
Изменения, характеризующие состояние репродуктивного здоровья населения на Кольском полуострове, совпадают с общероссийскими, а по ряду показателей их превосходят. На начало марта 2009 г. население Мурманской области насчитывало 842 тысячи человек. С 1989 года, когда численность населения составляла 1164,6 тыс. человек, снижение, в основном за счет миграции, составило 27,7%, при 3,4% - в целом по России [Мурманскстат,2010].
Общий коэффициент рождаемости в Мурманской области, начиная с 1996 года, колебался в пределах 7,6 до 10,4 на 1000 населения. В последние 10 лет численность детского населения сократилась почти на треть, что в абсолютном выражении составило 84,5 тыс. человек. Увеличивается коэффициент старения населения, если в 1979 году доля лиц 60 лет и старше в общей структуре населения составляла 4,9 %; то в 2001 году она возросла до 6,7 %; а в 2008 году – до 11,2 % [Мурманскстат, 2007].
Одновременно снижаются и качественные показатели репродуктивного здоровья. Показатели заболеваемости беременных в Мурманской области в 1,2-1,3 раза выше общероссийских. Заболеваемость новорожденных несколько ниже, чем в целом по России, но в сравнении с 1991 годом она выросла в 1,5-2 раза.
Снижение численности населения и диспропорции в его структуре затрудняют воспроизводство трудовых ресурсов в Мурманской области – самом урбанизированном регионе России, где почти 92% населения проживает в городах и поселениях городского типа, в том числе, более 50% в «моногородах», имеющих одно производство горнометаллургической или горнохимической промышленности. При этом необходимо учитывать, что на работающих в данных производствах действует целый комплекс вредных факторов, которые могут оказывать дополнительное негативное воздействие на репродуктивную функцию и еще более усилить отрицательные изменения репродуктивного здоровья, характерные для кризисного состояния страны.
Особое место в промышленности Кольского полуострова занимают предприятия по переработке никеля, входящие в состав Кольской горно-металлургической компании и расположенные в трех населенных пунктах гг. Мончегорск и Заполярный и пгт.Никель. Предшествующие гигиеническая оценка условий труда на никелевом производстве, клинические и эпидемиологические наблюдения за состоянием здоровья работающих свидетельствуют о существенном влиянии комплекса производственных факторов на органы и системы организма работающих, включая токсическое, сенсибилизирующее, фиброгенное и канцерогенное действие соединений никеля. В то же время возможное негативное воздействие соединений никеля и всего комплекса вредных производственных факторов на репродуктивную функцию работающих изучено недостаточно и требует проведения углубленных исследований.
С учетом имеющихся сведений о высоком уровне воздействия вредных факторов никелевого производства на организм работающих и меняющейся социально-экономической ситуации необходимо дальнейшее совершенствование профилактических мер, направленных на сохранение и улучшение состояния репродуктивного здоровья женщин, занятых в никелевом производстве.
Диссертационная работа выполнялась в рамках отраслевой научно-исследовательской программы по гигиене "Гигиеническая безопасность России: проблемы и пути обеспечения (на 2006-2010гг.)",
Цель исследования - разработать научно обоснованный комплекс мероприятий, направленный на сохранение здоровья, в том числе репродуктивного, женщин-работниц никелевого производства, в современной социально-экономической ситуации.
Задачи исследования:
- провести комплексную гигиеническую оценку условий труда и выявить профессиональные факторы риска нарушений репродуктивного здоровья женщин, занятых в производстве никеля;
- c использованием индивидуального пробоотбора воздуха в зоне дыхания рабочих, провести детальную оценку экспозиции работающих в рафинировании никеля к основным поллютантам изучаемого производства, и продемонстрировать преимущества данного подхода в оценке экспозиции;
- оценить информационную ценность регистра родов и его роль в общей концептуальной модели проведения эпидемиологических, в том числе лонгитудинальных исследований, с учетом социально-экономических изменения в регионе и стране;
-используя данные регистра родов оценить уровень специфических и неспецифических нарушений репродуктивного здоровья у женщин, занятых в никелевом производстве;
- учитывая информационные недостатки регистра оценить частоту спонтанных абортов и ряд социально-экономических характеристик изучаемых групп женщин на основе анкетирования по состоянию репродуктивного здоровья;
- оценить динамику профессиональной патологии среди женщин-рабочих основных технологических цехов никелевого производства;
- изучить влияние выявленных в ходе работы неблагоприятных производственных факторов на репродуктивное здоровье женщин, оценить степени рисков;
- оценить уровень психо-эмоциональной напряженности женщин, занятых в основных рабочих профессиях никелевого производства.
- разработать и внедрить комплекс эффективных мер, направленный на снижение воздействия вредных факторов производства никеля на организм работающих женщин с целью сохранения репродуктивного здоровья.
Научная новизна исследований:
1. Впервые на основе длительного эпидемиологического исследования и применения современных гигиенических методов разработана концептуальная модель оценки риска нарушений репродуктивного здоровья в результате воздействия вредных производственных факторов, позволяющая осуществлять мониторинг здоровья в условиях меняющейся медико-демографической ситуации. Разработаны меры по минимизации нарушений репродуктивного здоровья.
2. На предприятии по производству никеля с помощью современных гигиенических методов проведена оценка уровня воздействия вредных факторов на организм работающих, в том числе факторов, представляющих потенциальную опасность для состояния репродуктивного здоровья. В рамках исследования осуществлено определение концентрации вредных веществ непосредственно в зоне дыхания работающих с помощью индивидуальных пробоотборников, проведена оценка уровня экспозиции работающих, установлены особенности фракционного распределения частиц пыли, соотношение различных фракций соединений никеля.
3. Установлено, что вынужденное совмещение профессий в течение рабочей смены, увеличение ее продолжительности, сокращение времени отдыха способствует ухудшению эргономических показателей в основных профессиях рафинирования никеля и обусловлено изменением демографических показателей и диспропорцией в структуре трудоспособного населения.
4. Впервые сформулированы и проверены на практике основные принципы формирования регистра родов для изучения нарушений репродуктивного здоровья, включающие максимальный учет данных медицинской документации, унифицированную систему записей и кодировки информации, проведена оценка уровня его информативности, выявлены основные недостатки исходных источников информации (учетные формы государственной медицинской статистики) и установлены основные способы их коррекции для получения дополнительной информации при проведении аналогичных эпидемиологических исследований.
5. Впервые на основе компьютеризированного регистра родов, включающего 26848 документированных наблюдений за течением и исходами беременностей и состоянием здоровья новорожденных детей, проведена оценка риска возникновения репродуктивных нарушений в связи с воздействием вредных факторов производства, с учетом конфаундеров, определяемых образом жизни и состоянием здоровья женщин, и определены тенденции изменения указанных рисков при длительном динамическом наблюдении.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Динамическое наблюдение за изменением условий труда женщин, занятых на предприятиях никелевой промышленности, выявило воздействие на организм комплекса вредных производственных факторов, к которым следует отнести: интенсивное воздействие соединений никеля; значительное возрастание тяжести трудового процесса за счет увеличения физической динамической нагрузки, что способствовало появлению в структуре профессиональных заболеваний женщин-рабочих никелевого производства болезней костно-мышечной и нервной систем.
2. Ухудшение условий труда женщин привело к росту распространенности хронической патологии, на фоне которой наступает беременность, увеличению числа осложнений беременности и повышению риска возникновения репродуктивных нарушений у новорожденных в виде увеличения частоты врожденных пороков развития, отдельных состояний перинатального периода.
3. Регистр родов является уникальным инструментом, позволяющим оперативно отследить изменение медико-демографических показателей, характеризующих состояние репродуктивного здоровья, перинатального здоровья новорожденных не только во всей совокупности населения города, но и в отдельных профессиональных, возрастных, социальных группах женщин, страдающих определенными нозологическими формами болезней; организовать развернутые углубленные эпидемиологические исследования в указанных группах.
4. Мероприятия, направленные на сохранение репродуктивного здоровья женщин в условиях никелевого производства на данном этапе его технологического оснащения, должны обеспечивать минимизацию или полное исключение контакта женщин, планирующих рождение, с вредными условиями труда в металлургическом производстве уже с момента зачатия. Дополнительным условием следует признать необходимость ограничения приема на работу в профессии с вредными условиями труда женщин активного репродуктивного возраста.
Практическая значимость работы
На основании полученных результатов предложена система профилактических и организационных мероприятий, направленных на сохранение репродуктивного здоровья работающих женщин, подтвержденная актами внедрения на промышленном предприятии и органами управления здравоохранения регионального уровня, которая включает: а) формирование регионального регистра родов для обеспечения возможности оперативного реагирования на негативные изменения состояния репродуктивного здоровья; б) организацию консультирования женщин, планирующих беременность и использование целевой программы их диспансеризации в период беременности при повышенном профессиональном риске репродуктивных нарушений, в) ограничение трудоустройства женщин активного репродуктивного возраста на основные рабочие специальности во вредные производства.
Результаты работы внедрены в форме нормативно-методических и организационных документов в том числе:
Методические рекомендации для специалистов по охране труда и медицинских работников “Нарушения репродуктивного здоровья работающих женщин и их профилактика”. Санкт-Петербург, 1998. - 28 с. Утв. Главным государственным Санитарным врачом по г. Санкт- Петербургу 15.09.98.
Методические рекомендации №18-8/182-09. «Методы оценки нарушений репродуктивного здоровья населения в связи с факторами среды обитания оказывающими вредное воздействие на человека» Москва, 2001-24 с. Утв. руководителем Департамента Госсанэпиднадзора – зам. Главного государственного санитарного врача РФ 31.05.2001 г.
Пособие для врачей “Методы изучения нарушений репродуктивного здоровья населения и критерии оценки риска при воздействии вредных факторов окружающей и производственной среды”. Санкт-Петербург, 1999.-21с. Утв. председателем секции по гигиене Ученого медицинского Совета МЗ России 21.06.99.
Пособие для врачей «Профилактика нарушений репродуктивного здоровья у женщин при воздействии на организм тяжелых цветных металлов» Санкт-Петербург, 2000.-16 с. Утв. председателем секции по гигиене Ученого совета МЗ РФ 13.07.2000 г.; председателем секции по акушерству и гинекологии Ученого совета МЗ РФ 23.05.2000 г.
Пособие для врачей « Региональный регистр родов: методика формирования и возможности использования для целей практической и научной медицины» Мурманск, 2009 г.-38с. Утв. Главным государственным санитарным врачом по г.Мурманску 5.11.2009г.
Результаты исследований рассмотрены и рекомендованы для практического применения на заседании международной группы экспертов, назначенных Исследовательской Ассоциации Производителей Никеля в области охраны окружающей среды (NiPERA, Копенгаген, 2005).
Материалы, полученные в ходе исследований, используются в учебном про-
цессе в Кольском филиале Петрозаводского Государственного Университета (Справка от 25.05.2009г.) в Университете Северных стран г. Гетеборга (Швеция) (Справка от 12.11.2009).
Материалы предварительных исследований по теме диссертации обобщены в
отчетах: «Научное обоснование и разработка комплекса мер по повышению эффективности профилактики неинфекционных заболеваний среди населения, проживающего в районах интенсивной промышленной деятельности на Крайнем Северe» (Отчет о НИР, депон. ВНТИЦ, № гос. 01.9.10 012991, Инв.№ 029.10 052914), «Оценка состояния здоровья населения, проживающего в районе размещения предприятий цветной металлургии, в связи с загрязнением окружающей среды (Отчет о НИР, депон. ВНТИЦ, № гос. 01.9.10 012991, Инв.№ 029.30 002023.), «Reproductive and developmental health in relation to occupational exposure to nickel in the Kola Peninsula of Russia: a feasibility study» (Norway, Tromso, 1997), «Детская смертность, физическое и психическое развитие детей, проживающих в г.Кировске» (Отчет о НИР, депон. ВНТИЦ№ гос. 01.9.10 012991, Инв.№ 02.9.20 009827).
Апробация материалов исследования
Материалы исследования докладывались и обсуждались на следующих конференциях, симпозиумах, съездах, в том числе международных:
International Conference “Human Health and Pollutants in the Arctic Environment” (Tromso, Norway, Sept. 23-24, 1995), Международная конференция “Медико-экологические проблемы репродуктивного здоровья работающих” (Москва, 9-10 дек. 1998 г.), Sixth International Nickel Conference «Ecologic, Toxicologic and Human Health Issues Associated with the Mining, Refining and Production of Nickel and Companion Elements» (Murmansk, Russia, September 1-6, 2002),Second AMAP International Symposium on Environmental Pollution of the Arctic. (Rovaniemi, Finland, 1-4 october, 2002.), The complete Works of International Ecologic Forum «Environment and human health»: (June 29 – July 2, 2003, St. Petersburg, Russia), Международный симпозиум «Экология и охрана здоровья рабочих промышленных предприятий в Баренц-регионе» (Кировск, 14-16 октября 2008 г.).
VIII Всероссийский съезд гигиенистов и санитарных врачей (1996 г., Москва,1-й Всероссийская научная конференция с международным участием «Влияние загрязнения окружающей среды на здоровье человека» (Новосибирск, 9-11декабря 2002г.),Всероссийская научно-практическая конференция «Труд и репродуктивное здоровье работающего населения Северо-Запада России» (Кировск, 30-31 марта 2006 года), VIII Всероссийский конгресс «Профессия и здоровье» (Москва, 25-27 ноября 2009 г.).
Личный вклад автора состоит в участии в определении идеологии и методологии работ, руководстве сбором, обработкой информации, контролем качества формирования регистра, созданием компьютерных шаблонов регистра родов и результатов интервьюирования, анализом результатов, подготовке отчетов, разработке практических рекомендаций.
Автор принимал непосредственное участие в проведении исследований по экспозиции никелем в условиях производства, организации работ по сбору и в сборе первичной информации при интервьюировании женщин, сборе и первичной обработке проб биоматериала. Автор непосредственно участвовал в разработке алгоритмов обработки и анализа информации.
Автором определены цель, задачи и объем исследований, проведен анализ отечественных и зарубежных литературных источников, обобщение и анализ полученных результатов исследований, сформулированы выводы, разработаны практические рекомендации. Доля участия автора в исследованиях составляет более 80%, в обобщении и анализе – 95%.
Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в 37 научных работах, в т.ч. 10 – в изданиях, рекомендуемых ВАК.
Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 114 отечественных и 195 иностранных источников, приложения.
Диссертация изложена на 297 страницах машинописного текста, иллюстрирована 77 таблицами, 16 рисунками.
