Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Место и роль лабораторной службы в осуществлении санитарно-эпидемиологических мероприятий (обзор литературы) 14
1.1. Развитие лабораторной службы России (историческая справка) 15
Глава 2. Направления, объекты, методы и объемы исследований 42
Глава 3. Особенности организации системы лабораторного контроля по обеспечению деятельности управления Роспотребнадзора по Липецкой области 53
3.1. Этапы развития лабораторных подразделений госсан-эпидслужбы Липецкой области 53
3.2. Место и роль планирования в деятельности ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Липецкой области» по обеспечению государственного санитарно-эпидемиологического надзора 76
3.3. Формирование стандартов профессиональной деятельности и нормирование лабораторных исследований 93
Глава 4. Эффективность лабораторного контроля государственной санитарно-эпидемиологической службы Липецкой области на современном этапе 103
4.1. Роль санитарно-гигиенических исследований, выполняемых ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Липецкой области», в оценке качества и безопасности среды обитания человека 103
4.2. Обеспечение контроля влияния физических факторов среды обитания на здоровье населения лабораторными подразделениями ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Липецкой области» 116
4.3. Значимость микробиологических лабораторий в оценке биологического фактора 129
Глава 5. Формирование концептуальных подходов к развитию лабораторной базы санитарной службы региона 149
Глава 6. Особенности применения бюджетирования, ориентированного на результат по лабораторному обеспечению надзорной деятельности 163
6.1. Разработка и опыт внедрения БОР в Российской Федерации и других странах 163
6.2. Опыт работы госсанэпидслужбы Липецкой области по переходу на бюджетирование, ориентированное на результат 170
6.3. Оценка экономической эффективности деятельности ФГУЗ в условиях экономической реформы 183
Заключение 191
Выводы 203
Практические рекомендации 205
Список литературы 206
Приложения 243
- Развитие лабораторной службы России (историческая справка)
- Формирование стандартов профессиональной деятельности и нормирование лабораторных исследований
- Значимость микробиологических лабораторий в оценке биологического фактора
- Оценка экономической эффективности деятельности ФГУЗ в условиях экономической реформы
Введение к работе
Актуальность проблемы
Современный этап социально-экономического развития России в условиях перехода государства к рыночной экономике, сопровождающийся комплексом негативных явлений, требует разработки и внедрения научно-обоснованных мероприятий, направленных на решение проблем в области охраны здоровья населения и безопасности среды обитания. В этих условиях деятельность государственной санитарно-эпидемиологической службы как ведущего звена обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения страны приобретает особую значимость. Ее развитие и совершенствование является важнейшим условием охраны здоровья населения страны (Г.Г. Онищенко, 2007).
Как отмечается в работах исследователей, объективная оценка влияния среды обитания с комплексом вредных факторов техногенного происхождения, вследствие активного процесса урбанизации, глобальных загрязнений природной среды и экологических катастроф, ввоза на территорию России радиоактивных и отравляющих веществ, завоза инфекционных заболеваний, является наиболее сложной проблемой, решение которой возможно только при проведении комплекса лабораторных исследований (Е.Н. Беляев, 1996, А.И. Потапов, 1996-2007, Г.Г. Онищенко 1997-2007, Л.Г. Подунова, 2000, И.В. Брагина, 2008 и др.).
Административная реформа повлекла за собой организационную перестройку системы государственного санитарно-эпидемиологического надзора. Расширились функции вновь образованной Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, создана новая структура органов и учреждений.
Важной задачей, отраженной в законодательных и нормативно-правовых документах, явилось коренное улучшение координации и взаимодействия всех структурных элементов единой федеральной централизованной системы государственного санитарно-эпидемиологического надзора в решении вопросов обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия и защиты прав потребителей. В связи с этим, весьма актуальной является проблема деятельности одного из элементов этой системы - федерального государственного учреждения здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии» (ФГУЗ), основной задачей которого является лабораторное обеспечение государственного санитарно-эпидемиологического надзора.
Современные условия требуют совершенствования существующих, разработки и внедрения новых правовых, экономических и организационных под-
ходов, включая оптимизацию структуры и кадрового состава органов и организаций Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Концепция развития Федеральной службы на 2007-2008 гг. и на период до 2010 г.). Этим и определяется актуальность настоящего исследования.
В практической деятельности учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека результаты лабораторного контроля являются ведущим элементом в обосновании предложений по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения, в выявлении причинно-следственных связей в изменении состояния здоровья под влиянием неблагоприятных факторов среды обитания и, наконец, основным доказательством в практике выявления, предупреждения и пресечения санитарных правонарушений, включая применение мер административного воздействия, в том числе в сфере защиты прав потребителей (А.Х. Агиров, 1997, Л.Г. Подунова, 1999, Всероссийский семинар-совещание, 2000 и др.).
Сложность ситуации усугубляется тем, что государственная санэпид-служба переживает последствия социально-экономических преобразований и вынуждена функционировать в условиях ограничения финансовых, материальных и других ресурсов. Данное положение, предъявляя повышенные требования к организации деятельности государственной санитарно-эпидемиологической службы, определяет необходимость поиска возможных направлений повышения эффективности и результативности ее деятельности по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и ее лабораторного обеспечения при помощи бюджетирования, ориентированного на результат, с целью создания условий и предпосылок для максимально эффективного управления государственными финансами в соответствии с приоритетами государственной политики.
Каждый регион имеет свои особенности и отличия в уровне здоровья населения, а также в финансовых возможностях реализации направлений обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Все большая самостоятельность органов власти и других управленческих структур субъекта РФ в решении социально-экономических и административных вопросов по распоряжению значительных финансовых и материальных ресурсов позволяет им с учетом реальной санитарно-эпидемиологической обстановки проводить активную региональную политику в сфере здравоохранения, одним из составляющих которой является система лабораторного обеспечения.
Расширение хозяйственной самостоятельности медицинских организаций является насущной, основополагающей проблемой Российского здравоохра-
нения. В условиях развивающихся в стране рыночных отношений, в которых для производителей услуг главным становиться качественная работа, основанная на экономической эффективности производства и материальной заинтересованности работников, продолжать использовать в управлении лишь административные методы становиться невозможным (А.И. Вялков, 2002, А.Л. Линденбратен, 2005, Е.А. Маслова, 2007).
Предпринятый анализ литературных данных, результатов научных исследований и нормотворческой деятельности, изучение опыта работы созданных учреждений госсанэпидслужбы свидетельствует о том, что проблемы комплексного освещения совершенствования системы управления, рационализации организационно-функциональной деятельности, оценки ее эффективности, в первую очередь лабораторного обеспечения недостаточно освещены, что и определило необходимость поиска и проведения настоящего научного исследования в рамках реализации Федерального Закона «О санитарно-гигиеническом благополучии населения» от 30.03.99 г. №52-ФЗ, Концепции развития Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека на 2007-2008 годы и на период до 2010 года и Концепции организации и развития лабораторного обеспечения в системе осуществления государственного санитарного надзора в Липецкой области на период 2006-2008 годы.
Целью настоящего исследования является научное обоснование направлений деятельности ФГУЗ в условиях развития бюджетного процесса в Российской Федерации на примере ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Липецкой области».
Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
Провести ретроспективный анализ становления и развития системы лабораторного контроля на различных этапах деятельности госсанэпидслужбы РФ и региональном уровне.
Разработать методику социально-гигиенической оценки деятельности лабораторного персонала и структурных подразделений ФГУЗ и стандарта лабораторного обеспечения.
Разработать и внедрить организационно-функциональную модель деятельности лабораторных подразделений ФГУЗ на современном этапе.
Разработать Концепцию организации и развития лабораторного обеспечения и его технологии в системе осуществления государственного санитарно-эпидемиологического надзора и надзора в сфере защиты прав потребителей на региональном уровне.
Выявить особенности применения принципов управления по результатам деятельности ФГУЗ, определить и оценить комплекс мероприятий направленных на снижение экономического риска при переходе его на бюджетирование, ориентированное на результат (БОР).
Представить анализ экономической эффективности деятельности ФГУЗ при переходе на БОР.
Научная новизна и теоретическая значимость
Впервые на основе системного анализа с учетом ретроспективных и исторических аспектов осуществлена комплексная оценка организационно-функциональных, методических и управленческих основ деятельности лабораторных подразделений государственной санитарно-эпидемиологической службы Липецкой области.
Впервые разработана методика социально-гигиенического исследования деятельности лабораторных подразделений и специалистов с использованием социологического метода и хронометража рабочего времени и разработан стандарт деятельности.
Показаны основные технологии и направления оптимизации методологии санитарно-гигиенических, токсикологических и микробиологических исследований объектов окружающей среды в обеспечении государственного санитарно-эпидемиологического надзора и проведении социально-гигиенического мониторинга.
В условиях рыночных механизмов хозяйствования научно обоснованы и апробированы концептуальные подходы усовершенствования системы организации лабораторной деятельности в лабораторных подразделениях ФГУЗ на основе разработанной Концепции организации и развития лабораторного обеспечения в системе осуществления государственного санитарно-эпидемиологического надзора и надзора в сфере защиты прав потребителей на региональном уровне и определена эффективность деятельности лабораторных подразделений ФГУЗ.
Разработан алгоритм экономического обеспечения ФГУЗ и дана оценка приоритетным направлениям организации ФГУЗ при помощи бюджетирования, ориентированного на результат, с целью создания условий и предпосылок для максимально эффективного управления государственными финансами в соответствии с направлениями государственной политики.
Разработан, утвержден и внедрен пакет нормативно-методических документов на региональном уровне по совершенствованию лабораторного дела и снижению экономического риска при переходе на БОР.
Практическая значимость работы
Выполненное исследование позволило на основе изучения становления и развития системы лабораторного контроля на различных этапах деятельности госсанэпидслужбы РФ и региональном уровне разработать основные направления оптимизации системы организации лабораторной деятельности с учетом основных требований нормативных документов, действующих на территории Российской Федерации, для обеспечения химической и биологической безопасности различных объектов надзора.
Внедрены в практику ФГУЗ и Управления Роспотребнадзора лабораторные стандарты, определяющие требования к номенклатуре и объему лаборатор-но-инструментальных исследований в зависимости от вида и мощности объекта при осуществлении государственного санитарно-эпидемиоло-гического надзора и проведении социально-гигиенического мониторинга.
Результаты исследования способствовали определению приоритетных направлений организации ФГУЗ в новых экономических условиях и разработке комплекса мероприятий, направленных на снижение риска при переходе учреждений на БОР.
Материалы диссертационной работы получили внедрение в следующих нормативных, методических, информационных документах, учебно-методических пособях регионального значения:
ежегодные государственные доклады «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Липецкой области» за 2005-2009 годы;
Методические указания «Номенклатура и объем лабораторно-инструментальных исследований факторов среды обитания при осуществлении государственного санитарно-эпидемиологического надзора и проведении социально-гигиенического мониторинга» МУ 2/3.003-05. - 2005. - 49 с;
Методические рекомендации «Нормы времени на выполнение основных видов деятельности Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Липецкой области и ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Липецкой области» MP 5.1.005-06. -2006.-127 с;
Концепция организации и развития лабораторного обеспечения в системе осуществления государственного санитарного надзора в Липецкой области на период 2006-2008 годы. Утверждена Главным государственным санитарным врачом по Липецкой области 12 января 2006 г.;
Учебное пособие «Положение о процедуре работы с объектами испытаний».-2007.-33 с;
Методические указания «Правила отбора и доставки проб объектов внешней среды, пищевой продукции, промышленной группы товаров, материалов для лабораторных исследований» МУ 2/3.004-07. - 2007. - 88 с;
Дополнение к методическим указаниям МУ 2/3.004-07 «Правила отбора и доставки проб объектов внешней среды, пищевой продукции, промышленной группы товаров, материалов для лабораторных исследований». — 2007. -4 с;
Методические указания «Порядок проведения санитарно-эпидемиологической экспертизы при отводе земельного участка под строительство (реконструкцию) объектов различного назначения» МУ 2.1.1.001-08. - 2008. -16 с;
Методические указания «Изменения и дополнения 2 к МУ 2/3.004-07 «Правила отбора и доставки проб объектов внешней среды, пищевой продукции, промышленной группы товаров, материалов для лабораторных испытаний» МУ 4.4.004-08. - 2008. - 20 с;
Изменения и дополнения 3 к методическим указаниям МУ 2/3.004-07 « Правила отбора и доставки проб объектов внешней среды, пищевой продукции, промышленной группы товаров, материалов для лабораторных исследований » МУ 4.4.004-08. - 2008. - 35 с;
Концепция организации и развития лабораторного обеспечения в системе осуществления государственного санитарного надзора в Липецкой области на период 2009-2011 годы. Утверждена Главным государственным санитарным врачом по Липецкой области 05 декабря 2008 г.
Результаты проведенных исследований используются в учебном процессе на кафедре гигиены и эпидемиологии с основами лабораторного дела ФПК Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.
Апробация результатов исследований
Материалы исследований доложены и обсуждены: на межрегиональных научно-практических конференциях «Научные подходы к решению региональных гигиенических проблем сохранения здоровья человека» (Липецк, 2005), «Региональные гигиенические проблемы сохранения здоровья населения» (Липецк, 2007), «Состояние здоровья населения Центрального Федерального округа. Актуальные проблемы онкологии»» (Липецк, 2008), «Региональные проблемы качества воды и сохранения здоровья населения» (Липецк, 2009), научно-практическом конгрессе IV Всероссийского форума «Здоровье нации - основа процветания России» (Москва, 2008), на заседаниях общества гигиенистов и санитарных врачей Липецкой области (2005, 2006), коллегиях Управления Рос-
потребнадзора по Липецкой области и ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Липецкой области» (2005-2009).
По теме диссертационного исследования опубликовано 9 научных работ, в т.ч. 2 статьи в периодических изданиях, включенных в перечень ВАК РФ. Основные положения, выносимые на защиту
Основные направления оптимизации системы организации лабораторной деятельности территориальных ФГУЗ для лабораторного обеспечения объектов надзора.
Функционально-организационная модель и система показателей стандартов деятельности специалистов ФГУЗ и учреждения в целом.
Оценка эффективности деятельности лабораторных подразделений ФГУЗ в обеспечении государственного санитарно-эпидемиологического надзора и проведении социально-гигиенического мониторинга.
Концепция организации и развития лабораторного обеспечения в системе осуществления государственного санитарно-эпидемиологического надзора и надзора в сфере защиты прав потребителей на региональном уровне и ее технология, как неотъемлемая процедура для совершенствования лабораторного контроля при проведении исследований (испытаний) объектов среды обитания, продукции, материалов и т.д.
Алгоритм экономического обеспечения и приоритетные направления организации ФГУЗ при помощи бюджетирования, ориентированного на результат, с целью создания условий и предпосылок для максимально эффективного управления государственными финансами в соответствии с направлениями государственной политики и снижения экономического риска при переходе учреждений на БОР.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 349 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы, посвященной направлениям, объектам, объемам и методам исследований, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа проиллюстрирована 24 рисунками и 69 таблицами. Библиографический указатель литературы содержит 307 источников, в том числе 13 зарубежных авторов.
Развитие лабораторной службы России (историческая справка)
Истоки современного развития и эффективной деятельности санитарной службы в стране и ее неотъемлемой части — лабораторного контроля за санитарно-эпидемиологической безопасностью объектов среды обитания, следует искать в формировании основ гигиенической науки и санитарной практики и их симбиозе в историческом аспекте (А.И. Потапов, 2002).
Начало и развитие экспериментальной гигиены связано с именем немецкого ученого Макса Петтенкофера (1818-1901). Он положил начало лабораторным исследованиям в гигиене; стоял у истоков нормирования факторов (вода, почва, воздух), влияющих на здоровье человека. Как родоначальник экспериментальной гигиены он создал подоснову для решения многих вопросов общественной гигиены, общественного здоровья и фактически подошел к пониманию взаимодействия системы «Человек и среда» (Л.Г. Подунова, 2008).
Земская реформа в России 1864 года привела к огромным изменениям во всех сферах жизни государства, в том числе в здравоохранении. Уже вскоре после создания земств предпринимались попытки придать нарождающейся земской медицине общественно-гигиенический санитарный характер.
В 1873 г. передовыми земскими врачами Московской губернии была создана Губернская комиссия, в задачу которой входили анализ причин заболеваемости населения, вопросы санитарного просвещения, эпидемиологическая статистика, гигиеническое нормирование. В 1878 г. санитарное бюро было организовано в Петербургском земстве (Г.Г. Онищенко, 2002).
В 80-90-е годы XIX века в ряде других земств начали формироваться санитарные бюро для организации и руководства проведения санитарных и противоэпидемических мероприятий в земстве, для изучения санитарного состояний губерний и созыва совещаний по санитарным вопросам (Г.Г. Онищенко, 2002). Л.Г. Подунова (2008) в своей работе «Истоки организации санитарно-гигиенических лабораторных исследований в России» делит организацию гигиенических лабораторий на два условных периода. Первый период - непосредственно связан с основанием кафедр гигиены в университетах и медико-хирургических (военно-медицинских) академиях. Второй период — подготовленные на кафедрах врачи смогли уже сами организовывать лаборатории в городах, при земских и других санитарных организациях, по военному ведомству.
Основоположником лабораторного дела был профессор гигиены А.П. Доброславин (1842-1889). В 1871 г. он возглавил первую в России кафедру гигиены в Петербургской медико-хирургической академии, которая стала центром гигиенических исследований. При ней было создана первая экспериментальная лаборатория. А.П. Доброславин организовал первую пищевую аналитическую станцию (1888), создал первую гигиеническую школу.
В 1891 г. в Санкт-Петербурге начала работу городская санитарно-аналитическая станция под руководством профессора С.А. Пржибытека (1852-1907).
В 1882 г. первую в Москве кафедру гигиены Медицинского факультета государственного университета возглавил выдающийся ученый-гигиенист, последователь экспериментального метода в гигиене и одновременно представитель общественного направления в этой науке Ф.Ф. Эрисман (1842-1915).
В 1890 г. при его участии был открыт Институт гигиены в составе Университета (ныне гигиенический корпус ММА им. И.М. Сеченова), на базе которого, по постановлению городской Думы, была организована первая в России санитарная станция (открыта 15.02.1891 г.), основной задачей которой являлось систематическое исследование пищевых продуктов (борьба с фальсификацией за доброкачественность) и предметов жизненной необходимости (А.И. Потапов, 2002). Ф.Ф. Эрисман предложил классификацию всех предметов исследования. К первой он отнес продукты первой необходимости (молоко, масло, хлеб, мука, напитки и т.п.), в отношении которых должны были производиться периодические массовые исследования, в том числе и по инициативе самой станции. Вторую группу составили предметы «более случайного характера», которые доставлялись на станцию по просьбе тех или иных представителей санитарной организации города. К третьей группе относились исследования по поручению правительственных учреждений (кроме судебно-медицинских). И четвертую группу составляли исследования, инициированные частными лицами. Для этой категории предметов был разработан проект таксы (платы) с учетом сложности анализа и необходимых реактивов. Для обеспечения объективности исследования Ф.Ф. Эрисман предложил исключить личный контакт заказчика с исполнителем анализа: материал должен был доставляться на станцию не напрямую, а через городскую управу. Исследования первой и второй групп, согласно плану, должны были, безусловно, преобладать в работе санитарной станции (Л.Г. Подунова, 2008).
Особой заслугой сотрудников станции явилась разработка методов санитарного исследования молочных продуктов. Большой научный и практический интерес представляли работы по бактериологической характеристике стерилизованного детского, а также пастеризованного молока.
В 1901-1906 гг. проводились бактериологические исследования овощей, выращенных на московских полях орошения.
Но не менее важным направлением деятельности станции было исследование фальсифицированных продуктов и разработка методов обнаружения фальсификата.
Большое практическое значение получила разработка сотрудниками станции под руководством Ф.Ф. Эрисмана таблиц химических составов самых разнообразных пищевых веществ, а также их суррогатов, что значительно облегчало обнаружение фальсифицированных продуктов. Преемник Ф.Ф. Эрисмана С.Ф.Бубнов (1851-1909), который в дальнейшем возглавлял санитарную станцию, огромное значение придавал вопросам изучения химических консервантов в пищевом производстве и гигиене почвы.
С 1909 г. станцию возглавлял С.С. Орлов (1864-1927). Он уделял значительное внимание исследованиям топленого и сливочного, а также некоторых растительных масел. Его работы по санитарной характеристике этих продуктов, по изучению способов их фальсификации, по выявлению новых методов их исследования явились основанием для установления санитарных требований к жирам и маслам.
Ученику А.П. Доброславина И.П. Скворцову (1847-1921) принадлежит особая роль в организации лабораторного дела в России. Им были устроены полноценные гигиенические лаборатории в трех университетах: Казанском, Варшавском, Харьковском.
Один из видных учеников и последователей Ф.Ф. Эрисмана Г.В. Хлопин (1863-1929) в 1905 г. был избран на вновь образованную кафедру гигиены с общей бактериологией Клинического института в Санкт-Петербурге. Много лет изучал свойства тары для хранения и отпуска пищевых продуктов. Был первым исследователем глиняной посуды и доказал, что продукты хранящиеся в ней, могут содержать свинец в небезразличных количествах для человека («Об ядовитых свойствах глиняной посуды», 1889).
Г.В. Хлопиным было создано капитальное двухтомное руководство «Методы санитарных исследований» (1928-1929), которое на протяжении многих лет являлось основным пособием для всех санитарных лабораторий России.
Значительные научные и практические работы в области гигиены и санитарии проводились не только в Москве и Санкт-Петербурге, но и в Перми, Казани, Уфе. Казанские ученые работали в области унифицирования методов исследований. Профессором А.Я. Щербаковым (1839-1900) на IV съезде русских естествоиспытателей в 1873 г. было внесено предложение о выработке единых методов исследования питьевых водоисточников. Профессор А.И. Якобий (1827-1907) сделал доклад в 1879 г. на VI съезде естествоиспытателей «О единстве методов исследований», где было сказано «...Исследование получает действительную ценность только тогда, когда исполнен принцип единства метода». На третьем Пироговском съезде в 1889 г. актуально прозвучал доклад И.П. Скворцова «О единении планово санитарных исследований» (Л.Г. Подунова, 2008).
Таким образом, русские ученые-гигиенисты не только разрабатывали оригинальные методики, но вместе с тем стремились унифицировать методы исследований.
Формирование стандартов профессиональной деятельности и нормирование лабораторных исследований
Разработка и внедрение регламентов и стандартов деятельности является одним из ключевых направлений деятельности учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.
В процессе исследования соискателем проанализированы существующие нормативные документы, регламентирующие нормы производственной деятельности, изучена социально-гигиеническая оценка профессиональной деятельности специалистов на основе анкетных данных, а также оценены результаты хронометражных исследований, использованные для изучения фактических затрат и структуры затрат рабочего времени специалистов ФГУЗ и карты аттестации рабочих мест.
Основные усилия федеральных государственных учреждений здравоохранения направлены на оптимизацию структуры и сети лабораторной службы, дальнейшее увеличение количества и номенклатуры выполняемых исследований, повышение точности результатов лабораторных исследований и обеспечение более полной реализации лабораторной информации при проведении надзорных мероприятий и осуществлении социально-гигиенического мониторинга. Проведенное исследование выявило ряд конкретных проблем при практическом применении существующих «расчетных норм времени на проведение лабораторных исследований».
Фактические затраты времени на проведение лабораторных исследований в значительной степени зависят от используемого оборудования, методик, загруженности лабораторий и уровня организации лабораторного процесса.
Расчет производственной мощности и оценка нагрузки в микробиологических лабораториях центров Госсанэпиднадзора регламентированы МУ № 1100/82-99-23 от 18 января 1999 г. «Нормы времени на выполнение основных видов микробиологических исследований». Микробиологические лаборатории лечебно-профилактических учреждений неинфекционного профиля руководствуются Приказом Минздрава России от 25 декабря 1997 г. №380 «Расчетные нормы времени на проведение клинических лабораторных исследований», приложение № 12. Имеются и другие документы, регламентирующие трудозатраты на выполнение отдельных видов микробиологических исследований.
Однако со времени утверждения большинства этих документов, были разработаны и внедрены новые методы исследования, новые стандарты и методические указания. Это ведет к возникновению несоответствий и противоречий между отдельными документами и даже внутри одного документа.
Нет единства в подходе к вопросу, следует ли разделять трудозатраты отдельных групп персонала: специалистов с высшим образованием и средним медицинским образованием. Трудозатраты младшего персонала (санитарки, мойщицы посуды) вообще не учитываются.
Учетная единица объема работы в микробиологических лабораториях «лабораторная единица», равная 10 минутам трудозатрат, используется не во всех регламентирующих документах. Очень часто не совпадают и оценки трудозатрат на одноименные виды исследований, приводимые в МУ № 1100/82-99-23 и в приказе №380. Нормативы времени, как правило, не привязаны к конкретным нормативным документам, регламентирующим проведение того или иного исследования, хотя очевидно, что для определения одного микроорганизма могут использоваться различные методы с различными временными затратами. В случае отсутствия выполняемого вида исследования в нормативном документе нормы расхода рабочего времени оцениваются или по фактически затраченному времени, или устанавливаются нормативами, разработанными на местах.
Все вышесказанное относится к нормированию затрат в микробиологических лабораториях. Лаборатории санитарно-гигиенического профиля используют, в связи с отсутствием каких-либо централизованных документов, нормативы времени, которые определены при помощи хронометража, проведенного на рабочем месте, и закреплены локальным нормативным актом по учреждению.
Переход органов и учреждений Роспотребнадзора на бюджетирование, ориентированное на достижение результатов деятельности, требует учета затрат рабочего времени специалистов Службы и мониторинга реализации ведомственных целевых программ.
В связи с этим, перед нами стала необходимость срочной наработки временных методических рекомендаций по нормированию основных видов деятельности для Управления Роспотребнадзора и ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Липецкой области».
С целью обоснованности потребности в бюджетных средствах для выполнения возложенных на Службу функций нами была проведена корректировка ориентировочных трудозатрат рабочего времени. Были разработаны и утверждены методические рекомендации MP 5.1.005-06 «Нормы времени на выполнение основных видов деятельности Управления Роспотребнадзора по Липецкой области и ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Липецкой области», введенные в действие 17 октября 2006 г. Временные нормативы трудозатрат определены как для специалистов Управления и территориальных отделов, так и для ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Липецкой об ласти» и его филиалов. Это дало возможность рассчитать стоимость государственной услуги.
На наш взгляд, универсальность временных рекомендаций заключается в том, что они имеют трех уровневые значения: предусматривают нормативы деятельности специалиста (1 уровень), структурного подразделения (2 уровень), Управления и ФГУЗ в целом (3 уровень).
Социально-гигиеническое оценка профессиональной деятельности специалистов показала, что значительное число респондентов отметило положительные изменения в обеспечении условий работы: 54,7% - оснащение рабочих мест персональными компьютерами, 67,3% - использование нового оборудования, 47,6% - появление новых методик и реактивов, 79,4% респондентов отмечают улучшение санитарно-бытовых условий, что было подтверждено оценкой карт аттестации рабочих мест.
Подавляющее большинство (88,6 %) специалистов лабораторных отделений санитарно-гигиенического профиля на вопрос: «Встречали ли Вы в литературе научно обоснованные рекомендации по нормативным нагрузкам?» ответили - нет, при этом 84,6 % врачей по санитарно-гигиеническим исследованиям считают необходимым проведение научной исследовательской работы по определению нормативных нагрузок. Наряду с этим, по мнению 47,3% специалистов лабораторного блока нормативную нагрузку следует пересмотреть, 52,7% респондентов считают целесообразным внесения корректировок в нормативы для некоторых исследований.
Как уже отмечено во второй главе, при разработке расчетных норм на проведение лабораторных исследований специалисты ФГУЗ использовали методику хронометражных замеров. Следует отметить, что сама процедура хронометража весьма трудоемка и ответственна. Кроме того, важным условием осуществления хронометража является правильное вычленение объектов измерений - трудовых операций. На наш взгляд, объектом измерения является весь комплекс трудозатрат на исследование конкретного метода, регламентированного официально утвержденным нормативным актом. При этом трудозатраты должны учитывать весь объем работ, выполняемых в лаборатории, начиная с подготовки посуды для отбора пробы, питательных сред и т.п. и заканчивая оформлением ответа и мытьем использованной посуды. В тоже время чрезмерное укрупнение объектов измерения крайне нежелательно, так как это существенно повлияет на точность оценки.
В соответствии с полученными результатами оценки использования рабочего времени и расчетных показателей годовой нормативной нагрузки на одного специалиста лабораторного звена нами были выявлены факторы, обуславливающие наибольшие потери времени (телефонные разговоры, посетители, работа с подчиненными и другие - до 12,7 %).
В целом по лабораторным отделениям ФГУЗ затраты рабочего времени на выполнение лабораторно-инструментальных исследований по обеспечению деятельности Управления Роспотребнадзора при осуществлении плановых мероприятий по контролю и в целях социально-гигиенического мониторинга, составляют от 76,3% до 94,4%, на организационно-методическую деятельность от 5,7% до 21,4%, непроизводственные затраты времени составляют от 2,3 % до 12,7%.
В связи с отсутствием нормативной базы нами были разработаны и предложены для внедрения на Федеральном уровне нормативы времени на ряд показателей, которые проводятся в ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Липецкой области»: определение микотоксинов и остаточных количеств пестицидов, определение бенз(а)пирена в почве (метод ВЭЖХ), определение формальдегида в воздушной вытяжке и модельных средах (колориметрия), определение метанола (колориметрия), исследования водки, этилового спирта (фотоколориметрический метод), определение общего фосфора в мясе и мясных изделиях, определение нитратов в плодоовощной консервированной продукции (фотометрический метод) с построением калибровочного графика, определение бензола, толуола, этилбензола, ксилолов в пробах, определение ртути методом ААС - «холодный пар» в пищевых продуктах, воде, игрушках, посуде и др.
Значимость микробиологических лабораторий в оценке биологического фактора
В основе обеспечения биологической безопасности среды обитания, определения первоочередности и объема мер профилактики по отдельным инфекционным заболеваниям и пищевым отравлениям основная роль принадлежит совершенствованию системы лабораторного микробиологического контроля за качеством объектов окружающей среды по показателям эпидбе-зопасности.
В 2008 г. ФГУЗ проведено 507 191 микробиологическое исследование (табл. 4.З.1.). Доля бюджетных исследований в общей структуре составила 29,0 %, что выше среднеобластного уровня в 2007 г. - 27,7 % и сопоставимо со среднероссийским показателем — 29,1 %.
Анализируя данные 2000-2008 гг., следует отметить, что общая структура исследований несколько изменилась. Произошло снижение удельного веса серологических исследований до 2,8 % (2008 г.) с 4,5 % (2000 г.) и снижение доли бактериологических исследований до 27,3 % (2008 г.) с 34,4% (2000 г.) за счет увеличения удельного веса санитарно-бактериологических исследований до 69,5 % (2008 г.) с 60,9 % (2000 г.), которые традиционно лидируют в общей структуре исследований со среднемноголетним показателем 64,7 %. По данным последних лет доля молекулярно-генетических исследований, выполняемых на базе бактериологической лаборатории в 2,4 раза превышает среднероссийский показатель (РФ 2007 г. - 0,17 %).
Сравнительный анализ структуры санитарно-бактериологических исследований за отчетные годы показал увеличение приоритетных исследований: материала на стерильность (в 2,0 раза), воздушной среды (в 1,7 раза) в абсолютных значениях. Почти в 30 раз увеличились исследования почвы (табл. 4.3.2.). При этом сократились объемы так называемых «прочих» анализов более чем в 3 раза за счет уменьшения числа исследований смывов в ЛПУ за циркулирующей условно-патогенной микрофлорой. Следует отметить, что в Липецкой области уделяется большое внимание микробиологическому контролю ЛПУ и аптек - удельный вес исследований материала на стерильность, воздуха, аптечных форм к уровню 2008 г. в 1,9 раза превышает показатели Российской Федерации.
Удельный вес исследований воды и пищевых продуктов остался на уровне среднемноголетних значений, при этом наблюдается тенденция к снижению удельного веса проб, не отвечающих гигиеническим нормативам по микробиологическим показателям. Липецкая область является одной из благополучных территорий Российской Федерации по качеству питьевой воды централизованного водоснабжения - за последние 9 лет удельный вес нестандартных проб снизился до 1,05 % (2008 г., РФ /2007 г./ - 5,5 %) с 4,8 % (2001 г.) (табл. 4.3.3). Улучшились в 1,9 раза показатели качества децентрализованной воды. Количество проб, не отвечающих гигиеническим нормативам, к уровню 2008 г. составило 18 % (2002 г. - 34,7 %), по Российской Федерации данный показатель в 2007 г. - 24,1 %.
В 2008 г. по сравнению с 2000 г. снизился удельный вес проб, не отвечающих гигиеническим критериям и по другим позициям: пищевые продукты в 1,6 раза, материал на стерильность в 10 раз, смывы в 2,7 раза. Показатели нестандартных проб объектов внешней среды по микробиологическим нормативам в течение ряда лет оставались ниже среднероссийских данных.
При контроле воздушной среды удельный вес нестандартных проб увеличился по сравнению с 2000 г. в 2 раза и составил к уровню 2008 г. 3,3 %; в подавляющем большинстве среди них отмечалось наличие плесневых и дрожжевых грибов в 1 м : в ЖГУ нестандартные пробы по данному показателю составили 11,5 % (РФ 2007 г. -10,0 %).
За последние 9 лет в области проведено около 600 тысяч исследований пищевых продуктов на микробиологические показатели; удельный вес нестандартных проб колебался от 5,1 % в 2002 году до 2,6 % в 2008 году.
На сегодняшний день при ранжировании основных групп пищевых продуктов высокий процент проб, не отвечающих гигиеническим нормативам, отмечается при исследованиях молочной продукции (5,6), хлебобулочных и кондитерских изделий (4,3), птицеводческой продукции (4,1), кулинарных изделий (3,3).
Подавляющее большинство проб пищевых продуктов тестируется на наличие в них патогенной микрофлоры. За 2000-2008 гг. проведено порядка 150 тысяч исследований на патогенную микрофлору. Выделено 176 культур сальмонелл и 2 культуры L.monocytogenes; высеваемость составила 0,17 %. Наиболее высокие показатели высеваемости сальмонелл отмечались в 2002 году (0,45 %), наиболее низкие - в 2007 году (0,03 %). Чаще всего сальмонеллами была контаминирована птица и птицеводческие продукты.
Актуальным направлением деятельности бактериологических лабораторий является исследование биологически активных добавок к пище. За последние 5 лет объем их исследований на показатели безопасности возрос в 1,9 раза и достиг в 2008 году 402 проб. Удельный вес проб, не отвечающих гигиеническим нормативам, снизился более, чем в 3 раза - с 7,4 % в 2004 г. до 2,2 % в 2008 г.
В Липецкой области с 2000 года проводится микробиологический мониторинг в ЛПУ области.
За последние 9 лет увеличился контроль материала на стерильность в 2 раза; возросло число проб воздушной среды в 1,7 раза; в то же время, практически в 5 раз сократилось количество исследований по мониторингу за циркулирующей в ЛПУ условно-патогенной микрофлорой. Вместе с тем, повысился процент положительных находок УПМ в смывах - с 16,3 % до 52,4 %. Лидирующие позиции, как правило, занимали кокковая группа микроорганизмов и энтеробактерии. Но, в 2008 г., в отличие от 2000-2007 гг., третье ранговое место заняли энтерококки, потеснив группу неферменти-рующих грамотрицательных микроорганизмов.
Количество бактериологических исследований, выполненных на патогенную и условно-патогенную микрофлору за 2000-2008 гг. составило более 1 млн. 800 тысяч, в т.ч. на кишечную группу инфекций - порядка 900 тысяч, капельную - 380 тысяч исследований.
Высеваемость возбудителей кишечных инфекций (без учета данных лабораторий ЛПУ) в течение последних лет варьирует в пределах 0,18-0,5 %, при этом наибольшая результативность наблюдалась в группе больных лиц и с подозрением на заболевание.
В 2000-2008 годах выполнено почти 210 тысяч исследований серологическими методами, ежегодно - порядка 22 тысяч. Удельный вес составил в 2008 г. 2,8 %, что в 1,3 раза выше показателя по РФ за 2007 г. (2000 г. - 5%).
За период 2000-2008 гг. объем исследований молекулярно-генетическим методом с использованием качественного и количественного анализа составил порядка 19 тысяч исследований.
Большое внимание в ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Липецкой области» уделяется совершенствованию системы внутреннего и внешнего контроля качества работы бактериологических лабораторий.
Ежегодно лабораториями выполняется порядка 20 000 исследований по внутреннему контролю. С целью профессионального тестирования врачам-бактериологам филиалов ФГУЗ выдаются ежегодно шифрованные пробы для проведения идентификации микроорганизмов. В плановом порядке на базе головной лаборатории ФГУЗ проводится верификация ПБА III-IY групп патогенносте, выделенных в баклабораториях филиалов и ЛПУ (в среднем около 500 в год), показатель подтверждения составляет 98%.
Бактериологическая лаборатория головного ФГУЗ участвует во внешнем контроле качества работы лабораторий, проводимого Региональным центром по мониторингу за возбудителями инфекционных и паразитарных болезней II-IV групп патогенности - ФГУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора.
Укрепление материально-технической базы микробиологических лабораторий позволило освоить новые методы, расширить номенклатуру исследований, решать задачи по осуществлению санитарно-эпидемиологического надзора за средой обитания человека и диагностике инфекционных заболеваний. В деятельность бактериологических лабораторий ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Липецкой области» все больше входят ускоренные методы бактериологического контроля. Это применение хромогенных и флюоро-генных питательных сред, использование экспресс-тестов для индикации сальмонелл, листерий и кампилобактерий в пищевых продуктах, применение в генодиагностике заболеваний таких приборов, как флуоресцентный детектор «Джин», амплификатор ROTOR-GENE-6000 для проведения исследований в режиме «реального времени».
Оценка экономической эффективности деятельности ФГУЗ в условиях экономической реформы
Адаптация медицинских организаций к современной экономической обстановке, их выживание и успешная деятельность в конкурентной среде требуют активного использования принципиально новых форм и методов управления, адекватных характеру складывающейся социально-экономической ситуации (В.А. Бердутин, 2007).
Расширение хозяйственной самостоятельности медицинских организаций является насущной, основополагающей проблемой Российского здравоохранения. В условиях, развивающихся в стране рыночных отношений, в которых для производителей услуг главным становится качественная работа, основанная на экономической эффективности производства и материальной заинтересованности работников, продолжать использовать в управлении лишь административные методы становится невозможным (А.И. Вялков, 2002, А.Л. Линденбратен, 2005, Е.А. Маслова, 2007).
Поэтому одним из важнейших направлений реформы здравоохранения должно стать создание такой системы производителей медицинских услуг в здравоохранении, которая бы оптимально сочетала черты государственной и частной систем здравоохранения, коммерческих и некоммерческих организаций, использовала экономические методы организации предоставления услуг, одновременно выполняя функции, возложенные обществом на систему здравоохранения (Е.А. Маслова, 2007, А.Л. Линденбратен, 2008).
Не вызывает сомнений, что в условиях социальных и экономических преобразований в стране конкурентоспособными окажутся только лаборатории, аттестованные по международным стандартам, выполняющие качественные, аналитически достоверные исследования с использованием высоких технологий, укомплектованные штатом высококвалифицированных специалистов.
Значительные перспективы для увеличения объема деятельности ФГУЗ и, в первую очередь, по расширению номенклатуры и объемов лабораторно-инструментальных исследований для обеспечения санитарно-эпидемиологического надзора представляет программа социально-экономического развития Липецкой области на 2009-2012 гг., согласно которой в регионе предполагается дальнейшее развитие 6 особых экономических зон, в том числе 1 - федерального значения.
В условиях развивающегося аграрно-промышленного комплекса региона существует потребность в развитии санитарно-эпидемиологической службы, в том числе центра гигиены и эпидемиологии.
Конкурентная среда ФГУЗ представлена в виде ведомственных лабораторий:
1. лаборатория комплекса водоснабжения ОАО «ЛГЭК», оказывающая услуги по исследованиям воды;
2. испытательная лаборатория ООО «Липецкий центр мониторинга и менеджмента», проводит исследования пищевых продуктов;
3. испытательная лаборатория ГУ «Лаборатория по испытанию пищевой и сельскохозяйственной продукции»;
4. испытательная лаборатория областного государственного учреждения «Липецкая ветеринарная лаборатория», проводит исследования пищевой продукции и продовольственного сырья;
5. контрольно-токсикологическая лаборатория Липецкой областной станции защиты растений, проводит исследования пищевых продуктов и продовольственного сырья;
6. лаборатория «Липецкгеомониторинг», проводит санитарно химические исследования почвы.
Большинство их являются сугубо производственными и проводят исследования только для собственных нужд.
В то же время, часть из них осуществляют исследования на платной основе. Суммарное количество таких исследований - около 50 тысяч в год. В подавляющем большинстве объектами испытаний являются пищевые продукты и продовольственное сырье.
Решение проблемы снижения экономических рисков, характеризующих переход учреждения на БОР, потребовало срочного изучения и внедрения современных методов бухгалтерского учета и отчетности, подготовки специалистов, развития информационной базы.
В сложившихся рыночных условиях при недостаточном финансировании учреждений госсанэпидслужбы становится актуальным вопрос о привлечении собственных заработанных средств на обеспечение жизнедеятельности и покрытие расходов ФГУЗ.
Главной задачей финансовой стратегии является достижение самоокупаемости ФГУЗ, т. е. способности покрывать свои расходы (затраты) результатами деятельности. В процессе достижения самоокупаемости необходимо решить две важнейшие для учреждения проблемы: борьба с убыточностью и повышение прибыльности, т.е. следует так организовать внебюджетную деятельность, чтобы учреждение не только покрывало свои расходы доходами, но и было рентабельным, получало прибыль.
Проведенный анализ оценки экономической эффективности предоставления платных услуг ФГУЗ выявил зависимость величины прибыли, уровня рентабельности учреждения от организации процесса платных услуг, который в свою очередь зависит от наличия квалифицированного персонала, оснащенности необходимых современным оборудованием, а также качества предоставляемых услуг.
Рост прибыли создает финансовую основу для самофинансирования деятельности учреждения, осуществления расширенного воспроизводства и удовлетворения растущих социальных и материальных потребностей трудового коллектива. За счет прибыли выполняются также обязательства учреждения перед бюджетом, банками и другими организациями (И.Т. Балабанов, 1995, В.А. Бондарев, 2000).
Показатели рентабельности более полно, чем прибыль, характеризуют окончательные результаты хозяйствования, потому что их величина показывает соотношение эффекта с наличными или использованными ресурсами. Они применяются для оценки деятельности учреждений и в качестве инструмента ценообразования.
Рентабельность деятельности (окупаемость издержек) исчисляется путем отношения балансовой или чистой прибыли к сумме затрат по реализованной продукции. Она показывает, сколько прибыли имеет учреждение с каждого рубля, затраченного на оказание платных услуг, и может рассчитываться в целом по учреждению, отдельным его подразделениям и видам услуг.
Показатели рентабельности предоставления платных услуг ФГУЗ являются наиболее подверженными воздействию и контролю со стороны учреждения, поскольку мы сами закладываем определенный процент рентабельности в каждой услуге. В 2006 г. этот показатель составлял 1,0 руб., 2007 г. -1,26 руб., в 2008 г. - 1,30 руб. (табл. 6.3.1.).
