Введение к работе
Актуальность проблемы. Концепцией долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на 2008 – 2020 гг. в качестве целевых макроэкономических индикаторов предусмотрено увеличение ожидаемой продолжительности жизни населения, прежде всего, за счет управляемых причин смертности и заболеваемости. При определении путей и способов обеспечения устойчивого развития Российской Федерации, в том числе с позиций сокращения предотвратимых потерь здоровья и жизни населения, необходимо учитывать состояние и качество среды его обитания. В этом аспекте обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения является одной из ключевых целей государственной политики (Г.Г. Онищенко, 2007). Актуальность постановки этой цели как приоритетной определяется тем, что на протяжении многих десятилетий в России формируются полюса экологического неблагополучия, что негативно отражается на качестве жизни людей, их здоровье и продолжительности жизни. Около 15 % территории России по экологическим показателям находится в критическом или околокритическом состоянии, при этом в городах с высоким уровнем загрязнения воздуха проживает 56 % городского населения. Известно, что на долю экологических факторов риска приходится одна треть общего бремени болезней населения в возрасте 0-19 лет и порядка 20-25 % болезней всего населения. При этом общий груз болезней населения России составляет по некоторым оценкам около 19 % ВВП (ВОЗ, 2008). Сохранение современного уровня негативного воздействия при недостаточной эффективности мероприятий по сокращению накопленного ущерба может привести к дальнейшему обострению экологически обусловленных проблем, связанных с потерями здоровья и сокращением продолжительности жизни населения (Б.Т. Величковский, 1998, 2009; Ю.П. Пивоваров, 2002; М.Г. Шандала, 2006; Б.И. Никонов, 1999; И.Б. Ушаков, 2004; М.А. Пинигин, З.Ф. Сабирова, 2006; А.И. Потапов, 2006; С.М. Новиков, Ю.А. Рахманин с соавт., 2007).
В этой связи особую актуальность приобретает совершенствование методов оценки и минимизации риска для здоровья населения. Управление риском для здоровья населения как процесс принятия решений, включающий рассмотрение совокупности экономических, медико-социальных, технических и иных факторов с целью разработки оптимальных решений по устранению или снижению уровней риска, требует разработки научного обоснования и методических подходов к его реализации (WHO, 1987; Н.Ф. Измеров, Э.И. Денисов, Н.Н. Молодкина, 1998; Г.Г. Онищенко, С.М. Новиков с соавт., 2004). Примеры оценки и управления риском здоровью при помощи санитарно-гигиенических мероприятий описаны достаточно полно (C.J. Van Kuijen, 1987; D.V. Lindley, 1994; Е.Н. Беляев, М.П. Шевырева с соавт., 2001; Б.А. Кацнельсон, Л.И. Привалова с соавт., 2001; Н.В. Зайцева, И.В. Май, П.З. Шур, 2004). Развивается научно-методическая и нормативно-правовая база оценки риска, в том числе оценка допустимости или недопустимости потенциально вредного воздействия на здоровье (А.И. Потапов, 1999; Б.А. Кацнельсон, С.В. Кузьмин, В.Б, Гурвич, 2007). В последние годы получили детальное развитие методические подходы к оценке влияния индивидуальных факторов риска на нарушения здоровья новорожденных, детей раннего возраста, беременных, женщин фертильного возраста (В.Б. Кацнельсон, О.Л. Малых, Л.И. Привалова с соавт., 2008).
Вместе с тем, остается недостаточно изученной проблема поиска оптимальных соотношений между различными аспектами регулирования и управления вредными воздействиями на здоровье населения. Особую актуальность приобретает снижение последствий негативных воздействий за счет возможностей оптимизации системы здравоохранения с целью повышения медицинской эффективности отрасли, которая определяется как совокупность результатов лечения и профилактики (О.П. Щепин, Л.А. Габуева, В.И. Стародубов, 2006).
По данным Всемирной Организации Здравоохранения существенная часть факторов риска может быть управляема системой здравоохранения (ВОЗ, 2002). Известно, что в качестве основного принципа дальнейшего развития отечественной системы здравоохранения в “Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г.” провозглашен принцип профилактики. Одной из стратегических целей профилактической медицины является разработка новых подходов, направленных на коррекцию состояния здоровья людей в абиотической среде обитания. Диагностика донозологического статуса в абиотической среде обитания позволит устанавливать начальные изменения в организме человека на стадии предболезни с последующей коррекцией состояния здоровья в сторону его максимума (М.П. Захарченко, М.М. Захарченко с соавт, 2000; Ю.А. Рахманин, Г.И. Румянцев с соавт., 2005; В.И. Покровский, 2005).
Достижение стратегических целей профилактики неразрывно связано с осуществлением модернизации сети оказания медицинских услуг, внедрения новых систем оплаты труда работников соответствующих учреждений для стимулирования профилактической деятельности (Бюджетное послание Президента Российской Федерации о бюджетной политике в 2010–2012 годах). В этой связи особую актуальность приобретает профилактически ориентированная оптимизация структурно-функциональной модели здравоохранения, что особенно актуально для регионов с высокой техногенной нагрузкой. В рамках реализации национального проекта «Здоровье» в качестве одного из основных направлений выделен раздел «Развитие первичной медицинской помощи». По мнению Т.А. Голиковой, В.И. Стародубова, Р.А. Хальфина, И.М. Шеймана, С.В. Шишкина (2009), низкий уровень первичной медико-санитарной помощи в российском здравоохранении сдерживает развитие профилактики заболеваний, повышает потребность в дорогостоящей медицинской помощи, усиливает фрагментарность функционирования отдельных служб здравоохранения и, в конечном счете, является одной из ведущих причин низких показателей здоровья населения.
В.З. Кучеренко, А.Г. Соколов, С.А. Мартынчик (2008) указывают, что существующие финансово-экономические механизмы, организационно-правовые формы и структура сети здравоохранения пока не обеспечивают доступность и качество медицинской помощи, снижают эффективность управления ресурсами и сдерживают структурные изменения в отрасли.
В настоящее время эффективность здравоохранения рассматривается в трех аспектах: медицинском, социальном и экономическом. По мнению О.П. Щепина, Л.А. Габуевой (2006), эффективная система здравоохранения должна предоставлять при оптимизации затрат определенный оптимальный набор услуг, который соответствовал бы структуре общественного потребления. Создание системы здравоохранения, базирующейся именно на таких принципах, выдвигает необходимость научного обоснования не только медико-организационных, но и экономических альтернативных стратегий развития отрасли. Вместе с тем, сложилось противоречие между все более возрастающей практической потребностью реформирования здравоохранения и недостаточностью научной обоснованности решения этой задачи (В.А. Солодский, А.В. Тихомиров, 2008).
Особую остроту приобретает разработка методологической основы междисциплинарного решения проблем гигиенического, медико-организационного и экономического характера. Крайне важно это учитывать применительно к наиболее приоритетному направлению – совершенствованию и развитию первичной медицинской помощи. По мнению И.Н. Денисова (2001), первичная медицинская помощь является системообразующим фактором и, решив проблему первичной медико-санитарной помощи, можно решить другие проблемы.
До настоящего времени остается слабо разработанными смежные вопросы научно-методического обеспечения управления риском техногенных воздействий на здоровье населения при помощи гигиенических мероприятий и совершенствования системы здравоохранения особенно в регионах с повышенной техногенной нагрузкой.
Цель исследований: разработать на базе комплексной гигиенической оценки внешнесредовых воздействий научно-методические основы управления риском здоровью населения в системе здравоохранения.
Для достижения этой цели решались следующие задачи:
-
Научно обосновать концептуальные и методические основы управления риском техногенных внешнесредовых воздействий на здоровье населения в системе здравоохранения регионального уровня.
-
Разработать научно-методические подходы к гигиенической оценке химических факторов риска, выявлению видов обусловленного ими воздействия на здоровье населения региона.
-
Выполнить динамический сопряженный анализ ведущих показателей общественного здоровья (смертности и заболеваемости) населения, проживающего в условиях техногенной химической нагрузки.
-
Установить закономерности и особенности формирования риска нарушений здоровья в условиях многосредового воздействия химических факторов на примере модельной территории в Пермском крае.
-
Обосновать научно-методические подходы к формированию профилактически направленной структурно-функциональной модели здравоохранения регионального уровня с учетом факторов риска здоровью населения.
-
Выполнить апробацию обоснованных научно-методических подходов на примере пилотных региональных проектов.
-
Разработать рекомендации по совершенствованию управления риском для здоровья населения в системе здравоохранения региона с повышенной техногенной нагрузкой.
Научная новизна.
Предложена концептуальная схема научного обоснования управления риском техногенных внешнесредовых воздействий на здоровье населения в системе здравоохранения.
Разработан алгоритм реализации концептуальной схемы научного обоснования управления риском внешнесредовых химических воздействий на здоровье населения в системе здравоохранения.
Предложен способ выявления приоритетных региональных факторов риска, целевых индикаторных классов болезней и соответствующих им критических органов и систем по критерию сравнительной опасности воздействия техногенной химической нагрузки.
Разработаны методические подходы к сопряженному динамическому анализу и расчету ведущих популяционных показателей общественного здоровья (смертности и заболеваемости по данным обращаемости за медицинской помощью) по индикаторным показателям опасности воздействия аэрогенных химических факторов риска.
Научно обоснована и апробирована система аналитических, организационно-функциональных и структурно-экономических математических моделей для прогнозирования риска здоровью.
Сформирована научно обоснованная профилактически ориентированная структурно-функциональная модель здравоохранения региона с неблагоприятной санитарно-гигиенической обстановкой.
Разработан способ оценки эффективности стратегии и основных мер управления риском нарушений здоровья.
Теоретическая значимость работы заключается в теоретическом обосновании концептуальных подходов и методологии управления риском техногенных воздействий на здоровье населения в системе здравоохранения регионального уровня, предполагающих гигиенический анализ факторов риска, выявление приоритетных видов заболеваемости, динамический сопряженный анализ заболеваемости и смертности, установление закономерностей и особенностей формирования риска нарушений здоровья, с учетом которых осуществляется совершенствование организационно-функциональной модели региональной системы здравоохранения.
Практическая значимость.
Материалы исследований использованы при разработке и реализации:
- Областной целевой программы « Охрана окружающей среды Пермской области на 2001 – 2005 г.г.» (решение З С Пермской области от 12.07.01 № 1639 – 263.)
- Краевого проекта « Медико-экологическая реабилитация территорий и населения Пермского края» (2007г.)
- При разработке и реализации программ по оказанию специализированной медицинской помощи детям, проживающим на территориях с повышенным техногенным воздействием ( акт внедрения от 22.10.09)
- Указа губернатора Пермского края « Об использовании методологии оценки риска в Пермском крае» (Указ губернатора ПК от 28.04.06 № 71)
- Постановления Руководителя Управления Роспотребнадзора по Пермскому краю « Об усилении мер по расселению жителей за пределы санитарно-защитной зоны» (постановление рук. упр. Роспотребнадзора по ПК от 07.03.07 № 1)
- Реализации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения (постановление Правительства РФ «Об утверждении правил финансирования в 2007 г. расходов на реализацию в субъектах РФ пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения и перечень субъектов РФ, участвующих в его реализации» от 19.05.07 № 296)
- При разработке закона Пермского края «О программе государственных гарантий оказания населению Пермского края бесплатной медицинской помощи на 2007 г.» (решение ЗС от 16.11.2006 г.)
При разработке нормативно-правовой базы по внедрению одноканального финансирования в ОМС и фондодержания в абулаторно-поликлиническом звене:
- «О правилах ОМС Пермского края» (постановления Правительства ПК от 22.12.06 № 99-п);
- «Положение о порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС» (решения областной согласительной комиссии по тарифам от 16.01.07, в редакции изменений и дополнений от 29.04.09);
- «Положения о контроле объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС на территории Пермского края» (утв. исполнительным директором ПКФОМС от 23.06.09).
Материалы исследований используются в учебном процессе по гигиеническим дисциплинам и организации здравоохранения в ПГМА им. акад. Е.А.Вагнера Росздрава (акт внедрения от 06.10.09).
По результатам работы принят ряд методических документов: «Методика формирования муниципального заказа на предоставление медицинских услуг», утв. Центральным координационным методическим Советом ГОУ ВПО ПГМА им. Е.А. Вагнера, 2008 г., «Методика формирования заседаний по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Пермской области бесплатной медицинской помощи», утв. ЦКМС ПГМА им. Е.А. Вагнера, 2006 г., «Стратегическое планирование в здравоохранении», утв. ЦКМС ПГМА им. Е.А. Вагнера, «Анализ деятельности стационара», утв. ЦКМС ПГМА им. Е.А. Вагнера, 2006 г.
Апробация диссертации. Диссертационная работа апробирована на совместном заседании координационного совета по проблемам общественного здоровья населения ГОУ ВПО «ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава» и научного совета Федерального научного центра медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 27 ноября 2009 года.
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на II Всероссийском совещании руководителей органов УЗО и директоров ТФОМС (Екатеринбург, 1997), III конгрессе педиатров России «Экологические и гигиенические проблемы педиатрии» (Москва, 1998), международной конференции «Проблемы загрязнения окружающей среды» ICEP’98 (Москва, 1998), III международной научной конференции «Проблемы здоровья семьи 2000» (Хургада, 1999), международном симпозиуме «Информационные базы данных в медицине, мониторинг здоровья населения и окружающей среды – 99» (Москва, 1999), Международного симпозиума «Информационные базы данных в медицине, мониторинг здоровья населения и окружающей среды – 99» (Москва, 1999), Поволжско-Уральской межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье населения и оптимизация развития системы регионального здравоохранения (медико-социальные и организационно-управленческие аспекты)» (Казань, 1999), научно-практической конференции «Вопросы профилактики в современных условиях: состояние, проблемы, опыт» (Пермь, 1999), региональной научно-практической конференции «Проблемы информатизации Приволжского экономического региона» (Пермь, 2001), международной конференции «Актуальные проблемы экологической безопасности территорий и населения» (Бангкок – Паттайя, 2000), научной сессии ПГМА им. Е.А. Вагнера (Пермь – Ижевск, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Преждевременная и предотвратимая смертность в России – критерии потери здоровья населения» (Москва, 2006), Всероссийской научной конференции «Экология человека, гигиена и медицина окружающей среды на рубеже веков: со стояние и перспективы развития» (Москва, 2006), юбилейной научной сессии, ПГМА им. Е.А. Вагнера (Пермь, 2006), Российской научной конференции МЗ и СР РФ (Уфа, 2006), межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы общественного здоровья и здравоохранения 2007 г.» (Тюмень, 2007), научно-практической конференции «Актуальные проблемы здоровья населения и развития здравоохранения на уровне субъектов РФ» (Иркутск, 2008), научно-практической конференции «Здоровый образ жизни – медико-социальные проблемы» (Пермь, 2008), Всероссийском совещании руководителей здравоохранения под председательством министра здравоохранения Голиковой Т.А. (Калининграде 2008), координационном Совете при Полномочном Представителе Президента в Приволжском Федеральном округе (Москва 2008).
Личный вклад автора. При планировании, организации и проведении исследований по всем разделам работы, формировании цели и задач исследования доля личного участия автора составила более 80 %. Анализ фактического материала и обобщение результатов полностью проведены автором работы.
Публикации. По материалам исследования опубликовано 54 работы, из них 10 – в изданиях, рекомендуемых ВАК.
Положения диссертации, выносимые на защиту
-
В условиях повышенной техногенной нагрузки система здравоохранения является неотъемлемой частью управления риском для здоровья населения.
-
Углубленный гигиенический анализ, включающий оценку риска для здоровья с установлением причинно-следственных связей их показателей с факторами среды обитания, позволяет установить закономерности и особенности формирования нарушений здоровья в регионах с повышенной техногенной нагрузкой.
-
Концептуальные и методические подходы к управлению риском техногенных воздействий на здоровье населения в системе здравоохранения регионального уровня позволяют обосновать эффективную профилактически ориентированную структурно-функциональную модель системы здравоохранения регионального уровня.
-
Включение в структурно-функциональную модель системы здравоохранения регионов с повышенной техногенной нагрузкой специализированной лечебно-профилактической помощи является способом управления риском для здоровья и позволяет достичь его снижения на территориях с неблагоприятной санитарно-гигиенической ситуацией.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 315 страницах, состоит из 5 глав, заключения и выводов. Список использованной литературы включает 311 источников, в том числе 140 зарубежных. Работа иллюстрирована 22 рисунками, содержит 86 таблиц.
