Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Влияние факторов окружающей среды на репродуктивное здоровье человека . 13
1.1 Влияние антропогенных и социальных факторов на репродуктивную функцию человека в условиях современной цивилизации. 13
1.2 Гелиогеофизические факторы и биологические объекты 18
1.3 Влияние сезонности на фертильность человека 21
1.4 Метеорологические факторы и лечебные циклы ЭКО и ПЭ 24
1.5 Загрязнения атмосферного воздуха и репродуктивное здоровье населения 28
Глава 2. Программа, методы и объем исследования 34
2.1 Программаи объем исследования 34
2.2. Методы исследования :. 38
2.2.1 Характеристика исследуемой группы пациенток 38
2.2.2. Примененные схемы индукции овуляции, методы культивирования, оценка качества ооцитов, зигот и эмбрионов и критерии результативности процедуры экстракорпорального оплодотворения 39
2.2.3. Обследование мужчин и методы обработки эякулятов 47
2.2.4. Ключевые временные точки процедуры ЭКО и ПЭ и исследование влияния факторов окружающей среды и загрязнений атмосферного воздуха 48
2.2.5. Методы изучения факторов окружающей среды 49
2.2.6. Статистическая обработка полученных результатов исследования 52
Глава 3. Результаты собственных исследований 54
3.1 Влияние медико-социальтных факторов на результативность процедуры ЭКО и ПЭ 54
3.2 Влияние гелиофизических и метеорологических факторов окружающей среды на результативность стимуляции суперовуляции как показатель результативности процедуры ЭКО и ПЭ.. 57
3.2.1 Влияние интегрального потока солнца RF 10,7 на результативность стимуляции суперовуляции 57
3.2.2 Влияние вспышечной компаненты (XRc) солнечной активности на результативность стимуляции суперовуляции 66
3.2.3 Влияние атмосферного давления на результативность стимуляции суперовуляции 73
3.2.4 Влияние температуры окружающей среды на результативность стимуляции суперовуляции 76
3.3. Влияние гелиофизических и метеорологических факторов окружающей среды на процесс сперматогенеза 80
3.4. Влияние гелиофизических и метеорологических факторов окружающей среды на развитие эмбрионов in vitro в лечебных циклах ЭКО и ПЭ 91
3.4.1. Влияние солнечной активности на развитие эмбрионов in vitro... 91
3.4.2. Влияние атмосферного давления на развитие эмбрионов in vitro... 100
3.5. Влияние загрязнения атмосферного воздуха на результативность процедуры ЭКО и ПЭ 108
3.6. Зависимость результативности ЭКО и ПЭ от сезонов года 111
Глава 4. Комплекная оценка влияния гелиофизических и метеорологических факторов окружающей среды и загрязнения атмосферного воздха на результативность лечебных циклов ЭКО и ПЭ 115
Выводы 133
Практические рекомендации 136
Список литературы 137
Приложение 153
- Гелиогеофизические факторы и биологические объекты
- Примененные схемы индукции овуляции, методы культивирования, оценка качества ооцитов, зигот и эмбрионов и критерии результативности процедуры экстракорпорального оплодотворения
- Влияние гелиофизических и метеорологических факторов окружающей среды на результативность стимуляции суперовуляции как показатель результативности процедуры ЭКО и ПЭ..
- Комплекная оценка влияния гелиофизических и метеорологических факторов окружающей среды и загрязнения атмосферного воздха на результативность лечебных циклов ЭКО и ПЭ
Введение к работе
Актуальность проблемы.
В настоящее время в научной литературе представлен обширный фактический материал, свидетельствующий о влиянии метеорологических условий, гелиофизических факторов и загрязнения окружающей среды на здоровье населения. Неоднократно описаны случаи обострения хронически протекающих заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной, пищеварительной и других систем, вызываемых всплесками солнечной активности (СА) [Чижевский А.Л., 1976; Никберг И.И. и др., 1986; Владимирский Б.М., Темурьянц Н.А., 2000], резкими перепадами метеорологических условий [Суржиков В.Д., 1983; Шандала М.Г., Звиняцковский Я.И., 1988; Кулаков Ю.В., 1998; Гедерим В.В., 2003], повышением концентраций атмосферных загрязнений [Карелин А.О., 1989; Даутов Ф.Ф., 1990; Щербо А.П. и др., 1992; Гал-лямов А.Б., 1998; Калиновская М.В., 2000].
Последние десятилетия большое внимание и тревогу вызывают проблемы воздействия факторов окружающей среды на репродуктивную систему человека, снижение фертильности и рост числа бесплодных супружеских пар [Никитин А.И., 2005].
Согласно последним исследованиям частота бесплодного брака в России составляет 15-17%, притом, что показатель, равный 15% является критическим [Калинина Е.А., 2005]. В странах Западной Европы и Северной Америки бесплодными являются 10-15%, супружеских пар [ESHRE, 1996]. Современные достижения медицины, фармакологии и биологии дали возможность лечить бесплодные супружеские пары. Одним из наукоемких и высокотехнологичных методов лечения бесплодия является метод экстракорпорального оплодотворения с последующим переносом эмбрионов в полость матки женщины (ЭКО и ПЭ). На сегодняшний день в России около двух миллионов бесплодных женщин нуждаются в подобной процедуре, а если
7 учитывать тот факт, что около 50% бесплодия в браке вносит мужской фактор, то реальный процент населения, нуждающегося в процедуре ЭКО ПЭ, значительно больше [Калинина Е.А., 2005; Кузьмичев Л.Н., 2005]. В 1998 году в России общее количество циклов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) составляло 4426, в 1999 г.- 4777 [Корсак B.C., 2005]. По данным последнего отчета о деятельности медицинских центров «Вспомогательных Репродуктивных Технологий» России общее количество циклов в 2002 году составило 9248, в 2003 г.- 10994. Результативность процедур на перенос эмбрионов в 1999 году была 28.4%, в 2002 г.- 28%, в 2003г.- 32,3% [Корсак B.C., 2005]. Успехи рассматриваемого метода лечения растут из года в год, однако только три из десяти женщин получают ожидаемую беременность и еще меньше женщин уходят из роддома с желаемым ребенком.
Поэтому перед врачами и учеными стоит задача повышения результативности процедуры экстракорпорального оплодотворения. Одним из путей ее решения, наряду с созданием новых методов обследования пациентов, медицинских препаратов, культуральных сред, эмбриологических и генетических методик, может стать определение факторов окружающей среды, негативно влияющих на исход ЭКО и ПЭ с целью развития системы профилактических мероприятий и выявления оптимальных условий для ее проведения. В рамках репродуктивной медицины особо важным является изучение влияния метеорологических явлений, гелиофакторов и загрязнения окружающей сре-ды на гаметогенез, оплодотворение, доимплантационное развитие и ранние стадии эмбриогенеза. Эти этапы являются ключевыми и критическими для дальнейшего рождения, развития и жизни ребенка.
В литературе имеются лишь отдельные работы по оценке воздействия метеорологических условий, и практически отсутствуют исследования кос-мофизических факторов и загрязнения атмосферного воздуха на результативность ЭКО и ПЭ. Все вышесказанное послужило основанием для проведения данной работы.
Цель и задачи исследования.
Целью исследования является комплексная гигиеническая оценка влияния факторов окружающей среды на процессы экстракорпорального оплодотворения и разработка профилактических мероприятий по повышению результативности процедуры ЭКО и ПЭ.
Для достижения намеченной цели были поставлены следующие основные задачи:
Дать оценку зависимости результативности стимуляции суперовуляции, развития эмбрионов in vitro и наступления клинический беременности как отдельных последовательных этапов процедуры экстракорпорального оплодотворения от медико-социальных факторов, воздействия факторов окружающей среды и загрязнения атмосферного воздуха в климатических условиях Санкт-Петербурга и Ленинградской области.
Оценить влияние факторов окружающей среды на процесс сперматогенеза, как одну из составляющих процедуры ЭКО и ПЭ.
Оценить зависимость результативности лечения бесплодия методом ЭКО и ПЭ от сезонов года в климатических условиях Санкт-Петербурга и Ленинградской области.
Разработать рекомендации, направленные на повышение результативности процедуры экстракорпорального оплодотворения, учитывая воздействие факторов окружающей среды.
Научная новизна.
Впервые проведена оценка влияния гелиофизических, метеорологических факторов и загрязнения атмосферного воздуха на результативность процедуры экстракорпорального оплодотворения с учетом медико-социальных
9 данных (наличие инфекционных заболеваний, курение, возраст, тип бесплодия, схема стимуляции суперовуляции, показатели спермограмм).
Выявлены особенности воздействия факторов окружающей среды на результативность процедуры экстракорпорального оплодотворения на орга-низменном и клеточном уровнях с учетом этапов проведения процедуры, возраста пациенток, типа бесплодия, схемы стимуляции суперовуляции и качества эмбрионов.
Дана оценка воздействию факторов окружающей среды в климатических условиях Санкт-Петербурга и Ленинградской области на процесс сперматогенеза как один из важных составляющих этапов процедуры экстракорпорального оплодотворения, и выявлены временные периоды между воздействиями факторов и проявлениями этих воздействий.
Определены сезоны года, наиболее благоприятные для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения в климатических условиях Санкт-Петербурга и Ленинградской области.
Практическая значимость.
Проведенная работа позволяет обосновать программу мероприятий по оптимизации проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения и профилактики неудовлетворительных результатов процедуры.
Результаты данной работы могут являться основой для определения как наиболее благоприятных, так и неблагоприятных условий окружающей среды для проведения лечения бесплодия методом ЭКО с целью оптимизации сроков его исполнения и повышения результативности. Они также могут быть использованы в программах по обеспечению репродуктивного здоровья населения.
Материалы диссертационного исследования нашли внедрение в деятельности Центра планирования семьи Пушкинского района г. Санкт-Петербурга, Медицинского центра Аймед (СПб), а также деятельности женской
10 консультации №5 (СПб), медицинского учреждения « ИнАлМед» (СПб) и гинекологического отделения «Городской многопрофильной больницы №2» (СПб). Кроме того, материалы диссертационной работы используются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава и кафедры общей гигиены с экологией ГОУ ВПО СПбГМУ им. И.П. Павлова.
Апробация работы.
Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на конференциях, симпозиумах и сессиях: XXI научной сессии НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН «Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины» (Санкт-Петербург, 1992); Конференции «Современные подходы к лечению бесплодия: гормонотерапия, вспомогательные репродуктивные технологии, репродуктивная генетика» (Санкт-Петербург, 1996); симпозиуме «Бесплодие. Вспомогательные репродуктивные технологии» (Киев, 1997); сессии «Вспомогательные репродуктивные технологии» (Москва, 2001); XVII ежегодной конференции Европейского общества репродукции человека (Лазанья, Швейцария, 2001); XIV международной конференции «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Москва, 2004); XV международной конференции «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Чебоксары, 2005); международной конференции «Погода и биосфера» (Санкт-Петербург, 2006); XVII международной конференции « Репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Казань, 2007).
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 3 -в рецензируемых журналах (перечень ВАК РФ), 2 работы - в зарубежных журналах и 1 работа в руководстве «Лечение женского и мужского бесплодия. Вспомогательные репродуктивные технологии».
Личный вклад автора.
Автором лично осуществлено планирование, организация и проведение исследований по всем разделам диссертации. Автор принимал непосредственное участие в формулировании цели и задач, сборе и анализе полученных результатов, разработке критериев оценки результативности на каждом этапе работы, формулировке выводов и практических рекомендаций, а также фотографировании объектов изучения для эмбриологического атласа, представленного в приложении. Доля личного участия автора в накоплении информации, обобщении и анализе материала более 80%.
Основные положения, выносимые на защиту.
Курение и инфекционные заболевания в анамнезе пациенток, проходивших лечение бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения, негативно влияют на качество ооцитов, полученных в результате стимуляции суперовуляции.
Более высокие или низкие значения солнечной активности, атмосферного давления и температуры воздуха, относительно значений, соответствующих удовлетворительным результатам процедуры ЭКО и ПЭ, а также резкие колебания этих характеристик окружающей среды в одиннадцатидневные периоды, включающие ключевые дни процедуры, влекут за собой неудовлетворительные результаты как на организменном, так и на клеточном уровнях.
Повышение солнечной активности, температуры воздуха, резкие перепады атмосферного давления оказывают негативное воздействие на количество, подвижность и морфологию сперматозоидов.
При повышении концентрации оксида углерода в атмосферном воздухе в период проведения процедуры ЭКО и ПЭ регистрируется снижение клинических беременностей.
Гелиогеофизические факторы и биологические объекты
Солнце является самым мощным генератором различных форм энергии, влияющей на жизненные процессы на Земле. Солнечная активность то возрастает, то убывает периодами по отношению к Земле. Периоды подразделяются на суточные, 27-дневные, сезонные, годовые, 5-6- летние, 11-летние, 80-90-летние и многовековые. Периоды максимальной активности варьируют от 7 до 17 лет, минимальной — от 9 до 14 лет [Воронин Н.М.,1981]. Радиоизлучение Солнца влияет на напряженность электромагнитного поля Земли (ЭМП).
Естественная напряженность электромагнитного поля Земли, зависящая от солнечной активности, оказывает влияние на многочисленные функции организмов. Изменение солнечной активности влияет на течение окислительно-восстановительных процессов в организме, скорость размножения ряда млекопитающих, а следовательно, и на численность популяции животных [Головина Е.Г., Русанов В.И., 1993].
Непостоянство солнечной активности влечет за собой изменения в протоплазме клеток [Оранский И.Е., 1988; Белишева Н.К., 2001].
Биохимические реакции протекают с образованием свободных радикалов, представляющих собой части молекул, имеющие на внешних электронных орбитах неспаренные электроны и обладающие в связи с этим парамагнетизмом. Поэтому под воздействием ЭМП в клетке изменяются скорости ферментативных процессов, проницаемость и потенциал клеточных мембран, репарация ДНК [Головина Е.Г., Русанов В.И., 1993; Демецкий А.М, 2004; Ионова В.Г. и др., 2004]. В Работе Beraldi с др. (2003) влиянию низкочастотных электромагнитных полей (50-60 Гц.) были подвержены мышиные зиготы и эмбрионы, полученные в программе ЭКО, процент их выживаемости уже с 1-го деления дробления был значительно ниже контроля.
При воздействии ЭМП на живые организмы происходит поглощение потока энергии тканями, возникает повышение температуры клеточных структур, приводящее к нарушению обменных процессов. Необходимым условием сперматогенеза человека и многих млекопитающих является более низкая ( на 2-3 градуса), по сравнению с температурой тела, температура семенников. Экспериментальные данные показывают, что повреждающий эффект начинается при увеличении температуры ткани семенников (мышей) свыше 37град.С. [Jannes P. et al., 1997]. У мужчин, регулировщиков аппаратуры связи, первичные изменения в гонадах, связанные с повышением температуры, приводят к снижению в крови уровня тестостерона, кортизола и ЛГ с одновременным повышением уровня ФСГ [Никитина В.Н. и др., 1991].
Полагают, что воздействие ЭМП заключается также в его десинхронизирующем влиянии на собственные электромагнитные сигналы клеток, с помощью которых они осуществляют взаимодействие между собой [Темурьянц Н. и др., 1992]. В работе Белишевой Н.К. (2001) проанализировано структурно-функциональное состояние клеточных линий трансформированной подкожной соединительной ткани мышей с регистрацией вариаций геомагнитного поля (ГМП). Геокосмические события 1989 года связываются с исключительно большим числом солнечных пятен, вспышек, потоками энергетических частиц в околоземном пространстве. При этом в культуре наблюдали увеличение числа многоядерных клеток, т.к. произошло массовое их, клетки уплощались, а их отростки поляризовались, возросла неоднородность клеточного слоя, усилилась межклеточная адгезия. В период снижения геомагнитной активности наблюдалась реорганизация внутриклеточных и межклеточных структур: ядра сливались в более крупные и распадались, а ядерный материал попадал в одноядерные жизнеспособные клетки, что не могло не повлечь за собой возникновение вариантов с новой генетической информацией.
Имеется сходство частот потенциалов головного мозга человека (альфа-ритма; 8-14гц.) с низкочастотной пульсацией Земли, при этом практически все диапазоны ЭМП оказывают влияние на электрические процессы в коре и подкорковых структурах головного мозга [Холодов Ю.А., 1975; Агад-жанян А.А. и др., 2002; Шафиркин А.В. и др., 2004]. В последнее время отмечается увеличение плотности ЭМП за счет промышленной деятельности человека. Одной из систем, наиболее рано и закономерно вовлекшихся в ответную реакцию организма на воздействие ЭМП, является гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система. При действии ЭМП различной интенсивности происходит активизация гормональной активности гипофиза, повышается уровень гормонов коры надпочечников, щитовидной и половых желез [Шафиркин А.В. и др., 2004]. В работе В.Г. Артамоновой с др. (1983) обследовались мужчины, подвергавшиеся постоянному воздействию НИ радиочастот. По мнению исследователей, воздействие НИ радиочастот повлияло на центральные, регулирующие репродуктивную функцию, механизмы. У обследуемых наблюдалось снижение концентрации сперматозоидов в эякуляте, нарушение функции щитовидной железы и надпочечников. Временная или постоянная инфертильность была получена при воздействии НИ радиочастот на самцов крыс [Brent R. et al., 1992]. 1.3. Влияние сезонности на фертильность человека Наклон земной оси к плоскости вращения Земли вокруг Солнца приводит к появлению сезонной периодичности практически всех факторов окружающей среды. Сезонными ритмами называют любые закономерно проявляющиеся изменения в живой природе, протекающие с периодом в один год. Ритмичность природных явлений способствовала возникновению ритмических процессов в живых системах как механизма приспособления к постоянно меняющимся условиям жизни на Земле. Ритмическая структура закрепляется наследственно, но при этом обладает пластичностью, которая дает возможность кореллировать деятельность физиологических систем организма с периодическими изменениями метеопараметров [Оранский И.Е., 1988].
Влияние сезонов на человека отражается в меньшей степени и имеет свои особенности. Искусственное удлинение светового дня, стрессовые нагрузки, частые изменения временной среды, связанные с перемещениями на большие расстояния, использование одежды и жилья определяют эти особенности, однако, организм человека не может быть изолированным от влияния различных сезонов года. По мнению Деряпы Н.Р. и др. (1985), годичные колебания температуры и изменение качественного и количественного состава пищи участвуют в формировании сезонных ритмов, запуская механизм индивидуальной адаптации вслед за изменением абиотических и биотических параметров среды. Существенная роль в этих изменениях принадлежит сезонным колебаниям энергообмена [Голиков А.П. и др., 1973], терморегуля-торным реакциям [Seiki Н. et al., 1974], биоэнергетики мышц [Деряпа Н.Р. и др., 1985] и функциональному состоянию нейроэндокринной системы.
Примененные схемы индукции овуляции, методы культивирования, оценка качества ооцитов, зигот и эмбрионов и критерии результативности процедуры экстракорпорального оплодотворения
Самым важным этапом в программе ЭКО и ПЭ является получение достаточного количества зрелых преовуляторных яйцеклеток, т.к. каждая яйцеклетка обладает своим потенциалом развития, то в итоге не каждый ооцит может дать качественный эмбрион. Поэтому стимуляция суперовуляции является неотъемлемой частью программы.
Для стимуляции суперовуляции, по своему содержанию, применялись 6 разновидностей схем: 1. агонисты и мочевые гонадотропины; 2. агонисты и рекомбинантные гонадотропины; 3. антоганисты и мочевые гонадотропины; 4. антоганисты и рекомбинантные гонадотропины; 5. агонисты и сочетание рекомбинантных и мочевых гонадотропинов; 6. антоганисты и сочетание рекомбинантных и мочевых гонадотропинов.
Для получения яйцеклеток использовались такие мочевые гонадотропины, как пергонал (Сероно.Швецария ), хумегон (Органон.Голандия), мено-гон (Феринг.Германия), менопур (Феринг.Германия), метродин (Сероно.Швецария), метродин в.ч. (Сероно.Швецария). В качестве рекомбинантных гонадотропинов использовались: гоналФ (Сероно.Швецария), фолитро-пин (Сероно.Швецария), пурегон (Органон.Голандия). В схемах стимуляции были использованы агонисты: буссерелин (Фармсинтез.Москва), декапептил (Феринг.Германия), декапептил депо (Феринг.Германия), супрефакт (Хекст.Германия), золадекс (Зенека.Великобритания), диферелин (Ип-сен.Франция) и антоганисты: оргалутран (Органон.Голандия) и цитротайд (Сероно.Швецария).
При применении агонистов схема стимуляции в среднем продолжалась 4 недели, а применение антогонистов сокращало время стимуляции в 2 раза. Результативность разных схем обсуждаема в литературе, однако большинство авторов приходят к мнению, что итоговые результаты, получение клинической беременности, достоверно не различаются [Корнилов Н.В. и др., 1999; Боярский К.Ю., 2002; Осина Е.А. и др., 2002; Боярский К.Ю., Василевская СЕ, 2002]. Так как схемы стимуляции суперовуляции с агонистами и антогони-стами отличаются друг от друга по длительности применения и воздействию на женский организм, для исследования влияния факторов окружающей среды на результативность процедуры ЭКО и ПЭ были сформированы два типа схем стимуляции из вышеописанных разновидностей: схема №1 - схема, в основе которой лежат агонисты с разным сочетанием мочевых и рекомби-нантных гонадотропинов, и схема №2 - схема, в основе которой лежат антагонисты с разным сочетанием мочевых и рекомбинантных гонадотропинов.
Для формирования категорий ответов на стимуляцию суперовуляции было проведено исследование зависимости качества полученных при стимуляции суперовуляции ооцитов от их количества. Исследовалась группа, состоящая из 275-и здоровых некурящих женщин, проходивших лечение бесплодия методом ЭКО и ПЭ с 1999-2004 г.г. Женщины были разделены на однородные группы по возрасту (гр. А-до 35 лет и гр. В-от 35 лет и старше) и типу бесплодия (первичное и вторичное). В зависимости от количества полученных яйцеклеток изначально рассматривались 4 категории ответа на стимуляцию суперовуляции: а) 3 и менее 3-х ооцитов; б) от 4-15 ооцитов; в) от 16-19 ооцитов; г) от 20 и более ооцитов.
Показатель качества полученной когорты яйцеклеток от каждой женщины определялся двумя способами: 1. Отношением зигот с двумя пронуклеусами к общему числу полученных ооцитов (выраженному в процентах). 2. Отношением количества зигот с двумя пронуклеусами к общему количеству оплодотворившихся яйцеклеток (выраженному в процентах).
Полученные данные показали, что вне зависимости от возраста и типа бесплодия пациенток при 20 и более ооцитах, полученных в результате сти 42 муляции суперовуляции, наблюдается минимальный процент качества (р 0,05) (рис.2.1.). В дальнейших исследованиях эта категория ответа называлась «максимальным ответом» или ответом «больше нормы» и рассматривалась как негативное явление.
Качество ооцитов, полученных в количестве от 3-х и менее, зависело от возраста пациенток. В группе пациенток молодого и среднего репродуктивного возраста (гр. А), вне зависимости от типа бесплодия, данное количество клеток с вероятностью 81% (р=0,19) представляло собой неудовлетворительное явление, при котором наблюдался наименьший процент качественных ооцитов, а в группе женщин старшего репродуктивного возраста (гр. В), так же вне зависимости от типа бесплодия, регистрировался максимальный процент качественных ооцитов (р 0,05) (рис.2.2.).
В группе молодого и среднего репродуктивного возраста (гр. А) количеству ооцитов от 4 до 19 включительно соответствовал высокий процент качественных ооцитов. Поэтому в дальнейших исследованиях эта категория называлась «нормальным ответом» и рассматривалась как положительное явление.
Учитывая результаты вышеописанной работы по количеству полученных ооцитов, циклы стимуляции суперовуляции были систематизированы, как: 1. циклы с бедным ответом, в которых было получено 1 -3 ооцита; 2. циклы с нормальным ответом, в которых было получено 4-19 ооцитов; 3. циклы с ответом больше нормы, в которых было получено более 20 ооцитов. Аспирация ооцитов проводилась трансвагинально специальной пунк-тационной иглой, в момент когда зрелые фолликулы достигали 18-20 мм. в диаметре.
Для культивирования ооцитов, зигот и эмбрионов применялись специально разработанные для ЭКО и ПЭ программ коммерческие среды для про 44 должительного культивирования эмбрионов в течение 72-120 часов от момента инсеминации: S1/S2 (Витролайф.Швеция), G1.2/G2.2 (Витролайф. Швеция), М1/М2 (Меди-Калт. Дания), МЗ (Меди-Калт. Дания) и Univers. IVF Medium (Меди-Калт. Дания).
Культивирование эмбрионов было осуществлено при температуре 37С, 80% - 90% влажности и 5% С02. Длительность культивирования эмбрионов зависела от количества полученных клеток, качества образовавшихся зигот и эмбрионов, анамнеза пациентки и ее возраста и составляла 48 (Здня), 72 (4 дня) или 120 часов (6дней) от момента инсеминации. Если у пациентки получали 1-3 ооцита, разумно было применять культивирование 48 часов. Если у женщины во время аспирации фолликулов получали более 3-х клеток, которые впоследствии давали эмбрионы разного качества, применялось культивирование продолжительностью 72 часа для того, чтобы выбрать для подсадки 2 лучших эмбриона. А если на момент 72-х часов культивирования мы имели три и более отличного качества восьмиклеточных эмбриона, культивирование продолжалось до 120 часов, выращивались бластоцисты и по желанию пациентки подсаживались одна или две.
Для подсадки эмбриона в полость матки выбирались эмбрион с максимальным потенциалом развития. Для определения этого потенциала на каждом временном этапе развития эмбрионов существуют свои морфологические признаки.
Влияние гелиофизических и метеорологических факторов окружающей среды на результативность стимуляции суперовуляции как показатель результативности процедуры ЭКО и ПЭ..
Известно, что Солнце является самым мощным генератором различных форм энергии, влияющей на жизненные процессы на Земле. С изменением солнечной активности (СА) связывают скорость размножения ряда млекопитающих, колебание численности популяции животных [Головина Е.Г., Русанов В.И., 1993]. Одним из составляющих широкого спектра солнечного электромагнитного излучения является радиоволновое излучение. Изменения его интенсивности могут вызвать патологические реакции в человеческом организме, включая нарушение репродуктивной функции [Никитин А.И., 2005; Калинин Ю.Т. и др., 2000]. Однако в доступной литературе отсутствуют данные о влияние СА на процессы экстракорпорального оплодотворения. Поэтому нами было изучено влияние СА RF10,7 на процедуру экстракорпорального оплодотворения как один из методов лечения бесплодных супружеских пар.
Рассматривалось влияние интегрального потока солнца RF-10,7 (радиоизлучение, длина волны 10,7 см.) на результативность стимуляции суперовуляции в однородных группах женщин с диагнозом бесплодие, проходивших лечение с 1999г. по 2003г. включительно.
Временной интервал наблюдений соответствовал фазам роста, максимума и ветви спада двадцать третьего одинадцатилетнего цикла солнечной активности. При обсчете применялись абсолютные величины RF-10,7 и относительные величины RF-10,7-oTKnoHemM от среднего уровня. Солнечная активность рассматривалась в двух временных точках: дата начала стимуляции и дата пункции. Кроме этого, рассматривалось влияние изменения значений СА на ответы стимуляции суперовуляции в пятидневные периоды до и после реперных дат (даты начала стимуляции и даты пункции).
Однако стоит отметить, что в старшей возрастной группе женщин, у которых применялась вторая схема стимуляции при регистрации «бедного» ответа в день начала стимуляции и в день пункции фолликулов значения СА были достоверно выше значений, регистрировавшихся при «нормальном» ответе (р 0,05). При этом достоверного различия между значениями атмосферного давления и температуры воздуха соответствовавших «нормальному» и «бедному» ответам не наблюдалось (р 0,05).
В группе женщин с первичным бесплодием значения RF 10,7, при которых регистрировался ответ «больше нормы», достоверно не отличались от таковых, регистрируемых при «нормальном» ответе. В группе женщин с вторичным бесплодием, вне зависимости от даты начала стимуляции или пункции, примененной схемы стимуляции и возраста пациенток, ответ «больше нормы» регистрировался при достоверно более высоких показателях RF 10,7 (р 0,05), чем показатели, соответствовавшие «нормальному» ответу (рис.3.10, рис.3.11). Значения атмосферного давления и температуры воздуха, соответствовавшие рассматриваемым категориям ответов, достоверно не отличались (р 0,05).
Значения радио потока на волне 10,7см., соответствующие категориям «нормального» ответа и ответа «больше нормы» в группе женщин с вторичным бесплодием (день начала стимуляции). нормальный ответ нормы
Подытожив полученные результаты исследования, можно сказать, что «нормальный ответ» на стимуляцию суперовуляции регистрировался во всех однородных группах пациенток при средних значениях RF10,7 для каждой фазы цикла. В пятидневных интервалах до и после реперных дат СА колебалась в пределах этих средних значений. Обращают на себя внимание результаты, когда «бедный ответ» на момент пункции в группе женщин с первичным бесплодием регистрировался на ветви падения СА или в локальных минимумах, а «ответ больше нормы» фиксировался при значениях RF10,7 достоверно выше средних значений СА для каждой фазы цикла в группе женщин с вторичным бесплодием. При этом достоверного различия между значениями атмосферного давления и температуры воздуха соответствовавших «нормальному» и ответам отличных от «нормы» не наблюдалось. Поведение солнечной активности RF 10,7 в 11-ти дневных периодах при ответах, отлич 65 ных от «нормального», описывалось графиками устойчивого падения, роста и экстримумов. Однако стоит отметить, что при регистрации ответа «больше нормы», незадолго до начала стимуляции и пункции, всегда наблюдался только, хотя и различный по своей продолжительности, рост солнечной активности.
Результаты исследования показали, что интегральный поток солнца RF 10,7 влияет на искусственную стимуляцию суперовуляции как один из этапов процедуры ЭКО. Отклонения RF 10,7 от средних значений в каждой фазе цикла, падения, рост и экстремумы влекут за собой негативные результаты, выраженные в «бедном ответе» или ответе «больше нормы», которым соответствует низкое качество ооцитов, что приводит к отсутствию оплодотворения in vitro, развитию низкого качества эмбрионов или их дегенерации.
Комплекная оценка влияния гелиофизических и метеорологических факторов окружающей среды и загрязнения атмосферного воздха на результативность лечебных циклов ЭКО и ПЭ
В данной работе в исследование были включены 850 лечебных циклов экстракорпорального оплодотворения, проведенные в 1999, 2000, 2001, 2002 и 2003 годах. Для минимизации влияния на результаты исследования побочных факторов из работы были исключены пациентки, имевшие инфекционные заболевания в анамнезе, и курящие женщины, а также супружеские пары, где присутствовал фактор субфертильности или мужского бесплодия. В итоге, из генеральной совокупности сформировалась выборка в количестве 275 лечебных циклов ЭКО и ПЭ, которая была использована для изучения влияния факторов окружающей среды на процессы экстракорпорального оплодотворения. Для получения достоверных результатов влияния факторов окружающей среды на результативность процедуры экстракорпорального оплодотворения были сформированы однородные группы пациенток по возрасту, типу бесплодия и схемам стимуляции.
В рамках проведенной работы, для формирования критериев оценки результатов стимуляции суперовуляции (категорий ответов) была изучена зависимость качества ооцитов от их количества. Исследование показало, что при 20 и более ооцитах, полученных в результате стимуляции суперовуляции, наблюдается минимальный процент их качества. В группах молодого, среднего и старшего репродуктивного возраста количеству клеток от 4 до 19, включительно, соответствует высокий процент качества. В группе пациенток молодого и среднего репродуктивного возраста количество клеток от 3-х и менее является неудовлетворительным результатом гормональной индукции овуляции, при котором наблюдается наименьший процент качественных ооцитов. Такой результат, скорее всего, может быть объяснён тем, что у этих пациенток, возможно, имеется гинекологическая патология в виде эндомет-риоза или преждевременного истощения яичников. В группе женщин старшего репродуктивного возраста при «бедном» ответе регистрируется максимальный процент качественных ооцитов, что является физиологичным. Похожие результаты были получены в работе Воробьевой О.А. (1998), где было показано, что при более чем 15 созревших при стимуляции суперовуляции фолликулов снижалась частота оплодотворения ооцитов и увеличивалась частота образования полиплоидных зигот, что указывало на неудовлетворительное качество пула полученных яйцеклеток.
В литературе существуют объяснения полученным результатам. К рождению девочки, ее яичники содержат около 1 млн. примордиальных фолликулов, а к менархе, за счет массивной атрезии, в яичниках остается 270000-50000 фолликулов. В возрасте 24-25 лет ежедневно уходят в рост около 50 примордиальных фолликулов, в 34-35 лет - около 17 фолликулов, а в 40-45 только 3. Эти цифры определяют овариальный резерв разных возрастных групп женщин. Однако к моменту овуляции созревает только один доминантный фолликул, остальные подвергаются атрезии [Боярский К.Ю., 2002]. При индукции суперовуляции длительное воздействие экзогенного ФСГ по зволяет фолликулам до 10 мм в диаметре избежать атрезии и достигнуть ову-ляторного размера, но при этом популяция самих ооцитов по качеству гетерогенна. У женщин младшего и среднего репродуктивного возраста в рост выходит большее количество фолликулов, и поэтому при стимуляции суперовуляции получается большее количество некачественных клеток. В старшем репродуктивном возрасте снижен овариальный резерв, и гетерогенность популяции яйцеклеток при искусственном росте фолликулов не так ярко выражена.
При изучении влияния солнечной активности на результативность стимуляции суперовуляции, как один из показателей результативности процедуры ЭКО и ПЭ, было выявлено, что у пациенток всех однородных групп «нормальный» ответ был зарегистрирован при значениях RF10,7 лежащих в пределах средних значений СА каждой фазы цикла (от 100-289 с.е.п.). При этом не только в день начала стимуляции и пункции, но и в пределах пяти дней до и после реперных дат солнечная активность колебалась около этих средних значений.
У пациенток всех возрастных групп вне зависимости от типа бесплодия, примененной схемы стимуляции суперовуляции и временной даты (день начала схемы стимуляции, день пункции фолликулов) «нормальный» ответ был зарегистрирован при значениях XRc выше нормы. Полученные результаты объяснимы тем, что проведенное исследование пришлось на фазу высокой солнечной активности двадцать третьего солнечного одиннадцатилетнего цикла. Вместе с общей высокой солнечной активностью регистрировались высокие значения вспышечной компоненты.
Вне зависимости от возраста пациенток, типа бесплодия, примененной схемы стимуляции и выбранной реперной даты, «нормальный» ответ был зарегистрирован в широком диапазоне среднесуточных значений атмосферного давления и температуры окружающей среды при больших среднесезонных колебаниях описываемых метеорологических факторов. Это говорит о том, что нет жестких рамок температурного режима и режима атмосферного давления для успешного проведения лечения бесплодия супружеских пар методом ЭКО и ПЭ.
Иная картина была получена при регистрации ответов, отличных от «нормального» ответа.
В группе женщин с первичным бесплодием, вне зависимости от возраста и примененной схемы стимуляции, минимальное количество ооцитов было получено, когда пункция фолликулов выпадала на ветвь спада СА и локальные ее минимумы, а значения RF 10,7 и XRc были достоверно ниже значений, при которых регистрировался «нормальный» ответ. В то же время в группе женщин старше 35 лет с вторичным типом бесплодия и коротким протоколом стимуляции «бедный» ответ был получен, когда RF 10,7 и XRc были достоверно выше (либо в день начала стимуляции, либо в день пункции), чем значения СА, соответствовавшие «нормальному» ответу.
Ответ «больше нормы» является неудовлетворительным результатом стимуляции суперовуляции для всех возрастных групп. Он регистрировался у женщин с вторичным бесплодием, не зависимо от продолжительности схемы стимуляции при достоверно более высоких значениях RF 10,7, чем значения СА, соответствовавшие «нормальному» ответу.
Полученные результаты исследования говорят о том, что более высокие или низкие абсолютные значения солнечной активности, по сравнению со средними значения СА для каждой фазы цикла негативно влияют на рост фолликулов и созревание яйцеклеток.
Обращает на себя внимание изменение солнечной активности RF 10,7 в пятидневных периодах до и после реперных дат при регистрации неудовлетворительных ответов на индукцию овуляции. При регистрации «бедного» ответа во всех изучаемых однородных группах пациенток в одиннадцатидневных интервалах наблюдались перепады солнечной активности, выраженные либо в устойчивом росте, либо в падении, либо в локальных экстрему 119 мах. На фоне неспокойного поведения интегрального потока солнца всегда регистрировались большие или меньшие значения среднесезонных отклонений его вспышечной активности (XRc), по отношению к значениям среднесезонных отклонений, соответствовавшим «нормальному» ответу. При регистрации ответа «больше нормы» характерной особенностью поведения кривой временного хода RF 10,7 в одиннадцатидневных интервалах являлся устойчивый рост параметра незадолго до рассматриваемых реперных дат.
Анализируя поведение солнечной активности и рост фолликулов в искусственных циклах можно сказать, что резкие изменения солнечной активности в одиннадцатидневных периодах, включающих дни начала стимуляции суперовуляции и пункции фолликулов негативно влияют на созревание ооцитов.
Для оценки солнечной активности используется множество показателей, одними из наиболее распространенных являются число Вольфа (количество солнечных пятен) и радиоизлучение Солнца на частоте 2,8 ГГц (Rf 10,7). Наряду с данными о влиянии СА (Rf 10,7) на процесс искусственного созревания ооцитов, были получены данные о влиянии СА, выраженной числом Вольфа, на процесс сперматогенеза мужчин. Выявлена достоверная прямая корреляция между значениями числа Вольфа и количеством заключений олигозооспермия и тератозооспермия, то есть увеличению солнечной активности сопутствуют негативные изменения подвижности и морфологии сперматозоидов, которые, по результатам исследования, проявлялись через один месяц.
![Гигиеническая оценка влияния факторов окружающей среды на систему мать - плод и методические принципы использования антропометрических показателей при рождении в системе социально-гигиенического мониторинга [Электронный ресурс]](/i/i/4415/184480.png "Гигиеническая оценка влияния факторов окружающей среды на систему мать - плод и методические принципы использования антропометрических показателей при рождении в системе социально-гигиенического мониторинга [Электронный ресурс] Константинова Юлия Алексеевна")
![Гигиеническая оценка влияния антропогенных факторов окружающей среды на здоровье детей и подростков промышленного города [Электронный ресурс]](/i/i/4471/177037.png "Гигиеническая оценка влияния антропогенных факторов окружающей среды на здоровье детей и подростков промышленного города [Электронный ресурс] Михайлова Елена Вячеславовна")
