Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Рост и развитие как показатели состояния здоровья школьников (обзор литературы) 14
1.1. Состояние здоровья городских школьников как гигиеническая проблема 14
1.2. Физическое развитие школьников к началу XXI века: анализ и прогноз 24
1.3. Факторы риска, определяющие здоровье и развитие современных школьников 35
Глава 2. Организация, материалы и методы исследования. 44
Глава 3. Тенденции морфофункционального развития школьников (1937 - 2005 гг.) как проявление секулярного тренда 55
3.1. Возрастно-половые закономерности варьирования показателей морфофункционального развития детей школьного возраста 55
3.2. Эпохальная динамика показателей морфофункционального развития школьников (1937 - 2005 г.) 62
3.3. Анализ взаимосвязей в системе показателей морфофункционального развития 77
Глава 4. Динамика внутригрупповых особенностей развития школьников (1980 - 2005 гг.) 83
4.1. Динамика ведущих критериев биологического созревания детей школьного возраста 83
4.1.1 . Соматометрические показатели как критерии биологической зрелости организма детей 83
4.1.2. Использование числа постоянных зубов в оценке биологического созревания организма детей и подростков 91
4.1.3. Половое созревание как критерий биологического развития организма 95
4.1.4. Типология телосложения как критерий биологического развития организма 102
4.2. Динамика внутригрупповых особенностей физического развития школьников (1980 - 2005 гг.) 108
4.3. Особенности физического развития разных групп детского населения 115
Глава 5. Внутригрупповые особенности показателей здоровья школьников в системе мониторинговых исследований 122
5.1. Динамика состояния здоровья городских школьников (1980 - 2002 гг.) по данным углубленных медицинских осмотров 122
5.2. Внутригрупповые особенности показателей здоровья детей и подростков 131
5.2.1. Возрастно-половые закономерности состояния здоровья современных школьников 131
5.2.2. Особенности состояния здоровья учащихся общеобразовательных учреждений 137
5.2.3. Характеристика состояния здоровья детей и подростков с разными интегративными оценками роста и развития 148
5.3. Анализ взаимосвязей показателей морфофункционального развития и состояния органов и систем у школьников 156
Глава 6. Медико-биологические и социально-гигиенические факторы риска развития отклонений показателей здоровья школьников 164
6.1. Медико-социальные и социально-гигиенические факторы, формирующие здоровье современных школьников 164
6.2. Характеристика причинно-следственных связей в системе факторов среды обитания и здоровья школьников 188
Глава 7. Методологические основы разработки и использования стандартов физического развития 205
Заключение 231
Выводы 256
Практические рекомендации 259
Список литературы 260
Приложения 304
- Физическое развитие школьников к началу XXI века: анализ и прогноз
- Соматометрические показатели как критерии биологической зрелости организма детей
- Характеристика состояния здоровья детей и подростков с разными интегративными оценками роста и развития
- Методологические основы разработки и использования стандартов физического развития
Введение к работе
Актуальность проблемы
Изучение особенностей роста и развития детей в меняющихся социально-экономических условиях относится к числу ключевых проблем профилактической медицины на современном этапе. Закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (1999 г.) и Постановление правительства РФ «Положение о проведении социально-гигиенического мониторинга» (2006 г.) определяют динамическое наблюдение в системе «здоровье – среда обитания» как основную задачу деятельности санитарно-эпидемиологического надзора.
В последние десятилетия в Российской Федерации на фоне нарастания социально-экономической напряженности в современном обществе, экологического неблагополучия среды обитания, характерной для большинства регионов страны, накопившимися проблемами в здравоохранении, проявились отчетливые негативные тенденции в состоянии здоровья детей и подростков. Результаты научных исследований свидетельствуют о том, что в настоящее время не более 10% детей старшего дошкольного и не более 5% детей старшего подросткового возраста можно считать здоровыми. Почти у 60% детей выявляются хронические заболевания (Ямпольская Ю.А., 1998, Щеплягина Л.А., 2002, Баранов А.А., 2004, 2006, Кучма В.Р., 2004, 2009, Кузмичев Ю.Г., 2004, Игнатова Л.Ф., 2006, Потапов А.И., 2008, Матвеева Н.А., 2009).
Физическое развитие - интегральный показатель здоровья ребенка и отражает процессы роста и развития в изменяющихся условиях среды обитания. Высокая информативность показателей физического развития детей обусловила их включение во многие информационно-аналитические системы социально-гигиенического и эколого-гигиенического мониторинга, контроля физической подготовленности детей и подростков. Меняющиеся условия среды воспитания и обучения обосновывают необходимость и регулярность разработки новых подходов к изучению, обобщению и анализу возрастных особенностей роста и развития, к оценке формирования здоровья детей на индивидуальном и популяционном уровнях. Актуальным остается динамическое слежение за ростом и развитием как показателем здоровья в регионах РФ для своевременного обнаружения неблагоприятных тенденций и реагирование на них путем разработки и проведения региональных и федеральных социально-гигиенических мероприятий (Матвеева Н.А., 1997, 1999, Баранов А.А., 1999, 2006, Суханова Н.Н., 1999, Шарапова О.В., 2002, Кузмичев Ю.Г., 2003, Кучма В.Р., 2003, 2004).
Изменения в физическом развитии подрастающего поколения неоднозначны и свидетельствуют о нарастании числа и силы воздействия факторов риска (Кучма В.Р., 1996, 2002, Камилова Р.Т., 2001, Щеплягина Л.А., 2002, Година Е.З., 2002). В комплексе социально-экономических, экологических и других факторов, определяющих развитие и здоровье, значимая роль принадлежит общеобразовательным учреждениям, в которых учащиеся проводят значительную часть времени. Вариативность школьного обучения, закрепленная Законом РФ «Об образовании», и современные проблемы школьного образования превращают учебную деятельность в фактор риска здоровью детей высокой интенсивности и продолжительности (Степанова М.И., 2003, 2008, Матвеева Н.А., 2003, Вирабова А.Р., 2003).
Решение проблем управления развитием детей в общеобразовательных учреждениях диктует необходимость выявления причинно-следственных связей между значимыми медико-социальными, эколого-гигиеническими факторами и показателями здоровья на основе системного подхода и количественного измерения риска (Маймулов В.Г., 1996, Сухарев А.Г., 2001, Якубова И.Ш., 2001, Леонов А.В., 2004, Пискарев Ю.Г., 2006, Степанова М.И., 2009). Учитывая многообразие воздействий на процессы роста и развития, актуальной задачей является количественная оценка вклада отдельных факторов риска на формирование отклонений в здоровье учащихся и санитарно-эпидемиологическое благополучие общеобразовательных учреждений. Однако проводимые исследования чаще являются узкоспециализированными, с изучением действия изолированных факторов среды обитания. Остается открытой проблема оценки комплексного взаимодействия в системе «среда обитания – здоровье школьников».
Для реализации мониторинга роста и развития детей и подростков первостепенное значение имеет наличие комплекса нормативных показателей. Предметом дискуссии являются методы индивидуальной и групповой оценки показателей морфофункционального развития. Нельзя считать решенными многие научные методологические вопросы по проблеме разработки и применения стандартов (Матвеева Н.А., 1989, Ямпольская Ю.А., 2000, Максимова Т.М., 2001), что определяет необходимость научных исследований в русле данной проблемы.
Цель исследования
Научное обоснование мониторинга показателей роста и развития школьников для гигиенической диагностики системы «здоровье – среда обитания».
Задачи исследования:
-
Изучить эпохальную динамику морфофункционального развития школьников (1937 – 2005 гг.).
-
Выявить тенденции внутригрупповых особенностей физического развития школьников (1980 – 2005 гг.)
-
Провести анализ информационной значимости критериев биологической зрелости организма школьников.
-
Выявить внутригрупповые особенности показателей состояния здоровья школьников.
-
Провести анализ взаимосвязей между медико-социальными факторами, факторами внутришкольной среды, показателями развития и здоровья школьников с количественной оценкой приоритетных рисков здоровью.
-
Обосновать методологию разработки нормативов физического развития детей и подростков и определение перечня показателей для мониторинговых исследований.
Научная новизна и теоретическая значимость работы
Определены закономерности роста и развития современных школьников крупного промышленного города и взаимосвязи в системе показателей физического развития.
Выявлены тенденции внутригрупповых особенностей физического развития и определена информационная значимость критериев биологической зрелости детей и подростков.
Определена структура состояния здоровья школьного контингента на основе моделирования взаимосвязей внутригрупповых особенностей развития и состояния органов и систем.
Установлены взаимосвязи между факторами среды обитания и показателями роста и развития школьников, выявлено приоритетное влияние на показатели развития и здоровья школьников факторов внутришкольной среды.
Обоснованы приоритетные риски отклонений в морфофункциональном развитии, на основе унифицированной оценки разработана методология гигиенической диагностики факторов среды.
Представлены возможности использования показателей физического развития для прогнозирования изменений здоровья детей и подростков в системе социально-гигиенического мониторинга.
Научно обоснована методология разработки стандартов физического развития школьников для использования в мониторинговых исследованиях профилактической медицины.
Научно-практическая значимость работы
Получены характеристики роста и развития учащихся в современных условиях образовательного пространства, на основе которых разработаны алгоритмы мониторинга роста и развития.
Показана необходимость расширения в рамках социально-гигиенического мониторинга единой информационно-аналитической базы показателей физического развития с учетом их динамики.
Полученные в результате исследования данные о росте, развитии и состоянии здоровья школьников стали основой для определения индикаторных показателей санитарно-гигиенического благополучия общеобразовательных учреждений, выраженных рейтинговыми оценками. Предложена система управления здоровьем учащихся на основе оптимизации приоритетных медико-социальных и внутришкольных факторов риска.
По материалам исследований разработаны и внедрены оценочные таблицы физического развития детского населения г. Нижнего Новгорода, отражающие современный уровень знаний по проблеме морфофункционального развития детей и подростков. Показаны возможность и условия применения регионального и международного стандартов физического развития для мониторингового контроля и педиатрической практики.
Внедрение результатов исследований отражено в следующих документах:
-
Гигиена и экология человека: учебник для студентов средних профессиональных учебных заведений (допущен ГОУ ВУНМЦ по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию в качестве учебника для студентов медицинских училищ и колледжей России), Москва, Изд-во Академия, 2008 г.;
-
Руководство для врачей «Методы исследования физического развития детей и подростков в популяционном мониторинге», Москва, Союз педиатров России, 1999 г.
-
Пособие для врачей «Определение санитарно-гигиенического благополучия общеобразовательных учреждений» (утверждено Председателем секции по гигиене Ученого совета МЗ и СР РФ 25.12.2004 г., Протокол № 7).
-
Учебное пособие «Оценка физического развития детей и подростков» (Рекомендовано УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся в медицинских вузах), 2006 г.
-
Методические указания «Оценочные таблицы физического развития детей и подростков Нижнего Новгорода» (Утверждены Директором департамента здравоохранения администрации г. Н.Новгорода 2004 г.).
-
Информационное письмо «Определение санитарно-гигиенического благополучия общеобразовательных учреждений» (утверждено Представителем Министерства здравоохранения РФ в Приволжском федеральном округе 11.10.2004 г.).
-
Методические рекомендации «Совершенствование медицинского обеспечения школьников в современных условиях» (Утверждены Министром здравоохранения Нижегородской области и Ректором НГМА 24.12.2003 г.).
-
Методические рекомендации «Внедрение здоровьесберегающей технологии в современной школе» (Утверждены Директором департамента здравоохранения администрации г. Н.Новгорода и Директором департамента образования и социально-правовой защиты детства администрации г. Н.Новгорода 13.04.2007 г.).
-
Методические рекомендации «Повышение неспецифической резистентности организма школьников натуральными пищевыми продуктами из растительного сырья производства ЗАО «Биофит» (Утверждены Представителем МЗ и СР РФ по Приволжскому Федеральной округу 4.04.2006 г.).
-
Методические рекомендации «Профилактика недостаточности физического развития детей и подростков натуральными концентрированными пищевыми продуктами ЗАО «Биофит» (Утверждены Представителем МЗ и СР РФ по Приволжскому Федеральной округу 4.04.2006 г.).
Результаты работы использованы для принятия управленческих решений по здоровью учащихся через оптимизацию среды обитания в деятельности ГОУ Центр одаренных детей.
Материалы диссертации реализованы в учебном процессе кафедры гигиены медико-профилактического факультета, общей гигиены и экологии ГОУ ВПО НижГМА Росздрава.
Апробация работы
Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании Проблемной комиссии «Социально-гигиенические, экологические и экономические проблемы охраны и укрепления здоровья населения» ГОУ ВПО НижГМА Росздрава 17.02.2010г.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IX Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей, г. Москва, 2001 г., Международной научно-практической конференции «Современные технологии в деятельности государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации», г. Санкт-Петербург, 2001 г., Всероссийской конференции с международным участием «Образование и воспитание детей и подростков : гигиенические проблемы», г. Москва, 2002 г., научно-практической конференции «Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия и охраны здоровья населения Центрального региона России», г. Смоленск, 2002 г., республиканской с международным участием научно-практической конференции «Человек и окружающая среда. Социально-гигиенический мониторинг», г. Рязань, 2002 г., научно-практической конференции «Проблемы регионального экологического мониторинга», г. Нижний Новгород, 2002 г., Международном экологическом форуме «Окружающая среда и здоровье человека», г. Санкт-Петербург, 2003 г., VIII съезде педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии», г. Москва, 2003 г., Международной конференции «Прикладная статистика в социально-экономических проблемах», г. Нижний Новгород, 2003 г., Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье и физическое воспитание детей и подростков», г. Москва, 2003 г., Первом всероссийском конгрессе «Медицина детям», г. Нижний Новгород, 2003 г., 5-ом международном научно-промышленном форуме «Великие реки», г. Нижний Новгород, 2003 г., Международном конгрессе «Здоровье, обучение, воспитание детей и молодежи в ХI веке» г. Москва, 2004 г., Международной научной конференции «Физиология развития человека», г. Москва, 2004 г., Первой Международной научной конференции «Донозология – 2005», г. Санкт-Петербург, 2005 г., конференции «Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения и укрепления здоровья населения и военнослужащих», г. Нижний Новгород, 2006 г., Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Профессиональное гигиеническое обучение. Формирование здорового образа жизни детей, подростков и молодежи», г. Москва, 2006 г., 9-м международном медицинском форуме «Семья и здоровье», г. Нижний Новгород, 2008 г., Международной научно-практической конференции «Здоровье и окружающая среда», г. Минск, 2008 г., 2009 г., республиканской с международным участием научно-практической конференции «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения», г. Рязань, 2009 г., Международной научно-практической конференции «Здоровье как ресурс», г. Нижний Новгород, 2009 г., XVI съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», г. Москва, 2009 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 63 печатных работы, в том числе 33 работы в изданиях, аккредитованных ВАК РФ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Морфофункциональная адаптация школьников начала ХХI века характеризуется снижением содружественности изменений показателей физического развития школьников, обусловленные тенденциями секулярного тренда, увеличением числа и изменением приоритетности факторов риска роста и развития.
-
Показатели роста и развития – приоритетные индикаторы условий санитарно-гигиенического благополучия образовательных учреждений. Внутригрупповые особенности физического развития взаимосвязаны с основными характеристиками здоровья школьников.
-
Внутригрупповая изменчивость ведущих показателей здоровья школьников прогнозируема факторами риска условий среды обитания. Ведущие показатели здоровья школьников являются управляемыми с позиций гигиенического контроля и оптимизации факторов школьной среды, особенно на завершающих этапах обучения.
-
Выраженная асимметрия распределений показателей роста и развития обусловливает целесообразность непараметрического представления нормативов для реализации мониторинга. Территориальные и национальные особенности эталонной группы определяют приоритет региональных нормативов для профилактической медицины и возможность использования международных стандартов для популяционной диагностики в системе социально-гигиенического мониторинга.
Структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, описывающей организацию исследования, материалы и методы, пяти глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 291 отечественных и 82 иностранных источника, приложений. Работа изложена на 290 страницах, иллюстрирована 66 таблицами, 24 рисунками.
Личный вклад автора
Автор являлся ответственным исполнителем научно-исследовательской работы ГОУ ВПО НижГМА Росздрава, в рамках которой выполнено настоящее исследование, принимая участие в постановке цели и задач, разработке методических подходов к их выполнению и сборе первичных данных. Автором проведено формирование баз данных, статистическая обработка материала исследования, анализ полученных результатов, обобщение результатов для написания и оформления рукописи.
Физическое развитие школьников к началу XXI века: анализ и прогноз
Оценка физического развития детей и подростков уже давно используется в качестве индикатора здоровья населения, в том числе в системе социально-гигиенического мониторинга. Практически все рекомендации по показателям здоровья содержат антропометрические параметры, данные по половому развитию, среднему возрасту менархе. Динамику показателей физического развития предлагается использовать и в системе оценки степени эколого-гигиенического благополучия [190,213]. Показатели физического развития входят в перечень данных для формирования Федерального информационного фонда социально-гигиенического мониторинга (СГМ), утвержденного Постановлением Правительства РФ от 2.02.2006 г. № 60 «Положение о проведении социально-гигиенического мониторинга» [190]. Постановлением Правительства РФ от 29.12.2001 г. № 916 утверждено Положение об общероссийской системе мониторинга состояния физического здоровья населения, физического развития детей, подростков и молодежи [75,91,93,157]. Необходимость проведения мониторинга физического развития детей и подростков обусловлена:
- ухудшением физического развития, физической подготовленности и состояния здоровья при воспитании и обучении в современных образовательных учреждениях, которые характеризуются интенсификацией образовательного процесса, многообразием форм обучения и видов учебных нагрузок;
- различиями в темпах физического развития и биологического созревания современных детей;
- необходимостью совершенствования медицинского обеспечения детей, находящихся на попечении государства;
- реформированием системы медицинской помощи подросткам, которое требует принятия действенных мер по сохранению репродуктивного здоровья и подготовке юношей к военной службе.
Антропометрические обследования детских организованных коллективов, в которых обучаются и воспитываются дети в основном с 3-х до 17-ти лет, обязательны при проведении периодических медицинских осмотров, качество которых тесно связано с правильной интерпретацией данных по физическому развитию (Приказ № 186/272 от 30.06.1992 г. «О совершенствовании системы медицинского обеспечения детей в образовательных учреждениях»; Приказ № 60 от 14.03.1995 г. «Об утверждении инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических нормативов», Приказ № 621 от 30.12.2003 г. «О комплексной оценке состояния здоровья детей»).
Однако, правильно воспользоваться этим инструментом в управлении состоянием здоровья детского населения можно, лишь зная фундаментальные закономерности роста и развития детей, а также основные особенности, тенденции этих процессов в современных социально-экономических и эколого гигиенических условиях [44,77,118,125,134,168,242,246,299,360]. Актуальность подобных исследований обусловлена тем, что в настоящее время отмечается ухудшение состояния здоровья детей и подростков. Установлены воздействия социальных факторов на здоровье, генетические влияния на рост и развитие на фоне увеличения наследственной патологии среди населения, генетических последствий загрязнения окружающей среды (15,16,54,57,95,114,115,135,257, 293). В связи с чем остается, по-прежнему, актуальным исследование и оценка физического развития в системе социально гигиенического мониторинга.
Основатели учения о физическом развитии человека В.В.Бунак [33] и П.Н.Башкиров [28] трактуют физическое развитие как комплекс морфо-функциональных свойств организма, который в конечном итоге определяет запас его физических сил. В.Г.Властовский [43] рассматривает физическое развитие как комплекс морфофункциональных признаков, характеризующих возрастной уровень биологического развития ребенка.
В разных регионах широко изучены возрастно-половые закономерности основных морфофункциональных показателей развития (10,28,42,45,86,96,133,160,255,272,332,357,363). Современные многочисленные исследования показывают, что в периоде постнатального онтогенеза процессы роста и развития имеют ряд особенностей - возрастные, половые, этнические, эколого-территориальные (48,73,143,144,196,218,254,256,263,345, 361).
Физическое развитие детской популяции имеет свои особенности, которые выявляются в процессе продолжительных динамических исследований. Анализ данных мониторинга детского населения позволяет выявить тенденции в росте и развитии подрастающего поколения, прогнозировать возможные изменения в ближайшие годы и осуществить оздоровительные и санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на охрану и укрепление здоровья [239,265,292].
Изучение физического развития приобрело особое значение в связи с проявлениями «секулярного тренда» в процессах роста и созревания детей и подростков. Проблемам секулярного тренда, посвящено большое количество работ. Анализ их в историческом времени позволил выделить закономерные этапы в динамике физического развития [41,144,159,189,208,287,290]:
- повышение уровня физического развития детей и подростков с 20-х годов вплоть до 1941 года;
- снижение уровня физического развития с нарушениями сроков возрастно-половой дифференцировки растущего организма в годы Великой Отечественной войны;
- восстановление показателей роста и развития до довоенного уровня в 50-х годах;
- высокие показатели физического развития и ускорение созревания в 60-80 годы.
В литературе 60-80-х гг. широко освещены отмеченные повсеместно изменения в физическом развитии детей и подростков, определяемые как ак-целерация развития. Основные проявления ее заключаются в увеличении средних возрастно-половых показателей физического развития, а также в ускорении полового созревания подростков, прослеженном по срокам дентиций, уровню оссификации скелета, развитию вторичных половых признаков и возрасту менархе [40,41,73,97,100,196,287,289]. В 60-80 гг. отмечалась астениза-ция телосложения за счет недостаточного по отношению к росту периметра грудной клетки и повышение количества детей с избыточной массой тела [238]. С 60-ых по 80-ые проявление акселерации развития школьников отмечалось повсеместно [97,145,146,239].
С 1980 года в литературе стали все чаще появляться сообщения о стабилизации процесса акселерации. Ранее тенденцию к более позднему созреванию отметили зарубежные ученые [309]. В нашей стране в начале 80-ых годов также стали появляться работы, свидетельствующие о тенденции к затуханию акселерации детей [55,57,97,100,144,167,248,291]. Это прослежено по менее выраженному омоложению возраста менархе со снижением его вариабельности, тенденции к снижению приростов по ряду показателей физического развития и снижению мышечной силы. Процесс акселерации у современных школьников крупных промышленных городов стабилизировался - приросты средних показателей длины и массы тела несущественны [20,109,110,294]. Определено замедление полового созревания подростков обоих полов, особенно выраженное у мальчиков, "децелерация" возраста менархе [144,159,289,330]. География акселерации развития такова, что в одних популяциях она сменилась стабилизацией ростовых процессов, а в других на протяжении 80-х гг. она продолжалась [305,326,336,358,359,361].
В целом физическое развитие современных детей характеризуется следующими особенностями:
- грацилизация телосложения (уменьшение всех широтных и обхватных размеров тела, особенно поперечного и саггитального диаметров грудной клетки, а также тазового размера) [18,19,99,121,218,258];
- дефицит массы тела (в последние 10 лет отмечается увеличение числа детей с дефицитом массы тела среди мальчиков и девочек) [17,21,24,46,102,308];
- низкорослость (за последние 10 лет практически в 3 раза увеличилось количество низкорослых детей);
- замедление темпов полового созревания (на пике акселерации возраст менархе составлял 12 лет 6 месяцев - 12 лет 11 месяцев, а в настоящее время 13 лет- 13 лет 3 месяца) [92,121];
- отставание биологического возраста от календарного: среди 13-14 летних девочек - 22%, 15-16-летних - 25%, 17-18-летних - 22%, за последние 10 лет в популяции девушек сократилась частота раннего (до 12 лет 5 месяцев) появления менархе - с 33 до 10%;
- снижение динамометрических показателей и функциональных возможностей детей и подростков [46,110,145,282,295];
- «трофологический синдром», который проявляется дисгармоничным физическим развитием, снижением функциональных резервов, задержкой полового развития [16,19].
Соматометрические показатели как критерии биологической зрелости организма детей
В большей степени с показателями возрастной дифференцировки коррелируют длина тела ребенка, масса тела и ее соотношение с длиной тела, окружность грудной клетки. Анализ динамики центильного распределения ДТ, МТ, ИП по результатам скрининговой оценки трех наблюдений свидетельствует об усилении расслоения оценок показателей в стороны крайних значений, что закономерно приводит к изменениям оценочных групп детей по темпам созревания и, соответственно, биологическому возрасту, в сторону увеличения крайних вариантов.
Однако, данные о размерах тела ребенка не всегда адекватно отражают темпы созревания организма. Дети с одинаковыми показателями ДТ, МТ, ИП, ИМТ могут иметь разные темпы созревания (табл. 4.1).
Анализ распределения детей с разными вариантами биологической зрелости показал, что школьники с разной скоростью возрастного развития имеют неодинаковые показатели длины тела, особенно в периоде полового созревания. Мальчики с ускоренным биологическим развитием чаще с ДТ, превышающую средние показатели (в 60% случаев), четверть из них с очень высокими значениями ДТ. Аналогичная тенденция прослеживается и у рано созревающих девочек (62,5%), причем 27,5% из них имеют очень высокие значения ДТ. Среди детей с ускоренным темпом созревания, регистрируется лишь 5,7% мальчиков и 6,25% девочек со сниженными и низкими значениями ДТ, а с очень низкими значениями ДТ не отмечено.
Мальчики и девочки со средними темпами созревания на протяжении всего ростового периода чаще имеют средние показатели длины тела (51,0% и 47,2% соответственно), но среди них можно обнаружить школьников со сниженными и повышенными показателями (30,2% и 28,0% соответственно).
Дети с замедленным темпом созревания чаще имеют показатели ДТ ниже среднего. У 33,4% мальчиков и 38,5% девочек с замедленным темпом созревания регистрируются сниженные, низкие и очень низкие показатели ДТ. Показатели ДТ выше среднего отмечены лишь у 16,1% и 14,4% мальчиков и девочек.
Аналогично ДТ характеризуется и МТ детей и подростков с разными темпами созревания. Мальчики с ускоренным биологическим развитием в 53,5% случаев имеют МТ выше средних значений, 18% из них - очень высокие значения МТ. У 66,9% девочек с опережающим вариантом биологического возраста отмечена МТ выше 75 центиля, причем 28,1% из них имеют очень высокие значения МТ. Среди школьников с ускоренным темпом созревания отсутствуют дети с сочень низкой МТ и регистрируется лишь 9,8% мальчиков и 6,3% девочек со сниженными и низкими значениями МТ.
52,3%о мальчиков и 50,0% девочек со средними темпами созревания имеют средние показатели длины тела, но у них регистрируются и показатели МТ выше 75 центиля и ниже 25 центиля, причем с близкой частотой.
Дети с замедленным темпом развития чаще имеют показатели сниженные низкие и очень низкие показатели МТ - у 46,7%о мальчиков и 54,0% девочек. У поздно созревающих мальчиков и девочек показатели МТ выше среднего отмечены лишь в 12,4 и 12,5%) случаев. Для оценки биологического возраста используют не только абсолютные значения массы тела, но и ее соотношение с длиной тела, отражающее гармоничность развития — ИП или ИМТ. У школьников со средними темпами созревания преобладает гармоничное развитие (у 57,1% мальчиков и 63,4% девочек). Среди школьников с ускоренным созреванием, особенно у девочек, больше число детей с дисгармоничным развитием за счет избыточной массы тела. У девочек этот избыток более выражен и чаще обусловлен жировой тканью. У детей с замедленным созреванием дисгармонии развития регистрируют чаще, чем при ускоренном. Дисгармоничность у этих детей связана, в основном, с понижением массы тела, более выраженным у девочек (группа мальчиков с низким и очень низким ИП составила 36,7%, девочек - 38,3%). Обращает на себя внимание, что ИП в отличие от ИМТ в большей степени отражает общую для школьников тенденцию снижения МТ в эпохальном аспекте. В то время как ИМТ реально представляет особенности распределения МТ/ДТ детей разных вариантов созревания.
Распределение школьников разных типов созревания по окружности грудной клетки сходна с данными МТ.
Характеристика темпового соматотипа школьников показала следующее (табл. 4.2). Дети, биологический возраст которых соответствует паспортному, в основном (60,5% М и 59,2% Д) имеют мезосоматический тип, который характеризуется средним темпом созревания.
Однако, четверть таких детей имеет макросоматический тип, характеризующийся ускоренным развитием. Дети с отставанием биологического возраста от паспортного в основном имеют микросоматический тип с замедленным темпом возрастного развития (больше регистрируется у девочек) или мезосоматический тип. Школьники с биологическим возрастом, опережающим паспортный, в основном имеют макросоматический или мезосоматический тип.
Таким образом, можно представить портрет школьников с разным биологическим возрастом: дети с замедленными темпами созревания характеризуются более низкими показателями ДТ, МТ, ОГК, дисгармоничностью развития за счет низкой МТ, дети с биологическим возрастом, соответствующим паспортному, в основном имеют средние, сниженные или повышенные показатели ДТ, МТ, ОГК и гармоничное развитие, для школьников с опережающим развитием характерны более высокие показатели ДТ, МТ,ОГК, дисгармоничное развитие за счет избыточной МТ. Однако, среди детей с разными группами созревания встречаются и другие варианты оценок показателей. Объясняется это тем, что как темпы возрастного созревания, так и показатели ДТ, МТ, ИП, ОГК определяются как воздействием факторов окружающей среды, так и наследственной предрасположенностью.
Анализ средних значений тотальных размеров тела и функциональных показателей у школьников разных вариантов биологического возраста показал их различия: средние значения в каждой возрастно-половой группе нарастали от замедленного уровня развития к ускоренному.
Для определения гармоничности соотношения между признаками мор-фофункционального развития внутри каждой группы биологического возраста определены профили физического развития школьников 1980 г. и 2005 г. по 10 показателям. Для определения профилей были использованы возрас-тно-половые центильные шкалы соответствующего года, позволившие формализовать информацию о числовых значениях признаков.
Характеристика состояния здоровья детей и подростков с разными интегративными оценками роста и развития
Анализ внутригрупповых особенностей заболеваемости показал, что общий уровень патологической пораженности у школьников с разными вариантами биологической зрелости не имеет достоверных различий (табл. 5.9) и колеблется в пределах 3736,3%о — 3945,9%о. Максимальная патологическая пораженность зафиксирована у школьников с БВ, соответствующим паспортному, минимальная — у школьников с отстающим вариантом развития.
Однако, выявлены значимые различия по отдельным классам болезней: нервной системы, глаза и его придаточного аппарата, органов пищеварения, кожи и подкожной клетчатки (р 0,05). В целом отмечено, что школьники с опережением биологического возраста чаще имеют психические расстройства и расстройства поведения, болезни уха, системы кровообращения, кожи и подкожной клетчатки. У детей с отстающим вариантом развития регистрируется больше врожденных аномалий и травм, отравлений.
По распространенности МФО и ХЗ регистрируется аналогичная тенденция. Из числа МФО у школьников с опережающим вариантом биологического развития преобладают психические расстройства, болезни уха, системы кровообращения, кожи и болезни костно-мышечной системы, у школьников с отставанием биологического возраста от паспортного -врожденные аномалии, травмы и болезни органов дыхания (табл. 5.10).
По ХЗ у детей с биологическим возрастом, опережающим паспортный, значимо регистрируется больше заболеваний эндокринной системы, органов дыхания, кожи, уха и психических расстройств, а у школьников с отставанием по биологическому возрасту - инфекционных и паразитарных болезней (табл. 5.11).
Структура комплексной оценки школьников по группам здоровья для разных вариантов биологической зрелости не имеет достоверных различий (рис. 24).
Дети с мышечным соматотипом чаще имеют заболевания глаза, уха, мочеполовой системы, врожденные аномалии и травмы. У школьников дигестивного типа телосложения преобладают эндокринные болезни, болезни органов дыхания. Дети неопределенного соматотипа имеют более высокую заболеваемость эндокринными болезнями, болезнями нервной системы, кожи и врожденные аномалии развития.
Комплексная оценка состояния здоровья школьников разных типов телосложения подтверждает значимость различий в заболеваемости (рис. 25).
Больше детей с 1-ой группой здоровья регистрируется среди школьников с торакальным и мышечным соматотипом (3,15 и 4,4% соответственно). 3-я группа здоровья является преобладающей у школьников дигестивного типа телосложения (79,35%). Доля детей с 4-й группой здоровья выше среди школьников дигестивного и неопределенного соматотипов (4,71 и 7,69% соответственно).
Более высокие уровни патологической пораженности регистрируются у школьников с отклонениями в развитии: с повышенной и высокой массой
154 тела (4295,3%о) и с высокой длиной тела (4391,4%о). Отмечены особенности заболеваемости среди школьников с отклонениями в развитии (табл. 5.13).
Школьники с избыточной массой тела- чаще болеют эндокринными заболеваниями и болезнями кожи. Особую группу представляют дети с высокой ДТ, для которой выше заболеваемость психическими расстройствами, болезнями нервной системы, глаза, системы кровообращения, пищеварения. У детей с низкой ДТ чаще встречаются болезни органов дыхания, новообразования и врожденные аномалии.
Результаты комплексной оценки состояния здоровья школьников значимо различается у школьников разных групп физического развития (рис. 26). Здоровые дети чаще имеют нормальное физическое развитие: 83,7% и 76,6% для 1-й и 2-й групп здоровья против 74,5% и 70,3% для 3-й и 4-5-1 групп здоровья. У школьников, имеющих хронические заболевания (3-5 группы здоровья) регистрируется больше отклонений в развитии за счет повышенной и высокой МТ (12,0% и 15,9%) и высокой ДТ (2,6% и 5,5%). У здоровых школьников из отклонений в развитии чаще выявляется сниженная и низкая МТ (7,7% и 11,9%) и низкая ДТ (2,9% и 3,1%).
Таким образом, выявлены особенности внутригрупповой изменчивости состояния здоровья современных школьников в зависимости от биологической зрелости, типологии телосложения и группы физического развития. Полученные данные по крайним вариантам развития школьников можно расценить как пограничные состояния и определить их как факторы риска в ходе онтогенеза ребенка.
Методологические основы разработки и использования стандартов физического развития
Индивидуальная и коллективная оценка физического развития детей и подростков предполагает наличие стандартов или нормативов. Норма рассматривается как качественно определенное состояние, т.к. она должна отражать реально существующие возрастные, половые, региональные и другие особенности контингента по обсуждаемому признаку. В практической деятельности нормами служат интервалы величин, в которых расположены показатели «большинства» здоровых детей данной возрастно-половой группы [62,111,147,213,286]. Современные представления о возрастно-половых нормативах морфофункционального развития растущего организма достаточно разноречивы. По данному вопросу происходит обмен мнениями специалистов и формулируются разные подходы к оценке морфофункционального развития детей и подростков. С понятием нормы связаны не только теоретические аспекты физического развития, но и вопросы практического здравоохранения. От качества оценки физического развития зависят объем и характер лечебно-оздоровительных мероприятий для детей. На современном этапе дискуссия по проблеме стандартов разного вида и уровня не завершена. При создании оценочных таблиц актуальны следующие методические подходы.
Во-первых, обсуждается использование разных методов математического анализа для оценки физического развития детей. В 1980 г. в Г.Н.Новгороде коллективом авторов были обоснованы и разработаны центильные нормативы в виде одномерных центильных шкал и номограмм, которые в течение многих лет и использовались в педиатрической практике и в научных исследованиях [148]. Однако, во многих регионах России сохранилась традиционная оценка физического развития по шкалам регрессии.
В каждом конкретном случае обосновать и выбрать оптимальный метод оценки признака позволяет изучение характера его распределения. Поскольку дискуссия не завершена, проанализировали статистические параметры, которые характеризуют распределение показателей морфофункционального раз 206 вития современных школьников: среднюю арифметическую (X), моду (Мо), медиану (Me), коэффициенты асимметрии (As) и эксцесса (Е). Для оценки нормальности распределения использовали таблицы критических значений коэффициентов асимметрии и эксцесса при вероятности различия этих параметров с коэффициентами нормального распределения равными или более 95%.
При анализе соотношения средней арифметической, моды и медианы ДТ выявлены их различия между собой (табл. 7.1). У девочек в большинстве возрастных групп средняя арифметическая длины тела больше значения моды, а у мальчиков в большинстве возрастных групп М меньше значения Мо, причем значения М приближаются к значениям медианы. Длина тела характеризовалась положительным коэффициентом асимметрии, не превышающим критических значений в большинстве возрастно-половых групп. Коэффициент эксцесса с разным знаком по длине тела у мальчиков и девочек также был ниже критических значений. Это позволяет считать длину тела признаком, распределение которого приближается к нормальному.
Сопоставление средней арифметической, моды и медианы МТ и ОГК показало их различия: в большинстве возрастно-половых групп средняя арифметическая МТ, ОГК больше значения моды и медианы, причем различия более выражены, чем для ДТ. Это указывает на выраженную правостороннюю асимметрию признаков. У мальчиков и девочек всех возрастных групп выявили положительные коэффициенты асимметрии и эксцесса МТ и ОГК, величины их превышали критические значения параметров нормального распределения. Для МТ и ОГК типичен выраженный положительный коэффициент эксцесса, что свидетельствует о достаточной однородности рядов распределения. Сходные характеристики МТ и ОГК обусловлены высокой корреляционной связью окружности грудной клетки и массы тела.
Таким образом, распределение изучаемых показателей существенно отличается от нормального.
Анализ характеристик ЖЕЛ выявил, что распределение в большинстве возрастно-половых групп приближается к нормальному, особенно у девочек (табл. 7.2). Исключение составили мальчики 9, 12-14-ти лет, у которых определили наличие отчетливой правосторонней асимметрии (превышающий критические значения положительный коэффициент асимметрии, высокий коэффициент эксцесса и более высокие значения моды по сравнению со средней арифметической). Для показателей мышечной силы правой и левой кистей рук в большинстве возрастно-половых групп выявлены положительные коэффициенты асимметрии, эксцесса и различия моды, медианы и средней арифметической (более высокие значения средней арифметической), что свидетельствует о правосторонней асимметрии признаков, более выраженной для динамометрии левой кисти.
Коэффициенты асимметрии и эксцесса, характеризующие показатели САД, ДАД и ЧСС, в большинстве возрастно-половых групп имели положи тельный знак, однако, не всегда превышали критические значения (табл. 7.3). При сравнении параметров средней арифметической, моды и медианы в большинстве возрастно-половых групп, преимущественно у девочек, отмечены более низкие значения средней арифметической, что свидетельствует о левосторонней асимметрии признаков.
Проверка распределений показателей на нормальность с использованием пакетов прикладных программ подтвердила результаты, полученные при анализе описательных статистик изучаемых показателей.
Анализ распределения ведущих показателей морфофункционального развития в эпохальном аспекте показал стабильность их характеристик [144]. Полученные нами типы распределений оказались подобными характеристикам распределения основных показателей физического развития, которые были определены в 1980 и 1992 гг. За прошедший период времени изменилась лишь степень асимметрии распределений.
Рассматривая характер распределения показателей морфофункционального развития, необходимо отметить, что сигмальный и регрессионный методы, используемые в оценке физического развития, целесообразны только для характеристики рядов, распределение которых соответствует нормальному. В ситуации, когда большинство показателей характеризуются лонгнормальным распределением, корректным является использование непараметрического центильного метода математической статистики, который не требует произвольного допущения о подчиненности анализируемого ряда закону нормального распределения и приемлем для обработки распределений любого вида.
Существенную роль при создании стандартов играют пространственно-временные характеристики стандартов. Динамичность показателей развития, отражающая эпохальные тенденции, изменения условий жизни, питания и состояния среды обитания определяет временные ограничения действия стандартов.
![Комплексная гигиеническая оценка среды обитания и состояния здоровья детского населения с использованием современных информационно-аналитических технологий (на примере г. Великий Устюг Вологодской обл.) [Электронный ресурс]](/i/i/4496/198705.png "Комплексная гигиеническая оценка среды обитания и состояния здоровья детского населения с использованием современных информационно-аналитических технологий (на примере г. Великий Устюг Вологодской обл.) [Электронный ресурс] Карлова Татьяна Владимировна")