Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Аллергические болезни и детское население (обзор литературы) 9
1.1 Факторы окружающей среды и состояние здоровья детского населения 9
1.2 Значение факторов риска в развитии неинфекционных заболеваний 12
1.3 Современные представления об этиологии и патогенезе аллергических болезней 16
1.4 Аллергические заболевания кожи у детей и факторы окружающей среды 24
1.5 Аллергические заболевания у детей и «качество жизни» 31
Глава 2. Объекты, объем и методы исследований 35
Глава 3. Санитарно-гигиеническая характеристика окружающей среды Мытищинского района Московской области 40
3.1 Характеристика промышленности в г. Мытищи Московской области, как источника загрязнения окружающей среды 40
3.2 Гигиенический анализ состояния атмосферного воздуха на территории Мытищинского района Московской области 42
3.3 Гигиенический анализ состояния воды на территории Мытищинского района Московской области 47
3.4 Гигиенический анализ состояния почвы на территории Мытищинского района Московской области 53
Глава 4. Состояние здоровья населения Мытищинского района Московской области 55
4.1 Анализ заболеваемости населения 55
4.2 Оценка динамики заболеваемости детского населения Мытищинского района по отдельным классам болезней и нозологическим формам за периоде 1997 по 2001 гг 60
4.3 Оценка дерматологической заболеваемости населения, зарегистрированной в КВД г. Мытищи за период с 1998 по 2002 гг 69
Глава 5. Анализ клинико-лабораторных исследований 78
5.1 Оценка аллергической заболеваемости подростков по данным ретроспективного анализа 78
5.2 Данные клинико-лабораторного обследования 81
Глава 6. Гигиеническое обоснование комплекса лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий у детей с аллергопатологией 101
6.1 Оценка эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий у детей с аллергопатологией 102
6.2 Мероприятия по профилактике аллергодерматозов и сочетанной аллергопатологии у детей в амбулаторных условиях 110
6.3. Основные направления оптимизации профилактики и реабилитации детей с аллергопатологией, проживающих в условиях воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды 114
Заключение 118
Выводы 126
Список литературы 128
Приложение 145
- Современные представления об этиологии и патогенезе аллергических болезней
- Гигиенический анализ состояния воды на территории Мытищинского района Московской области
- Данные клинико-лабораторного обследования
- Основные направления оптимизации профилактики и реабилитации детей с аллергопатологией, проживающих в условиях воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды
Введение к работе
Актуальность темы.
В условиях социально-экономического неблагополучия высокая антропотехногенная нагрузка в промышленно развитых регионах создает угрозу здоровью детей, являющихся наиболее чувствительной социальной группой к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды (Потапов А.И., 1999-2004; Баранов А.А., Вельтищев Ю.Е., Каганов Б.С., 2000 -2004;; Кучма В.Р., 2002; Соболевская О.В., 2002; Онищенко ГГ., 2003; Новичкова Н.И., 2004).
В настоящее время во всем мире отмечается неуклонный рост частоты и распространенности аллергических заболеваний, от которых в ряде стран страдает до 25% населения. Заболеваемость аллергической патологией среди детей в крупных промышленных городах варьирует от 10 до 40% (Гущин И.С., 1998; Хаитов P.M., 2001; Балаболкин И.И., 2004;). Аллергические болезни являются одной из важнейших проблем современности, поскольку наряду с неуклонным их ростом, особенно у детского населения, увеличивается число тяжелых форм, ведущих к потере трудоспособности и инвалидности, ограничению жизнедеятельности и социальной дезадаптации детей (Ревякина В.А., 2001).
В детском возрасте первое место занимают аллергодерматозы, на долю
которых приходится 60-70% всех форм аллергических заболеваний, а
преобладающим вариантом является атопический дерматит. Эти заболевания
отличаются значительной распространенностью, широким возрастным
диапазоном, разнообразием клинических вариантов и высокой частотой перехода острых форм в хронические (Короткий Н.Г., Торопова Н.П., Самсыгина Г.А., 2004;).
Отсутствие до недавнего времени четких представлений об
этиопатогенезе и истинной распространенности атопических болезней, привело
к недооценке важности этой проблемы у детского населения, а значит и
недостаточному развитию программ по профилакпше и реабилитации .
f ''"С *АиИОКАЛЬНЛ>1 I
І вИБЛИОТЕК* |
"ЧЯ5Г{
Таким образом, существование территорий с неблагоприятными условиями окружающей среды, неуклонный рост и увеличение тяжести аллергических болезней, низкая выявляемость данной патологии, отсутствие четких представлений о региональных особенностях возрастной динамики течения аллергических заболеваний, обусловливает приоритетность разработки индивидуальных методических подходов и практических рекомендаций для гигиенической оптимизации профилактики аллергических заболеваний. Это позволит остановить неблагоприятное их развитие на ранних этапах, добиться стойкой ремиссии при тяжелых формах, предупредить хронизацию болезни и инвалидизацию больных детей.
Работа выполнена в рамках отраслевой программы Министерства здравоохранения РФ «Системная разработка мероприятий по гигиенической безопасности России» (2001-2005 гг.).
Цель работы: Научно обосновать и разработать комплекс мероприятий, направленных на лечение, профилактику и реабилитацию детей с аллергическими заболеваниями, проживающих в условиях промышленного города.
Для достижения поставленной цели было необходимо решить следующие задачи:
-
Дать гигиеническую оценку состояния окружающей среды, выявить приоритетные загрязнители и оценить их степень влияния на уровень аллергизации детского населения.
-
Изучить территориальные особенности общей и аллергической заболеваемости у детского населения, проживающих в условиях воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды.
-
Дать оценку дерматологической заболеваемости и выявить ведущие нозологические формы аллергодерматозов у детского населения Мытищинского района.
-
Определить основные факторы риска образа жизни, влияющих на особенности формирования аллергических заболеваний у детей старшего возраста.
5. Разработать комплекс эффективных лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий, направленных на сохранение здоровья и улучшение качества жизни детей с аллергическими заболеваниями.
Научная новизна:
Определены приоритетные загрязнители атмосферного воздуха, оказывающие негативное влияние на уровень аллергизации у детей.
Установлена причинно-следственная зависимость влияния территориальных загрязнителей атмосферного воздуха на формирование аллергических заболеваний детского населения.
Выявлены возрастные особенности формирования заболеваемости основными формами аллергических заболеваний (бронхиальная астма, поллиноз, атопический дерматит) у детского населения промышленного города и определен неблагоприятный прогноз роста аллергопатологии.
Установлено, что в структуре дерматологической заболеваемости атопический дерматит является ведущей нозологической формой аллергических дерматозов у детского населения промышленного города.
Научно обоснован комплексный подход к организации лечения, профилактики, диспансерного наблюдения с определением этапности и приоритетности реабилитационных мероприятий, направленных на улучшение качества жизни детей с аллергическими заболеваниями, проживающих в условиях промышленного города.
Практическая значимость работы:
Результаты исследований позволили выявить особенности санитарно-гигиенического неблагополучия Мытищинского района. На основании проведенных исследований обоснована необходимость комплексного подхода к изучению аллергических заболеваний у детского населения с учетом приоритетных территориальных загрязнителей окружающей среды и образа жизни. Разработана схема диспансерного наблюдения детей с аллергическими заболеваниями, направленных на улучшение качества жизни.
Результаты настоящих исследований использованы при подготовке:
6 -Пособия для врачей «Современные методы профилактики и лечения аллергодерматозов у разных групп населения» (Утверждено секцией «Гигиена» УМС МЗ РФ, протокол №1 от 8.01.2004г)
-Пособия для врачей «Гигиеническая оптимизация и обеспечение безопасности питания населения в отдельных регионах России (Утверждено секцией «Гигиена» УМС МЗ РФ, протокол №4 от 21.04.2004г). Апробация результатов исследования
Материалы диссертации, отражающие основные положения работы, доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: «Гигиена: прошлое, настоящее, будущее» (Москва 2001 г); «Охрана окружающей среды и здоровья населения центральной России на основе интеграции гигиенической науки и практики» (Липецк, 2002г.); «Вопросы обеспечения санэпидблагополучия населения в центральных регионах России» (Воронеж, 2002); «Гигиенические проблемы охраны здоровья населения регионов Сибири» (Кемерово, 2002г.); Научно-практическая конференция, посвященная 80-летию создания госанэпидслужбы России (Москва, 2002); Международный медицинский конгресс «Новые технологии в медицине. Вопросы национальной и международной медицинской безопасности» (Словения, 2003); II Всероссийский конгресс по детской аллергологии (Москва, 2003 года); «Благополучная среда обитания - залог здоровья населения» (Воронеж 2004); «Научные подходы к решению региональных гигиенических проблем сохранения здоровья человека» (Липецк, 2005г.).
Апробация диссертации проведена на межотдельческой конференции Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана 23 мая 2005 г. Основные положения, выносимые на защиту
-Гигиеническая значимость приоритетных загрязнителей атмосферного воздуха в формировании аллергической патологии у детского населения промышленного города.
-Особенности течения атопического дерматита определяют тактику лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий и влияют на качество жизни детей старшего возраста.
-Тенденция неуклонного роста и тяжести аллергических заболеваний у детей
промышленного города диктует необходимость эффективной реализации
комплекса лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий с
учетом их последовательности и преемственности.
По материалам исследований опубликовано 15 печатных работ.
Объем и структура диссертации
Современные представления об этиологии и патогенезе аллергических болезней
В структуре аллергической заболеваемости преобладающими являются атопические болезни. С позиций современных достижений клинической иммунологии и генетики, атопия рассматривается как способность организма к повышенной продукции иммуноглобулина Е на воздействие распространенных антигенов окружающей среды, связанная с наследственным предрасположением к аллергии, Тп2-клеточным иммунным ответом, последующим развитием аллергического воспаления и неспецифической гиперреактивности органов, вовлекаемых в аллергический процесс.
Среди факторов, способствующих развитию аллергических заболеваний выделяют генетические и внешнесредовые. Развитие сенсибилизации организма к экзогенным аллергенам является ведущим патогенетическим звеном в формировании аллергических болезней у детей (Балаболкин И. И.. 2003).
Развитие аллергических реакций и болезней связано с воздействием на организм различных групп аллергенов, но при каждой нозологической единице спектр причинно-значимой сенсибилизации имеет свои особенности. Происходящая в раннем детском возрасте манифестация проявлений атопии в виде атопического дерматита, гастроинтестинальной аллергии, крапивницы чаще всего обусловливается пищевой сенсибилизацией. У детей первых двух лет жизни аллергия к белкам коровьего молока является наиболее частой причиной атопических болезней, она выявляется у 0,5% детей возрастной группы, находившихся на грудном вскармливании. У детей дошкольного и школьного возраста отмечается учащение формирования респираторной аллергии (бронхиальная астма, аллергический ринит, дермато-респираторный синдром). Развитие этой группы болезней преимущественно обусловливается сенсибилизацией к ингаляционным аллергенам (аллергены к домашней пыли, некоторых видов домашних клещей, споры плесневых грибов, пыльцы растений, домашних животных). Лекарственная инсектная аллергия является нередкой причиной возникновения острых аллергических состояний у детей, а у ряда из них эти реакции вызывают обострение уже развившихся ранее аллергических болезней. Получены доказательства способности бактериальных антигенов и, в частности, антигенов Staphylococcus aureus индуцировать образование специфических по отношению к ним Ig Е — антител и инициировать развитие аллергического воспаления при атопическом дерматите и бронхиальной астме (Мишанькин Б.Н., Васильева Г.И., 1996). По данным, представленными Московской медицинской академией им. И.М. Сеченова у больных атопическим дерматитом бактерицидность кожи снижена и у 80 - 99% отмечается значительная колонизация кожных покровов St. aureus, который секретирует токсины - суперантигены, вызывающие поликлональную активацию Т-лимфоцитов и макрофагов, продуцирующих избыток воспалительных цитокинов. Это приводит к возникновению псевдоаллергической реакции с последующей адгезией стафилококка.
Вызываемые реактивными химическими соединениями и Ig Е -опосредованные аллергические реакции у некоторых детей способствует возникновению респираторной и кожной аллергии (Федосеев Б. Г., 2001., Паттерсон Р., Грэммер Л.К.. 2000., Lever R., 1996., HadleyK., 1993).
С позиций современных достижений клинической иммунологии и генетики атопия рассматривается как способность организма к повышенной продукции IgE на воздействие распространенных антигенов окружающей среды, связанная с наследственным предрасположением к аллергии, Th-2 клеточным иммунным ответом, последующим развитием аллергического воспаления и неспецифической гиперреактивностью органов, вовлекаемых в аллергический процесс. Маркером атопии является обнаружение высоких уровней общего и специфических IgE в сыворотке крови, выявление положительных кожных проб со стандартизированными аллергенами. Влияние генетических факторов весьма значительно на развитие аллергии. Риск ее возникновения тем выше, чем выраженнее наследственное предрасположение к развитию аллергических реакций и болезней. Наиболее расположены к развитию аллергии - дети раннего возраста из семей, в которых мать, отец или оба родителя имеют атопическое заболевание. В ряде семей выявляется предрасположенность к развитию одной конкретной клинической формы аллергии. Чаще наблюдается взаимосвязь с аллергическими заболеваниями по линии матери - 60-70%, чем по линии отца - 18-22%. Так при наличии атопических заболеваний у обоих родителей риск развития атопического дерматита у ребенка составляет 60-80%, у одного из родителей - 45-50%. Риск формирования атопического дерматита у детей от здоровых родителей может достигать 10-20%.
По механизму развития аллергические болезни являются полигенными заболеваниями. Развитие аллергических болезней определяется неблагоприятным сочетанием полиморфных вариантов генов подверженности к аллергическим заболеваниям. В патогенез этой группы болезней вовлечены 20 генов, каждый из которых кодирует возможность реализации определенного признака, являющегося составной частью атопии, что приводит к случайной и независимой передаче генов атопии потомству и развитию их набору у каждого индивидуума. Эти гены локализуются на 4,5,6,7,11,13,14 хромосомах и осуществляют контроль за иммунным ответом и факторами, обусловливающими развитие аллергического воспаления (медиаторами воспаления, хемокинами, молекулами межклеточной адгезии). К таким генам относят гены цитокинов и рецепторы к ним, гены бета-цепи высокоафинного рецептора IgE, гены внутриклеточных сигнальных молекул. Установлены основные комбинации генов, определяющие предрасположение к атопии и бронхиальной астмы. Лежащие в основе атопических болезней IgE -опосредуемые аллергические реакции являются следствием сенсибилизации организма к антигенным субстанциям (аллергенам) окружающей среды (Гущин И.С., 1998, Дранник Г.Н., 2003).
Формирование атопического фенотипа происходит уже в антенатальном периоде, при этом IgE опосредуемые антиген - специфические реакции могут возникать внутриутробно. Преобладание Тп-2 типа цитокинов имеет место на границе раздела матери и плода. Доказано возможное проникновение в амниотическую жидкость плода аллергенов из окружающей мать среды. Токсикозы беременности являются фактором риска развития и тяжелого течения бронхиальной астмы, пищевой и лекарственной аллергии. В первые годы жизни огромное влияние оказывают нарушения микробиоциноза кишечника, перенесенные тяжелые инфекции, загрязнения воздушной среды, наличие курящих родителей в семье, использование пищевых добавок, консервантов, генетически модифицированных сельскохозяйственных продуктов и др. Увеличение распространения аллергических болезней в западных странах связывается с улучшением гигиенических условий и снижением инфекционной заболеваемости. В контексте «гигиенической гипотезы» интересны исследования, в которых показано, что дети, выросшие на ферме в тесном контакте с сельскохозяйственными и домашними животными, реже имели сенсибилизацию к пыльцевым и другим атопическим аллергенам в сравнении с детьми, выросшими в другой среде. Основным механизмом данного защитного действия является способность эндотоксинов бактериально загрязненной домашней пыли стимулировать неспецифический ТЫ-иммунитет, однако отмечается, что избыток различных антигенов (пыльцевых, клещевых) может вызывать специфическую иммунологическую толерантность.
В качестве другого, предполагаемого фактора развития аллергических заболеваний можно рассматривать изменение привычек и характера питания. Анализ изменения потребления омега-3 жирных кислот (содержится в рыбьем жире, рыбе) и заменой его на омега-6 жирные кислоты (маргарин) выявил возможное нарушение соотношение жирных кислот, что приводит к усилению продукции простогландина Е-2 и поляризации иммунных механизмов в сторону Тп2-типа. Не меньшее влияние на иммунные реакции оказывают свободные кислородные радикалы, формирующиеся при различных воспалительных процессах. При этом свободные радикалы подавляют продукцию интерферона-у. Отмечено, что антиоксиданты в питании могут оказывать антиаллергическое действие, а низкое содержание уровня антиоксидантов (периоксидаза, глутатион) отмечается при бронхиальной астме. Непрерывное снижение потребления пищевых антиоксидантов может привести к усилению распространения аллергической патологии (Ильина Н.И., Намазова Л.С., 2002).
Патогенетическую основу атопических заболеваний составляют IgE-опосредуемые аллергические реакции. Ключевыми звеньями в развитии этих заболевания являются следующие последовательно возникающие изменения в иммунном ответе и других системах организма:
1. процессинг аллергена в дендритных клетках, макрофагах и презентация антигена Т-лимфоцитам;
2. активация Th-2 лимфоцитов с увеличением ими синтеза ИЛ 4, 5, 13;
3. гиперпродукция IgE;
4. активизация эффекторных клеток (тучные клетки, базофилы, эозинофилы);
5. секреция преформированных медиаторов и провоспалительных цитокинов эффекторными клетками
Гигиенический анализ состояния воды на территории Мытищинского района Московской области
По материалам Государственного доклада «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2001 году» обеспечение населения Российской Федерации доброкачественной питьевой водой за последние годы не улучшилось. Доля проб воды (%) водоемов не отвечающей гигиеническим нормативам (по Российской Федерации) представлены в таблице 6.
Такое ухудшение качества водных объектов связано, прежде всего, с большим объемом сточных вод, сбрасываемых в открытые водоемы. По данным Государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации из общего объема сточных вод (22,7 кубических километров) нормативной очистке в год подвергается только 2,4 (11%). Московская область относится к субъектам Российской федерации с наиболее высоким уровнем загрязнения по санитарно-химическим показателям водоемов I категории и занимает 7 ранговое место среди субъектов с наиболее загрязненной водой. Сравнительные данные по Московской области и Российской Федерации с 1997 по 2001 годы представлены в таблице 7.
Из представленной таблицы видно, что за последние 5 лет отмечается неуклонный рост доли воды в водоемах I категории превышающие гигиенические нормативы по санитарно-химическим показателям, который составил 28%. По сравнению с общероссийскими показателями в Московской области эти показатели в 1,8 раза выше. Однако следует отметить, что микробиологические показатели водопроводной воды в Московской области не превышают гигиенические нормативы. При этом имеются данные о 5 «водных» вспышках острых кишечных инфекций за счет централизованного водоснабжения в 2001 году в Московской области.
Водные ресурсы в Мытищинском районе Московской области составляют более 10% всей его территории. В районе находится 6 крупных водохранилищ, связанных судоходным каналом Москва-Волга. По данным Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Мытищинском районе отмечается неоднозначная ситуация в водоснабжении населения. На территории имеется 99 источников водоснабжения, из которых около 8% воды используется на промышленные цели. Централизованная подача воды осуществляется для 44,1% населения, 31,9% имеет смешанный тип водоснабжения, а 24% использует колодезную воду (по данным за 1998 год). По сравнению с 1997 годом увеличилось количество населения, использующего централизованное (на 2,8%) водоснабжение и использующее колодезную воду (0,5%). По отчету ЦГСЭН из 99 источников водоснабжения 14 (14,1%) не соответствуют санитарным нормам. При этом превышение предельно-допустимой концентрации в водных объектах I и П категорий отмечается по фенолу, нитритному азоту, нефтепродуктам, железу, и особенно, по меди и формальдегиду.
О качестве воды водоемов Мытищинского района Московской области свидетельствуют данные о количестве проб воды с превышением предельно допустимой концентрации химических веществ (табл. 8).
С 1996 по 2000 годы значительно усилился контроль за состоянием водоемов I категории как в Мытищинском районе, так и в Московской области в целом. Анализ полученных проб по Московской области с 1996 по 2000 годы выявили значительный рост (в 1,8 раза) количества проб превышающих ПДК с 22,1% (в 1996 году) до 39,3% (в 2000 году). Водоемы I категории в Мытищинском районе находятся в критическом состоянии. Так в 1996 году количество проб превышающих ПДК составило 41,7%, что почти в 2 раза превышает аналогичный показатель по Московской области. С 1996 по 2000 годы отмечается значительное увеличение проб с превышением предельно допустимой концентрации, количество которых в 2000 году составило 69,7%, что на 30% больше аналогичного показателя по Московской области. Хотя при этом в 1998 и 1999 годах отмечалось снижение количества проб превышающих ПДК вплоть до 16,2%. (табл. 9).
Анализ качества воды в водоемах П категории также выявляет относительно стабильный уровень загрязнения. Так, несмотря на значительный рост количества проб с превышением ПДК по Московской области с 27,7% до 35,7% в Мытищинском районе данный показатель остается на одном уровне. В Московской области количество проб с превышением ПДК возросло на 8% и в 2000 году составило 35,7%. Особое внимание уделяется содержанию солей тяжелых металлов. Об этом свидетельствует увеличение количества проводимых проб на выявление последних. Следует отметить, что количество проб содержания тяжелых металлов с превьппением ПДК с 1998 по 2000 годы не определяется, хотя в 1997 году они составляли более 21%. Проблема исследования условий появления в последние годы в подземных водах лития и бора возникла как для Мытищ, так и для многих городов Московской области (Троицк, Реутов, Химки). В Мытищи содержание бора колеблется от 1,2 до 1,9 ПДК.
Анализ состояния питьевого водоснабжения населения Мытищинского района указывает на установившуюся тенденцию ухудшения качества питьевой воды из источников по санитарно-химическим показателям (табл. 10).
Анализ качества питьевой воды в Мытищинском районе позволяет выявить некоторые особенности. В общем санитарно-химическое и бактериологическое состояние питьевой воды в Мытищинском районе значительно лучше аналогичных показателей по Московской области. Единственный показатель с 1996 по 2000 годы, превышающий аналогичный по Московской области в целом отмечался в 2000 году при бактериологическом исследовании воды по водопроводной сети и составил 11,0%. Для сравнения данный показатель по Московской области зарегистрирован на уровне 6,3%. В состоянии водопроводной сети, подаваемой питьевую воду, наметилась положительная динамика. Так, количество неудовлетворительных проб по санитарно-химическому анализу с 1996 по 2000 годы снизилось в 7 раз и составило 2%, что ниже аналогичного показателя по Московской области в 13,8 раз. Несмотря на более качественную воду в коммунальной водопроводной сети в Мытищинском районе, по сравнению с Московской областью с 1996 по 2000 года в целом, количество неудовлетворительных проб воды возросло на 2,2%. Более негативная ситуация отмечается в ведомственной водопроводной сети, в которой количество неудовлетворительных проб по санитарно-химическому анализу с 1996 по 2000 годы увеличилось на 9,6%. При этом рост неудовлетворительных проб в Московской области за аналогичный период составил всего 5,4%. Следует отметить, что бактериологические характеристики воды в ведомственной водопроводной сети значительно улучшились, а количество неудовлетворительных проб за период с 1996 по 2000 годы сократилось на 3,9%. Основная доля нестандартных проб формируется за счет неудовлетворительных органолептических показателей, высокой жесткости, мутности, повышенного природного содержания железа, фтора, стабильного стронция.
Санитарно-химические характеристики питьевой воды подаваемой городскому и сельскому населению в Мытищинском районе Московской области значительно отличаются. Так количество неудовлетворительных проб в сельских районах составило 23%, что превышает аналогичные показатели в городе на 9,8%. При этом из года в год количество неудовлетворительных проб по санитарно-химическому анализу остается на одном уровне, что отчасти связано с наличием на территории Московской области геохимической аномалии с повышенным содержанием в глубоких подземных горизонтах фтора и тяжелых металлов. В артезианских водах изучаемой территории в течение 5 лет выявляется превышение предельно допустимой концентрации стабильного стронция (11%). Основным источником водоснабжения в городе Мытищи является река Яуза, уровень загрязнения которой остается стабильно высоким на протяжении многих лет. Так, в 1999 году в реке Яуза среднегодовая концентрация формальдегида составляла 2 ПДК, нитритного азота составляла 4 ПДК, фенола - 5 ПДК, железа - 6 ПДК, нефтепродуктов 10,4 ПДК, меди - 16 ПДК, аммониевого азота - 3,6 ПДК, хлоридов и фосфатов - 0,5 ПДК, что не могло не сказаться на характеристике потребляемой воды в городе Мытищи.
Данные клинико-лабораторного обследования
За 1999-2004 годы в подростковом отделении было обследовано 173 подростка 15-17 лет с хроническими аллергическими заболеваниями: аллергодерматозами (атопическим дерматитом, хронической экземой, хронической крапивницей, рецидивирующим отеком Квинке), бронхиальной астмой, аллергическим ринитом.
У 29,5% подростков ведущими симптомами были проявления аллергического дерматита, что явилось направляющим диагнозом. Основную долю в данной группе больных составили больные с атопическим дерматитом (82%). У 21,4% детей ведущими симптомами стали проявления бронхиальной астмы, а у 18% пациентов - проявления аллергического ринита. Остальные дети поступали в клинику с сочетанной аллергопатологией, такой как - бронхиальная астма с крапивницей, лекарственной аллергией; рецидивирующий отек Квинке и поллиноз, аллергический ринит (синусит) с бронхиальной астмой, бронхиальная астма с пищевой аллергией и другие варианты. Эта группа составила 31,2%. Анализ структуры, выявляемой аллергопатологии, свидетельствует о многообразии форм течения аллергических заболеваний у детей старшего возраста, а также полиорганности поражения.
Принимая во внимание вышесказанное, а также высокую распространенность атопического дерматита - стадийного заболевания, начинающего «атопический марш» (Балаболкин И.И., 2003) и, имеющего на сегодняшний момент высокий риск хронизации и перехода в тяжелые формы, трудно поддающихся лечению, присоединения респираторных форм аллергии, существенного снижения качества жизни больных детей, продиктовало необходимость более углубленного внимания к подросткам с атопическим дерматитом, которые и составили основную группу в нашем исследовании (42 человека - 24,3%), из них - 30 юношей и 12 девушек в возрасте от 15 до 18 лет. Средний возраст -15,8 ±0,7 лет. Анализ клинических и анамнестических данных, группы подростков госпитализированных с атопическим дерматитом выявил высокий процент полиморфизма аллергических проявлений у этих пациентов, что обусловило необходимость разделить всех больных не только по тяжести основного заболевания, но и выделить ведущие клинические варианты течения атопического (аллергического) процесса по наличию сопутствующей аллергопатологии (Таблица 13).
Из таблицы видно, что 23,8% подростков имели изолированное заболевание атопическим дерматитом. Больные, вошедшие в остальные 3 подгруппы, имели сочетание атопического дерматита с бронхиальной астмой, аллергическим ринитом (поллинозом). Из них наиболее часто встречалось формирование бронхиальной астмы на фоне атопического дерматита. Эта подгруппа составила 38,1%.
Ведущими жалобами подростков в изучаемой группе были: зуд кожи -90,5% (38), сухость кожи и шелушение кожных покровов 100% (42), высыпания на коже 73,8% (31), быстрая утомляемость, головные боли 64,3% (27), частые простудные заболевания 45,2% (19) одышка при физической нагрузке 50% (21), заложенность носа 38,1% (16), боли в животе 61,9% (26), различные аллергические реакции (на пищевые продукты, лекарства, домашних животных, пыльцу растений, резкие запахи, холодный воздух, косметические и моющие средства 85,7% (36).
Анализ анамнестических данных показал, что наследственный характер поражения атопическими заболеваниями наиболее четко прослеживается у больных с тяжелыми формами атопического дерматита и сочетанной аллергической патологией, бронхиальной астмой тяжелого и среднетяжелого течения. По данным амбулаторных карт истории развития ребенка с места жительства у 81% подростков манифестация атопического дерматита диагностирована до 3-х летнего возраста, у остальных детей (19%) в препубертатном и пубертатном периодах. Причем у этой части детей отягощенная наследственность по аллергии не выявлена. Манифестацию кожного процесса сами подростки связывают в основном, со стрессовой ситуацией (37,5%), учащением инфекционных заболеваний (25%), переменой места жительства или во время отдыха в южном климате (25%).
При выяснении причин, играющих провоцирующую роль в возникновении рецидивов и обострений заболевания, были определены следующие группы факторов: пищевые, лекарственные, психоэмоциональные, обострение очагов хронической инфекции и простудные заболевания, аэроаллергены, изменение метеорологических условий, воздействие различных ирритантов(моющие и косметические средства, металлические детали одежды, украшения). Более чем у половины больных (27 чел.- 64,3%)-обострения АД были связаны с погрешностями в питании, простудными заболеваниями, обострениями очагов хронической инфекции. У 9 (21,4%) больных ухудшение кожного процесса отмечалось после психоэмоциональных срывов и стрессовых ситуаций, воздействия аллергенов и применения медикаментозных препаратов. У 14,3% подростков в анамнезе нами так же обнаружена связь между обострением атопического заболевания и изменением различных метеорологических условий (резким изменением температуры, атмосферного давления, повышением влажности воздуха), воздействием различных ирритантов. (Рис. 15).
Необходимо отметить, что, несмотря на манифестацию и диагностику атопического дерматита в раннем детском возрасте у большинства больных всех обследуемых нами групп, только 1/3 подростков регулярно наблюдается у дерматолога. В I подгруппе детей с атопическим дерматитом (АД) таких подростков было больше, что, по-видимому, связано с отсутствием необходимости одновременного наблюдения у ряда других специалистов (аллерголога, пульмонолога, оториноларинголога), как в остальных трех подгруппах. Указание на отягощенный перинатальный анамнез выявлено у половины обследуемых с АД (патология беременности у матери, асфиксия в родах, перинатальная энцефалопатия), что, по мнению многих исследователей (Короткий Н.Г, Торопова Н.П., Смирнова Г.И, Казначеева Л.Ф., 1997-2002 гг.), оказывает существенное влияние на тяжесть и течение атопического заболевания. Длительность течения атопического дерматита в нашей группе варьировала от 2 до 15 лет. В среднем длительность течения атопического дерматита в 1-ой подгруппе была меньше, чем в подгруппах с сочетанием АД с респираторной аллергией. У 72% (15) подростков II и IV подгрупп симптомы атопической астмы появились через 4-6 лет болезни АД. Пациенты с длительно текущим АД неоднократно получали традиционное лечение в амбулаторных условиях и реже в стационарах, которое включало антигистаминные препараты, десенсибилизирующие средства (препараты кальция, тиосульфат натрия), ферментные препараты, бифидопрепараты, седативные и гомеопатические средства. Наружно использовались различные лечебные, увлажняющие и смягчающие средства. Однако проводимая терапия в большинстве случаев была малоэффективной, и вскоре после лечения наступали очередные рецидивы заболевания. Средняя продолжительность ремиссий до 1 месяца наблюдалась у 10 (23,8%), от 1 до 3 месяцев - у 23 (54,8 %), от 4 до 6 месяцев - у 6 (14,3%), более 6 месяцев - у 16(37,1%). (Рис.16)
Основные направления оптимизации профилактики и реабилитации детей с аллергопатологией, проживающих в условиях воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды
Успех мероприятий по улучшению здоровья и качества жизни детского населения не может быть достигнут без данных по региональным особенностям состояния окружающей среды, эпидемиологии и формирования аллергопатологии конкретного района, что диктует необходимость постоянного мониторинга условий жизни, состояния здоровья детей, направленных на выявление неблагоприятных факторов окружающей среды и факторов риска участвующих в формировании аллергических болезней (рис. 20).
Разработка и внедрение эффективных мероприятий помощи детям с аллергической патологией из районов санитарно-гигиенического неблагополучия и их оздоровления, предусматривает возможно полное удаление из окружения ребёнка вредных и потенциально вредных веществ.
Методы должны включать не только раннее выявление манифестных форм аллергической патологии и их своевременное лечение, но и соответствующий уровень обследования здоровых детей из групп риска по развитию атопии с целью предупреждения манифестации аллергопатологии. В этой связи необходимо совершенствование диспансерного наблюдения и амбулаторной помощи детям в ЛПУ.
Кроме того, оценка эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий должна базироваться на современных критериях, основывающихся на новейших достижениях медицинской науки, которые позволяют оценивать как объективные (заболеваемость, инвалидность, тяжесть заболевания), так и субъективные данные, что является одним из важных направлений гуманистической медицины.
В предложенном нами алгоритме систематизированного диспансерного наблюдению за детьми промышленного города с аллергопатологией сделан акцент на определяющую и координирующую роль педиатра в разработке и осуществлении программ профилактики и оздоровления детского населения из групп риска по развитию аллергической патологии и уже больных детей с целью не допустить хронизации и усилении степени тяжести уже имеющихся аллергических заболеваний (рис.21). Очевидна необходимость этапности и преемственности наблюдения больного ребенка, предполагающая его обследование и лечение в условиях стационара, диспансерного кабинета и детского санатория. В программе реабилитации ребенка с аллергическими заболеваниями можно выделить следующие этапы: 1. последовательная коррекция семейных управляемых факторов риска, поддерживающих течение заболевания; 2. базисная терапия в период обострения и ремиссии в соответствии с новейшими рекомендациями и программами МЗ; 3. коррекция сопутствующей патологии; 4. образование родителей и больного ребенка. В реализации индивидуальных программ по профилактике и реабилитации также принимают участие: дерматолог, аллерголог, гастроэнтеролог, отоларинголог, невропатолог. Врач-педиатр индивидуально устанавливает кратность осмотров и согласует рекомендации вышеперечисленных специалистов, выявляет семейные факторы риска формирования аллергопатологии (хронические инфекции в семье, условия быта, особенности питания и психологический климат в семье), назначает базисную и симптоматическую терапию в зависимости от стадии и тяжести заболевания.
Важное значение в современных условиях приобретает повышение уровня гигиенической грамотности населения, касающейся знаний о здоровом образе жизни и профилактике аллергических болезней. Мы считаем делом первоочередной важности обучение родителей больных детей в аллергошколах с целью активизации семейного подхода к оздоровлению детей.
