Введение к работе
з Актуальность проблемы
На современном этапе вопросы больничной гигиены и профилактики госпитальных инфекций остаются исключительно важными в связи с высоким уровнем внутрибольничной заболеваемости, которая причиняет обществу значительный социальный и экономический ущерб (Покровский В.И. с соавт., 1999; Монисов А.А. с соавт., 2000; Щербо А.П., 2000).
Особое место в группе внутрибольничных инфекций занимают гемоконтактные гепатиты, приводящие в некоторых случаях к хроническому течению болезни и гепатоцеллюлярной карциноме (Покровский В.П., 1996; Шувалова Е.П., 1996; Alter M.J., 1997; Соринсон С.Н., 1997; Виноградова Е.Н., 1998; Жданов К.В., 1999; Онищенко Г.Г. и соавт., 1999; Михайлов М.И., 1999, 2000; Рахманова А.Г., Пригожина В.К., 1999,2000).
На современном этапе отечественными авторами подчеркивается важность комплексного подхода при разработке мероприятий, направленных на профилактику внутрибольничных гепатитов В и С (Покровский В.И. с соавт., 1999; Щербо А.П. с соавт., 2000). Основными направлениями эффективной профилактики являются совершенствование санитарно-технического оборудования, разработка и внедрение надежных методов дезинфекции изделий медицинского назначения, надежное обезвреживание больничных отходов (Щербо А.П. с соавт., 2000; Авчинников А.В. с соавт., 2001). Одной из эффективных мер, предотвращающих заражение вирусом гепатита В, признана вакцинопрофилактика (Платошина О.В., 1997; G. Da Villa, 1997; Учайкин В.Ф., 1998; Шахгильдян И.В. с соавт., 1998).
В специальных изданиях достаточно публикаций, отражающих некоторые особенности процесса эпидемического распространения вирусных гепатитов В и С в хирургических, реанимационных, гематологических, гемодиализных отделениях стационаров. Однако систематизированных данных о закономерностях распространения внутрибольничных гепатитов В и С в условиях крупного многопрофильного стационара, рассмотренных как с
гос. национальная!
гигиенических, так и с эпидемиологических позиций, на наш взгляд, еще крайне недостаточно.
Таким образом, проблема изучения закономерностей распространения гемоконтактных гепатитов и разработки эффективных мер борьбы с внутрибольничным гепатитами В и С в условиях многопрофильного стационара представляется весьма актуальной. Цель исследования
Изучить гигиенические и эпидемиологические факторы риска внутрибольничного распространения вирусов гепатита В и С в крупном стационаре и разработать систему мер профилактики внутрибольничных гемоконтактных гепатитов. Задачи
1. Исследовать и оценить гигиенические принципы планировки, функционального зонирования, обеспеченности ресурсами и другие средства, определяющие качество больничной среды в условиях многопрофильного стационара.
2 Изучить потенциальные источники, морфологический состав и способы переработки медицинских отходов, образующихся в стационаре. Оценить количество и соотношение потенциально рискованных отходов класса Б в общем объеме образующихся отходов для подразделений ЛПУ различных типов.
3. Исследовать эпидемический процесс госпитальных гепатитов В и С в
крупном стационаре. Изучить иммунологическую и эпидемиологическую
эффективность вакцинации против гепатита В персонала и пациентов.
Обосновать и сформировать перечень групп и отделений повышенного риска инфицирования вирусами гепатита В и С в условиях многопрофильного стационара.
Выявить и обосновать гигиенические факторы, способствующие риску внутрибольничного инфицирования вирусами гепатита В и С.
5
6. Разработать и обосновать предложения по совершенствованию системы
профилактики гемоконтактных гепатитов в многопрофильном стационаре, включая вакцинопрофилактику гепатита В. Научная новизна и практическая значимость работы
Проведена комплексная гигиеническая оценка внутрибольничной среды стационара, направленная на выявление факторов риска внутрибольничного инфицирования вирусами гепатита В и С и на разработку мер их профилактики. Выявлены потенциальные источники медицинских отходов, образующихся в стационаре, изучен их морфологический состав. Проведены расчеты ориентировочных величин образования отходов по классам опасности.
Изучены эпидемиологические закономерности внутрибольничного распространения гепатитов В и С в условиях многопрофильного стационара.
Изучена иммунологическая- и эпидемиологическая эффективность
вакцинопрофилактики гепатита В среди медицинских работников и пациентов.
Представлена сравнительная характеристика иммунологической
эффективности генно-инженерных вакцин различных производителей при применении у медицинских работников различных клинических специальностей.
Определены и изучены факторы риска внутрибольничного заражения пациентов и медицинских работников вирусами гемоконтактных инфекций. Определено влияние гигиенических факторов на эпидемический процесс внутрибольничных гепатитов В и С.
Показаны возможности и сделаны предложения по совершенствованию системы профилактики госпитальных гепатитов В и С в условиях многопрофильного стационара. Внедрение по результатам исследования
1. Региональный нормативный документ «Временные рекомендации по правилам обращения с отходами здравоохранения», утвержденные Главным государственным санитарным врачом по г. Санкт-Петербургу 24.03.98 г.
2. Информационное письмо Комитета по здравоохранению администрации
Санкт-Петербурга "Опыт вакцинации против гепатита В медицинских
работников Санкт-Петербурга" от 12.05.1997 г.
Внедрение в деятельность центров Госсанэпиднадзора в Московском районе Санкт-Петербурга и в Смоленской области, акты внедрения от 31.03.04 и 27.05.04.
Внедрение в учебный процесс кафедры гигиены Смоленской государственной медицинской академии, акт внедрения от 20.04.04. г.
5. Внедрение в учебный процесс кафедр медицинской экологии, медицины
труда, эпидемиологии Санкт-Петербургской Медицинской академии
последипломного образования, акты внедрения от 06.04.04., 12.05.04., 18.05.04.
Апробация результатов работы
Диссертация прошла апробацию на заседании Проблемной комиссии «Гигиена, организация здравоохранения и медицинского образования» Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, протокол № 4 от 12 мая 2004 года.
Материалы диссертации доложены на шестой всероссийской научно -
практической конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-
летию Военно-медицинской академии (2003 г.); на XXXVTI научной
конференции Хлопинские чтения «Оптимизация больничной среды средствами
новых технологий»; научно-практической конференции на кафедре
эпидемиологии Санкт-Петербургской Медицинской академии
последипломного образования. Личный вклад автора
Личный вклад автора заключается в сборе исходной статистической информации, обследовании стационаров, исследованиях динамики накопления отходов ЛПУ, проведении лабораторных исследований объектов больничной среды и качества дезинфектантов, в обобщении и статистической обработке результатов исследования, оформлении диссертации и автореферата.
Публикации
Основные положения диссертации отражены в восьми печатных работах, включая главу в монографии. Объем и структура работы
Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы, методы и объем исследований», четырех глав собственных исследований, главы обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (всего 207 работ, в том числе 173 на русском и 34 - на иностранных языках). Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы и 15 рисунков. Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Существующая в настоящее время система профилактики внутрибольничных гемоконтактных инфекций не отвечает требованиям гигиенической и противоэпидемической безопасности.
В условиях многопрофильного соматического стационара целесообразно выделять отделения и следующие группы повышенного риска инфицирования вирусами гемоконтактных гепатитов: пациенты и медицинские работники отделений онкогематологии, отделений хронического гемодиализа, отделений хирургического профиля, персонал лабораторий, отделений переливания крови.
Комплексные решения по формированию оптимальной больничной среды должны включать вопросы создания безопасной системы обращения с больничными отходами и организации эффективной системы производственного контроля.
Одним из существенных направлений профилактики внутрибольничного инфицирования вирусом гепатита В является вакцинопрофилактика. Установлена иммунологическая и эпидемиологическая эффективность вакцинации против гепатита В медицинских работников многопрофильного стационара. Иммунологический эффект вакцинации у медицинских работников зависит от схемы вакцинации, возраста, специальности (профиля отделений).
5. Совершенствование системы профилактики госпитальных гемоконтактных гепатитов необходимо проводить в направлении полного выявления источников инфекций и факторов риска заражения, оптимизации гигиенических условий труда медицинских работников и вакцинации против гепатита В групп высокого риска внутрибольничного инфицирования... Материалы, методы и объем исследования
В основу работы положены материалы собственных исследований особенностей распространения внутрибольничных гемоконтактных гепатитов в многопрофильном стационаре за период с 1991 по 2000 гг. Углубленному изучению были подвергнуты материалы официальных статистических отчетов; формы, разработанные Инфекционно-эпидемиологическим организационно-методическим отделом (ИЭОМО) Комитета по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга и Центром Госсанэпиднадзора в Санкт-Петербурге (табл. 1).
Объектами исследования послужили госпитальная среда, пациенты и медицинские работники стационара, инфицированные вирусами гепатитов В и С; медицинские работники, вакцинированные против гепатита В, медико-технологические процессы.
При выполнении работы были использованы гигиенические, эпидемиологические, серологические, химические, бактериологические, статистические методы исследования.
Оценка гигиенических характеристик стационара проводилась по данным натурного санитарно-гигиенического обследования, по материалам санитарного паспорта и проектной документации стационара, по материалам дезинфекционной станции.Санкт-Петербурга и Центра Госсанэпиднадзора в-Пр им орском районе.
Экспериментальным путем и на основании литературных данных нами определены и оценены потенциальные источники отходов, образующихся в стационаре, их морфологический состав. С учетом коечного фонда для каждого
отделения стационара проведены расчет и оценка количества образующихся отходов классов А, Б, Г.
Методы, объекты и объем исследований
Таблица 1,
* исследования проводились совместно со специалистами городской
дезинфекционной станции
** поданным, полученным совместно с О.В. Платошиной, 2003 г.
Санитарно-бактериологические исследования объектов внешней среды стационара проводились в соответствии с приказом МЗ СССР № 720 от 31.07.78. «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими инфекциями». За период 1991-2000 г.г. отобрано 2400 смывов на кишечную палочку и 2410 - на золотистый стафилококк.
Контроль качества дезинфицирующих средств осуществлялся согласно ПНД Ф 14.1.: 2.113-97 «Методика выполнения измерений массовой концентрации хлора» титриметрическим методом. Всего исследовано 44 пробы на содержание активно действующего вещества (ДДВ).
На скрытую кровь поставлено 1049 проб в соответствии с методическими указаниями МЗ СССР № 28-6/13 от 26.05.88 г. «Контроль качества предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения с помощью реактива азопирам».
Оценка показателей санитарно-бактериологического контроля объектов внешней среды, качества дезинфицирующих средств и предстерилизационной очистки проводилась в сравнении с аналогичными городскими показателями по данным дезинфекционной станции Санкт-Петербурга за период 1991-2000 г.
Эпидемиологический анализ заболеваемости внутрибольничными гемоконтактными гепатитами был проведен за период 1991-2000 гг. с учетом уровня, структуры, динамики, этиологии, профиля отделений, а для медицинских работников дополнительно - с учетом стажа, пола, возраста и должности.
Серологические исследования проводились с участием автора на базе лабораторий Института гриппа, Института им. Л. Пастера, Клинического центра передовых медицинских технологий методом иммуноферментного анализа (ИФА) с помощью тест-систем Wellcozyme, Immuno-Comb-2 «Orgenics» (Франция-Израиль). Обследование пациентов и персонала проводилось при отборе на вакцинацию в соответствии с приказом МЗ РФ № 408 от 12.07.89 г. «О мерах по снижению заболеваемости вирусными
гепатитами в стране» и Санитарно - эпидемиологическими правилами МЗ РФ СП 3.1.958-99 «Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпиднадзору за вирусными гепатитами».
Для оценки скрыто развивающегося процесса распространения гепатитов В и С в стационаре изучались результаты исследования сывороток крови 433-х медицинских работников и 464-х пациентов. Изучение частоты выявления маркеров вируса гепатита В среди персонала проводилось в зависимости от должности, пола, стажа, специальности (профиля отделений) и пораженности пациентов.
Иммунологическую эффективность вакцинации медицинских работников оценивали в зависимости от частоты сероконверсии и выработки протективного иммунитета, схем вакцинации, используемой вакцины, возраста, специальности, по результатам серологического контроля, проведенного через 1-1,5 месяца после вакцинации.
Оценка эпидемиологической эффективности вакцинации проводилась на основании анализа показателей заболеваемости острыми гемоконтактными гепатитами персонала в периоды до и после вакцинации (медицинские работники) и путем определения индекса эффективности и показателя защищенности (пациенты отделений хронического гемодиализа).
Для выявления приоритетных факторов риска госпитальной среды, способствующих распространению ВГВ- и ВГС- инфекций среди пациентов и персонала выбраны следующие, имеющие характер интегральных, гигиенические характеристики стационара: соответствие характера внутренней планировки, набора помещений и площадей СанПиН 213.1375-03; укомплектованность штатов; доля потенциально инфицированных отходов класса Б в общем объеме образующихся отходов; пробы на скрытую кровь; пробы на стерильность; смывы на кишечную палочку; смывы на стафилококк; пробы дезинфицирующих средств на содержание активно действующего вещества; регулярность контроля дезинфицирующих средств персоналом ЛПУ.
По материалам онкогематологических отделений стационара и восьми отделений хронического гемодиализа города изучали корреляционные связи между пораженностью гемоконтактными гепатитами пациентов, персонала и рядом величин санитарно-гигиенических характеристик. К ним отнесли
в онкогематологических отделениях: «малые» оперативные вмешательства (катетеризация вен, стерналыше, люмбальные пункции, биопсии лимфатических узлов, селезенки); внутривенные инъекции и количество пролеченных пациентов, течение болезни у которых сопровождалось обильными кровотечениями (апластическая анемия, миеломная болезнь, острый лейкоз);
в отделениях хронического гемодиализа: дефицит площади на одну искусственную почку (диализное место) согласно СанПиН; достаточность диализаторов и кратность повторного использования диализаторов; достаточность перчаток и количество перчаток на один сеанс гемодиализа; нагрузка на персонал по числу обслуживаемых процедур гемодиализа.
Оценка корреляционных связей между изучаемыми параметрами проводилась с помощью компьютерной программы корпорации «Microsoft» Windows - 2000 хр professional с пакетом Excel - 2000; Rule Maker (ver/.2.3 Copyright (с) 1992 IT Ltd., автор Аверин A.B. Достоверность корреляционных связей определялась с помощью коэффициентов Стьюдента, Пирсона, Чупрова.
