Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные подходы к изучению влияния факторов среды обитания на состояние здоровья населения
1.1. Методы оценки риска здоровью, обусловленного воздействием неблагоприятных факторов среды обитания
1.2. Гигиенические проблемы здорового питания населения и пути их решения
Резюме 37
Глава 2. Объем, объекты и методы исследований 40
2.1. Общий объем, основные объекты и методы исследований 40
2.2. Методы биомониторинга 45
2.3. Методы изучения фактического питания населения и контаминации продовольственного сырья и пищевых продуктов
2.4. Экспериментальные исследования по оценке эффективности и безопасности фторированного молока в питании детских организованных коллективов
2.5. Методы оценки донозологических отклонений в организме, возникающих под действием неблагоприятных факторов среды обитания
2.6. Проведение социально-гигиенических исследований работающего контингента, связанного с производством синтетического каучука
Глава 3. Особенности организации системы социально-гигиенического мониторинга и эколого-гигиеническая характеристика изучаемой территории
Резюме 89
Глава 4. Анализ фактического питания, алиментарно-зависимой заболеваемости населения и неинвазивная диагностика антиоксидантного статуса организма
4.1. Основные гигиенические проблемы питания населения Воронежской области и города Воронежа
4.2. Фактическое питание отдельных контингентов населения 112
4.3. Результаты изучения йод- и фтор- дефицитных состояний 120
4.4. Результаты изучения антиоксидантного статуса у детского населения в контрастных условиях техногенной нагрузки и при различном характере питания
4.5. Анализ уровня заболеваемости населения, связанной с нарушениями свободнорадикального окисления в организме
Резюме 1
Глава 5. Комплекс социально-гигиенических и биологических исследований работающего контингента, связанного с производством синтетического каучука
Глава 6. Базовая гигиеническая модель оптимизации питания, алиментарного и антиоксидантного статуса населения
6.1. Система мероприятий по оптимизации фактического питания отдельных групп населения
6.2. Оценка эффективности курса антиоксидантной профилактики (на примере детских организованных коллективов)
Резюме 165
Обсуждение результатов работы 166
Выводы 182
Список использованных источников 185
Приложение 1 (Справочный табличный и иллюстрационный материал)
Приложение 2 (Документы внедрения) 240
- Методы оценки риска здоровью, обусловленного воздействием неблагоприятных факторов среды обитания
- Экспериментальные исследования по оценке эффективности и безопасности фторированного молока в питании детских организованных коллективов
- Особенности организации системы социально-гигиенического мониторинга и эколого-гигиеническая характеристика изучаемой территории
- Фактическое питание отдельных контингентов населения
Введение к работе
Актуальность работы
Разработка и осуществление массовых профилактических мероприятий по сохранению и укреплению здоровья населения входят в число первоочередных задач устойчивого социально-экономического развития страны. В этой связи развитие концепции безопасности в области гигиены, направленной на устранение явной и потенциальной опасности здоровью человека, связанной с загрязнением среды обитания, приобретает особую актуальность (А.И.Потапов, 1996-2001; .Г. Онищенко, 1996-2001; Е.Н. Беляев, 1996-2001, Н.Ф. Измеров, 1995-2001 и др.).
На современном этапе решение этой проблемы основано на развитии методологии оценки риска здоровью, формировании эффективных информационно-аналитических систем социально-гигиенического мониторинга с включением в практику исследований методов биомониторинга и донозологической диагностики (В.Р. Кучма, 2001; Н.В. Зайцева, 2000; Г.И. Куценко, 2000; Р.С. Гильденскиольд, И.Л. Винокур, Г.Г. Ястребов, 1996-2001, Т.В. Юдина, 1992-2001 и др.).
В сложных социально-экономических условиях, при снижении уровня жизни большей части населения России, одним из существенных факторов, влияющих на состояние популяционного здоровья, является выраженное отклонение от правильного питания.
Снижение потребления наиболее ценных в биологическом отношении пищевых продуктов приводит к дефициту в суточных рационах животных белков, достигающему 15-20% от рекомендуемых величин, полиненасыщенных жирных кислот, микронутриентов - витаминов, макро-и микроэлементов на фоне избыточного поступления углеводов, что особенно характерно для групп населения с низкими доходами. Как следствие в последние годы отмечается рост общей и алиментарно- зависимой заболеваемости населения, обусловленной достаточно явным снижением устойчивости организма к неблагоприятным факторам окружающей среды химической, физической и биологической природы.
В этой связи основной задачей «Концепции государственной политики в области здорового питания населения Российской Федерации на период до 2005 года» (утв. Постановлением Правительства РФ №917 от 10.08.1998 г.) является создание научной, экономической, законодательной и материальной базы, обеспечивающей производство в необходимых объемах продовольственного сырья и пищевых продуктов; доступность их для всех слоев населения в сочетании с высоким качеством и безопасностью; обучение населения принципам здорового питания; постоянный контроль за состоянием питания населения и качеством пищевых продуктов (В.А. Тутельян, 2001; А.В. Истомин и др., 2001).
Практически на всех этапах сельскохозяйственного и промышленного производства продовольственного сырья и пищевых продуктов, их транспортировки и хранения существует риск контаминации, что обусловливает необходимость совершенствования системы мониторинга ксенобиотиков в пищевых продуктах и гигиенической экспертизы материалов, контактирующих с ними.
В настоящее время в ряду первоочередных могут быть выделены задачи научного обоснования количественного и качественного состава рекомендуемых пищевых рационов для населения отдельных групп применительно к специфике состояния окружающей среды конкретных территорий, включая возможность регулирования неспецифической резистентности организма путем коррекции питания.
Проблемным и весьма значимым аспектом гигиенических исследований является прогнозирование изменений в состоянии здоровья населения под воздействием патогенных факторов окружающей среды и характера фактического питания на основе современных методов
7 диагностики донозологических отклонений, свидетельствующих о снижении общей резистентности и адаптационных резервов организма.
В ряде работ (TJ. Selikoff, 1991; Ю.А. Владимиров, 1991; В.Т. Mossan, 1993; Б.Т. Величковский, 1998; Т.В. Юдина, 1992-2000) отмечается, что снижение функциональных резервов организма непосредственно связано с состоянием антиокислительного статуса, являющегося одним из центральных звеньев, принимающих непосредственное участие в молекулярных механизмах неспецифической резистентности к повреждающим факторам внешней среды.
Поскольку антиоксидантний статус организма является интегральным маркером, характеризующим устойчивость организма, снижающуюся под воздействием техногенно измененной окружающей среды, несбалансированного, а в ряде случаев небезопасного питания, его изучение все больше приобретает гигиеническую направленность.
Кроме того, актуально применение неинвазивных методов донозологической диагностики в обосновании профилактических и оздоровительных мероприятий на стадии возможного возврата организма к состоянию физиологической нормы или устойчивой адаптации к условиям окружающей среды.
Исследования выполнены в рамках отраслевых программ МЗ РФ «Эколого-гигиенические проблемы безопасности России и пути их решения» (1997-2000 гг.) и «Системная разработка мероприятий по гигиенической безопасности России» (2001-2005 гг.).
Целью работы является разработка системы гигиенических мероприятий по повышению неспецифической резистентности организма на основе обеспечения сбалансированного и безопасного питания населения промышленного мегаполиса.
Задачи исследования
Выявить закономерности и динамику формирования санитарно-эпидемиологической обстановки, а также изменений в состоянии здоровья населения с оценкой значимости комплекса факторов, связанных с повышенной антропотехногенной нагрузкой и с несбалансированным питанием.
Оценить степень химической нагрузки, обусловленной воздействием неблагоприятных факторов среды обитания, на основе проведения направленного медико-биологического мониторинга приоритетных токсикантов в неинвазивном материале (волосы, моча, экспират) детских и взрослых контингентов населения.
Провести гигиеническую оценку безопасности продовольственного сырья и пищевых продуктов, потребляемых населением Воронежского региона, усовершенствовать подходы лабораторного контроля материалов, контактирующих с продуктами питания.
Выполнить взаимосвязанный анализ уровня алиментарно-зависимой заболеваемости, распространенности патологии, обусловленной активизацией свободнорадикальных процессов, и фактического питания отдельных контингентов населения, дать прогнозные оценки развития ситуации.
Изучить состояние антиоксидантного статуса организма детей, имеющих различный характер питания и проживающих в районах,
9 контрастных по эколого-гигиеническим условиям, на основе данных проведения неинвазивной донозологической диагностики.
6. Обосновать приоритетные направления в области обеспечения здорового питания населения, усовершенствовать систему контроля качества и оценки эффективности реализации профилактических мероприятий, организационные формы и методы обеспечения санитарно-эпидемиологической безопасности населения, связанной с производством и потреблением продуктов питания.
7. Определить пути реализации системы профилактических мероприятий на основе повышения анти оксид антной защиты и неспецифической резистентности организма обеспечением гигиенической безопасности среды обитания и здорового питания населения.
Научная новизна и теоретическая значимость работы
На основе направленного мониторинга впервые установлены особенности антиоксидантного статуса детского населения при различных нутриентных составах рационов питания и комплексной техногенной нагрузке на среду обитания.
Получены новые научные данные, подтверждающие положение о том, что антиоксидантный статус организма является интегральным маркером, характеризующим неспецифическую резистентность организма, изменяющуюся под воздействием неблагоприятных факторов среды, несбалансированного и небезопасного питания.
Система мониторинга популяционного здоровья и состояния среды обитания дополнена приемами неинвазивной донозологической диагностики, ориентированными на доказательство связи между заболеваемостью населения и несбалансированностью питания, уровнями токсических соединений в объектах окружающей среды и неинвазивных
10 биосубстратах человека (волосах, моче, экспирате), что является основой прогнозирования вероятных негативных отклонений в состоянии здоровья.
Показана патогенетическая роль свободиорадикального окисления, инициированного воздействием неблагоприятных факторов окружающей среды, в развитии алиментарно-зависимой заболеваемости.
Научно обоснована базовая гигиеническая модель по повышению неспецифической резистентности организма на основе оптимизации питания детей в организованных коллективах, коррекции антиоксидантного статуса и проведения мероприятий по обеспечению гигиенической безопасности среды обитания промышленного города.
Практическая значимость работы
Выполненное исследование позволило на основе системного анализа и прогноза изменения санитарно-гигиенической ситуации разработать комплекс профилактических и оздоровительных мероприятий для населения, совершенствовать систему гигиенической безопасности в сфере производства и потребления продуктов питания с учетом условий антропогенного загрязнения, роли эколого-гигиенических факторов, характеристик здоровья различных контингентов населения, а также сформулировать конкретные предложения для руководства города и области.
Результаты исследований нашли отражение в разработке и внедрении на уровне Центров Госсанэпиднадзора в г.Воронеже и Воронежской области системных подходов и инструктивно-методических документов.
Результаты работы использованы при подготовке и реализации: региональной программы «Неотложные меры по обеспечению охраны здоровья и санитарно-эпидемиологического благо по лучия, профилактики заболеваний и снижению уровня преждевременной смертности населения
Воронежской области на 1997-2000 годы» (утв. постановлением Главы администрации области от 27.07.97 №794; городской программы «Неотложные меры по обеспечению охраны здоровья и санитарно-эпидемиологического благополучия населения г.Воронежа на 1998-2001 годы» (утв. постановлением администрации г.Воронежа от 13.04.98г. №219); областной программы "Питание детей в Воронежской области на 2000-2002 годы" (утв. постановлением администрации Воронежской области от 28.04.2001 г. №437); городской программы «Развитие рынков и мини-рынков и совершенствование рыночного обслуживания населения г.Воронежа на 1997-2000 гг.» (утв. постановлением администрации г. Воронежа от 09.07.97 № 183); административных решений: «О внедрении проекта фторирования молока для детей дошкольного возраста» (Постановление администрации Воронежской области от 31.12.97 №1331); «Создание системы питания в дошкольных и школьных учреждениях г. Воронежа» (Постановление муниципального Совета города Воронежа от 20,06.2000 г. №91-11); «О мерах по организации питания учащихся образовательных школ» (Постановления администрации г. Воронежа №875 от 31.08.99 г. и № 767 от 16.08.2000 г.); методических рекомендаций МУК 2.3.3.001-97 «Санитарно-химические исследования металлической посуды, столовых приборов, крышек для консервирования и оборудования, контактирующих с пищевыми продуктами» (утв. гл. госуд. санитарным врачом по Воронежской области от 15.01.1998 г.); аналитического обзора "Структура, качество фактического питания и алиментарный статус населения отдельных регионов России" (М., 2001); ежегодных информационных докладов «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения г. Воронежа» (1996-2001 г.).
12 Кроме того, результаты работы в виде автоматизированных информационно-справочных систем и методик гигиенического анализа внедрены в учебный процесс кафедры промышленной экологии Воронежской государственной технологической академии, кафедры гигиены, эпидемиологии и организации госсанэпидслужбы факультета усовершенствования врачей Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко, кафедры геоэкологии и мониторинга окружающей среды Воронежского государственного университета; используются в научной работе аспирантов и студентов.
Апробация материалов диссертации проведена на межотдельческой научной конференции Федерального научного центра гигиены имени Ф.Ф. Эрисмана МЗ РФ 24 октября 2001 года.
Результаты исследований доложены и обсуждены на международных, всероссийских и межрегиональных научных конференциях: "Эколого-гигиенические проблемы сохранения здоровья населения" (Москва-Нижний Новгород, 1999), "Социально-гигиенический мониторинг — практика применения и научное обеспечение" (Москва, 2000), "Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения" (Рязань, 2000), "Региональные проблемы охраны здоровья населения Центрального Черноземья" (Белгород, 2000), "Гигиена на рубеже XXI века" (Воронеж, 2000), "Актуальные проблемы обеспечения санэпидблагополучия в регионах Центральной России" (Липецк, 2001), конференции, посвященной 110-летию со дня основания Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана (Москва, 2001), IV Всероссийской конференции "Здоровое питание: воспитание, образование, реклама" (Москва, 2001), IX Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (Москва, 2001).
Положения, выносимые на защиту
1. Особенности региональной эколого-гигиенической ситуации, заболеваемости населения и алиментарного статуса, выявленные на основе современных методов лабораторного контроля приоритетных загрязнителей объектов окружающей среды, биотестирования поллютантов в неинвазивных средах человека, а также донозологическоЙ диагностики состояния неспецифической резистентности организма. '2. Комплекс показателей антиоксидантного баланса, обладающих высокой интегральной информативностью и прогностической значимостью для неинвазивнои допозологическои диагностики, отражающих механизмы развития нарушений при несбалансированности фактического питания и воздействии неблагоприятных факторов среды обитания промышленного города.
3. Система мероприятий по снижению заболеваемости населения и повышению неспецифической резистентности организма у контингентов, входящих в группы риска, базирующаяся на выявлении и коррекции критериально значимых отклонений антиоксидантного статуса, оптимизации структуры и качества питания населения различных групп, обеспечении гигиенической безопасности среды обитания.
Публикации
По результатам исследований опубликовано 37 работ, в том числе 1 коллективная монография.
Методы оценки риска здоровью, обусловленного воздействием неблагоприятных факторов среды обитания
Научные проблемы оценки влияния факторов окружающей среды на здоровье человека и обоснование системы оздоровительных мероприятий сегодня являются приоритетными задачами государственной политики практически во всех развитых странах (Т.Н. Сидоренко, Е.Н. Кутепов, 1997; А.И. Потапов, Г.Г. Ястребов, 2000; Е.Н. Беляев, 2001; Г.Г. Онищенко, 2001). В связи с этим возникает необходимость углубленного изучения роли антропогенных факторов окружающей среды в формировании здоровья населения. В настоящее время во всем мире получила признание концепция гигиенического нормирования. В России для квалиметрической характеристики (количественной оценки качества) используются гигиенические нормативы - ПДК, ПДВ, ДЛ5о, в США - также ПДК, пороговые дозы вредных эффектов (LOAEL или NOAEL) и другие (A.M. Большаков, В.Н. Крутько, Е.В. Пуцилло, 1999; ЕРА (а-е series) — Washington, 1987-1996).
Общим положением концепции гигиенического нормирования является то обстоятельство, что гигиенические нормативы служат критериями риска неблагоприятных эффектов (С.Л. Авалиани, К.А. Буштуева, Р.С Гильденскиольд, 1989; Т.А. Кочеткова и др., 1991; З.И. Жолдакова, О.О. Синицина, А.Р. Егизарян, 1996).
Факторы риска рассматриваются как причины или условия, увеличивающие вероятность развития заболевания, неблагоприятного его течения или исхода. Территории риска характеризуются более высокими показателями заболеваемости, обусловленными действием факторов риска.
При оценке риска для здоровья населения многими авторами подчеркивается возможность поступления токсичных веществ одновременно несколькими путями из нескольких объектов среды обитания, для чего используются показатели суммарной и допустимой дозы (С.Л. Авалиани, М.М. Андрианова и др., 1996; И.Л. Винокур, Р.С. Гильденскиольд и др., 1996).
Способы оценки дозы (экспозиции) вредных химических соединений приведены в многочисленных источниках (З.И. Жолдакова, О.О. Синицина, А.Р. Егизарян, 1996; Н.В. Зайцева, Е.Н. Беляев и др., 1999). Для расчета доз используются биокинетические модели, учитывающие поступление вредных веществ из различных объектов среды обитания. При этом предложены классификации доз по принципу распределения на пути из среды обитания в организм человека: экспозиция - потенциальная доза — поступившая доза — внутренняя (поглощенная) доза - биоэффективная доза (доза, достигшая целевого органа) (A.M. Большаков, В.Н. Крутько, Е.В.Пуцилло, 1999).
В значительной мере необходимость оценки комплексного воздействия совокупности промышленных загрязнений нашла отражение в концепции максимальной допустимой нагрузки (Р.С. Гильденскиольд, А.А. Королев и др., 1996; Р.С. Гильденскиольд, Г.Г. Ястребов и др., 1996; Г.Н. Красовский, С.Л. Авалиани и др. 1992),
Аналогичный подход к оценке степени риска для здоровья человека существует и за рубежом (Е.А. Можаев, Е.В. Печенникова, 1994; Г.И. Сидоренко, Е.А. Можаев, 1994; ЕРА (а-е series), 1987-1996). Так, в соответствии с руководством U.S. ЕРА с учетом реальных уровней загрязнения отдельных объектов окружающей среды рассчитываются средние суточные дозы (ADD) поступления вредных веществ в организм различными путями. Разработаны количественные характеристики канцерогенного и неканцерогенного риска здоровью. Наибольшее применение оценка риска для здоровья населения получила в США, и с 80-х годов ее результаты стали применяться для принятия решений в области охраны состояния окружающей среды и здоровья населения. Опыт применения этих подходов имеется и в России (A.M. Большаков, В.Н. Крутько, Е.В. Пуцилло, 1999). Следует отметить, что существующая методология оценки риска, принятая в США, ряде других развитых стран и активно поддерживаемая международными организациями, не является абсолютно новым направлением для отечественной гигиенической науки. Многие аспекты этой методологии, такие как вопросы экстраполяции данных с животных на человека, с одного пути воздействия на другой, с менее продолжительного воздействия на условия хронического и пожизненного воздействия использовались в России с середины 70-х годов.
Кроме того, ряд авторов отмечает, что характеристики, получаемые с использованием упрощенной методической схемы оценки риска, существенно менее точны по сравнению с величинами рисков, рассчитанных на основе обширных многолетних, хорошо спланированных эпидемиологических и гигиенических исследований качества среды и состояния здоровья населения определенного региона.
В ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана (1993 г.) для характеристики риска была предложена модификация нормированного интенсивного показателя (НИП) Е.Н. Шигана, заключающаяся в расчете средней величины НИПа по выделенным болезням риска - НИПі и отнесении этой величины на данной территории к НИП по всем нозологическим формам - НИГ . Относительный эпидемиологический риск определяется по отношению НИПі/НИПг.
Методологической основой анализа по факторам риска может являться гигиеническое ранжирование селитебных территорий по результатам комплексной оценки качества среды обитания и состояния популяционного здоровья. Р.С. Гильденскиольдом, И.Л. Винокуром (1996 г.) для этих целей предложено использование величины гигиенического ранга, принцип определения величины которого состоит в получении среднего значения от суммы баллов по числу учтенных факторов загрязнения среды и показателей здоровья, что позволяет выполнить классификацию теорий по степени напряжения санитарно-гигиенической ситуации, характеризуемой по 5-ти уровневой шкале: относительно удовлетворительная, неудовлетворительная, напряженная, критическая, кризисная (Р.С. Гильденскиольд, Г.Г. Ястребов и др., 1996). Другой подход оценки состояния здоровья в зависимости от факторов среды основан на расчете показателя потенциального риска и предполагает использование нескольких видов математических моделей, в том числе: 1) линейную или линейно - экспоненциальную модель, в которой риск является функцией действующей концентрации (дозы) вещества за определенное время; 2) пороговую модель, основанную на функции Хейвисайда от разности воздействующей и пороговой концентраций; 3) модель индивидуальных порогов действия, реализующую нормальное распределение частоты эффектов и использующуюся для определения острой токсичности химических веществ; 4) гамма-модель, реализующую распределение Пуассона и предполагающую, что для развития заболевания необходимо не одно, а несколько воздействий того или иного фактора, причем вероятность повреждающего действия пропорциональна дозе (А.А. Moghissi, R.E. Narland, E.L Congel, 1980; R.Wilson, 1990; A.B. Киселев, К.Б. Фридман, 1997; Г.Г. Онищенко, 2000). Указанные методы оценки риска здоровью апробированы в городе Санкт-Петербурге (А.В. Киселев, К.Б. Фридман, 1997).
В ряде регионов Российской Федерации, в результате использования методики определения риска для здоровья, были получены определенные результаты, которые легли в основу создания системы гигиенической безопасности (Московская, Воронежская, Липецкая, Ивановская, Ростовская, Пермская, Волгоградская, Свердловская, Томская, Кемеровская области) (АЛ Потапов, Г.Г. Ястребов, 1998; Е.Н. Беляев, В.И. Чибураев, 1994; А.А. Зотов, 1997; Б.И. Никонов, 1996; Оценка риска для здоровья...г. Перми, 1998).
Экспериментальные исследования по оценке эффективности и безопасности фторированного молока в питании детских организованных коллективов
Учитывая выявленный ранее в региональных исследованиях дефицит поступления фтора с продуктами питания и питьевой водой, в течение трехлетнего периода проводились экспериментальные исследования на детях 3-6 лет, постоянно проживающих в г. Воронеже, которые посещали дошкольные учреждения с режимом пребывания 12 часов и типовым рационом четырехразового питания. Перед началом исследований была реализована учебно-методическая программа по обучению персонала детских дошкольных учреждений (ДДУ) и родителей, включающая аггравацию условий эксперимента на период его проведения. Условия эксперимента включали: исключение использования фтор- содержащей зубной пасты; рекомендации по преемственности рациона питания вне детского дошкольного учреждения (по дополнительному приему пищи). На дополнительные приемы пищи приходилось не более 10-15% от суточного потребления.
Для оценки стоматологического статуса профилактической (300 детей) и контрольной (200 детей) групп до и после проведения эксперимента использования в суточных рационах фторированного молока применялся интегральный показатель интенсивности кариеса - индекс КПУ, представляющий интегрированное значение всех стадий кариеса: "К" (кариозный), "П" (пломбированный), "У" (удаленный) зуб. Следует отметить, что при расчете КПУ для детей 3-6 лет удаленный временный зуб регистрировался лишь в случае его отсутствия, обусловленного патологическим процессом, а не физиологической сменой.
С целью обеспечения безопасной дозы поступления фтора в организм в ходе реализации эксперимента периодически проводился контроль экскреции фторида. Почасовая динамика содержания фторидов в моче детей определялась по методу Т. Марталера (Г. Пахомова, К. Стефена ... , Женева-Москва, 1998).
Число обследуемых детей в опытной группе до реализации проекта составляло 76 человек (в возрасте 3 года), через неделю - 73 человека, через 36 месяцев (в возрасте 6 лет) -70 детей. В контрольной группе проведено обследование 63 детей (в возрасте 3 года) и 57 детей через 36 месяцев (в возрасте 6 лет). Изменение численности обследуемых произошло в силу объективных причин (болезни ребенка, убывания из садика и др.). Проблемным и весьма значимым аспектом гигиенических исследований является прогнозирование изменений в состоянии здоровья населения под воздействием патогенных факторов окружающей среды на основе современных методов диагностики донозологических отклонений от нормы, свидетельствующих о снижении общей резистентности, адаптационных резервов организма. Снижение функциональных резервов организма непосредственно связано с состоянием антиокислительного статуса, являющегося одним из централ ьных звеньев, принимающих непосредственное участие в молекулярных механизмах неспецифической резистентности к воздействию неблагоприятных факторов среды обитания.
Решение данной задачи базируется на разработанных прогностических критериях опасности накопления металлов в организме и связанных с отклонением в состоянии универсальных и наиболее значимых для гомеостаза системах, таких как микроэлементный статус и свободнорадикальное окисление - антиоксидантная защита.
Методической основой ранней гигиенической диагностики при оценке состояния обмена микроэлементов и резистентности организма служат приемы биотестирования - нахождение соотношений элементов по уровням их количественной ассоциации в волосах и экспирате, а именно цинка/меди, сопоставлении показателя с вероятностным нормальным. диапазоном, а также установление коэффициента резистентности организма по показателям радикалообразования и способности их к перехвату, т.е. оценке защитной функции организма. Основными критериями отбора групп детей для обследования (взятия биопроб) являлись: место проживания, состояние их здоровья и постоянное время проживания в данном районе. Выбор экспирата в качестве объекта исследований обоснован тем, что данный биосубстрат отражает состояние липидно-белково-углеводного комплекса, выстилающего внутреннюю поверхность альвеол и регулирующего поверхностное натяжение в различные фазы дыхания, Закономерности протекания процессов СРО в экспирате впервые изучены Т.В.Юдиной (1992). Для изучения антиоксидантного статуса были выделены 4 группы детей, постоянно проживающих и посещающих детские дошкольные учреждения (ДДУ) в районах, различающихся по уровню антропотехногенной нагрузки и характеру питания: группа №1 - 17 детей из д/сада №164 г.Воронежа, расположенного в условно чистой зоне (Центральный район города) и характеризующегося питанием, приближенным к сбалансированному; группа №2 - 17 детей д/сада № 45 г.Воронежа из того же района, получающих несбалансированное питание; группа № 3 - 15 детей из д/сада № 182 г.Воронежа, расположенного в районе с высокой техногенной нагрузкой, питание приближено к сбалансированному; группа №4 - 18 детей из д/сада № 160 г.Воронежа (район с высокой техногенной нагрузкой, несбалансированное питание).
Общее число обследованных детей - 67. Интенсивность процесса образования свободных радикалов определялась по уровню индуцированной люминолзависимой хемилюминесценции в неинвазивной диагностической среде (экспирате). Отбор проб альвеолярной влаги (экспирата) производили в модернизированный поглотитель Полежаева, помещенный в смесь льда с хлористым натрием для более полной конденсации, в течение 20-25 минут при нефорсированном дыхании.
Уровень хемилюминесценции (ХЛ) определяли с помощью портативного хемилюминометра ПХЛ-01.
Для этого в термостатируемую камеру прибора помещали кювету с 1 мл буферного раствора и 50 мкл раствора люминола, после регистрации фонового свечения добавляли 0,2 мл исследуемой пробы, измеряли величину спонтанной хемилюминесценции (при непрерывном перемешивании), затем вводили 0,2 мл раствора перекиси водорода в качестве активирующего агента и измеряли интенсивность индуцированной хемилюминесценции. При проведении холостых измерений вместо исследуемой пробы в кювету добавляли такое же количество буферного раствора. За основной показатель принимали отношение интенсивности ХЛ исследуемой пробы и холостой, выраженное в процентах.
Особенности организации системы социально-гигиенического мониторинга и эколого-гигиеническая характеристика изучаемой территории
Город Воронеж - крупный промышленный центр Центрального Черноземья, включает 6 административных районов. Для внутригородской территории характерным является высокий уровень антропотехногеннои нагрузки за счет промышленных предприятий теплоэнергетики, машиностроения, электроники и приборостроения, основного органического синтеза.
В настоящее время система социально-гигиенического мониторинга в г. Воронеже сочетает в себе применение нескольких подходов: 1) выявление взаимосвязей в системе «среда-здоровье», причин и условий изменения санитарно-гигиенической обстановки и прогноз ситуации на основе методов корреляционно-регрессионного анализа; 2) оценка эколого-гигиенической ситуации на основе комплексных характеристик с последующим гигиеническим ранжированием территорий по остроте проблемных ситуаций; 3) оценка канцерогенного и не канцерогенного риска на основе методов, используемых в мировой практике. Такой комплексный подход ориентирован, прежде всего, на обоснование и разработку системы профилактических мероприятий по снижению риска заболеваемости населения.
В системе социально-гигиенического мониторинга г. Воронежа используются методики, разработанные Федеральным научным центром гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана, опыт других регионов (Пермь, Свердловск), методология оценки риска для здоровья, рекомендованная Постановлением главного государственного санитарного врача России №25 от 10.11.97, но в то же время, применяются свои, регионально ориентированные подходы гигиенической оценки.
Создание автоматизированной базы данных показателей, характеризующих состояние атмосферного воздуха, качество питьевой воды, уровень загрязнения почвы селитебной территории более чем за 10 летний период, позволило провести оценку комплексного воздействия антропотехногенных факторов на здоровье населения, результаты которой использовались при совершенствовании системы социально-гигиенического мониторинга города в 1999-2001 годах.
В ряде региональных работ (Н.П. Мамчик с соавт. 1997-2000, М.И. Чубирко с соавт., 1996-2000) выявлены закономерности формирования качества окружающей среды промышленно-развитого города, которые характеризуются нарастанием неблагоприятных тенденций: увеличением загрязнения атмосферного воздуха (оксидом углерода, свинцом, бенз(а)пиреном и др.), питьевой воды (железом, марганцем), почвы (свинцом, цинком и др.), продуктов питания, что создает потенциальную угрозу для здоровья различных категорий населения.
К факторам риска здоровью в условиях крупного промышленно-развитого города относится, в первую очередь, состояние воздушного бассейна (процент статистического влияния - 34,8%), что обусловливает в неблагополучных районах повышенные уровни заболеваемости органов дыхания у детей (пыль, окислы азота и углерода), нервной системы и органов чувств (свинец), болезней крови и системы кровообращения (пыль, бенз(а)пирен), врожденных аномалий (бенз(а)пирен), мочеполовой системы (свинец). Менее значимое, но достоверное влияние имеют параметры функционально-планировочной структуры города (24%), степень загрязнения почвы солями тяжелых металлов (13,7%), структура и качество питания. Качество питьевой воды как фактор риска имеет избирательное значение и провоцирует, прежде всего, риск алиментарно-зависимой патологии - болезней органов пищеварения и мочеполовой системы.
Еще при организации системы (в 1993-1994 гг.) был сделан упор на анализ ситуации не только в разрезе административных территориальных единиц, но и по 12 внутригородским территориям обслуживания поликлиник, что позволило получить объективную информацию о связи состояния здоровья населения и факторов среды обитания.
Н.П. Мамчиком было показано, что среди параметров общественного здоровья во взаимосвязи с комплексной антропотехногеннои нагрузкой на среду обитания наибольшую значимость приобретает заболеваемость детского населения, в том числе врожденные аномалии (коэффициент корреляции: 0,77, при Трас,, Ттабл.), болезни крови и кроветворных органов (0,60), перинатального периода (0,55), органов дыхания (0,52) (рис. 3.2).
Комплексными крупномасштабными гигиеническими исследованиями 1997-1998 годов, учитывающими изучение таких характеристик как состояние атмосферного воздуха, функционально-планировочной структуры, качества питьевой воды, загрязнения почвы селитебной территории был установлен ведущий вклад в заболеваемость населения высоких уровней загрязнения атмосферного воздуха (Н.П. Мамчик с соавт. 1997-2000).
Фактическое питание отдельных контингентов населения
Важной проблемой для Воронежской области и г. Воронежа является организация сбалансированного питания детских организованных коллективов. Правильно организованное питание является фактором, повышающим неспецифическую резистентность организма детей и подростков к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды, поэтому изучению данной проблемы было уделено особое внимание,
В настоящее время многократный рост цен на холодильное, технологическое оборудование, посуду, мебель, кухонный инвентарь не позволяет обеспечить пищеблоки образовательных учреждений оборудованием, гарантирующим их полноценную работу. Организация рационального питания детей, в особенности школьников, сопряжена со значительными трудностями, связанными с приватизацией учреждений общественного питания, прогрессирующим ростом цен на продукты питания, перебоями в снабжении. По г. Воронежу горячее питание получают не более 41% школьников. В частности, установлены пониженная энергетическая ценность рационов (до 82,2% от нормы), недостаточное потребление полноценных белков, особенно животного происхождения (до - 58,9%), жиров (до -72,5%), витаминов С (37,6-87,2%), ниацина (74,2-85,8%), а также важнейшего микроэлемента - йода (42,1- 68,3%).
При более детальном анализе липидноЙ компоненты рациона установлено уменьшение потребления сливочного масла, отсутствие употребления кукурузного масла, при одновременном увеличении потребления маргарина и подсолнечного масла. Сравнительный анализ фактического питания детских организованных коллективов в 1990, 1995 и 2000 годах показал, что произошли значительные изменения, выражающиеся в снижении потребления таких групп продуктов как мясо и мясопродукты (1990 г. -99%; 1995 г. - 98,6%; 2000 г. - 83,6%), рыба и рыбопродукты (1990 г. - 95%; 1995 г. - 95,7%; 2000 г. - 76,5%), молоко (1990 г. - 110%; 1995 г. - 94,6%; 2000 г. - 80,0%) и кисломолочные продукты - сыр (1995 г. - 99,7%; 2000 г. -48,0%), творог (1995 г. - 96,3%; 2000 г. - 55,0%), сметана (1995 г. - 84,0%; 2000т. - 66,5%) (табл. 4.8, рис. 4.8). В 2000 г. отмечается недостаточное потребление свежих фруктов (43% от рекомендуемых размеров; 1995 г. — 108,9%), при избыточном потреблении круп (145%), растительного масла (118%), ржаного хлеба (И 1%) и кондитерских изделий (105%). Результаты лабораторных исследований готовых блюд в организованных детских коллективах, представленные в табл. 4.9, свидетельствуют о неполноте вложения продуктов, нехватке витамина С, а в ряде случаев имеют неудовлетворительное качество по микробиологическим показателям.
Анализ динамики показателей здоровья, функционального состояния организма дошкольников показывает, что из года в год уменьшается количество здоровых детей, относящихся к I группе здоровья с 41% в 1997 г. до 26,4% в 2000 г., 61% детей имеют функциональные отклонения и сниженные адаптационные возможности (II группа здоровья), а количество детей с хроническими заболеваниями (III группа здоровья) возросло с 6,9% до 9,2%; в IV группу здоровья отнесено 0,1% детей (в 1997 г. - их не было).
Следует отметить, что отмечается тенденция увеличения количества детей дошкольного возраста с дефицитом массы тела с 0,6% в 1997 г. до 1,8% в 2000 г.; уменьшение количества детей с избытком массы тела с 0,8% в 1997 г. до 0,5% в 1999 г. Количество детей с отклонениями в физическом развитии составляет 3,3%, из них 50%о приходится на дефицит массы тела.
Нами предпринято исследование по выявлению причинно-следственных связей в системе "выполнение норм питания - заболеваемость детского населения" на основе методов корреляционно-регрессионного анализа. Его результаты подтвердили ряд причинно-следственных связей между алиментарно-зависимой заболеваемостью детей и нарушением баланса структуры питания, в частности, между распространенностью болезней эндокринной системы и невыполнением норм питания по мясу (коэффициент парной корреляции к=-0,97; при Трасч.. Ттабл., р=0.05), распространенностью анемий и невыполнением норм питания по молоку (к=-0,72; при Трасч.. Ттабл., р=0.05), распространенностью болезней органов пищеварения и невыполнением норм питания по творогу (к=-0,74), т.е. более высокие уровни заболеваемости детей соответствуют недовыполнению норм питания в организованных коллективах по этим продуктам.
Попытка комплексной гигиенической оценки зависимости здоровья населения от качества продуктов питания и состояния среды обитания проведена на примере сопоставления соответствующих параметров в детских коллективах яслей-садов № 62, № 179 Левобережного промышленного района и яслей-садов № 4 и № 30 "условно чистого" района (Северная внепромышленная территория города). Анализ полученных данных позволил сделать следующие выводы: 1) в промышленном (загрязненном) районе общая заболеваемость детей в целом выше (М+m в промышленном р-не=1612,9+28,3 на 1000 детей, в "условно чистом" - 1092,4+19,9). Достоверные различия прослеживаются и по болезням органов пищеварения (в промышленном р-не=69,3+8,5 на 1000 детей, в "условно чистом" - 45,4+8,3 при Трасч Ттабл., р=0.05); 2) на территории, прилегающей к яслям-садам промышленной зоны Левобережного района, значительно выше уровни загрязнения атмосферного воздуха и почвы селитебной территории (Катм=7,9; Кпочвы=2,7), а также в целом неблагоприятен микроклимат (температурно-влажностный) детских помещений - 25,0-45% результатов измерений, не соответствующих гигиеническим нормативам; очевидной корреляции между детской заболеваемостью и качеством питьевой воды не наблюдается, однако, в яслях-саду № 4, где выше уровень инфекционной заболеваемости, отмечались нестандартные пробы воды по микробиологическим показателям (1,5%); 3) практически во всех детских дошкольных учреждениях наблюдается недостаток калорийности и неудовлетворительное качество пищевых продуктов; в 33,3 — 66,7% готовых блюд качество не соответствует нормативу; причем, в учреждениях Левобережного района качество питания значительно хуже. Так, если в яслях-садах Левобережья расход молочных продуктов, фруктов на 20% и более ниже нормы в расчете на.1 ребенка, а перерасход продуктов наблюдается по макаронным изделиям, хлебу в пределах 2,5-12,5% нормы, то в яслях-садах Центрального района недорасход значительно ниже (около 2-4%), причем в исследуемый период фактически наблюдался перерасход потребления по таким биологически важным продуктам как мясо (до 102%), рыба (до 108,7%), а в яслях-саду № 4 - по фруктам (110,8%).
Полученные результаты свидетельствуют, что значительно лучшие показатели здоровья детей "условно чистого" района по сравнению с промышленным, в том числе отсутствие гастритов и дуоденитов среди детей яслей-сада № 4, по-видимому, обусловлены в определенной мере лучшим качеством питания (достаточная энергетическая ценность, больше потребление свежих фруктов, мясных и рыбных продуктов), а также лучшим по сравнению с другими учреждениями микроклиматом помещений и меньшим уровнем загрязнения атмосферного воздуха селитебной прилегающей зоны.
Резюмируя вышесказанное, следует отметить, что нерациональное питание является важнейшим дополнительным фактором риска повышения как общей детской заболеваемости, обусловливая различия в показателях здоровья в комплексе с факторами окружающей среды (уровня загрязнения атмосферы, почвы, благоприятности микроклимата помещений), так и алиментарно-зависимых заболеваний.
