Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12-32
1.1. Анализ социально-гигиенических и медико-биологических аспектов Helicobacter pylori инфекции и заболеваний, ассоциированных с ней 12-24
1.2. Диагностика пилорического хеликобактериоза 24-27
1.3. Биоценоз при хеликобактериозе, профилактические и реабилитационные мероприятия 27-32
Глава 2. Объекты и методы исследований 33-41
2.1. Характеристика обследованного контингента 33-34
2.2. Методы исследования 34-41
Глава 3. Гигиенические и клинические аспекты Helicobacter pylori инфекции у детей 42-53
3.1. Анализ социально-гигиенических и медико-биологических аспектов Helicobacter pylori инфекции и заболеваний, ассоциированных с ней 42-53
3.2. Клинико-гигиеническая характеристика групп наблюдений 53-65
Глава 4. Обоснование системы профилактики с применением ЭМ-курунги 66-74
Глава 5. Реабилитация детей с микроэкологическими нарушениями 74-84
Глава 6. Обсуждение результатов исследования 85-95
Выводы 96-97
Практические рекомендации 98
Список литературы 99-125
Приложения
- Биоценоз при хеликобактериозе, профилактические и реабилитационные мероприятия
- Клинико-гигиеническая характеристика групп наблюдений
- Обоснование системы профилактики с применением ЭМ-курунги
- Реабилитация детей с микроэкологическими нарушениями
Введение к работе
Актуальность проблемы
Болезни органов пищеварения занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости у детей, общая тенденция к их росту продолжает сохраняться (Волков А.И., Усанова Е.П., 2002; Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., 2006).
В 1989 году у детей г. Иркутска распространенность хронических воспалительных заболеваний ВОПТ составляла 125 случаев на 1000 (Бойко Т.В., 1989). Через 10 лет распространенность заболеваний пищеварительного тракта возросла до 334 %о (Дифенбах Т.И., 1999). Исследования российских гастроэнтерологов показали, что среди болезней органов пищеварения наибольший удельный вес занимают хронические заболевания верхнего отдела пищеварительного тракта, составляя 70-75% от общего числа болезней пищеварительной системы (Баранов А.А., Щербаков П.Л., 2003). Таким образом, распространённость хронических воспалительных заболеваний ВОПТ среди детей г. Иркутска возросла примерно вдвое по сравнению с 1989 годом.
Ведущая роль в этиологии гастродуоденальных заболеваний принадлежит
инфекционному фактору (Marshall В., Warren R., 1983). Проведенные
исследования показали, что широкая распространенность
гастроэнтерологических заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori у взрослых, связана с инфицированностью ею в детском возрасте (Sipponen Р., 1997, Корниенко Е.А.,2006).
В 1994 году Международным агентством по изучению рака Helicobacter pylori включен в список канцерогенов первого порядка, т.е. имеющих безусловную связь с возникновением рака, что подтверждает анализ распределения эпидемиологических особенностей рака желудка в различных регионах мира. Обнаружена прямая связь между смертностью от рака желудка, инфицированностью населения Helicobacter pylori, тяжестью социально-экономических условий жизни. В целом риск заболеть раком желудка при
длительной персистенции инфекции возрастает в 4-6 раз (Bajenov L.G., Fischbach W., Kamangar F., Dawsey S.M., 2005)
В 90-х годах прошлого столетия были проведены масштабные многоцентровые исследования по изучению распространённости хеликобактериоза на различных территориях земного шара, но до сих пор недостаточно изучены вопросы распространённости Helicobacter pylori инфекции на территории Сибири.
Современные схемы лечения хеликобактерассоциированных заболеваний (язвенная болезнь, гастриты, гастродуодениты) содержат в своем составе от двух до трех антибактериальных препаратов, способных вызвать нарушения эндобиоценоза (Гроздова Т.Ю., Черненков Ю.В:, 2000; Римарчук Г.В., Урсова Н.И., 2007). Эндобиоценоз оказывает универсальное воздействие на макроорганизм, включая интеллект человека (Ткаченко Е.И, Успенский Ю.П., 2006). Применение антибактериальных препаратов приводит к росту антибиотикоустойчивых штаммов Helicobacter pylori. Более стабильные результаты при лечении хеликобактериоза достигаются при длительном использовании пробиотических препаратов после эрадикации возбудителя (Хавкин* А.И., Блат С.Ф., 2007). В этой связи большой интерес представляет курунга - традиционный молочнокислый напиток народов Северо-Восточной Азии, естественный симбионт, эмпирически показавший высокую эффективность при лечении хронических заболеваний пищеварительного тракта, инфекционных болезней.
Особую актуальность приобретает разработка эффективных методов реабилитации после лечения хеликобактер-ассоциированных заболеваний, профилактики реинфицирования, и возможного развития рака желудка в отдалённом будущем.
Цель исследования
Изучение гигиенических и клинических характеристик Helicobacter pylori инфекции и ассоциированных с ней заболеваний у детей города Иркутска для
разработки эффективных методов реабилитации и профилактики реинфицирования.
Задачи исследования
Изучить частоту инфицирования Helicobacter pylori среди детей города Иркутска.
Дать гигиеническую характеристику факторов риска инфицирования Helicobacter pylori инфекцией.
Оценить клинические, эндоскопические и морфологические проявления хеликобактериоза у детей.
Обосновать применение ЭМ-курунги после эрадикационной терапии хеликобактериоза.
Провести апробацию ЭМ-курунги для коррекции нарушений биоценоза кишечника и профилактики реинфицирования.
Научная новизна
Впервые была выявлена высокая распространённость инфицированности Helicobacter pylori среди детского населения г.Иркутска с её подъёмом в более раннем возрасте, чем это характерно для западных регионов России. С возрастом увеличивается не только количество инфицированных детей, но и степень обсеменённости слизистой оболочки желудка (СОЖ) хеликобактером. Показан рост распространённости хронических воспалительных заболеваний ВОПТ среди детей г. Иркутска, а также отсутствие тенденции к снижению заболеваемости раком желудка среди населения г. Иркутска в отличие от средних показателей по России.
Впервые в качестве лечебно-профилактического средства после
проведения эрадикации Helicobacter pylori инфекции была предложена ЭМ-
курунга - молочнокислый напиток народов Северо-Восточной Азии,
обладающий высокой бактерицидной активностью. Впервые
продемонстрировано положительное воздействие ЭМ-курунги на восстановление микроэкологии кишечника, на гуморальное звено иммунитета,
эритропоэз, белковый обмен. Впервые показано, что систематический приём ЭМ-курунги позволяет предотвратить реинфицирование Helicobacter pylori инфекцией.
Практическая значимость
Проведенная работа позволила выявить высокую распространенность
хронической гастродуоденальной патологии, ассоциированной с Helicobacter
pylori инфекцией среди детей г. Иркутска. Наиболее доступным для
скринингового исследования распространённости хеликобактериоза является дыхательный хелик-тест, с помощью которого может быть проведено скрининговое исследование детей с целью ранней диагностики. С учетом роста устойчивости Helicobacter pylori к ряду антибактериальных препаратов и осложнений, связанных с применением эрадикационных схем (нарушение эндобиоценоза), апробирован и внедрен естественный симбиотический кисломолочный пробиотик ЭМ-курунга. Назначение пробиотика связано с необходимостью коррекции микробиоценоза кишечника, стимуляции гуморального звена иммунитета. Курунголечение можно рекомендовать детям после проведения антихеликобактерной терапии.
Группой максимального внимания должны быть дети из семей с больными раком желудка, язвенной болезнью, из неблагополучных по социально-экономическим условиям жизни, школьники начальных классов, дети из закрытых коллективов.
Личный вклад автора
Автором лично составлена программа исследования, разработана оригинальная анкета для выявления факторов риска инфицирования Helicobacter pylori; проведено анкетирование детей и их родителей, скрининговое обследование детей, исследование при помощи хелик-теста, анализ амбулаторных карт детей с положительным хелик-тестом и курирование детей в ходе обследования по разработанной программе в педиатрическом
отделении Иркутской муниципальной детской городской клинической
больницы, динамическое наблюдение за пациентами после выписки из
стационара, клиническая апробация ЭМ-курунги. В течение 2-х лет после
апробации ЭМ-курунги проводилось катамнестическое наблюдение за детьми,
получавшими и не получавшими ЭМ-курунгу, повторное проведение хелик-
теста для изучения вопроса реинфицирования хеликобактером. Автором
интерпретированы результаты гигиенических и клинических,
микробиологических исследований, проведена статистическая обработка и анализ полученных данных.
Внедрение результатов работы в практику
Материалы исследования использованы при подготовке методического пособия «Курунголечение в реабилитации детей с гастродуоденальной патологией после эрадикации Helicobacter pylori инфекции» (Утверждено Департаментом здравоохранения Иркутской области от 21.04.2007г.). Результаты исследования внедрены в работу Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Иркутской области (акт внедрения № 01.10/490 от 23.01.09.); Иркутского областного центра медицинской профилактики (акт внедрения № 139-2 от 28.12.08.); Комитета по социальной политике и культуре департамента здравоохранения и социальной помощи населению г. Иркутска (акт внедрения № 220-34-93/9) от 21.01.09.). Сведения, полученные от работы, используются городской Ивано-Матрёнинской детской клинической больницей при планировании реабилитационных мероприятий у детей после эрадикации Helicobacter pylori инфекции (акт внедрения №01-08-05/09 от 19.01.09.); в учебном процессе кафедр общей гигиены, гигиены труда и гигиены питания, кафедр детских болезней, педиатрии №2 ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации (акт внедрения № 108/07 от 12.02.2009.). Внедрена методика забора мазков
отпечатков, проведение хелик-теста в ИМДКБ, Областном диагностическом центре, Детской поликлинике г. Усть-Илимска.
Положения, выносимые на защиту
Инфицированность детского населения города Иркутска Helicobacter pylori приближена к верхним пределам в популяции. Резкий подъём инфицированности совпадает с началом посещения школы, а пиковые значения приходятся на Юлет - более ранний возраст, чем это характерно для западных регионов России и развитых стран.
Главными факторами риска /^-инфицирования детей являются медико-биологические (члены семьи, страдающие хроническими воспалительными заболеваниями верхнего отдела пищеварительного тракта); социально-экономические (низкий материальный доход и связанное с этим недостаточное потребление мясных, молочных продуктов, свежих овощей и фруктов, перенаселённость жилой площади), санитарно-гигиенические (использование общих столовых приборов и предметов личной гигиены, расширение контактов в условиях массовой школы).
ЭМ-Курунга, будучи симбиотическим молочнокислым напитком, обладает пробиотическим действием и антагонистической активностью по отношению к стафилококку и кишечной палочке. Применение её после эрадикации Helicobacter pylori оптимизирует здоровье детей: их нутритивный статус, гуморальный иммунитет, эритропоэз, пищеварение и биоценоз кишечника.
Апробация работы
Диссертационная работа апробирована на совместном заседании проблемных комиссий «Гигиена и экология» и «Педиатрия» ГОУ ВПО ИГМУ (2008 г.).
Основные результаты работы докладывались и обсуждались на:
-Первой Областной научно-методической конференции «Формирование профилактической медицины регионального уровня и прикладные вопросы медицинской профилактики » (апрель 2004 г.);
-Научно-практической конференции, посвященной 85-летию курорта «Аршан» (октябрь 2005 г.);
-Второй Областной научно-методической конференции «Формирование профилактической медицины регионального уровня и прикладные вопросы медицинской профилактики» (25-28 апреля 2006 г.);
-Международной Сибирско-Американской научно-практической
конференции «Современные проблемы охраны здоровья матери и ребенка» (Иркутск-Хартворд, 6-7 июня 2006 г.);
-Научно-практической конференции врачей Ивано-Матренинской городской детской клинической больницы (ноябрь 2007 г.);
-Заседании кафедры детских болезней ГОУ ВПО ИГМУ (23 сентября 2008г.);
-Межрегиональной конференции, посвященной 75-летию МУЗ г. Улан-Удэ «Детская городская клиническая больница» (Улан-Удэ, 2008 г.);
-Третьей Областной научно-методической конференции «Формирование профилактической медицины регионального уровня и прикладные вопросы медицинской профилактики» (25-28 апреля 2008 г.).
Публикации
По результатам исследований опубликовано 14 печатных работ, в том числе 1 в издании, рекомендованном ВАК; подготовлены и внедрены методические рекомендации, утверждённые Министерством здравоохранения Иркутской области.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 6 глав с
изложением результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложений. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 5 рисунками. Библиографический указатель включает 247 источников, из которых 89 на иностранных языках.
Биоценоз при хеликобактериозе, профилактические и реабилитационные мероприятия
Развитие хронического воспалительного процесса в слизистой оболочке ЖКТ связано не только с инициацией основных компонентов воспалительной реакции, но и с нарушением взаимоотношения компонентов гликокалликса и контактной сапрофитной или условно-патогенной флоры. У детей с хронической гастродуоденальной патологией, обусловленной наличием пилорических хеликобактерий, появляются изменения биоценоза желудочно кишечного тракта. Так, рядом авторов был выявлен значительный дефицит лактобацилл и бифидофлоры с одновременным нарастанием уровня условно патогенных микроорганизмов на фоне хронических гастро дуоденальных заболеваний, выраженность которых нарастала при проведении антихеликобактерной терапии [25, 33, 34, 37, 40, 48, 52, 62, 117, 129, 151, 242].
Так, по результатам изучения количественного и видового состава микрофлоры толстой кишки, проведенного в МОНИКИ (г.Москва), были выявлены глубокие микроэкологические дефекты, которые достигали 2-4 степени и выражались в преобладании различных микробных ассоциаций условно-патогенных микроорганизмов (штаммы гемолизирующей Е. соН, грибов рода Candida, Klebsiella), а также в снижении количества бифидобактерий и в еще большем дефиците микроорганизмов рода Lactobacillus. После проведения 10-дневного курса эрадикационной терапии разбалансировка количественных соотношений и качественных характеристик микробных ассоциаций усилилась у 62% больных [117]. По данным других авторов подобные нарушения выявляются в 87% случаев [129, 180, 189]. Отмечались патологические увеличения штаммов Enterobacter, Citrobacter, энтерококка, а также смешанный дефицит бифидо- и лактофлоры, что приводило к развитию антибиотик-ассоциированной диареи [40, 234, 243, 247].
Лечение хеликобактерассоциированньгх заболеваний с использованием эрадикационных схем в ряде случае приводит к формированию антибиотик-резистентных штаммов H.pylori [201, 204, 206, 225].
При изучении местного иммунитета по уровню продукции иммуноглобулинов в желудке и кишечнике установлен дефицит секреторного компонента иммуноглобулина А, что определяет иммунологическую несостоятельность слизистых желудочно-кишечного тракта. Последнее сопровождается снижением колонизационной резистентности организма, ведущим к заселению его патогенной микрофлорой [27, 42, 44, 79, 95, 154, 157, 173, 220]. Нарушения микробиоценоза кишечника являются предвестниками изменения физиологического статуса организма, связанных с угнетением иммунобиологической защиты организма, его аллергизацией, хронической интоксикацией, повышением восприимчивости к инфекционным заболеваниям [45,79,91, 146].
Таким образом, соотношение хеликобактериозной инфекции в желудке с нарушенной микроэкологией желудка и кишечника и вторичным иммунодефицитным состоянием, свидетельствуют о системном характере изменений в пищеварительной системе при заболеваниях ЖКТ. Следовательно, назначение эрадикационных схем требует проведения мероприятий по дальнейшей реабилитации больных детей. Основой такой альтернативной стратегии может стать иммунокорригирующая и пробиотическая терапия, меняющая реактивность макроорганизма и эндоэкологию человека [100, 107, 115, 121, 122, 166, 167, 171, 172, 181, 187, 188, 190, 193]. Рядом авторов предложены различные схемы, включающие в себя специфические бактериофаги, селективные энтеросорбенты, микробные метаболиты, различные пробиотики (ацидолакт, бифилакт, бактисубтил и др.) Причем необходимо соблюдать сроки длительности коррекции, т.к. только ко второй неделе от ее начала начинается заметная элиминация условно-патогенной микрофлоры [20, 24, 65, 68, 118, 125, 126, 128, 155, 157, 158, 164, 171, 176, 176, 205, 211, 212, 228, 229].
Рядом авторов проведены исследования, которые доказали способность к колонизации неспецифическими микроорганизмами, в т.ч. облигатными представителями нормальной флоры ЖКТ (лактобациллами) желудка человека и их конкурентные взаимоотношения с патогенными микроорганизмами H.pylori. Получена разница в более высокой способности к адгезии бактерий рода Lactobacillus, чем H.pylori, что доказывает их конкурентоспособность in vitro с возможностью теоретической экстраполяцией модели in vivo [125, 216]. Но после прекращения поддерживающей терапии штаммы монокультурных препаратов быстро исчезают из кишечника и замещаются случайной микрофлорой [127, 129]. Процесс поглощения и процесс выделения метаболитов также заставляет штамм по-разному вести себя в пробирке и в симбиотическом комплексе in vivo. По этой причине Булгадаева Р.В., длительное время исследуя морфологические особенности микробного комплекса курунги и свойства его отдельных штаммов, пришла к выводу, что эубиотики должны создаваться в симбиотических условиях, максимально приближенных к естественным, какие имеются, например в курунге [28, 29, 144].
Кисломолочный напиток курунга широко распространен среди народов Северо-Восточной Азии — бурят, монголов, тувинцев, хакасов, ойротов. Курунга издавна применялась местным населением не только как продукт питания, но и как лечебное средство при кишечных инфекциях, хронических заболеваний ЖКТ, туберкулёзе, бронхолёгочных заболеваниях, анемии, гипотрофии, кожных болезнях.
Клинико-гигиеническая характеристика групп наблюдений
Среди обследованных детей с помощью уреазного дыхательного теста 157 нуждались в полном клиническом обследовании, 125 из них прошли обследование в специализированном отделении. Проведенные исследования показали, что среди детей с патологией ВОПТ по возрасту преобладают дети в возрасте от 9 до 11 лет (37,6%), от 12 до 15 лет (33,6%) по сравнению с младшими школьниками (24,8%) и дошкольниками 4-6 лет - 5 детей (4%). Обращает на себя внимание резкое увеличение частоты гастродуоденальной патологии у младших школьников. По всей видимости, это связано с несколькими причинами: стрессом при поступлении в школу, возросшим количеством контактов с детьми, приводящим к инфицированию H.pylori, резкой сменой режима дня и питания.
Анализ распределения по полу показал, что среди детей с неязвенными поражениями гастродуоденальной зоны количества мальчиков и девочек существенно не отличались [66, 89]. Среди детей с ЯБДК преобладали мальчики (80%), что соответствует данным литературы [31, 43, 61, 66, 89].
Длительность гастроэнтерологического анамнеза сроком более 3-х лет выявлена у 56,8%, 1 год и менее — у 22 детей (17,6%).
Проведённый анализ свидетельствует о том, что проявления хеликобактериоза могут быть многообразны. Они не имеют специфической клинической картины, и им присущи все признаки воспалительных заболеваний ВОПТ, что согласуется с проведёнными ранее исследованиями [66,89]. Центральное место среди жалоб у детей с гастродуоденальной патологией занимал болевой абдоминальный синдром (94,4%). Характер болевого синдрома был разнообразным. Почти у каждого второго ребёнка боли были тупыми, а каждый четвертый предъявлял жалобы на острые боли. В четверти процентов случаев отмечался сочетанный болевой синдром. Почти все дети жаловались на боли в верхней половине живота. Каждый четвертый ребёнок предъявлял жалобы на ранние боли, почти каждый третий - на поздние, причем, поздние боли чаще встречались у детей с ЯБДК - почти у всех детей. Максимальная болезненность при пальпации живота отмечалась в эпигастрии и /или в пилородуоденальной области, что и является характерным для воспалительных заболеваний ВОПТ. Наряду с характерными симптомами, свойственными поражению ВОПТ, у наблюдаемых детей отмечались проявления, указывающие на возможное поражение гепатобилиарной системы и поджелудочной железы. Боли в правом подреберье отмечали 27 (22,5%). Среди «пузырных симптомов» чаще выявлялись симптомы Кера, Мерфи, реже - симптом Ортнера.
При объективном осмотре у всех детей отмечалась обложенность языка кремовым налетом в центре и в области корня, причём, у детей с более выраженными налётами отмечался более сильный неприятный запах изо рта. Болевой синдром сопровождался различными диспепсическими явлениями: тошнотой - более чем у половины детей, отрыжкой — у каждого третьего ребёнка, рвотой - у каждого пятого. Анализ клинической симптоматики при различных формах поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у детей представлен в таблице 3.2.1.
Таким образом, у обследованных детей клинические проявления хеликобактериоза согласовывались с литературными данными [31, 43, 66, 89, 131]. Одним из этиопатогенетических факторов возникновения хронических заболеваний ВОПТ считается генетический [43, 89]. Заболевания гастродуоденальной зоны относятся к многофакторным заболеваниям, которые проявляются по принципу взаимодействия многих генов с многочисленными внешними факторами. При уточнении данных семейного анамнеза выявлено, что у 73,3% (88 детей) с неязвенными поражениями гастродуоденальной зоны и у 80% (4 детей) с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки имелись родственники с неязвенной патологией, у 18% имелись родственники с заболеваниями печени и желчного пузыря, у 34% - патология толстого кишечника. У детей с хроническим гастродуоденитом отягощенная наследственность по язвенной болезни была выявлена у 37 детей (30,8%), а в семьях детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки - у 4 (80%) (р 0,05) Анализ наследственности по вертикали до третьего поколения позволил выявить наследственную отягощенность по патологии ЖКТ у 96% детей с гастритами, гастродуоденитами. Эти данные позволяют среди факторов риска выделить не только наследственную предрасположенность, но и, учитывая тесные семейные контакты, позволяет думать о существовании семейных очагов H.pylori и возможности вторичного заражения в быту.
В развитии заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки отводится большая роль алиментарному фактору (раннее искусственное вскармливание, неполноценное питание, нарушение режима питания). Под влиянием длительного нерегулярного пищевого режима происходят стойкие морфологические изменения слизистой оболочки ВОПТ, что приводит к нарушению секреторной и двигательной функции [31, 59, 61, 66, 153, 145]. На первом году жизни на раннем искусственном вскармливании находилось 57,6% детей. У большей части обследованных пациентов отмечалось нарушение режима питания (69,6%).
Немаловажную роль в патогенезе воспалительных заболеваний ВОПТ отводят аллергическому фактору [54, 89]. Система органов пищеварения первой встречает факторы агрессии. Аллергические заболевания, атопическии дерматит были выявлены у 20% детей, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями ВОПТ (25 детей). Среди различных форм аллергических реакций преобладала пищевая и лекарственная аллергия.
По данным ряда исследователей определенное место в развитии воспалительных заболеваний ЖКТ имеют острые инфекционные заболевания, многие из которых могут служить пусковым моментом в возникновении хронических воспалительных заболеваний ЖКТ, способствующих развитию дисбаланса между агрессивными факторами внешней среды и защитными силами организма [89, 102].
В анамнезе обследованных детей, инфицированных H.pylori, кишечные инфекции выявлены у 18% детей, 10%- среди всех обследованных, частые ОРВИ - у 56% инфицированных, и у 15%- всех обследованных. Хронический тонзиллит выявлен у 26 детей (20,8% обследованных), кариес - у 72 детей (57,6%)
Таким образом, у детей с различными хроническими воспалительными заболеваниями ВОПТ отмечалась более высокая частота ОРВИ, кишечных инфекций в анамнезе, различные очаги хронической инфекции, что говорит о снижении общей и иммунологической резистентности.
Был проведён анализ сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, которые могли отягощать течение основного заболевания. Наиболее часто у детей отмечались распространенные поражения органов пищеварения. На фоне гастродуоденита эзофагит диагностировался у каждого пятого ребёнка, у каждого второго имело место увеличение размеров поджелудочной железы (по данным УЗИ), дисфункция желчного пузыря - у каждого третьего ребёнка. Часть детей (31,2%) имели патологию со стороны других органов и систем: дизметаболическую нефропатию, хронический пиелонефрит, вегетососудистую дистонию и др., что тоже могло оказывать неблагоприятное воздействие на течение основного заболевания.
Обоснование системы профилактики с применением ЭМ-курунги
После открытия австралийскими учеными Marshall В. и Warren J. микроорганизма Helicobacter pylori в гастроэнтерологии наступила «антибактериальная эра» лечения хронических воспалительных заболеваний, ассоциированных с данной инфекцией. За это время было предложено много схем лечения хеликобактерассоциированных заболеваний (язвенная болезнь, гастриты, гастродуодениты). Применение эрадикационных схем лечения привело к значительному продлению сроков ремиссии заболеваний и снижению процента ранних и поздних осложнений: прободение язв, пенетрации и их малигнизации {Helicobacter pylori признан канцерогеном первого класса), снижению показателей заболеваемости злокачественными новообразованиями желудка. В настоящее время все предложенные эрадикационные схемы содержат в своем составе от одного до трех антибактериальных препаратов, которые могут усугубить разбалансировку эндобиоценоза кишечника [23, 48, 95, 117, 129]. У больных с хронической гастродуоденальной патологией отмечаются также иммунологические нарушения. Известно, что у детей с хроническими воспалительными заболеваниями верхнего этажа пищеварительного тракта, ассоциированными с хеликобактер пилори инфекцией, выявляется дефицит гуморального звена иммунитета (снижение содержания IgA, IgM в сыворотке крови), что создает благоприятные условия для инвазии и персистирования хеликобактера [44, 154, 183,].
По данным ряда авторов лучшие клинические и микробиологические показатели при лечении хеликобактер-ассоциированных заболеваний имеют место при использовании пробиотиков как во время проведения эрадикации Нр-инфекции, так и в течение длительного времени после антибактериальной терапии [19, 21, 23, 33, 48, 67, 127, 118].
В нашем регионе местными жителями издавна применялась курунга для лечения туберкулеза, бронхо-лёгочной патологии, кишечных инфекций, дерматитов, анемии, гипотрофии и других заболеваний.
Таким образом, выдвинутое предположение об эффективности курунги как средства реабилитации после антибактериальной терапии хеликобактериоза было вполне закономерным. Прежде чем проводить изучение клинической эффективности курунги, было проведено микробиологическое исследование молочно-кислого напитка с целью изучения его микробного состава и антагонистической активности по отношению к основным контаминантам человеческого организма - Escherichia coli и Staphylococcus aureus.
Оценка качественного и количественного состава микроорганизмов и изучение антагонистической активности были проведены в молочно-кислом напитке ЭМ-курунга (ТУ9223-002-80714073-2001). Продукт после заквашивания имел специфический курунговый вкус и запах. Кислотность напитка составляла 195-220Т.
Основную долю микрофлоры курунги составляют молочнокислые палочки, стрептококки и дрожжи. Результаты проведенного исследования качественного и количественного состава курунги приведены в таблице 4.1.
В ходе работы были выделены и обследованы культуры микроорганизмов ЭМ-курунги. С целью определения их родовой и видовой принадлежности были изучены морфологические, культуральные и физиолого-биохимические свойства.
Штаммы 1,2,3,4,5,6,7,8,13,14,15,16,17,18,19,20,25,26,27 были отнесены к семейству Lactobacillaceae, роду Lactobacillus. Они характеризуются следующими свойствами.
Морфология: прямые тонкие палочки, образуют недлинные цепочки, неподвижные, спор не образуют, грамположительные.
Культуральные. В чашках на плотных средах Квасникова, Дэвиса растут в глубине. Колонии в виде кусочков ваты - «паучки» и лодочкообразной формы. В пробирках с полужидким агаром (Квасникова, Дэвиса) - колонии в виде кусочков ваты. Рост шел из глубины. В жидких средах рост хлопьевидный, пленки на поверхности не образуются. Со временем микробная биомасса осаждается. Физиолого-биохимические свойства представлены в таблице 4.3. Это факультативные анаэробы, оптимальная температура роста 38С, каталазоотрицательные, желатину не разжижают, казеин не расщепляют, нитраты в нитриты не переводят, индол и сероводород не образуют. Результаты тестов, позволяющие отнести лактобациллы к определенному виду, приведены в таблице 4.2. Таким образом, культуры 1,5,13,19,25 отнесены к Lactobac. acidophilus; 2,6 - к Lactobac. plantarum, 3,4,16,18,26 — к Lactobac. bulgaricus; 7, 15,17 — к Lactobac. helveticus, 8,14,20,27 — Lactobac. casei.
Реабилитация детей с микроэкологическими нарушениями
На период наблюдения за детьми за основу был принят Маастрихтский консенсус №2. 102 ребёнка с хроническими заболеваниями ВОПТ, ассоциированными с Нр-инфекцией прошли курс эрадикационной терапии, включающей в себя 1 антисекреторный препарат (фамотидин или омепразол) и два антихеликобактерных препарата (амоксициллин +метронидазол) в возрастных дозировках (Согласно требованиям Маастрихтского консенсуса антибактериальная терапия проводилась с согласия родителей). Дети с ЯБДК получали три антибактериальных препарата: де-нол, амоксициллин, метронидазол. Помимо эрадикационных схем дети получали симптоматическое лечение.
Под нашим наблюдением находилось 49 детей от 12 до 14 лет с хроническим гастродуоденитом после проведения эрадикационной терапии. Из них 24 ребенка в течение 2-х месяцев принимали «ЭМ-курунгу» по х/г стакана 2 раза в день за 40-60 минут до еды, 25 человек (контрольная группа) курунгу не принимали.
Переносимость курунги у детей была удовлетворительной, Отказа от приема напитка не отмечено. У шестерых детей из двадцати пяти в первые дни приёма курунги отмечались ускоренная перистальтика кишечника и разжижение стула. (Подобные симптомы адаптации отмечаются и в первые дни приема кумыса).
Возрастно-половой состав в обеих группах был примерно одинаковым: 1 группа состояла из 12 девочек и 12 мальчиков; 2 группа: из 13 девочек и 12 мальчиков; возраст от 12 до 14 лет. Анамнез заболевания в обеих группах составлял 3-4 года. После проведения лечения курунгой все дети были повторно осмотрены и обследованы.
Всем детям было проведено исследование на наличие Нр-инфекции (контроль за эрадикацией возбудителя). В первой группе у всех детей показатели прироста аммиака находились в пределах от 0 до 0,3 мг/м3; во второй группе через 2 месяца после проведённой антибактериальной терапии у 23 детей показатели прироста концентрации аммиака также находились в пределах от 0 до 0,3 мг/м3, у 2-х детей был выявлен положительный результат: 0,9 мг/м3 и 1,2 мг/м3.
Приём ЭМ-курунги после проведения эрадикационной терапии хеликобактериоза устраняет диспептические нарушения у обследованных детей: тошноту, отрыжку, изжогу, неустойчивый стул; снижается проявление болевого абдоминального синдрома; заметно улучшаются косвенные показатели нутритивного статуса: исчезают заеды в углах рта, сухость кожи, ломкость волос. После курунголечения устранялись как субъективные ощущения: комок в горле, металлический или неприятный привкус во рту, так и объективные симптомы: обложенность языка, неприятный запах изо рта. Все дети, принимавшие курунгу, отмечали, что на фоне приёма напитка исчезал неприятный запах и мажущий характер каловых масс («стул без запаха и бумаги»), исчезло вздутие живота, обильное отхождение газов с неприятным запахом. Положительные изменения в состоянии ЖКТ детей, по-видимому, связаны с описанными позитивными эффектами пробиотиков: улучшение трофики слизистой кишечника, восстановление и оптимизация функционирования биоплёнки, выстилающей слизистую пищеварительного тракта; ингибированием роста патогенных микроорганизмов за счет продукции антимикробных субстанций [187, 188, 189]. Как показали проведённые исследования, приём курунги не влиял на моторику толстого кишечника. У детей, предъявлявших жалобы на запоры, сохранялась данная симптоматика.
У некоторых детей из контрольной группы вышеперечисленные субъективные и объективные симптомы сохранялись и через 3 месяца после лечения (табл. 5.1.).
Подтверждением нормализации пищеварительных процессов у детей с гастродуоденитом, прошедших реабилитацию курунгой, являются положительные сдвиги в копрограмме: уменьшился гастрогенный и копрологический синдромы (непереваренные мышечные волокна), произошло уменьшение синдрома панкреатической недостаточности (наличие нейтрального лшра) и илеоцекального синдрома (наличие внутри- и внеклеточного крахмала, иодофильной флоры). В контрольной группе отклонения в копрограмме сохранялись (табл.5.2.).
Доказано, что у детей с хронической гастродуоденальной патологией, обусловленной наличием пилорических хеликобактерий, появляются изменения эндобиоценоза желудочно-кишечного тракта, проявляющиеся в значительном дефиците лактобацилл и бифидофлоры с одновременным нарастанием уровня условно-патогенных микроорганизмов [40, 129]. После проведения эрадикационной терапии разбалансировка в качественном и количественном составе микрофлоры кишечника нарастает и выявляется по данным разных авторов в 62-87% случаев [25,119, 126]. Таким образом, соотношение хеликобактериозной инфекции в желудке с нарушенной микроэкологией желудка и кишечника и вторичным иммунодефицитным состоянием, свидетельствуют о системном характере изменений в пищеварительной системе при заболеваниях ЖКТ, что требует их комплексного лечения с воздействием на регуляторные механизмы гастроинтестинального тракта, включая препараты или продукты питания на основе пробиотиков. У 30 детей было проведено исследование эндобиоценоза толстого кишечника. Применение курунги способствует улучшению показателей эндобиоценоза. Особенно это видно на примере бифидо- и лактобактерий.
Так, у детей из первой группы после курса курунголечения произошло достоверное увеличение количества бифидобактерий: от 6,5+0,49 до 8,99+0,12 (р 0,05) и лактобактерий - от 6,4+0,41 до 7,8+0,14 (р 0,05). В контрольной группе прирост был незначительный (табл.5.3.).
