Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Патогенетические механизмы нарушений здоровья участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС (Обзор литературы) 16
ГЛАВА 2. Организация, объем и методы исследований 67
2.1. Объекты, организация и объем исследований 67
2.2. Методы радиометрических, дозиметрических и спектрометрических исследований 72
2.3. Методы оценки заболеваемости, инвалидности и смертности ликвидаторов 75
2.4. Модели и методы анализа данных 77
ГЛАВА 3. Радиационно-гигиеническая характеристика основных условий деятельности при ликвидации аварии на чернобыльской АЭС 83
3.1. Особенности организации санитарно-гигиенических мероприятий в период ликвидации последствий аварии на ЧАЭС 84
3.2. Основные виды и условия деятельности ликвидаторов первой группы в зоне ЛПА на ЧАЭС 91
3.3. Организация и функционирование регистра военнослужащих, участвовавших в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС 95
ГЛАВА 4. Гигиенический анализ доз облучения ликвидаторов последствий аварии на чернобыльской АЭС 102
4.1. Дозы общего внешнего 7-облучения ликвидаторов первой группы 102
4.2. Дозы общего внешнего у -облучения ликвидаторов второй группы 117
4.3. Дозы внутреннего облучения ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС 118
4.4. Обоснование методики гигиенической оценка вероятных доз облучения ликвидаторов с неизвестным уровнем радиационного воздействия 126
ГЛАВА 5. Анализ показателей состояния здоровья ликвидаторов последствий аварии на чернобыльской АЭС 137
5.1. Анализ показателей заболеваемости ликвидаторов первой груп
5.1.1. Уровни и структура первичной заболеваемости 137
5.1.2. Уровни и структура общей заболеваемости 141
5.1.3. Уровни и структура заболеваемости по классу новообразований
5.2. Анализ показателей заболеваемости ликвидаторов второй группы 152
5.3. Некоторые показатели репродуктивного здоровья ликвидаторов первой группы 154
5.4. Уровни и структура инвалидности ликвидаторов первой группы 156
5.5. Уровни и структуры смертности ликвидаторов первой группы 166
ГЛАВА 6. Оценка риска нарушений здоровья ликвидаторов во взаимосвязи с основными факторами условий труда при ликвидации последствий аварии на ЧАЭС 174
6.1. Оценка влияния факторов риска на заболеваемость ликвидаторов первой группы 174
6.2. Оценка влияния факторов риска на заболеваемость ликвидаторов второй группы 199
6.3. Оценка влияния факторов риска на показатели инвалидности ликвидаторов первой группы 216
6.4. Оценка влияния факторов риска на показатели смертности ликвидаторов первой группы 223
ГЛАВА 7. Обоснование критериев риска нарушений здоровья ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС и мер их профилактики 226
7.1. Оценка эффективных доз облучения ликвидаторов и прогноз рисков нарушения здоровья 226
7.2. Факторы риска нарушений здоровья ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС 237
7.3. Совершенствование системы учета и медицинского наблюдения за лицами, подвергшихся радиационному воздействию 260
Заключение 270
Выводы 282
Практические рекомендации 285
Список литературы 287
- Методы оценки заболеваемости, инвалидности и смертности ликвидаторов
- Основные виды и условия деятельности ликвидаторов первой группы в зоне ЛПА на ЧАЭС
- Дозы общего внешнего у -облучения ликвидаторов второй группы
- Некоторые показатели репродуктивного здоровья ликвидаторов первой группы
Методы оценки заболеваемости, инвалидности и смертности ликвидаторов
Научная новизна и теоретическая значимость исследований. Впервые проведена оценка эффективных доз (ЭД) облучения лиц, участвовавших в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС в составе подразделений Министерства обороны. Установлено, что средние эффективные дозы облучения ликвидаторов, принимавших участие в радиационно-опасных работах в мае 1986 года, составили 261 мЗв, в июне 1986 г. - 192 мЗв, в 1987 году - 90 мЗв, в 1988 - 1990 гг.- 33-51 мЗв. При этом, около 10% ликвидаторов подверглись радиационному воздействию в дозе, превышающей 250 мЗв. Показано, что основное гигиеническое значение в формировании уровней облучения ликвидаторов аварии на ЧАЭС имеет внешнее гамма-излучение, доля которого в ЭД в мае 1986 года составила 55,5%, в 1987-1990 гг. - 93-96%. Внутреннее облучение формировалось преимущественно за счет ингаляционного пути поступления радионуклидов (РН), в основном атомарного йода и мелкодисперсных аэрозольных фракций, содержащих смесь радионуклидов. Установлено соотношение внешнего и внутреннего облучения в динамике.
Продемонстрирована принципиальная возможность оценки вероятных значений дозы внешнего облучения определенных групп ликвидаторов по показателям гигиенической характеристики условий их трудовой деятельности при отсутствии данных индивидуального дозиметрического учета радиационного воздействия на организм. На основании многофакторного статистического анализа зависимости индивидуальных доз внешнего облучения от конкретных условий выполнения работ в зоне ЧАЭС, в частности, от даты прибытия в эту зону, гигиенических условий выполнения работ по ликвидации последствий аварии, пространственного распределения максимальных значений экспозиционной дозы гамма-излучения, продолжительности участия в ликвидации аварии и вида применявшихся средств индивидуальной защиты разработана и предложена методика реконструкции дозы внешнего облучения ликвидаторов, у которых эти уровни ранее не были установлены дозиметрическими методами. Разработанная методика позволяет оценить риск радиационного воздействия на организм по ограниченному числу гигиенических показателей.
Впервые дана комплексная оценка рисков нарушения здоровья в связи с гигиеническими особенностями деятельности по ликвидации последствий аварии на ЧАЭС основной части военнослужащих. Получены новые данные об основных закономерностях возникновения и исходов заболеваний ликвидаторов в процессе непрерывного 12-летнего медицинского наблюдения за состоянием их здоровья. Установлено, что не только доза облучения, но и вид выполняемых работ, их продолжительность, время прибытия в радиационно-опасную зону для участия в ЛПА оказывают существенное влияние на частоту и распространенность определенных классов заболеваний и их исходы. Относительный риск заболеваемости инфекционными болезнями, злокачественными новообразованиями, болезнями эндокринной системы и обмена веществ, системы кровообращения оказался в 1,3-2,1 раза выше у лиц, подвергшихся облучению в эффективной дозе более 300 мЗв, по сравнению с лицами, доза облучения которых составила до 300 мЗв. Риск психических расстройств у лиц, прибывших в зону ЛПА в первые 15 суток с момента аварии, в 1,6 раза выше, чем у ликвидаторов с более поздней датой прибытия в зону аварии. У ликвидаторов, с продолжительностью участия в радиационно-опасных работах до 1 месяца, относительный риск заболеваемости инфекционными болезнями и болезнями нервной системы в 1,3-1,9 раз выше, чем у лиц с более продолжительными сроками участия в ЛПА.
Теоретическая значимость работы состоит в выявлении основных закономерностей гигиенических связей в системе «условия трудовой деятелности - эффективная доза облучения - нарушения здоровья». Показано, что при равенстве доз облучения другие факторы условий труда могут оказывать существенное модифицирующее влияние на возникновение и исходы заболеваний.
Обоснованы критерии оценки риска возникновения некоторых наиболее распространенных классов заболеваний у ликвидаторов в зависимости от полученной дозы облучения, периода и продолжительности участия в ЛПА, вида работ и возраста, что позволяет повысить эффективность целенаправленной профилактики их заболеваемости, инвалидности и преждевременной смертности.
Разработаны и научно обоснованы предложения по совершенствованию работы медико-дозиметрического регистра лиц, участвовавших в ликвидации аварии на ЧАЭС, а также основные положения по формированию и функционированию подобных регистров для подразделений, занимающихся хранением и уничтожением химического оружия.
Практическая значимость работы. По результатам диссертационного исследования разработаны и внедрены в практику предложения по совершенствованию учета и диспансерного динамического наблюдения за военнослужащими, членами их семей, гражданским персоналом Вооруженных Сил Российской Федерации, подвергшихся радиационному воздействию, которые позволили существенно повысить охват диспансерным наблюдением военнослужащих, участвовавших в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС (на 20-22%), улучшить качество медицинской помощи и эффективность диспансеризации на основе стандартизации подходов к оценке и учету нарушений здоровья, связанных как с воздействием радиационного, так и других социально-гигиенических факторов.
Основные виды и условия деятельности ликвидаторов первой группы в зоне ЛПА на ЧАЭС
С целью сравнительного изучения показателей заболеваемости ликвидаторов нами проанализированы результаты стационарного обследования на кафедре военно-полевой терапии Военно-медицинской академии ликвидаторов первой группы и контрольной группы военнослужащих МО РФ, освидетельствованных в 1991-1997 годах Военно-врачебной комиссией. Основным условием выбора контрольной группы была необходимость обеспечения единства экспертных подходов к оценке состояния здоровья ликвидаторов и группы контроля, а также единых протоколов ведения больного. Важн м условием являлась также схожесть мотивации при прохождении военно-врачебной комиссии ликвидаторами и военнослужащими контрольной группы, в частности, высокий уровень заинтересованности в выявлении всех имеющихся заболеваний для получения материальной компенсации за возможный ущерб здоровью. Всего в выборку было включено 339 ликвидаторов первой группы и 123 военнослужащих группы контроля.
Для гигиенической оценки радиационной обстановки в зоне ликвидации последствий аварии на ЧАЭС и уровней облучения ликвидаторов использовались радиометрические и дозиметрические методы.
Индивидуальные дозы за счет внешнего гамма-излучения определялись с помощью дозиметров Д-2 и Д-500 из комплекта КИД-6, термолюминесцентных дозиметров ДПГ-02 из комплекта КДТ-02М и термолюминесцентных дозиметров с детектором на основе фтористого лития ЭЧ-ТЛД-005. Для группового контроля дозы внешнего гамма-облучения применялся дозиметр гамма-излучения ДЭГ-08. Параллельно дозы определялись расчетным методом, исходя из зарегистрированной мощности экспозиционной дозы гама излучения и фактического времени пребывания военнослужащих в местах проведения работ и временной дислокации (проживания).
Измерение мощности экспозиционной дозы гамма-излучения в местах проведения работ, проживания и на маршрутах следования личного состава проводилось методом гамма-съемки с помощью переносных гамма-радиометров ДП-5, ИМД-12, КДГ-1, СРП-68-01(02), СРП-88Н, КРБГ-1, ДРГ-01Т1, ДРГ-05М, ДРГЗ-04, МКС-01Р1.
Все измерения проводились по установленным методикам в соответствии с НРБ 76/87 [152], утвержденными в Вооруженных Силах приказами МО № 285 от 1983 года и № 27 от 1989 г., а также изложенными в пособиях и сборниках [13, 14, 35, 56, 72, 130, 155, 199,262].
Определение содержания радиоактивных веществ в организме ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС проводилось методом индикации радионуклидов в организме по мощности их гамма-излучения и методом спектрометрического анализа.
Спектрометрическое обследование на содержание в организме гамма-излучающих РН проводились в стационарных условиях на сканирующем спектрометре излучений человека ССИЧЖ-80 и корабельном радиометре излучений человека КРИЧ-1. Содержание радионуклидов в организме рассчитывали по полученному гамма-спектру от туловища на уровне диафрагмы со стороны груди на отградуированных по цезию-134 и 137 спектрометрах. Количественная и качественная расшифровка аппаратурных гамма-спектров состояла из следующих основных операций: определения энергий гамма-квантов, испускаемых инкорпорированными радионуклидами, идентификации инкорпорированных радионуклидов, количественного определения инкорпорированных радионуклидов. Энергию гамма-квантов в области энергий от 0,1 до 3 МэВ определяли по максимумам фотопиков с помощью градуировочного графика зависимо 74 сти энергии и амплитуды импульса в определенном номере канала. Идентифицировали радионуклиды с помощью каталога стандартных гамма-спектров и схем распада радионуклидов. Количественное определение радионуклидов производили по формуле: l,064HRnmax104 А= єфРуУ(Р) где А = активность пробы, мкКи/тело; 1,064 - эмпирический коэффициент; R - разрешение спектрометра по данному радионуклиду, доли; Н - высота фотопика, имп./сек., без фона; Птах - номер канала, в котором максимум фотопика; е ф - фотоэффективность регистрации гамма-квантов, %; PY - выход гамма-квантов на один распад с учетом коэффициента конверсии, % (определяю по схеме распада радионуклида); V(P) - масса человека, кг.
В полевых условиях измерение содержания в организме гамма-излучающих РН проводилось в основном при помощи СРП-68-01 и в 1990 году на РУБ-01П6 с устройством детектирования БДКГ-03п. Измерение содержания в организме гамма-излучающих радионуклидов производилось по следующей методике [200]: - выбиралось помещение или место с наиболее низким радиационным фоном (не более 1 мкГр/час; - перед каждым измерением гамма-излучения от обследуемого измеряли и заносили в протокол гамма-фон; - у раздетого до пояса обследуемого при помощи бета-радиометра проверяли загрязнение радиоактивными веществами кожи, волос, белья и одежды. При наличии поверхностного загрязнения проводилась санитарная обработка; - мощность гамма-излучения от тела обследуемого измеряли при положении датчика вплотную к телу или на расстоянии 5 см от тела на уровне диафрагмы со стороны груди и спины. Полученные данные усредняли; - по данным измерений определяли содержание радионуклидов в организме по формуле: Q = KPY где Q = содержание (активность) радионуклидов в организме, мкКи/тело; К- градуировочный коэффициент, определяемый при фонтомных измерениях, мкКи ч/мР, Ру - мощность экспозиционной дозы гамма-излучения от туловища, мР/ч. Расчет доз внутреннего облучения проводился согласно Публикаций 60, 68 и 78 МКРЗ и справочников [101, 141]. Отмечаем, что расчет дозы внутреннего облучения проводился как по эквивалентной дозе всех важных органов и тканей с определением критического органа для конкретного радионуклида и смеси радионуклидов, также и по расчету эффективной дозы.
Дозы общего внешнего у -облучения ликвидаторов второй группы
С этого момента все «Регистрационные карты», заполненные непосредственно в зоне ЛПА, а также в воинских частях и «Карты динамического наблюдения» направляются непосредственно во Всеармейский регистр.
В мае 1990 года Приказом Министра обороны № 190 введено в действие в Вооруженных Силах постановление Совета Министров СССР и ВЦСПС от 31 марта 1990 г. № 325 "О мерах по улучшению медицинского обслуживания и социального обеспечения лиц, принимавших участие в работах по ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС", в котором определен учет и регистрация лиц, пострадавших в результате аварии на ЧАЭС. В целях обеспечения систематического медицинского обследования всех военнослужащих, рабочих и служащих МО, подвергшихся радиационному воздействию при выполнении работ по ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, этим приказом определено организовать в каждой воинской части, учреждении, военно-учебном заведении МО учет указанной категории военнослужащих, рабочих и служащих.
С целью выполнения данного приказа МО в том же 1990 году директивой начальника ЦВМУ № ДМ-25 введена в действие новая доработанная и измененная «Регистрационная карта» и вкладыш к «Регистрационной карте». Следует отметить, что за основу взята новая «Регистрационная карта», разработанная Всесоюзным распределенным регистром (приложение 8), и добавлен переработанный вкладыш (приложение 9). «Карта динамического наблюдения за состоянием здоровья» осталась без изменений. Новые регистрационные документы были предназначены уже не только для ликвидаторов последствий аварии, а для всех лиц, пострадавших в результате аварии на Чернобыльской АЭС (эвакуированных и проживающих в зоне радиоактивного загрязнения).
В новой «Регистрационной карте», по сравнению с «Регистрационной картой» 1986 года, изъяты разделы «Употребление местных продуктов питания во время нахождения в зоне», «Мощность дозы над печенью», «Данные гематологического обследования» и «Лечение и обследование в стационаре». Добавлен раздел «Данные о беременности на 26.04.86 г).
В новом вкладыше к «Регистрационной карте» введен очень важный пункт «Содержание радионуклидов в организме» и «Методики выявления содержания радионуклидов».
В соответствие с Законом РСФСР 1991 г. "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" и Законом Российской Федерации от 18 июня 1992 года № 3061-1 "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС", ликвидаторы последствий аварии на ЧА 99
ЭС включаются в систему государственной регистрации и за ними осуществляется медицинское наблюдение в течение всей жизни.
Организация и объем специализированной диспансеризации, а также учет показателей заболеваемости, стойкой утраты трудоспособности (инвалидности) и смертности ликвидаторов проводится военно-медицинской службой в соответствии с требованиями «Руководства по медицинскому обеспечению Советской Армии и Военно-Морского Флота» (РМО, 1991) и директив Главного медицинского управления МО РФ.
Однако специализированной диспансеризации силами военно-медицинской службы кроме военнослужащих, подлежат и пенсионеры МО, служащие ВС и члены семей военнослужащих, пострадавших от радиационного воздействия и имеющих право на медицинское обслуживание в лечебных учреждениях МО. Диспансеризация тех категорий лиц, на которых не распространяется действие РМО, проводится в соответствии приказом МЗ РФ от 26.07.1993 г. №171.
Специализированная диспансеризация ликвидаторов включает ежегодные углубленные медицинские обследования и наблюдение в течение года с обязательной регистрацией всех случаев заболеваний. Объем углубленного медицинского обследований включает осмотры врачами (терапевтом, хирургом, невропатологом, окулистом, отоларингологом, онкологом и психоневрологом (психиатром), другими врачами-специалистами по показаниям) и лабораторно-инструментальные исследования (гемоглобинометрия, количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ, общий анализ мочи, другие исследования по показаниям). По окончании углубленного медицинского обследования медицинской комиссией обобщаются результаты обследования каждого ликвидатора и выставляются диагнозы заболеваний. С учетом основного и сопутствующего заболеваний определяется группа состояния здоровья и утверждается комплекс лечебно-профилактических мероприятий, представляющий собой фактически индивидуальный план лечебно-оздоровительных мероприятий лица, подвергшегося радиационному воздействию. Результаты углубленного медицинского обследования заносятся в медицинскую книжку ликвидаторов-военнослужащих или в амбулаторную карту других категорий ликвидаторов. В медицинские документы вносятся также все изменения в состоянии здоровья в течение года.
Выставление диагнозов и их кодировка для всех ликвидаторов, находящихся под медицинским наблюдением в лечебных учреждениях МО РФ, производится в соответствии с «Пособием по номенклатуре болезней и ведению медицинского учета больных военнослужащих в Вооруженных Силах СССР» (на мирное время) 1986 года.
В конце каждого года, на протяжении которого наблюдался ликвидатор, заполняется специализированная «Карта динамического наблюдения лица, подвергшегося радиационному воздействию» (КДН), в которой отражаются все изменения в состоянии здоровья наблюдаемого в течение отчетного года. Заполненные КДН направляются для анализа во Всеармейский регистр. При снятии ликвидатора с учета независимо от причины, заполняется последняя КДН и также направляется в Регистр.
Некоторые показатели репродуктивного здоровья ликвидаторов первой группы
Установлено, что уровень пораженности по всем классам болезней у ликвидаторов первой группы составил 7796,5%о, в контрольной группе незначительно выше - 8308,9 %о, однако статистически значимо не отличаются. При анализе повозрастных показателей пораженности болезнями обеих групп статистически значимых отличий не выявлено
В уровнях и структуре пораженности болезнями обследованных когорт по отдельным классам заболеваний имеются отличия. Так, заболеваемость по классу новообразований, эндокринной системы и обмена веществ в 2,4 раза, психические расстройства в 1,9 раза, крови и кровеносных органов в 1,8 раза, кожи и подкожной клетчатки в 1,6 раза, органов пищеварения в 1,2 раза у ликвидаторов выше, чем в контроле. И, наоборот, в контроле уровень пораженности болезнями нервной системы и органов чувств в 1,7 раза, костно-мышечной системы, травмы и отравления в 1,4 раза, системы кровообращения в 1,3 раза выше, чем у ликвидаторов.
Полученные данные по уровням пораженности болезнями ликвидаторов и военнослужащих контрольной группы свидетельствуют о том, что уровень заболеваемости у ликвидаторов первой группы сравним с уровнем заболеваемости военнослужащих, однако, в структуре заболеваемости имеются некоторые особенности, которые указывают на действие на когорты обследованных специфических факторов, вызывающих повышенный уровень заболеваний по классу новообразований, эндокринной системы и обмена веществ, психических расстройств, крови и кроветворных органов у ликвидаторов и нервной системы и органов чувств, костно-мышечной системы, травм и отравлений, системы кровообращения в контрольной группе.
Таким образом, уровень общей заболеваемости ликвидаторов первой группы составляя 326%о в 1986 году, неуклонно повышался до 2613%о в 1997 году. Отмеченный рост обусловлен увеличением количества заболеваний по большинству классов, однако, наиболее отчётливо данная тенденция проявлялась по классам: болезни системы кровообращения, органов пищева рения, костно-мышечной системы, мочеполовых органов, психических расстройств и новообразований, уровни которых возросли в 8-Ю раз, а новообразований и психических расстройств - в 20-25 раз.
В структуре общей заболеваемости ликвидаторов первой группы ведущее значение занимают болезни системы кровообращения (30,5%), болезни органов пищеварения (20,3%) и болезни костно-мышечной системы (13,8%). Как особенность следует отметить тенденцию к снижению доли инфекционных заболеваний и рост доли психических расстройств.
Повозрастные уровни общей заболеваемости имеют общебиологический характер, и в возрастных категориях с увеличением возраста на 10 лет показатели заболеваемости увеличиваются в 1,4-2,1 раз. При сравнительном анализе динамики общей заболеваемости всей когорты ликвидаторов и их повозрастной заболеваемости выявлено, что рост в первом случае более чем в 8 раз, а повозрастные уровни заболеваемости за этот же период возросли в 1,3-2,5 раза.
Данные по уровням пораженности болезнями ликвидаторов первой группы и военнослужащих, обследованных по поводу представления на военно-врачебную комиссию, свидетельствуют о том, что уровень заболеваемости у ликвидаторов первой группы сравним с уровнем заболеваемости военнослужащих, однако, в структуре заболеваемости имеются некоторые особенности, которые указывают на влияние на когорты обследуемых специфических факторов. 5.1.3. Уровни и структура заболеваемости по классу новообразований В результате анализа многолетней динамики уровней и структуры заболеваемости по классу новообразований установлено, что количество вновь выявленных новообразований среди ликвидаторов первой группы обнаруживает устойчивую тенденцию к росту, увеличиваясь к 1996-1997 годам в 8 раз по сравнению с начальным периодом наблюдения. Аналогичная картина выявлена и при анализе показателя общей заболеваемости по данному классу, только тенденция к росту ещё более отчётлива, и в 1997 году показатели 1986 года превышены в 23 раза (рис.14). Эта же тенденция сохраняется и при анализе структуры первичной и общей заболеваемости, т.е. доля новообразований среди всех других классов увеличилась более чем в 2 раза.
Динамика уровней первичной и общей заболеваемости по классу новообразований среди ликвидаторов первой группы за 1986-1997 г.г.(%о).
При детальном рассмотрении показателей заболеваемости по классу новообразований установлено, что в основном заболеваемость по классу формируется доброкачественными новообразованиями. Так, в частности, их усреднённая доля за период наблюдения составила 87,7%, тогда как доля злокачественных новообразований составила, соответственно, 12,3%. Из данных, представленных в табл.4.6, следует, что отмеченное соотношение злокачественных и доброкачественных новообразований не во все периоды наблюдений было таковым. Заметно большей была доля злокачественных новообразований в 1990 г. (20,0%) и особенно в 1991 г. (36,4%).
Анализ распределения злокачественных и доброкачественных новообразований за весь период наблюдения (табл.35) не позволил выявить сколько-нибудь значимую особенность, за исключением отмеченной ранее тенденции к росту по мере увеличения периода наблюдения.
Естественно, наибольшее внимание исследователей привлекает изучение особенностей распределения и поиск зависимостей по таким грозным с точки зрения прогноза заболеваниям, как злокачественные новообразования. Динамика уровней заболеваемости злокачественными новообразованиями на протяжении 1991-1997 годов представлена на рис.15.
![Гигиеническая оценка эффективности профилактики йодного дефицита йодированной солью на примере Оренбургской обл. [Электронный ресурс]](/i/i/4380/212998.png "Гигиеническая оценка эффективности профилактики йодного дефицита йодированной солью на примере Оренбургской обл. [Электронный ресурс] Бурлуцкая Ольга Ивановна")
