Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1 История описания лимфомы из клеток мантии 13
1.2 Эпидемиология ЛКМ 14
1.3 Патогенез, молекулярные и цитогенетические характеристики ЛКМ 15
1.4 Мутационный статус генов IgVH при ЛКМ 23
1.5 Морфологическая картина ЛКМ 24
1.6 Иммунофенотип ЛКМ 26
1.7 Клинические картина и особенности диагностики ЛКМ 28
1.8 Дифференциальная диагностика 31
1.9 Прогноз и прогностические факторы, роль ПЭТ 32
1.10 Лечение ЛКМ 35
1.10.1 Роль ритуксимаба в терапии ЛКМ 35
1.10.2 Роль высокодозной терапии и трансплантации аутологичных стволовых кроветворных клеток в терапии ЛКМ 38
1.10.3 Гемцитабин и оксалиплатин в терапии лимфопролиферативных заболеваний 44
1.10.4 Роль трансплантации аллогенных стволовых кроветворных клеток 47
1.10.5 Минимальная резидуальная болезнь 49
1.10.6 Новые подходы в терапии ЛКМ 50
1.11 Определение уровня возникновения патогенетических транслокаций при
онкогематологических заболеваниях 51
Глава 2. Материалы и методы 54
2.1 Характеристика больных 54
2.2 Протокол обследования больного лимфомой из клеток мантии 56
2.3 Стадирование больных ЛКМ 60
2.4 Протокол терапии больных ЛКМ в возрасте до 65 лет 61
2.5 Оценка эффективности терапии 67
2.6 Определение t(11;14)(q13;q32) методом FISH в различных популяциях клеток,
выделенных с использованием флюоресцентно-активированного клеточного
сортера 69
2.6.1 Выделение популяций клеток с использованием флюоресцентно активированного клеточного сортера 70
2.6.2 Флюоресцентная гибридизация in situ 74
2.7 Статистическая обработка данных 77
Глава 3. Результаты лечения по протоколу ЛКМЗ-2010 78
3.1 Токсичность 81
3.2 Эффективность 95
Глава 4. Результаты исследования транслокации t(11;14)(q13;q32) в различных популяциях клеток 107
Заключение 112
Выводы 116
Список литературы
- Патогенез, молекулярные и цитогенетические характеристики ЛКМ
- Прогноз и прогностические факторы, роль ПЭТ
- Протокол обследования больного лимфомой из клеток мантии
- Эффективность
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Лимфома из клеток мантии (ЛКМ) составляет около 5% от всех неходжкинских лимфом и диагностируется преимущественно у мужчин старшей возрастной группы. Характеризуется наличием патогенетической транслокации t(11;14)(q13;q32), или ее редкими вариантами t(2;11)(p11;q13) и t(11;22)(q13;q11), приводящими к перестройке протоонкогена ССND1 в локусы генов иммуноглобулинов. В результате развивается гиперэкспрессия ядерного белка-регулятора клеточного цикла циклина D1, что приводит к многократным повторным входам клетки в S-фазу.
В 90% случаев заболевание представлено агрессивно протекающей лимфомой, вовлекающей различные группы лимфатических узлов, селезенку, костный мозг, периферическую кровь, желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), печень, орбиту и другие экстранодальные органы. В 10% случаев характеризуется многолетним течением с преимущественным вовлечением селезенки, костного мозга и периферической крови.
Особенностью заболевания является рецидивирующее течение, несмотря на
различные режимы терапии. Нами высказано предположение, что одной из причин
рецидивирующего течения ЛКМ может быть раннее возникновение патогенетических
нарушений, например, в плюрипотентной стволовой кроветворной клетке, способной
к мультилинейной дифференцировке (ПСКК). Примером такого события является
хронический миелолейкоз (ХМЛ) – патогенетическая t(9;22)(q34;q11) выявляется в
большинстве клеточных линий включая В- и Т-лимфоциты. Подобные исследования
выполнены у больных с фолликулярной лимфомой – заболевании,
характеризующимся рецидивирующим течением. Патогенетическая t(14;18)(q32;q24) не выявлена в ПСКК, в том числе и в CD34+CD19+ клетках-предшественницах В-лимфопоэза. В отношении лимфомы из клеток мантии описаний подобных исследований на сегодняшний день не существует.
Применение (R)CHOP-подобных курсов эффективно только в достижении
общего ответа (ОО): полные ремиссии (ПР) достигаются в трети случаев, а медиана
бессобытийной выживаемости (БСВ) составляет 16-20 месяцев. В связи с этим в
последние два десятилетия общей тенденцией является максимально возможная
интенсификация индукционной терапии, с включением трансплантации
аутологичных стволовых кроветворных клеток (аутоТСКК) в первую линию терапии и использование анти-CD20 антител на всех этапах лечения.
Для интенсификации индукционной терапии ЛКМ используются высокие дозы цитарабина и/или метотрексата. Это сопряжено с развитием гематологической токсичности IV степени (ст.), высоким риском тяжелых инфекционных осложнений и острой почечной недостаточности. Медиана возраста больных ЛКМ, которым предполагается проведение интенсивной индукционной полихимиотерапии (ПХТ), колеблется от 50 до 60 лет. У трети больных из этой группы выявляется сопутствующая патология, хроническая почечная недостаточность и/или гипоплазия костномозгового кроветворения. Это приводит к невыполнению высокодозной ПХТ в
полном объеме у 30-50% больных, уменьшению числа больных достигших ПР, укорочению БСВ и ОВ.
Например, снижение дозы цитарабина в индукционной ПХТ с 12 до 4 г/м2 ведет к уменьшению сроков БСВ с 5,5 до 3 лет, хотя ПР достигаются в 89 и 84% случаев соответственно. Это подталкивает на поиск оптимальной по переносимости и эффективности индукционной ПХТ у больных с сопутствующей патологией в возрасте 55-65 лет. Альтернативой высоким дозам цитарабина и метотрексата могут явиться курсы ПХТ, включающие гемцитабин и оксалиплатин. Их высокая эффективность многократно продемонстрирована в терапии рецидивов и резистентных форм лимфопролиферативных заболеваний, включая ЛКМ.
С целью высокодозной консолидации у больных ЛКМ моложе 65-70 лет используется аутоТСКК, причем её применение возможно и у пациентов с частичной ремиссией (ЧР) заболевания. Это позволяет увеличить как БСВ, так и ОВ, что продемонстрировано в прямых сравнительных проспективных исследованиях. Несмотря на различную токсичность интенсивной индукционной терапии и наличие сопутствующей патологии, выполнение аутоТСКК с использованием режима кондиционирования по схеме BEAM(R) возможно у большинства больных ЛКМ в возрасте до 65 лет.
Интенсивная индукционная ПХТ и аутоТСКК позволили увеличить продолжительность жизни больных и снизить процент рецидивов заболевания: медиана ОВ достигла 10 лет, а медиана БСВ - более 7 лет. Тем не менее, рецидивирующее течение ЛКМ диктует необходимость поиска возможных вариантов поддерживающего лечения. Терапия ритуксимабом после среднедозной ПХТ у пожилых пациентов увеличила не только БСВ, но и ОВ. Однако данных об эффективности поддерживающей терапии ритуксимабом после высокодозной индукционной ПХТ и аутоТСКК у больных с ЛКМ нет.
Цель исследования. Изучение эффективности, выполнимости и токсичности программной риск-адаптированной терапии больных лимфомой из клеток мантии в возрасте до 65 лет.
Задачи:
-
Разработать алгоритм обследования больного с ЛКМ до начала терапии, включающий высокочувствительную диагностику вовлечения костного мозга, эндоскопические методы исследования желудочно-кишечного тракта с обязательными множественными биопсиями слизистых, выполнение люмбальной пункции для оценки клеточного состава ликвора.
-
Оценить индивидуальную переносимость первого курса ПХТ по схеме R-EPOCH и выделить наиболее значимые факторы прогноза развития тяжелых и неконтролируемых осложнений для дальнейшей стратификации больных в разные по интенсивности терапевтические группы.
-
Провести анализ эффективности и выполнимости альтернирующих схем индукционной терапии R-EPOCH/R-HD-Met-AraC и R-EPOCH/R-GIDIOX, оценить время достижения полной ремиссии, адекватность мобилизации аутологичных стволовых кроветворных клеток и реализуемость трансплантации аутологичных стволовых кроветворных клеток.
-
Оценить токсичность схем индукционной терапии R-EPOCH, R-HD-Met-AraC, R-GIDIOX и поддерживающей терапии ритуксимабом после трансплантации аутологичных стволовых кроветворных клеток.
-
Определить наличие t(11;14)(q13;q32) у больных ЛКМ до лечения в следующих клеточных линиях: гранулоциты, моноциты, клетки-предшественницы экспрессирующие антиген CD34, Т-лимфоциты, нормальные В-лимфоциты и эритрокариоциты.
Научная новизна.
Создан протокол высокодозной полихимиотерапии больных лимфомой из клеток мантии моложе 65 лет, учитывающий индивидуальную переносимость индукционной терапии.
Продемонстрирована высокая эффективность гемцитабин и оксалиплатин содержащих схем полихимиотерапии в индукции ремиссии больных ЛКМ с сохранением возможности адекватной мобилизации стволовых кроветворных клеток.
Определена токсичность поддерживающей терапии ритуксимабом после высокодозной индукционной терапии и трансплантации аутологичных стволовых кроветворных клеток у больных ЛКМ.
Показано, что t(11;14)(q13;q32) встречается только в опухолевых В-лимфоцитах, коэкспрессирущих CD5 и CD19 и не выявляется в других линиях кроветворения, в том числе в клетках-предшественницах, экспрессирующих CD34.
Научно-практическая ценность работы.
Разработан протокол обследования и высокодозной терапии больных ЛКМ моложе 65 лет с учетом индивидуальной переносимости индукционной терапии.
Определена эффективность лечения больных лимфомой из клеток мантии по протоколу терапии ЛКМЗ-2010.
Оценена токсичность альтернирующих схем индукционной терапии R-
EPOCH/R-HD-Met-AraC, R-EPOCH/R-GIDIOX и поддерживающей терапии
ритуксимабом после трансплантации аутологичных стволовых кроветворных клеток.
Внедрен метод флюоресцентной гибридизации in situ в клетках различных популяций, выделенных на флюоресцентно-активированном клеточном сортере.
Положения, выносимые на защиту
1. Создан высокоэффективный протокол лечения больных лимфомой из клеток мантии моложе 65 лет, основанный на использовании альтернирующих
(чередующихся) курсов ПХТ по схемам R-EPOCH/R-HD-Met-AraC или R-EPOCH/R-GIDIOX, аутоТСКК (BEAM-R) и поддерживающей терапии ритуксимабом.
-
Гематологическая токсичность первого индукционного курса ПХТ по схеме R-EPOCH, развитие тяжелых инфекционных осложнений и наличие признаков почечной недостаточности являются достаточными критериями выбора схемы альтернирующей индукционной ПХТ: R-EPOCH/R-HD-Met-AraC или R-EPOCH/R-GIDIOX. Это позволяет значительно уменьшить риск развития жизнеугрожающих осложнений, связанных с гематологической и негематологической токсичностью.
-
В группе больных, получивших терапию по схеме R-EPOCH/R-HD-Met-AraC+аутоТСКК+R-поддержка, ПР достигнуты в 96,2% случаев, 3-летняя БСВ составила 78%, 3-летняя ОВ – 80%, гематологическая токсичность IV ст. развивалась в 100% случаев. Летальность, связанная с лечением, составила 3,8%.
-
В группе больных, которым проводилась терапия по схеме R-EPOCH/R-GIDIOX+аутоТСКК+R-поддержка, ОО достигнут в 93% случаев, ПР достигнуты в 80% случаев; 3-летняя БСВ составила 79%, 3-летняя ОВ – 93%, гематологическая токсичность IV ст. развивалась в 74,5% случаев, летальность составила 0%.
-
Адекватная мобилизация и сбор аутологичных стволовых кроветворных клеток периферической крови выполнен у 87,2% больных. У 12,8% больных выполнены эксфузии костного мозга: у 8% (2 из 25) больных из группы, которым проводилась терапия по программе R-HD-Met-AraC и у 21,4% (3 из 14) пациентов, кому проводилась терапия по схеме R-GIDIOX.
-
Поддерживающая терапия ритуксимабом в дозе 375 мг/м2 1 раз в 3 месяца в течение 3 лет после выполнения высокодозной индукционной ПХТ и аутоТСКК у больных ЛКМ сопровождалась высокой частотой инфекционных осложнений. В группе R-HD-Met-AraC осложнения I-II ст. констатированы в 44% случаев, III-IV ст. – 0%. В когорте R-GIDIOX осложнения I-II ст. развились в 50% случаев, III-IV ст. – в 14%. У 6/14 (43%) больных из группы R-GIDIOX поддерживающая терапия ритуксимабом прерывалась на 3 и более месяца из-за развития рецидивирующих инфекционных осложнений. У 2/14 терапия остановлена через 6 и 12 месяцев.
-
Транслокация t(11;14)(q13;q32) встречается только в опухолевых В-лимфоцитах, коэкспрессирущих CD5 и CD19 и не выявляется в других линиях кроветворения, в том числе в клетках-предшественницах, экспрессирующих CD34.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, 4 в журналах, рекомендованных ВАК.
Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены в научно-клиническом отделении химиотерапии и интенсивной терапии гематологических заболеваний с функциональной биохимической группой (оХГЗиИТ) ФГБУ ГНЦ МЗ РФ, обсуждены и доложены на Гематологическом декаднике (Москва 2010-2012 гг.), IX Российской конференции «Злокачественные лимфомы» (Москва 2012 г.), на международных конференциях: 16th Congress of European Hematology Association
(Лондон, 2011), American Society of Hematology (Атланта, 2012), 18th Congress of European Hematology Association (Стокгольм, 2013) (Постерные доклады).
Апробация диссертации состоялась на проблемной комиссии ФГБУ ГНЦ МЗ РФ «Опухоли лимфатической системы, патология красной крови и порфирии» 06 ноября 2013 г. (Протокол №8).
Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, двух глав собственных результатов, заключения, выводов и списка литературы, включающего 8 отечественных и 258 иностранных источников. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 21 рисунками и 2 схемами.
Диссертация выполнена в научно-клиническом отделении химиотерапии и
интенсивной терапии гематологических заболеваний с функциональной
биохимической группой (ХГЗиИТ, заведующий отделением – к.м.н., доцент
Кравченко С.К.) и лаборатории кариологии (заведующая лабораторией – к.м.н.
Обухова Т.Н.) в Федеральном государственном бюджетном учреждении
Гематологический научный центр Министерства здравоохранения Российской Федерации (директор – академик РАМН Савченко В.Г.).
Патогенез, молекулярные и цитогенетические характеристики ЛКМ
Лимфома из клеток мантии – В-клеточная неходжкинская лимфома, нормальным клеточным аналогом которой до последнего времени считалась наивная CD5-положительная клетка зоны мантии вторичного фолликула.
Одним из ключевых событий в патогенезе ЛКМ считается транслокация t(11;14)(q13;q32) [245]. Ген CCND1, находящийся в 13 локусе длинного плеча 11 хромосомы, переносится в область энхансера конституционально гиперэкспрессированных в В-лимфоцитах генов IgVH. В результате развивается гиперэкспрессия белка-регулятора клеточного цикла циклина D1. В группу циклинов D входят 3 высокогомологичных друг другу белка – D1, D2 и D3. Циклин D1 в норме экспрессируется в эпителиальных и мезенхимальных клетках. Его экспрессия не характерна для лимфоцитов, в которых экспрессируется циклин D3 [116], поэтому установление факта избыточной экспрессии циклина D1 является одним из основных молекулярных и иммунологических маркеров ЛКМ [88].
Анализ точек разрыва в 11q13 и 14q32 показал, что транслокация происходит во время первичной перестройки генов иммуноглобулинов в костномозговой клетке-предшественнице В-лимфопоэза между одним из D- и J-сегментов генов иммуноглобулинов. Около 50% перестроек в 11q13 происходят в регионе, обозначенным как главный кластер транслокации. Существует два минорных кластера транслокации, находящихся в 90 и 2 килобазах центромернее гена CCND1 [185, 259]. Оптимальным способом определения t(11;14)(q13;q32) является флуоресцентная гибридизация in situ (FISH): частота выявления транслокации этим методом при ЛКМ достигает 99% [144] (рис. 1).
Партнером для гена, кодирующего циклин D1, могут стать и локусы легких цепей иммуноглобулинов: t(2;11)(p11;q13) и t(11;22)(q13;q11) [134, 253], что также приводит к развитию гиперэкспрессии циклина D1. Вариантные транслокации встречаются менее чем в 1% случаев ЛКМ. Например, в ГНЦ за 15 лет выявлен только один случай ЛКМ с t(11;22)(q13;q11) из более чем 300 случаев заболевания с t(11;14)(q13;q32) (лаборатория кариологии ФГБУ ГНЦ Минздрава РФ, заведующая – к.м.н. Обухова Т.Н.).
Ген CCND1 состоит из 5 экзонов, которые кодируют 2 изоформы белка циклина D1а и D1b (рис.2). В большинстве случаев матричные РНК (мРНК) циклина D1a и D1b коэкспрессируются, однако белок циклин D1b не выявляется и его вклад в развитие ЛКМ не ясен [153]. Рисунок 2. Расположенный в локусе 11q13 ген CCND1 и мРНК двух изоформ циклина D1. Серым закрашены кодируемые последовательности экзонов, бело-голубым – некодируемые. 3 -нетранслируемый регион мРНК циклина D1a включает сайт для связывания с микроРНК (голубые квадраты). Иллюстрация P. Dennis [178].
Устойчивость и трансляция мРНК циклина D1 контролируется и увеличивается через PI3K/Akt/mTOR путь (PI3K - фосфатидилинозитол-3 киназа, Akt – RAC-alpha serine/threonine-protein kinase, mOR – mammalian target of rapamycin). Матричная РНК циклина D1a содержит длинный 3 -нетранслируемый регион для связывания микроРНК-15/16, обладающей дестабилизирующим действием. Это позволяет ограничивать период полураспада мРНК циклина D1a 30 минутами и ингибировать трансляцию циклина D1a. Усечение 3 нетранслируемого региона мРНК делает невозможным связывание с микроРНК-15/16, что ведет к утере одного из механизмов контроля над транскриптом и трансляцией белка циклина D1a. Обилие транскриптов циклина D1a, в которых отсутствует полное плечо 3 -нетраслируемого региона, часто обнаруживается при быстро прогрессирующих вариантах ЛКМ и ассоциировано с более короткой общей выживаемостью [245].
Циклин D1a, лабильный белок массой около 30 кДа, в комплексе с циклин зависимыми киназами 4 и 6 (CDK4/6) является регулятором перехода клеток из G1 в S-фазу клеточного цикла. Активный комплекс циклин D1/CDK4(6) фосфорилирует ретинобластомный протеин (RB), белок-блокатор транскрипционного фактора E2F. Избыток E2F способствует переходу клетки из G1 в S-фазу клеточного цикла. [129]. Комплекс циклин D1/CDK4 имеет и киназанезависимые функции, связываясь, в частности, с белком-блокатором клеточного цикла p27kip, который, в свою очередь, титрует из ядра комплекс циклина Е/CDK2. Это дополнительно способствует ускорению клеточного цикла. Комплекс циклин D1/CDK4 стабилизирует белок CDT1 – фактор, способствующий запуску репликации ДНК. Стабилизация CDT1 в S-фазе клеточного цикла может повторно индуцировать репликацию уже полностью реплицированных хромосомных сегментов, увеличивая число двухцепочечных разрывов ДНК и активируя механизмы контроля за повреждениями ДНК.
При ЛКМ циклин-зависимые киназы CDK4 и CDK6, необходимые для реализации циклина D1a, часто гиперэкспрессированы. В случае CDK4 это достигается за счет амплификации гена CDK4 [18], а в случае CDK6 отмечается снижение экспрессии микроРНК-29. Это ведет к стабилизации транскрипта CDK6 и способствует гиперэкспрессии белка, что ассоциируется с более короткой выживаемостью больных [264].
В клетке существует два класса ингибиторов комплекса циклин D1/CDK4(6) – семейства белков Cip/Kip и INK4a/ARF. Cip/Kip представлено белками р21 (локус 6р21.2) и р27 (локус 12р13). Эти белки ингибируют циклины D и E. Семейство INK4 представлено белками р15 и р16 (локус 9р21), р18 (локус 1р32) и р19(локус 19р13) [186, 246, 247]. Эти гены избирательно блокируют циклин-зависимые киназы CDK4/6. Соответственно, хромосомные нарушения, приводящие к снижению экспрессии белков Cip/Kip и INK4a/ARF, участвуют в патогенезе и прогрессии ЛКМ.
Прогноз и прогностические факторы, роль ПЭТ
Наиболее часто, дифференциальная диагностика проводится с В-ХЛЛ. С одной стороны, это связано со сходством клинических проявлений и наличием экспрессии в обоих случаях CD5, а с другой стороны с вариабельностью экспрессии циклина D1, CD23 и FMC-7 как при ЛКМ, так и при В-ХЛЛ. Ключевым является выполнение цитогенетического исследования.
При гистологическом исследовании биоптата лимфатического узла иногда затруднительно морфологически дифференцировать мантийный тип нодулярного роста ЛКМ и фолликулярную лимфому, особенно если небольшие расщепленные клетки фолликулярного центра колонизируют мантию вторичного фолликула [2].
Ошибки при иммуногистохимическом исследовании могут происходить в результате отсутствия в стандартной панели антител к циклину D1, особенно в случаях отсутствия или слабой экспрессии опухолевыми клетками CD5. Другой причиной ошибочного заключения патологоанатома может явиться наличие аберрантной экспрессии опухолевыми клетками CD23 и CD10. Циклин D1 слабо экспрессирован в ядрах волосатоклеточного лейкоза (CD11c+, CD103+), а также выявляется в 25% случаев множественной миеломы. Это вызывает затруднения при выполнении иммуногистохимического исследования биоптата костного мозга. В небольшом проценте случаев гиперэкспрессия циклина D1 выявляется при CD5-негативных ДВККЛ [56].
Гиперэкспрессия циклина D1 встречается не менее чем в 50% всех новообразований негематологической природы. Это может стать причиной ошибочных заключений, например, при диагностике недифференцируемой назофарингеальной карциномы, при которой среди клеток карциномы может присутствовать значительное количество лимфоидных клеток, представляющих реактивное окружение [154].
На сегодняшний день для ЛКМ можно выделить не менее двух десятков прогностических факторов основанных на соматическом статусе и возрасте больного, клинических проявлениях заболевания, морфологических, иммунологических и цитогенетических характеристиках опухолевых клеток, биохимических показателях сыворотки крови. Однако для проведения клинических многоцентровых исследований необходим доступный, легко выполнимый и максимально независимый от исследователей способ стратификации пациентов по группам риска.
Международный прогностический индекс, International Prognostic Index (IPI) не позволяет разделить две группы больных низкого промежуточного и высокого промежуточного риска, составляющих более 2/3 выборки. 23% больных относятся в группу низкого риска и 9% больных относятся в группу высокого риска. Применение прогностического индекса для фолликулярных лимфом FLIPI не выделяет группы промежуточного и низкого риска – вся выборка расценивается как группа высокого риска, но характеризующаяся удовлетворительной выживаемостью. Число пораженных нодальных и экстранодальных зон, учитываемых IPI и FLIPI, в мультивариантном анализе при ЛКМ не показывает никакой прогностической значимости [109].
В 2008 году E. Hoster с соавторами проанализировали истории болезни 455 первичных больных с генерализованными стадиями ЛКМ – участников трех европейских исследований, одно из которых предусматривало выполнение аутоТСКК. Более 80% больных получали терапию по схеме R-CHOP. В мультивариантном анализе наиболее выраженное прогностическое влияние на ОВ продемонстрировали возраст, соматический статус больного (оцениваемый по шкале ECOG), концентрация ЛДГ и общее количество лейкоцитов в крови [109]. На основании этих параметров был создан международный прогностический индекс для лимфомы из клеток мантии – MIPI – mantle cell lymphoma international prognostic index. Выделено три группы риска: высокого, промежуточного и низкого. Расчет MIPI производится по следующей формуле:
Свое прогностическое преимущество над IPI индекс MIPI продемонстрировал при анализе результатов высокодозной ПХТ и аутоТСКК у больных ЛКМ в исследованиях MD Andersen Cancer Center и Nordic Lymphoma Group [78, 203].
Необходимо отметить, что при расчете «простого» MIPI молодые пациенты в удовлетворительном состоянии, с отсутствием значимого лейкоцитоза и повышения концентрации ЛДГ, но с бластоидным вариантом заболевания будут отнесены в группу благоприятного риска. А при расчете MIPIb, учитывающего пролиферативный индекс, эти больные вне зависимости от других параметров, будут справедливо отнесены к группе высокого риска. Таким образом, при оценке прогноза целесообразным является использование MIPIb.
Для расчета MIPI и MIPIb возможно использование одного из калькуляторов, например QxMD Calculate (http://www.qxmd.com) Роль позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) в терапии ЛКМ недостаточно определена из-за большой вероятности получения ложноотрицательных результатов. Это связанно с тем, что уровень пролиферативной активности опухолевых клеток в значительной части случаев близок к нормальному и повышенного накопления радиофармпрепарата не происходит. Исходная чувствительность достигает только 67%, особенно много ложноотрицательных результатов при вовлечении ЖКТ [85].
Сохранение остаточных образований после завершения высокодозной терапии и аутоТСКК является показанием для выполнения ПЭТ. При наличии очагов метаболической гиперфиксации возможно проведение локальной лучевой терапии в дозе 36-40 Гр [52].
Протокол обследования больного лимфомой из клеток мантии
Оценка эффективности терапии проводилась с учетом международных стандартизованных критериев ответа на лечение при неходжкинских лимфомах [37].
Полная ремиссия заболевания устанавливалась при отсутствии проявлений болезни (клинически, по данным осмотра и обследования), при отсутствии обусловленных болезнью В-симптомов (снижение массы тела, повышенное потоотделение, выраженная общая слабость, повышение температуры тела без видимых очагов инфекции), нормализация концентрации ЛДГ. Основным критерием являлось уменьшение размеров лимфатических узлов и их конгломератов до “нормальных” размеров: при исходных размерах 1,5 см сокращение до 1,5 см, при исходных размерах более 1,1-1,5 см – сокращение до 1,0 см (или более 75% от исходной общей массы). Ремиссия считалась полной при уменьшении размеров всех ранее увеличенных органов и отсутствии специфического поражения при повторном исследовании биоптата/аспирата костного мозга с использованием высокочувствительных методов диагностики (проточная цитофлюориметрия, определение В-клеточной клональности методом ПЦР на основании анализа перестроек генов IgVH, использование пациент специфичных праймеров, определение t(11;14)(q13;q32) методом FISH). Отсутствие поражения ЖКТ, в том числе по данным гистологического исследования биоптатов слизистых. Отсутствие очагов повышенного накопления радиофармпрепарата при ПЭТ.
Недоказанная полная ремиссия устанавливалась при отсутствии признаков болезни, определяемых клинически и по данным объективного обследования. Резидуальные лимфатические узлы должны были быть размерами не более 1,5 см в максимальном диаметре (результат регрессии более чем на 75% от исходного размера). Уменьшение размеров конгломератов лимфатических узлов должно было быть более чем на 75%. Для недоказанной ПР характерно уменьшение размеров всех ранее увеличенных органов при том, что данные исследования костного мозга считались как "неопределенные".
Частичная ремиссия устанавливалась при: уменьшении объема опухоли одной из локализаций более, чем на 50% от исходного размера, при отсутствии костномозговой ремиссии по данным исследования трепанобиоптата; отсутствии увеличения размеров других лимфатических узлов и ранее увеличенных органов (размеры в пределах нормы); отсутствии новых признаков болезни (В-симптомы, увеличение размеров лимфатических узлов или органов).
Стабилизацией заболевания считалось состояние, при котором не отмечено ни регрессии опухоли на фоне полихимиотерапии, ни прогрессирования с увеличением опухолевой массы или появлением новых очагов поражения.
Рецидив или прогрессирование заболевания характеризовались появлением новых очагов поражения, либо дальнейшим ростом опухоли в зонах первичного поражения более, чем на 25%.
Под понятием “минимальная резидуальная болезнь” при поражении костного мозга понималась постоянно определяемая остаточная популяция опухолевых клеток, выявить которую можно лишь с помощью новых высокочувствительных методов – проточная цитофлюориметрия, определение В клеточной клональности методом ПЦР на основании анализа перестроек генов тяжелых цепей иммуноглобулинов, использование пациент-специфичных праймеров и определение t(11;14)(q13;q32) методом FISH.
Резидуальной опухолью (остаточным образованием) являлось постоянно определяемое остаточное образование, не сокращающееся в размерах во время лечения, не накапливающее контрастное вещество при проведении КТ, аваскулярное по данным УЗИ, и с отсутствием повышенного накопления радиофармпрепарата при ПЭТ.
Если в течение 12 месяцев по данным КТ отмечается дальнейшая регрессия остаточного образования, то устанавливается ПР. 2.6. Определение t(11;14)(q13;q32) методом FISH в различных популяциях клеток, выделенных с использованием флюоресцентно-активированного клеточного сортера.
Исследованы аспираты костного мозга 12 первичных больных (табл. 11) с цитогенетически доказанным диагнозом ЛКМ, включая двух больных с бластоидным вариантом заболевания.
После согласия больного аспират костного мозга получали из гребня подвздошной кости, используя не менее двух пункций. Суммарный объем составлял 9 мл – 6 пробирок с ЭДТА по 1,5 мл. Из-за незначительного количества клеток в некоторых популяциях и с целью уменьшения их потерь, для работы использованы пробирки со стенками, дополнительно обработанными силиконом, т.н. «силиконизированные» пробирки.
Полученную взвесь костномозговых клеток фильтровали (фильтры Filcon с диаметром пор 50 мкм), двукратно отмывали фосфатно-солевым буфером с добавлением 1% раствора бычьего альбумина (5-я фракция, pH=7,3) и осаждали центрифугированием при 400g в течение 5 минут при температуре +4оС 2 раза.
После отмывки материал инкубировали с моноклональными антителами в темноте при температуре +4оС в течение 30 минут. Для каждого антитела концентрацию определяли индивидуально методом титрования (табл. 12).
Эффективность
Посткурсовой период осложнился развитием тромбоцитопении IV ст., анемии III ст. и миелотоксического агранулоцитоза с 01.05-07.05.2010 г: при количестве лейкоцитов 2-3 109/л лимфоидные клетки составляли 100%.
Непосредственно после курса ПХТ 26.04.2010 г. у пациента развилась некротическая энтеропатия I-II ст., в течение нескольких дней купированная антибиотикотерапией сульперазоном (8 г в сутки с 26.04 по 06.05.2010 г.) и метронидазолом (1500 мг в сутки с 26.04 по 07.05.2010 г.). При исследованиях кала токсин А Clostridium difficile не выявлен, при посеве – рост нормальной кишечной флоры.
К 01.05.2010 г. (через 5 дней после завершения курса HD-Met-AraC) развился выраженный эрозивно-язвенный стоматит III-IV ст. Из-за прогрессирующего нарушения сознания токсического генеза нарушилась эвакуация мокроты, появились аспирации содержимым ротовой полости – развилась двусторонняя аспирационная пневмония. Проводилось полное парентеральное питание кабивеном 2000 ккал в сутки, 05.05.2010 г. установлен энтеральный зонд за связку Трейца, начато энтеральное питание.
С 06.05.2010 г. состояние пациента с отрицательной динамикой из-за развития клинической картины сепсиса (температура 39,0оС, уровень прокальцитонина в сыворотке составил 10 нг/мл, выявлены лабораторные признаки ДВС-синдрома: АЧТВ 45 секунд, XIIа зависимый фибринолиз 345 минут, протромбиновый индекс 57%, антитромбин III 48%). В связи с высоким риском транслокации грамотрицательной флоры из ЖКТ в кровоток, к терапии добавлен нетромицин (нетилмицин, аминогликозид) 400 мг в сутки, а сульперазон заменен на тиенам (имипенем и циластатин, карбопенем) 2 г в сутки. Из-за развития кандидозного эзофагита с 05.05.2010 г. начата терапия флуконазолом 400 мг в сутки внутривенно.
Из-за развития клинической картины сепсиса, нарушения сознания и высокого риска аспирации содержимым желудка и ротовой полости 06.05.2010 г. в 1600 пациент переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии. Добавление к терапии колистина (колистиметат натрия) 6 млн. единиц в сутки и ванкомицина (трициклический гликопептид) 2 г в сутки оказало кратковременный эффект в виде снижения температуры тела на 1оС. К утру 07.05.2010 г. подъем температуры тела до 40,4оС – флуконазол заменен на амфотерицин В 50 мг в сутки. Из-за прогрессии общемозговой симптоматики, в виде угнетения сознания до уровня сопора, больному начата искусственная вентиляция легких.
07.05.2010 г. в 1400 развились гипотензия и брадикардия перешедшие в асистолию. Проводимые реанимационные мероприятия без эффекта – в 1530 констатирована смерть пациента.
Таким образом, был сформулирован диагноз: лимфома из клеток мантии IV Bb стадия с вовлечением аксиллярных, подчелюстных, шейных, над- и подключичных, внутрибрюшных и паховых лимфатических узлов, небных миндалин, пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, селезенки, прямой и сигмовидной кишки, костного мозга и периферической крови (лейкоцитоз 23,9 109/л, лимфоидные клетки 53,0%); состояние после 2 курсов ПХТ по схеме EPOCH/HD-Met-AraC; частичная ремиссия.
Осложнения: анемия III ст., тромбоцитопения IV ст. (сопровождающаяся геморрагическим синдромом слизистых оболочек ротовой полости), миелотоксический агранулоцитоз, эрозивно-язвенный стоматит IV ст., некротическая энтеропатия, острая почечная недостаточность, двусторонняя аспирационная пневмония, нарушение сознания неясного генеза (по всей видимости, токсического); сепсис, септический шок.
При секции диагноз был подтвержден. Признаков нарушения мозгового кровообращения и тромбоэмболии легочных артерий не выявлено. Таким образом, непосредственной причиной смерти явились сепсис и септический шок. Скорее всего, источником инфекции явился тяжелый мукозит IV ст., в результате которого произошла транслокация микроорганизмов из ЖКТ в кровоток.
Первый курс ПХТ по схеме EPOCH был проведен без ритуксимаба. Возможно, после введения терапевтических антиCD20 антител количество лейкоцитов после первого курса было бы менее 1,0 109/л, вместо 8,4 109/л представленных преимущественно опухолевыми лимфоидными клетками, что позволило бы продолжить терапию по программе GIDIOX и избежать осложнений, связанных с токсическим действием метотрексата. К сентябрю 2013 г. 3-летняя поддерживающая терапия ритуксимабом в дозе 375 мг/м2 1 раз в 3 месяца начата у всех 39 больных, кому выполнена аутоТСКК. Завершена поддерживающая терапия у 11/39 больных: у 4/25 из группы R-HD-Met-AraC и у 7/14 из группы R-GIDIOX.
Поддерживающая терапия ритуксимабом сопровождалась развитием рецидивирующих инфекционных осложнений I и II ст. у 11/25 (44%) больных из группы R-HD-Met-AraC. Увеличения 3-месячных интервалов между введениями ритуксимаба более чем на 1 месяц не потребовалось. Наиболее частыми осложнениями были стоматиты (Candida albicans), риниты, гаймориты, пиодермии, инфекции вызванные вирусами группы Herpes и трахеобронхиты. Проводилась соответствующая противомикробная терапия (флуконазол, ацикловир, антибиотики из группы пенициллинов и фторхинолонов). По данным иммунохимических исследований уровень иммуноглобулинов IgG, IgA и IgM в сыворотке крови больных во время поддерживающей терапии ритуксимабом всегда был ниже нормы. Например, у одного пациента через 2 года поддерживающей терапии по данным иммунохимического исследования белков сыворотки крови констатировано снижение уровней IgG до 19 МЕ/мл (норма 95 235 МЕ/мл), IgA до 28 МЕ/мл (норма 55-250 МЕ/мл) и IgM до 9 МЕ/мл (норма 60 405 МЕ/мл). Поэтому больным с рецидивирующими инфекционными осложнениями с профилактической и лечебной целями выполнялись инфузии иммуноглобулинов по 20 г 2-3 раза в год.
