Введение к работе
Актуальность темы. В последние десятилетия онкогематология достигла больших успехов в лечении больных лимфомами: появились новые методы диагностики, программная и высокодозная полихимиотерапия, трансплантация костного мозга, что позволило при I - II стадиях лимфомы Ходжкина (ЛХ) получать полные ремиссии у 93 % - 98 % пациентов и общую 10-летнюю выживаемость у 93 %, а при В-клеточных лимфомах - до 70 % в зависимости от гистологического варианта [Демина Е. А., 2008; Поддубная И. В., 2008].
Одной из причин, ограничивающих применение полихимиотерапии в полном
объеме, согласно рекомендуемым протоколам лечения, является ухудшение
нутритивного статуса больного как в результате развития опухолевого заболевания,
так и во время проведения лечения [Назаренко Л. П., Сегаль А. М., 2002;
Газизов А. А., Беклемишева Е. А., 2004; Румянцев А. Г. и др., 2006]. Под
нутритивным статусом (НС) понимают совокупность показателей, обусловленных конституцией, полом, возрастом, морбидным состоянием, которые отражают течение метаболических процессов в организме конкретного человека [Uderzo С. et al., 1996]. Статус питания также определяют как комплекс клинических, антропометрических и лабораторных показателей, характеризующих количественное соотношение мышечной и жировой массы тела пациента [Милованов Ю. С, 2010], то есть нутритивный статус пациента - это степень реального обеспечения физиологических потребностей организма в нутриентах [Костюченко А. Л. и др., 1996].
Наличие опухолевого процесса в организме может приводить к ухудшению нутритивного статуса, так как происходит изменение всасывания, потеря тканевых аминокислот, ускорение распада альбумина, активный захват азота, глюкозы, витаминов и других соединений растущей опухолью, в результате чего возникает дефицит белка и организм переходит в белково-сберегающий режим работы [Gavin G. Lavery, Paul Glover, 2000]. В процессе госпитализации и лечения онкологического больного нутритивный статус может еще более ухудшаться [Slaviero К. A. et al., 2003; Попова Т. С, Шестопалов А. Е., 2002], что связано с применением цитостатических препаратов, нередко приводящих к лекарственно-индуцированной депрессии кроветворения, развитию токсического гепатита, кардиомиопатии и кардиосклероза, нарушению функции желудочно-кишечного тракта [Лосева М. П., Поспелова Т. И. и др., 2005].
Учитывая вышесказанное, представляется важным изучение данной проблемы у
больных лимфомами. Актуальность ее определяется немногочисленностью исследований нутритивного статуса у гематологических больных, отсутствием как комплексного подхода к его оценке, так и программ нутритивнои поддержки этой группы пациентов.
Цель работы. Оценить нутритивный статус больных лимфомами в динамике полихимиотерапии и разработать подходы к его пищевой коррекции.
Задачи исследования
Изучить нутритивный статус больных лимфомами до лечения и в динамике полихимиотерапии (ПХТ).
Исследовать ряд биохимических показателей крови, отражающих состояние белкового, липидного и углеводного обменов у больных лимфомами на этапе диагностики опухолевого процесса и после проведения курса цитостатического лечения.
Проанализировать взаимосвязи между гормонально-метаболическими показателями крови и степенью насыщения кишечной стенки нутриентами.
Оценить влияние дополнительного энтерального питания на нутритивный статус и биохимические показатели крови больных лимфомами в динамике полихимиотерапии.
Разработать подходы к нутритивнои поддержке больных лимфомами в период проведения курса противоопухолевой терапии.
Научная новизна. Впервые изучен нутритивный статус больных лимфомами на этапе диагностики опухолевого процесса, определено влияние на него противоопухолевой терапии. Показано, что для раннего выявления нарушений питания у больных лимфомами более информативно определять нутритивный статус по отклонениям от идеальной массы тела, рассчитанной по формуле Лоренца. Выявлено негативное влияние на нутритивный статус как самого опухолевого процесса, так и цитостатических препаратов, что способствует увеличению числа пациентов с дефицитом питания. Установлено, что чем ниже масса тела, тем ниже содержание общего белка и холестерина в сыворотке крови, что подтверждается наличием прямой корреляционной связи. Отмечено, что наиболее выраженные нарушения нутритивного статуса отмечаются у пациентов с III-IV стадиями заболевания и В-симптомами. Показано, что на фоне проведения ПХТ у 59,6 % больных отмечается снижение содержания общего белка крови, альбумина и преальбумина, происходит нарушение липидного спектра крови и регуляции
углеводного гомеостаза. Установлено, что чем более выражен дефицит питания, тем меньше снижается содержание общего белка крови в динамике ПХТ, что подтверждается наличием обратной корреляционной связи.
Доказано, что назначение дополнительного питания положительно влияет на нутритивный статус больных лимфомами, а также на эндокринно-метаболические показатели крови пациента, предотвращая потерю веса в период проведения лечения, снижение содержания общего белка и холестерина, сохраняя основные показатели в пределах нормальных значений. Эффективность нутритивной поддержки доказана наличием прямой корреляции между содержанием общего белка крови, альбумина и преальбумина с гормоном тирозин-тирозин, что отражает связь между поступлением нутриентов в просвет кишечника и синтезом белковых соединений в организме.
Практическая значимость. Комплексное обследование больных лимфомами
выявило, что до начала лечения 26,8 % пациентов уже имеют дефицит массы тела
(ДМТ), а в динамике ПХТ количество таких пациентов еще более увеличивается.
Наибольшим негативным влиянием на НС обладают III-IV стадии опухолевого
процесса и высокая активность заболевания. Проведение больным ПХТ
сопровождается изменением ряда эндокринно-метаболических показателей крови,
что проявляется в развитии гипопротеинемии, гипоальбуминемии,
гипопреальбуминемии, гипертриглицеридемии, гипохолестеринемии и
гипергликемии. Эти изменения обнаружены как у больных с дефицитом массы тела, так и у пациентов, имеющих исходно нормальную массу или ожирение. Нарушения нутритивного статуса при применении программного цитостатического лечения являются основанием для назначения дополнительного энтерального питания всем больным лимфомами независимо от идеальной массы тела. Использование нутритивной поддержки приводит к коррекции эндокринно-метаболических показателей крови, что способствует сохранению и улучшению НС.
Положения, выносимые на защиту
Развитие лимфомы сопровождается ухудшением нутритивного статуса, что связано с изменениями эндокринно-метаболических показателей крови, при этом наиболее выраженные нарушения отмечаются у пациентов, имеющих III-IV стадии болезни и высокую агрессивность опухолевого процесса.
В период проведения программной полихимиотерапии нутритивный статус больных лимфомами ухудшается, что связано с увеличением частоты случаев дефицита массы тела, гипопротеинемии, гипохолестеринемии, гипергликемии.
3. Назначение дополнительного сбалансированного питания больным лимфомами в период проведения курса полихимиотерапии позволяет улучшить нутритивный статус пациентов.
Апробация работы. Материалы диссертации докладывались на студенческой научной конференции «Авиценна» (Новосибирск, 2006, 2007, 2008, 2009), на городском обществе гематологов-трансфузиологов (Новосибирск, 2008), на конференции «Проблемы гематологии и переливания крови» (Москва, 2006), на X онкологическом конгрессе (Москва, 2006), на I национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006), на конференции «Актуальные проблемы профилактической медицины» (Новосибирск, 2007, 2008), на 15 национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологические методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Москва, 2008), на Второй научно-практической конференции врачей «Актуальные проблемы профилактической медицины (Новосибирск, 2008), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины» (Киров, 2010).
Внедрение. Результаты исследования используются в лечебно-диагностической деятельности Городской клинической больницы № 2 г. Новосибирска, в учебном процессе и научной работе кафедры терапии, гематологии и трансфузиологии ФПК и ППВ Новосибирского государственного медицинского университета, в учебном процессе медицинского факультета Новосибирского государственного университета.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 3 статьи - в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки России для публикаций основных результатов исследования.
Объем и структура диссертации. Материал диссертации изложен на 186 страницах машинописного текста и содержит разделы: введение, обзор литературы, главу «Материал и методы», 4 главы, отражающие результаты собственных исследований, обсуждение результатов и заключение, выводы и практические рекомендации, список используемой литературы. Работа иллюстрирована 2 рисунками, 53 таблицами и 2 клиническими примерами. Список литературы включает 254 источников, из них - 121 отечественных и 133 зарубежных авторов.
Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, собран,
обработан и интерпретирован лично автором.
![Возможности коррекции адаптационных реакций фитоплацентарного комплекса в III триместре беременности [Электронный ресурс]](/i/i/4318/201040.png "Возможности коррекции адаптационных реакций фитоплацентарного комплекса в III триместре беременности [Электронный ресурс] Хоменко Юлия Борисовна")