Введение к работе
Актуальность проблемы.
Несмотря на значительные успехи, достигнутые в лечении острых лейкозов (ОЛ), количество резистентных форм заболевания и частота развития рецидивов остаются по-прежнему высокими, а пятилетняя выживаемость больных с различными вариантами ОЛ не превышает 30-40% [Паровичникова Е.Н., 2003]. В течение последних десяти лет было доказано, что мониторинг минимальной остаточной болезни становится ключевым исследованием, определяющим тактику ведения пациентов, стратифицирующим их на группы риска и позволяющим изменять способ терапевтического воздействия. Введены и широко используются такие понятия как молекулярная, цитогенетическая, иммунологическая ремиссия ОЛ. В этом «поле» молекулярно-биологических исследований отошел на второй план такой метод как гистологический анализ костного мозга. Конечно, результаты гистологического исследования костного мозга не являются формальными критериями для оценки таких состояний как полная ремиссия, резистентная форма или рецидив ОЛ. Тем не менее, этот метод остается единственным способом, позволяющим оценить структуру костного мозга и взаимодействие клеточных элементов, в частности - стромы и гемопоэтической ткани, полноценно оценить клеточность костного мозга, что существенным образом влияет на полноту выполнения программы терапии.
Начиная с конца 50-х годов прошлого столетия, было опубликовано значительное количество работ, в том числе выполненных в ГНЦ РАМН, посвященных описанию гистологической картины костного мозга в различные периоды течения ОЛ [Хохлова М.П., 1965; Попов В.М., 1991]. В большинстве из них подробно описываются морфологические особенности костного мозга при ОЛ, проводится анализ той или иной гистологической картины костного мозга в зависимости от проведенной терапии. Однако за последние десятилетия значительно изменилась интенсивность цитостатического воздействия, что, безусловно, требует, нового и более детального анализа. В предыдущих работах также недостаточно освящены особенности стромального микроокружения костного мозга, его сосудистого компонента, мало работ, посвященных динамическому исследованию изменений, происходящих в стромальном микроокружении во время терапии ОЛ.
В связи с этим представляется очень важным выполнить гистологический мониторинг эффективности современной химиотерапии (XT) острых лейкозов с оценкой изменений, происходящих как в гемопоэтической ткани, так и в строме, начиная с момента диагностики ОЛ до прекращения лечения, с соблюдением строгих временных промежутков у одной и той же группы больных. Комплекс перечисленных проблем и определил выбор темы данной научной работы.
Цель исследования:
Изучение гистологических изменений, происходящих в кроветворной ткани и стромальном микроокружении в процессе программной терапии ОЛ.
Задачи исследования:
Изучение состояния костного мозга на момент диагностики ОЛ гистологическим и иммуногистохимическим методами исследования с использованием маркеров гемопоэтических клеток и стромального микроокружения; определение взаимосвязи их экспрессии с вариантами ОЛ, прогнозом заболевания, первичными клинико-лабораторными параметрами;
Динамическое исследование изменений, происходящих в костном мозге на разных этапах лечения ОЛ, гистологическим и иммуногистохимическим методами с использованием маркеров гемопоэтических и стромальных клеток; оценка влияния этих изменений на результаты лечения;
Оценка вторичных миелодиспластических изменений костного мозга и их влияние на исходы лечения;
Изучение особенностей стромального микроокружения при различных вариантах ОЛ на разных этапах течения заболевания и анализ эффективности терапии в зависимости от этих особенностей;
Выявление характера экспрессии матриксных металлопротеиназ (ММП) 1-го, 2-го, 9-го типов, и тканевых ингибиторов матриксных металлопротеиназ (ТИМИ) 1-го, 2-го, 3-го типов в костном мозге больных ОЛ на разных этапах течения заболевания; определение взаимосвязи экспрессии этих ферментов с клинико-лабораторными характеристиками заболевания, а также прогностической значимости экспрессии ММП и ТИМИ при ОЛ;
Изучение экспрессии маркеров вирусов семейства герпес и вирусов гепатита В и С в биоптатах костного мозга на разных этапах течения ОЛ;
Изучение причин длительных аплазий кроветворной ткани после курсов XT у больных ОЛ.
Научная новизна:
В работе у одной и той же группы больных проанализирована гистологическая картина костного мозга на разных этапах течения ОЛ, то есть как на момент диагностики заболевания, так и на фоне современной XT, описана связь гистологической картины костного мозга у больных острыми миелоидными лейкозами (ОМЛ) на момент диагностики с прогнозом заболевания.
В диссертации проанализировано состояние стромы с помощью матриксных металлопротеиназ и их ингибиторов в трепанобиоптатах костного мозга
больных различными вариантами ОЛ на момент диагностики и на разных этапах лечения заболевания.
Подробно проанализирован ангиогенез костного мозга на разных этапах течения ОЛ при различных вариантах заболевания, а также взаимосвязь ангиогенеза с прогнозом ОЛ.
В работе подробно изучены морфология и патогенез таких состояний как длительные глубокие аплазии костного мозга после цитостатического воздействия с использованием иммуногистохимического (ИГХ) исследования костного мозга и других клинико-лабораторных показателей.
Научно-практическая значимость работы:
Анализ изменений костного мозга у больных ОЛ на разных этапах течения заболевания позволил охарактеризовать морфологические особенности кроветворной ткани, определить дополнительные факторы прогноза, выявить влияние стромального микроокружения на результаты терапии, показать причины длительной миелосупрессии при проведении стандартных курсов XT.
Основные положения, выносимые на защиту:
На момент диагностики у 20% больных ОМЛ гистологическая картина костного мозга напоминает таковую при миелопролиферативном заболевании и определяет неблагоприятный прогноз как в плане достижения ремиссии, так и продолжительности жизни.
На фоне современного цитостатического воздействия менее чем у 50% больных ОЛ отмечается реконституция кроветворной ткани, и наиболее первым происходит восстановление клеток эритроидного ростка.
Миелодиспластические изменения костного мозга выявляются у большинства больных ОЛ на разных этапах лечения, наиболее выраженные в эритроидном и мегакариоцитарном ростках, связаны с усиленной реконституцией костного мозга после цитостатического воздействия, а не с ответом на терапию.
На момент диагностики ОЛ, независимо от варианта заболевания, количество сосудов в костном мозге в 4-7 раз превышает норму; после достижения полной ремиссии заболевания количество сосудов нормализуется, в то время как при резистентной форме ОЛ количество сосудов по-прежнему остается значительно выше нормы.
Экспрессия ММП и ТИМП не может быть использована при ОЛ в качестве прогностического фактора, поскольку эти ферменты определяют такие свойства любой гемопоэтической клетки, и опухолевой, и нормальной, как способность к миграции и рециркуляции.
Основными причинами развития длительных аплазий кроветворной ткани у больных ОЛ на фоне XT является инфицированность вирусом гепатита С и резистентная форма заболевания.
Публикации:
По теме работы опубликовано 3 печатные работы, 2 работы находятся в печати.
Апробация диссертации:
Основные положения работы доложены на XXXI Итоговой конференции молодых ученых (Москва, 2009г.), Всероссийском декаднике по гематологии (Москва, 2010г.).
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 256 страницах, состоит из введения, обзора литературы, методической главы, трех глав собственных результатов, заключения, выводов, указателя литературы. Работа иллюстрирована 39 таблицами и 83 микрофотографиями. Список литературы включает 294 источника: отечественные - 28, зарубежные - 266. 183 источника - после 2000 года.
Диссертация выполнена в отделении высокодозной химиотерапии
гемобластозов и трансплантации костного мозга РАМН (руководитель член-
корреспондент РАМН, профессор, д.м.н. В.Г.Савченко) и
патологоанатомическом отделении ГНЦ РАМН (руководитель член-
корреспондент РАМН, профессор, д.м.н. Г.А.Франк).
![Рентгенологическая оценка динамики репаративных процессов у больных туберкулезом легких на фоне контролируемой химиотерапии [Электронный ресурс]](/i/i/4475/197309.png "Рентгенологическая оценка динамики репаративных процессов у больных туберкулезом легких на фоне контролируемой химиотерапии [Электронный ресурс] Бычкова Елена Сергеевна")
