Введение к работе
Актуальность темы
Заболевания органов пищеварения являются одними из наиболее распространенных хронических заболеваний в экономически развитых странах и, по данным ряда исследований, их удельный вес составляет 8 – 10% (Е.К. Абрамов, 1997; В.Т. Ивашкин, 2002, 2011; А.С. Логинов, 2000; P.P. Toskes, 1995). Патологией органов пищеварения страдают в основном лица молодого трудоспособного возраста, что является причиной частой обращаемости в лечебно-профилактические учреждения, и нередко причиной ограничения способности к трудовой деятельности и инвалидизации - показателя здоровья населения, что является одной из важнейших государственных проблем.
Количество пациентов, впервые признанных инвалидами вследствие болезней органов пищеварения в 2010 г. по Российской Федерации среди взрослого населения, составило 16 657 человек, в том числе инвалиды 1 группы – 7,8 %; 2 группы – 46,6 %; 3 группы – 45,6 %. Из общего числа инвалидов этой категории лица молодого возраста (до 45лет) составили 34,1 %; среднего возраста (45-54 лет женщины, 45-59 лет мужчины) – 41,8 %; пенсионного возраста (55 лет и старше для женщин и 60 лет и старше для мужчин) - 24,1 %; т.е. лица наиболее трудоспособного возраста - 75,9 % (Л.П. Гришина, 2010).
Одной из наиболее серьезных и нерешенных проблем в современной гастроэнтерологии является проблема воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК). По частоте осложнений, тяжести течения и летальности язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК) занимают одно из ведущих мест в структуре болезней органов пищеварения (Л.Н. Мазанкова, 2008; Г.И. Воробьев и др. 2008). Среди факторов, определяющих исход ЯК, БК и результаты их оперативного лечения, следует отметить тяжесть и распространенность патологического процесса в тонкой и толстой кишке, осложнения, возникающие при данном заболевании. По данным литературы, у 20 – 30% больных ЯК и у 50 – 60% больных с БК возникают показания к хирургическому лечению (Г. Адлер, 2001), в том числе к оперативным вмешательствам, заканчивающимся наложением постоянной кишечной стомы. Количество пациентов с кишечной стомой достаточно велико и, по данным ВОЗ, составляет 100-150 человек на 100000 населения. Продолжительность заболевания, госпитализация, последствия операции, приводящей к инвалидизации, потеря социального статуса, изоляция пациента от привычного окружения разрушают привычные стереотипы поведения, выработанные в течение всей жизни, изменяют систему ценностей, существенно перестраивая личность больного, и ставят его перед многочисленными проблемами адаптации к новым условиям жизни.
Язвенная болезнь в структуре болезней органов пищеварения стабильно занимает одно из первых мест, оставаясь по частоте встречаемости на высоком уровне (Н.А. Майстренко, 2000; М.И. Кузин, 2001; Ю.М. Панцирев, 2003; В.И. Оноприев, 2006). Тысячи больных с язвенной болезнью до открытия инфекции Helicobacter pylori подвергались хирургическому лечению – резекции желудка. Однако, любая хирургическая интервенция вызывает определенные нарушения функции пищеварения и процессов обмена веществ, что объясняется ослаблением или полным выпадением функции желудка (Г.К. Жерлов, А.П. Кошель, С.С. Клоков и др., 2002).
В 31,2% случаев первичный выход на инвалидность больных с патологией органов пищеварения является следствием оперативных вмешательств на органах брюшной полости (Т.И. Анчеева, 2002). Внедрение в клиническую практику органосберегающих операций на желудке открыло новый этап в лечении язвенной болезни, однако, полностью не решило проблему из-за высокой частоты (3,5-15%) развития рецидива заболевания (А.А. Щеголев, 2004). Это заставляет критически относиться к оценкам результатов хирургического вмешательства – резекции желудка и по новому переосмыслить подходы к профилактике болезней органов пищеварения.
Имеются единичные работы по изучению социально-гигиенических аспектов заболеваемости и инвалидности вследствие болезней органов пищеварения (Л.С. Пустынкина, 2000; Е.А. Кочнева, 2000; Т.И. Анчеева, 2002). Однако, в практическом здравоохранении, в частности, в клинической гастроэнтерологии, отсутствуют исследования, связанные с изучением проблем инвалидности вследствие оперативных вмешательств на органах брюшной полости, вопросов медико-социальной экспертизы и реабилитации с учетом основных принципов и целей Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ).
Актуальной в процессе медико-социальной экспертизы и реабилитации остается проблема эффективности и качества применяемых способов экспертно-реабилитационной диагностики. Для оценки состояния резецированного органа после оперативных вмешательств на верхних и нижних отделах пищеварительного тракта важное значение придается инструментальным методам, в частности, эндоскопическому исследованию.
В научной литературе достаточно подробно освещены вопросы диагностики, лечения и реабилитации пациентов, перенесших оперативные вмешательства на верхних и нижних отделах пищеварительного тракта (Г.К. Жерлов, А.П. Кошель и др., 2002; В.П. Сажин, И.А. Наумов и др., 2005). Однако, недостаточно изучены возникающие при этом проблемы экспертно-реабилитационной диагностики функциональных нарушений резецируемого органа и прогностической оценки реабилитационного потенциала с учетом результатов эндоскопических методов исследования, использования их в экспертной практике и процессе реабилитации данной категории больных.
Цель исследования
Определить закономерности формирования инвалидности вследствие оперативных вмешательств на верхних и нижних отделах пищеварительного тракта, разработать современные подходы и научные принципы медико-социальной реабилитации больных и инвалидов с учетом основных позиций Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья.
Задачи исследования
1. Изучить основные тенденции первичной инвалидности вследствие болезней системы пищеварения в Российской Федерации в динамике за 10 лет (2001-2010 гг.).
2. Изучить состояние инвалидности вследствие болезней системы пищеварения в округах и субъектах Российской Федерации в динамике за 5 лет (2006-2010 гг.).
3. Изучить особенности клинико-функциональных показателей больных, перенесших оперативные вмешательства на верхних и нижних отделах пищеварительного тракта.
4. Оптимизировать методику внедрения высокоинформативных эндоскопических технологий экспертно-реабилитационной диагностики в практику медико-социальной экспертизы больных и инвалидов вследствие болезней системы пищеварения.
5. Изучить медико-социальную и клинико-экспертную характеристику инвалидности вследствие оперативных вмешательств на желудке, воспалительных заболеваний кишечника, стомированных инвалидов.
6. Изучить потребности инвалидов вследствие болезней системы пищеварения в медико-социальной реабилитации исходя из интегративной модели инвалидности.
7. Разработать критерии оценки реабилитационного потенциала для больных и инвалидов с оперированным желудком, воспалительными заболеваниями кишечника, стомированных инвалидов с учетом МКФ.
8. Научно обосновать и выделить современные подходы и научные принципы реабилитации инвалидов с болезнями системы пищеварения с учетом МКФ.
Научная новизна исследования
Работа является интегративным, комплексным исследованием, посвященным углубленному изучению и анализу проблем больных и инвалидов, перенесших оперативные вмешательства на верхних и нижних отделах пищеварительного тракта, совершенствованию методов и технологий экспертно-реабилитационной диагностики, экспертной оценки и методологических подходов к медико-социальной реабилитации инвалидов с болезнями системы пищеварения.
Впервые проанализировано содержание МКФ и внедрены современные ее подходы к больным и инвалидам гастроэнтерологического профиля с целью объективной оценки нарушений жизнедеятельности больных и инвалидов, перенесших оперативные вмешательства на верхних и нижних отделах пищеварительного тракта, повышения качества медико-социальной экспертизы, совершенствования индивидуальной программы реабилитации лиц данной категории.
Впервые проведена оценка тенденций первичной инвалидности вследствие болезней системы пищеварения в Российской Федерации за 2001-2010 гг. Проведен анализ инвалидности вследствие болезней системы пищеварения в округах и субъектах Российской Федерации за 2006-2010 гг.
Впервые представлена медико-социальная и клинико-экспертная характеристика инвалидности вследствие воспалительных заболеваний кишечника, стомированных инвалидов.
Изучены, проанализированы и представлены особенности клинико-функциональной характеристики больных и инвалидов, перенесших оперативные вмешательства на верхних и нижних отделах пищеварительного тракта.
Внедрены в практику медико-социальной экспертизы интегративные подходы и методики эндоскопической экспертно-реабилитационной диагностики больных и инвалидов, перенесших оперативные вмешательства на верхних и нижних отделах пищеварительного тракта:
1. изучены и проанализированы потребности больных и инвалидов, перенесших оперативные вмешательства на верхних и нижних отделах пищеварительного тракта в медико-социальной реабилитации;
2. разработан алгоритм оценки медико-социального статуса реабилитанта;
3. разработана карта оценки функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья больных и инвалидов, перенесших оперативные вмешательства на верхних и нижних отделах пищеварительного тракта (согласно МКФ, 2001);
4. разработаны оценочные шкалы уровня реабилитационного потенциала больных и инвалидов с оперированным желудком, больных с ВЗК, получающих консервативную терапию, стомированных инвалидов с ВЗК.
Изучены, проанализированы и выделены особенности процесса инновационной реабилитации, разработана многокомпонентная интегративная модель реабилитации с учетом МКФ.
Выделена новая дефиниция «экспертно-реабилитационная эндоскопия», дано определение и характеристика ее содержания.
Показана эффективность интегративного подхода и значение психологической составляющей в исследовании реабилитации больных и инвалидов, перенесших оперативные вмешательства на верхних и нижних отделах пищеварительного тракта.
Научно обоснованы и выделены современные подходы и принципы реабилитации больных и инвалидов с болезнями системы пищеварения.
Практическая значимость работы
Выделенные и научно обоснованные подходы и принципы реабилитации гастроэнтерологических больных и инвалидов являются информационной базой для учреждений практического здравоохранения, системы социальной защиты населения, реализующих современные направления социальной политики государства в отношении инвалидов, а также для отраслевых министерств и ведомств при разработке межведомственных программ профилактики болезней системы пищеварения, проектов медико-социальной реабилитации и социальной защиты инвалидов, проведения эффективных профилактических и противорецидивных мероприятий с целью улучшения качества комплексной реабилитации и интеграции данной категории больных в общество.
Полученные данные о первичной инвалидности в Российской Федерации за 2001-2010 гг., по округам и субъектам Российской Федерации рекомендуется использовать при разработке целевых региональных комплексных программ профилактики инвалидности и реабилитации лиц вследствие болезней системы пищеварения.
Разработанные междисциплинарные подходы к экспертно-реабилитационной диагностике больных и инвалидов, перенесших оперативные вмешательства на верхних и нижних отделах пищеварительного тракта могут быть рекомендованы для внедрения в практику работы лечебно-профилактических учреждений, центров реабилитации, центров восстановительного лечения, специализированных лечебных учреждений, бюро медико-социальной экспертизы, системы высшего медицинского и послевузовского профессионального образования, общественных организаций.
Методические рекомендации по экспертно-реабилитационной диагностике, алгоритм оценки медико-социального статуса реабилитанта с учетом МКФ, могут быть рекомендованы в практику медико-социальной экспертизы больных и инвалидов, перенесших оперативные вмешательства на верхних и нижних отделах пищеварительного тракта.
Разработанная карта оценки функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья больных и инвалидов, перенесших оперативные вмешательства на верхних и нижних отделах пищеварительного тракта (согласно МКФ, 2001), может быть рекомендована для использования в работе междисциплинарной команды специалистов: врачей-экспертов бюро МСЭ, врачей-терапевтов, врачей-гастроэнтерологов, врачей-колопроктологов, клинических психологов, реабилитологов.
Разработанные оценочные шкалы уровней реабилитационного потенциала для больных и инвалидов с оперированным желудком, больных ЯК и БК, получающих консервативную терапию, стомированных инвалидов с ВЗК могут быть рекомендованы для оптимизации форм и методов работы с данной категорией больных и инвалидов и повышения качества индивидуальной программы реабилитации.
Положения, выносимые на защиту
1. Наиболее высокий уровень первичной инвалидности вследствие болезней органов пищеварения в РФ за период 2001-2010 гг. выявлен у мужчин и женщин среднего трудоспособного возраста. Среди инвалидов лица трудоспособного (молодого и среднего) возраста составили 74,9%.
2. У пациентов, перенесших оперативные вмешательства на желудке, кишечнике, отмечается различная степень выраженности ограничений жизнедеятельности, высокая частота органических и функциональных нарушений вследствие потери ими резервуарной, транспортно-эвакуаторной, секреторной, всасывательной функций.
3. На основе принципов и целей МКФ разработана интегративная модель экспертно-реабилитационной диагностики в гастроэнтерологии, направленная на повышение эффективности и качества реабилитационных мероприятий. Выделена новая дефиниция – “экспертно-реабилитационная эндоскопия”.
4. Проведение экспертно-реабилитационной эндоскопии необходимо всем пациентам с пострезекционными синдромами с целью выявления функциональных нарушений резецируемого органа, степени их выраженности, определения уровня реабилитационного потенциала для принятия обоснованного медико-социального экспертного заключения в процессе проведения медико-социальной экспертизы и реабилитации.
5. Разработанная «Карта» с оценочной шкалой уровня реабилитационного потенциала более полно объективизирует информацию о гастроэнтерологических больных и инвалидах. На основании выявленного реабилитационного потенциала и анализа внешних факторов, влияющих на пациента, определяется прогностическая оценка реабилитационных мероприятий для каждого больного и инвалида, формы и технологии их реализации.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на «X Российской гастроэнтерологической неделе», Москва, 2004; «VI Всероссийском съезде онкологов», Ростов, 2005 г.; «X юбилейном Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии», Москва, 2006 г.; научно-практической конференции «Современные проблемы организации и качества медико-социальной экспертизы и пути их решения», Москва, 2009 г.; научно-практической конференции «Актуальные вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов», Москва, 2010 г.; «XVII Российской Гастроэнтерологической неделе», Москва, 2011 г.; «VI Национальном конгрессе терапевтов», Москва, 2011 г.; II Всероссийской учебно-практической конференции «Болезни тонкой и толстой кишки у детей и взрослых», Москва, 2011 г.; совместной научно-практической конференции кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета и кафедры медико-социальной экспертизы и поликлинической терапии факультета послевузовского профессионального образования врачей ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России 5 декабря 2012 г.
Внедрение результатов исследования
Основные положения диссертации внедрены в клинико-диагностическую, научно-исследовательскую работу ФГУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы», ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Полученные в результате исследования данные используются в образовательном процессе по программам повышения квалификации специалистов учреждений здравоохранения и социальной защиты, в учебном процессе на кафедре медико-социальной экспертизы и поликлинической терапии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.
Авторская разработка «Медико-социальная реабилитация больных и инвалидов, перенесших оперативные вмешательства на верхних и нижних отделах пищеварительного тракта» прошла отраслевую государственную регистрацию в «Институте научной информации и мониторинга», «Объединенном фонде электронных ресурсов "Наука и образование"»; свидетельство о регистрации электронного ресурса № 17142 от 30.05.2011 г., № государственной регистрации 50201151322.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 42 печатные работы, из них – 17 в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ, 1 монография, 1 учебное пособие, 4 методических пособия, 1 авторская разработка.
Личный вклад автора
Вклад автора заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: постановки задач, их решения, анализа состояния инвалидности вследствие болезней системы пищеварения в РФ, округах и субъектах Российской Федерации, обсуждения результатов в научных публикациях. Диссертантом проведено изучение документов и анализ медико-социальной и клинико-экспертной характеристик инвалидности 610 пациентов вследствие ВЗК по медико-экспертным документам филиалов Главного бюро г. Москвы; из них – выборочная экспертная оценка потребности 314 стомированных инвалидов с ВЗК в различных видах медико-социальной реабилитации. Автором лично проведено эндоскопическое исследование 221 пациентам, перенесшим оперативные вмешательства на верхних и нижних отделах пищеварительного тракта. Впервые автором использована система кодирования МКФ применительно к 300 гастроэнтерологическим больным и инвалидам.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 310 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 53 таблицами, 37 рисунками. Список литературы содержит 320 источников, из них 186 отечественных и 134 зарубежных авторов.
