Введение к работе
Актуальность исследования.
Болезни органов пищеварения у детей, согласно проводимой в 2002 году Всероссийской диспансеризации детского населения, занимают по распространенности второе место. По данным Минздрава Российской Федерации, количество поражений пищеварительной системы у детей и подростков превышает 14000 на сто тысяч детского населения (Щербаков П.Л., 2003). У подростков Санкт-Петербурга с 1991 по 1999 регистрировалось увеличение заболеваемости в 2,5 раза, с 62,2 до 157,7 на 1000. Об ухудшении состояния органов пищеварения подростков также свидетельствует увеличение числа больных язвенной болезнью, которое за прошедшие 10 лет увеличилось в 1,7 раза - с 2,6 до 4,5 на 1000 (Егорова Л.В. и соавт., 2002).
Причины роста раснросіраненности заболеваний органов пищеварения нельзя объяснить только повышением качества их диагностики. Основная причина, вероятно, заключается в объективном ухудшении состояния здоровья детей и в утяжелении течения гастроэнтерологической патологии (Пайков В.Л., 1996). Следует полагать, что недостаточная эффективность первичной и вторичной профилактики и патогенетической терапии во многом обусловлена неясностью ряда механизмов и условий развития заболеваний желудка.
В последние годы усилиями клиницистов, патоморфологов, микробиологов, генетиков и многих других специалистов значительно дополнены представления о патогенезе язвенной болезни. Особую ценность представляют исследования, которые были посвящены обоснованию концепции предъязвенно-го состояния у детей и взрослых (Успенский В.М., 1982; Новик А.В., 1985, 1993), изучению морфологических особенностей слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от клинических вариантов язвенной болезни (Голофеевский В.Ю., 2005), изучению роли желудочной секреции (Бельмер СВ., 1995) и хеликобактериоза (Корниенко Е.А., 1999) в развитии гастродуоденальной патологии у детей. Было продемонстрировано значение наследственного повышения уровня пепсиногена А в генезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (Новик А.В., 1993; Середа Ю.В., 1993; Калядин С.Б, 1995; Lam S.K., 1993)
Несмотря на достигнутые успехи, остаются неясными роль пепсиногено-образующей функции желудка в формировании гастродуоденальных заболеваний у детей, взаимоотношение секреторного и инфекционного факторов, механизмы реализации наследственной предрасположенности. Требуют уточнения критерии, которые могли бы способствовать формированию среди детей групп риска по гастродуоденальной иагологии в доклиническом или раннем клиническом периодах, что, в свою очередь, об«ятетт-"вгаможность и эффективное НАЦИОНАЛ *" '
3 ВиСЛИвТеКА L
УЇЗРй-і
ность раннего осуществления мероприятий первичной и вторичной профилактики язвенной болезни.
Остается также актуальным вопрос о необходимости сокращения сроков диагностики и повышения эффективности лечения в работе специализированных стационаров и поликлиник (Теблоева Л Г. и соавт., 1996), внедрения неин-вазивных методов диагностики (Запруднов A.M., Садовников В.И., 1991), то есть проблема современных и, в то же время, доступных медицинских іехноло-гий. Выяснение особенностей течения заболевания с учетом пепсиногенообра-зующей функции желудка может способствовать ранней диагностике и прогнозу дальнейшего течения гастродуоденального заболевания с непосредственным выходом на построение индивидуальной терапии и профилактики неблагоприятного течения заболевания.
На основании оценки состояния проблемы и выделения нерешенных вопросов сформулированы цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования. Изучить взаимосвязи функционально-морфологического состояния желудка с возрастом и конституциональными проявлениями для совершенствования диагностики и прогнозирования гастродуоденальных заболеваний у детей.
Задачи исследования.
1. Изучить значение кислотообразующей и пепсиногенообразующей
функций желудка в формировании гастродуоденальных заболеваний у детей и
определить взаимосвязи с патоморфологическими изменениями гастродуоде-
нальной слизистой оболочки.
2. Обосновать возможность определения пепсиногенообразующей функ
ции желудка по протеолитической активности уропепсиногена, определить
возрастные отклонения протеолитической активности уропепсиногена.
-
Оценить некоторые хроноритмобиологические особенности гастродуоденальных заболеваний во взаимосвязи с состоянием секреторной функции желудка.
-
Изучить взаимосвязи между возрастными, конституциональными и функциональными особенностями у детей с гастродуоденальными заболеваниями.
-
Провести сравнительный анализ кислотообразующей и пепсиногенообразующей функций желудка в зависимости от концентрации гастрина в желудочном соке при различных вариантах гастродуоденальных заболеваний.
-
Изучить морфологическое состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от секреторной функции желудка и наличия хеликобактериоза. Оценить влияние Helicobacter pylori на протеоли-тическую активность желудочного сока.
7 Разработать концепцию о возрастных и конституциональных закономерностях формирования гастродуоденальной патологии у детей в зависимости от состояния секреторнойфункции желудка
Научная новизна исследования.
-
Обосновано применение метода определения протеолитической активности уропепсиногена для оценки функционального состояния слизистой оболочки желудка, определены возрастные ограничения, разработаны критерии оценки.
-
Проведено комплексное клинико-функциональное изучение вариантов клинического течения гастродуоденальных заболеваний в процессе их формирования, в том числе язвенной болезни, с оценкой функционального состояния слизистой оболочки желудка по величине протеолитической активности уропепсиногена.
-
Впервые установлено, что показатели протеолитической активности желудочного сока имеют сезонные колебания, которые свойственны как лицам без гастродуоденальной патологии, так и лицам с гастродуоденальной патологией. Бимодальность распределения показателей выявляется преимущественно в зимний период времени. Установлено, что сезонные изменения показателей пепсиногенообразования у лиц, не имеющих признаков гастродуоденальной дисфункции, происходят в пределах 1 -ой моды, в то время как у лиц с гастро-дуоденальными заболеваниями могут определяться повышенные показатели, относящиеся к значениям 2-ой моды и антимоды.
-
Показана взаимосвязь между изжогой и (или) артериальной гипертен-зией, осложняющих течение беременности, и повышением протеолитических свойств желудочного сока у родившихся детей в возрастном периоде 7-17 лет.
-
Показано, что протеолитическая активность желудочного сока не оказывает прямого влияния на формирование воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Показана тесная взаимосвязь между появлением эрозий и язв и функциональным состоянием слизистой оболочки желудка. В процессе исследования установлено, что после образования эрозий и язв в слизистой оболочке пилородуоденальной зоны уровень пепсиногенообразования может снижаться до нормальных значений.
Теоретическое и практическое значение работы.
-
Усовершенствованы методические особенности исследования протеолитической активности желудочного сока по протеолитической активности уропепсиногена при гастродуоденальной патологии, разработаны критерии оценки.
-
Предложены критерии оценки функционального состояния слизистой оболочки желудка, в частности, пепсиногенообразующей функции неинвазив-ным методом, доступным для практического здравоохранения.
-
Разработаны принципы выделения детей в группы риска по гастродуоденальной патологии на перинатальном этапе развития, позволяющие с раннего возраста проводить мероприятия по первичной профилактике хронического гастродуоденита и язвенной болезни. Метод включает в себя учет особенно-
стсй течения беременности, таких как изжоїа и (или) артериальная гиперіензия беременных.
-
Разработан диагностический алгоритм для оценки наследственно обусловленных особенностей желудочной секреции с выделением критериев риска предъязвенного состояния для прогнозирования и доз-кдоскопической диагностики гастродуоденальных заболеваний.
-
Намечены пути дальнейшего изучения гастродуоденальных заболеваний во взаимосвязи с сочетанными клиническими проявлениями (изжоїа и поздние токсикозы беременных, синдром упорных срыгиваний).
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
-
Оценку функционального состояния слизистой оболочки желудка возможно осуществлять по протеолитической активности уропепсиногена в возрасте после 2 лет.
-
Пепсиногенообраіующая функция желудка подвержена сезонным колебаниям, которые отмечаются как у лиц без гастродуоденальной патологии, так и у лиц с гастродуоденальной патологией, но отличаю і ся по диапазону колебаний.
-
Отягощенное течение беременности: симптомы «изжога беременных» и «гипертензия беременных», а также их сочетания могут служить пренаталь-ными предикторами гастродуоденальной патологии.
4 Повышенное пепсиногенообразование, оцененное по значениям протеолитической активности уропепсиногена, является одним из функциональных критериев предъязвенного состояния. Реализация механизмов ульцерогепеза сопровождается снижением протеолитической акіивности желудочного сока до нормального уровня.
5. Усиление протеолитических свойств желудочного сока пе оказывает непосредственного влияния на формирование воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Личный вклад автора в проведенное исследование.
Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, проведено клиническое обследование: опрос больных, выкопировка анамнестических данных из первичной медицинской документации, физикаль-нос исследование (доля личного участия - 70 %), исследование протеолитической активности уропепсиногена (доля личного участия - 90%), морфологическое исследование (доія личного участия - 50%), импедансометрическое обследование (доля личного участия 100%), микологическое обследование (доля личного участия 60%). Доля личного участия автора в осуществлении катам-нестического наблюдения 100%. Подготовка к математической обрабоїке сведений из первичных документов (доля личного участия - 100%>). Составление программы математико-статистической обработки полученного материала
и сама обработка проведены с участием автора (доля личного участия - 90%). Обобщение полученных результатов выполнено автором на 100%.
Реализация результатов исследования и апробация.
Результаты исследования внедрены в клинический, педагогический и на-учно-исследовагельский процесс терапевтических и педиатрических клиник Военно-медицинской академии, Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, СПб ГУЗ «Детский санаторий «Солнечной», Санкт-Петербургскую клиническую больницу Российской академии наук, Дневной соматический стационар при детском поликлиническом отделении № 77 СПб ГУЗ «Городская поликлиника № 111».
С использованием материалов диссертационного исследования подго-ювлены и изданы учебные пособия для практических врачей: «Синдром рвот и срыгиваний» Санкт - Петербург, 2001. Получены Патенты РФ на изобретения: «Способ для оценки протеолитической активности желудочного сока у детей» (Патент № 215 75 26 от 19.12.1995); «Способ оценки протеолитической активности желудочного сока у детей» (Патент № 2148255 от 04.02.1999); «Способ диагностики предъязвенного состояния» (Патент № 2173463 от 05.05.1999).
Результаты диссертации доложены на научной конференции гастроэнтерологов (Смоленск, 1995); на Всемирном конгрессе педиатров (Лондон, 1995); на Первой Российской Гастроэнтерологической неделе (1995); в школе гастроэнтерологов ассоциации деіских гастроэнтерологов "Диреал" (СПб, 1996); на Второй Российской Гастроэнтерологической неделе (1996); на Азиатско-Тихоокеанском конгрессе гастроэнтерологов (Йокохама, 1996); на 3-еЙ научно-пракгической конференции фтизиопедиатров «Туберкулез у детей и подростков» (Москва, 1997); на 2-ой научно - практической конференции «Актуальные проблемы комплексной терапии больных туберкулезом в современных эпидемических условиях» (Санкт-Петербург, 1997); на научной конференции СПб ГМЛ им. И.И. Мечникова "Актуальные вопросы профилактики и лечения наиболее распространенных заболеваний" (Санкт-Петербург, 1997); на конференции фтизиопедиатров (Екатеринбург, 1997); на Трегьей Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 1997); на Четвертой Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 1998); на Пятой Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 1999); на Зальцбургско - Филадельфийском семинаре «Здоровье матери и ребенка» (Зальцбург, 2000); на 8-ом Конгрессе детских гастроэнтерологов "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей" (Москва, 2001); на 3-ем Российском научном форуме «Санкт-Петербург - Гаст-ро-2001»; на конференции, посвященной 10-ти летнему юбилею детской поликлиники № 77; на конференции, посвященной 5-ти летнему юбилею детской городской больницы скорой помощи им. Н.Ф. Филатова; на 9-ом Конгрессе детских гастроэнтерологов "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей" (Москва, 2002); на Восьмой Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 2002); на Зальцбургско - Филадельфийском семинаре «Детская гастроэнтерология» (Зальцбург, 2002); на 5-ом Славяно-Балтийском научном фо-
руме «Санкг-Пеїербург Гастро - 2003»; на Девятой Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 2003); на 12-ом Конгрессе детских іасірочнте-рологов "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей" (Москва, 2005); на научно-практических конференциях детских поликлиник и соматических стационаров Санкт-Петербурга.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 8 глав, из которых 6 содержат результаты собственных исследований и их обсуждение, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Диссертация изложена на 300 страницах машинописи, включает 68 таблиц, 31 рисунок, ссылки на 233 отсче-сівенньїх и 183 иностранных источника литературы.
![Неморфологические критерии оценки состояния слизистой оболочки при опухолевых и неопухолевых заболеваниях желудка [Электронный ресурс]](/i/i/4445/193298.png "Неморфологические критерии оценки состояния слизистой оболочки при опухолевых и неопухолевых заболеваниях желудка [Электронный ресурс] Успенская Мария Николаевна")
