Неморфологические критерии оценки состояния слизистой оболочки при опухолевых и неопухолевых заболеваниях желудка [Электронный ресурс] Успенская Мария Николаевна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА I. Современные представления о гастроканце-рогенезе 14

1.1. Этиология рака желудка .. 15

1.1.1. Хеликобактериоз 19

1.1.2. Хронический гастрит 23

1.1.2.1. Классификация хронического гастрита 24

1.1.2.2. Атрофический гастрит 28

1.1.2.3. Кишечная метаплазия 30

1.1.2.4. Дисплазия и неоплазия 31

1.2. Функциональные особенности слизистой оболочки желудка в про

цессе гастроканцерогенеза 34

ГЛАВА II. Характеристика больных и методы исследования 41

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 41

2.1.1. Клиническая характеристика больных хроническим гастритом .. 42

2.1.2. Клиническая характеристика больных язвенной болезнью , 44

2.1.3. Клиническая характеристика больных раком желудка 47

2.2, Методы исследования 49

2.2.1. Исследование биоптатов на уреазную активность 49

2.2.2. Определение кислотно-протеолитической активности с использованием белково-субстратной цепочки 49

2.2.3. Гистологическое исследование биоптатов 50

2.2.4. Количественное определение пепсина в желудочном соке и слизистой оболочке желудка 51

2.2.5. Иммуноферментный анализ 54

2.2.5.1. Определение антител к Helicobacter pylori в сыворотке крови 55

2.2.5.2. Определение уровня гастрина-17 в сыворотке крови 56

2.2.5.3. Определение уровней пепсиногенов I и II в сыворотке

крови 57

2.2.6. Статистическая обработка данных 59

ГЛАВА III. Данные эндоскопического исследования.исследование биоптатов на уреазную актив ность и гистологическое исследование. исследование кислотно-протеолитической активности желудочного сока 60

3.1. Программа исследования , 60

3.2. Данные эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта в зависимости от инвазии Helicobacter pylori 61

3.2.1. Данные эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта у больных хроническим гастритом 61

3.2.2. Данные эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта у больных язвенной болезнью с локализацией язвы в желудке 62

3.2.3. Данные эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта у больных язвенной болезнью с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке 63

3.2.4. Данные эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта у больных раком желудка 64

3.3. Гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желуд ка в зависимости от инвазии Helicobacter pylori 65

3.3.1. Данные гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом 65

3.3.2. Данные гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки желудка у больных язвенной болезнью с локализацией язвы в желудке 67

3.3.3. Данные гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки желудка у больных язвенной болезнью с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке 69

3.3.4. Данные гистологического исследования биоптатов слизистой-оболочки желудка у больных раком желудка 71

3.4. Исследование кислотности желудочного содержимого в зависимости от наличия и степени выраженности атрофии в сопоставлении с инва зией Helicobacter pylori 73

3.4.1. Исследование кислотности желудочного сока у больных хроническим гастритом в зависимости от наличия и степени выраженности атрофии слизистой оболочки в теле желудка 73

3.4.2. Исследование кислотности желудочного сока у больных язвенной болезнью с локализацией язвы в желудке в зависимости от наличия и степени выраженности атрофии слизистой оболочки

в теле желудка 75

3.4.3. Исследование кислотности желудочного сока у больных язвенной болезнью с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке в зависимости от наличия и степени выраженности атрофииг слизистой оболочки в теле желудка 77

3.4.4. Исследование кислотности желудочного сока у больных раком желудка в зависимости от наличия и степени выраженности атрофии слизистой оболочки в теле желудка 78

ГЛАВА IV. Исследование содержания пепсина в слизистой оболочке желудка, желудочном соке. исследование содержания в сыворотке крови пепсиногеновiиii, гастрина-17 методом им-муноферментного анализа 80

4.1. Исследование содержания пепсина в желудочном соке и слизистой оболочке желудка в зависимости от кислотности желудочного сока в сопоставлении с инвазией Helicobacter pylori 80

4.1.1. Содержание пепсина в желудочном соке и слизистой оболочке у больных хроническим гастритом при различных уровнях кислотности желудочного сока 81

4.1.2. Содержание пепсина в желудочном соке и слизистой оболочке у больных язвенной болезнью с локализацией язвы в желудке

при различных уровнях кислотности желудочного сока 84

4.1.3. Содержание пепсина в желудочном соке и слизистой оболочке у больных язвенной болезнью с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке при различных уровнях кислотности желудочного сока 86

4.1.4. Содержание пепсина в желудочном соке и слизистой оболочке желудка у больных раком желудка в зависимости от кислотности желудочного сока 88

4.2. Исследование содержания пепсина в желудочном соке и слизистой

оболочке при различных степенях атрофии в сопоставлении с инва

зией Helicobacter pylori 89

4.2.1. Содержание пепсина в желудочном соке и слизистой оболочке у больных хроническим гастритом при различных степенях атрофии 89

4.2.2. Содержание пепсина в желудочном соке и слизистой оболочке у больных язвенной болезнью с локализацией язвы в желудке

при различных степенях атрофии 93

4.2.3. Содержание пепсина в желудочном соке и слизистой оболочке у больных язвенной болезнью с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке при различных степенях атрофии 96

4.2.4. Содержание пепсина в желудочном соке и слизистой оболочке у больных раком желудка при различных степенях атрофии... 98

4.3. Определение содержания пепсиногена I, пепсиногена П, гастрина-17

в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа 101

4.3.1. Содержание постпрандиального гастрина-17 в сыворотке крови у группы обследованных больных в зависимости от степени атрофических изменений в антральном отделе желудка 102

4.3.2. Содержание пепсиногена І в сыворотке крови у группы обследованных больных в зависимости от степени атрофических изменений в теле желудка 103

4.3.3. Содержание пепсиногена П в сыворотке крови у группы обследованных больных в зависимости от степени атрофических изменений в антральном отделе желудка 104

4.3.4. Соотношение пепсиногенов I и П в сыворотке крови у группы

обследованных больных в зависимости от степени атрофичес

ких изменений в теле желудка 105

ГЛАВА V. Обсуждение результатов 107

Выводы 115

Практические рекомендации 116

Список литературы

• Хронический гастрит
• Клиническая характеристика больных хроническим гастритом
• Данные эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта в зависимости от инвазии Helicobacter pylori
• Содержание пепсина в желудочном соке и слизистой оболочке у больных хроническим гастритом при различных уровнях кислотности желудочного сока

Введение к работе

Актуальность проблемы.

Рак желудка, несмотря на наметившуюся тенденцию к снижению уровня заболеваемости данной патологией, по-прежнему является актуальной проблемой для мирового сообщества. В России в настоящее время рак желудка по частоте занимает 2-е место среди мужчин и 3-е - среди женщин в структуре всех злокачественных новообразований и является причиной около 750 тыс. случаев смертей в год во всем мире [Старинский В.В., 2002г; Current Opinion: Helicobacter pylori and Gastric Cancer: Highlights of an expert round-table workshop held in the U.K. in spring 1998]. Наиболее высокие показатели заболеваемости и смертности населения от рака желудка в России - в возрастной группе 40-60 лет, то есть среди наиболее работоспособной и социально активной группы.

В настоящее время получены убедительные доказательства отсутствия случаев развития рака в гистологически неизмененной слизистой оболочке желудка. Согласно современным представлениям, канцерогенез в желудке

-у

рассматривается как мультистадийный и многофакторный процесс эволюции от нормального состояния слизистой желудка до возникновения опухолевых изменений (каскад Корреа) [Соггеа Р., 1992]. Основным тригтерным механизмом данного каскада является хеликобактерная инфекция. При инфицировании Helicobacter pylori (HP) отмечается воспалительная реакция в слизистой оболочке желудка с высвобождением биологически активных веществ из клеток воспалительного инфильтрата. Комбинированное воздействие факторов воспаления приводит к нарушению процессов клеточного обновления с формированием очаговой, а затем диффузной атрофии, метаплазии и диспла-зии желудочного эпителия [Blaser M.J., 1992; 2001; Соггеа Р., 1988]. Последние относят к предраковым изменениям слизистой оболочки желудка [Na-gayo Т., 1989; Morson B.S., 1990].

Риск развития рака желудка у больных атрофическим гастритом с поражением тела желудка в 5 раз выше по сравнению со здоровой популяцией,

при атрофии только антрального отдела - риск возрастает в 18 раз, при наличии атрофии и в теле и в антральном отделе - риск развития рака желудка повышается в 90 раз [Sipponen Р., 1985].

Возможность предотвратить развитие рака желудка обусловлена потенциальной обратимостью предраковых изменений, что в свою очередь зависит от их ранней диагностики. Таким образом, актуальность и необходимость разработки методов ранней диагностики рака желудка непосредственно связаны, с выявлением предраковых заболеваний и предраковых изменений слизистой оболочки желудка, а также с формированием группы повышенного риска.

Использование эндоскопических и морфологических методов исследования позволяет оценить состояние слизистой оболочки желудка, выявлять ее изменения и проводить длительное динамическое наблюдение за больным. Однако визуальный осмотр слизистой оболочки позволяет выявить только макроскопически эрозивно-язвенные и рубцовые изменения, полипы и т.п., а с помощью исследования даже нескольких биоптатов с поверхностью в 2-3 мм² нельзя оценить состояние и функцию всей слизистой желудка с поверхностью около 80000 мм² [Климов П.К., Барашкова Г.М,, 1991].

Одним из наиболее перспективных направлений представляется использование в качестве скрининга предраковых состояний и изменений слизистой оболочки желудка неинвазивных методов. К настоящему времени это недостаточно, разработанное направление диагностики.

Вместе с тем, хорошо известно, что различные патологические процессы в слизистой оболочке желудка вызывают изменения его специфических физиологических функций. В первую очередь страдает синтез тканеспецифиче-ского маркера слизистой оболочки желудка — пепсиногена-пепсина. Целым рядом экспериментальных работ было показано, что изменения в системе пепсиноген-пепсин могут служить субклиничеким маркером раннего гастро-канцерогенеза, причем значительно раньше, чем изменения в структуре ели-

зистой оболочки желудка [Farinati F. al., 1993;Varis K. et al., 2000; Калинов-скийВ.П., 1968; 2004].

Кроме того, появились методы серологического скрининга атрофирг слизистой оболочки желудка, основанные на иммуноферментном анализе. Определение в сыворотке крови уровней пепсиногена и гастрина позволяют выявлять функциональную недостаточность слизистой оболочки желудка, а также осуществить топическую диагностику атрофических изменений. В то же время критерии различных степеней выраженности атрофических изменений на основании этих показателей нуждаются в уточнении. Также спорным остается вопрос о сопряженности их с другими - клинико-биохимическими и морфологическими показателями.

Изучение этих вопросов позволит более четко выделять пациентов, нуждающихся в углубленном обследовании и сформировать группы повышенного риска по развитию рака желудка, не прибегая к инвазивным методам.

Все эти положения обусловливают актуальность настоящего исследования.

Цель работы.

Совершенствование неморфологических методов диагностики предопу-холевых изменений слизистой оболочки желудка путем определения характера и сопряженности изменений уровней пепсиногенов I и П и их соотношения, уровня гастрина-17 в сыворотке крови, содержание пепсина І в желудочном соке и слизистой оболочке желудка при различных степенях ее атрофии.

Задачи исследования.

1. Изучить распространенность атрофических изменений слизистой обо
лочки в теле и антральном отделе желудка в зависимости от инфицированно-
стаг Helicobacter pylori и характера заболевания,

2. Изучить особенности энзиматической активности тканеспецифиче-
ского маркера пепсина I, как прекурсора предопухолевых изменений, в же-

лудочном соке, слизистой оболочке желудка и сыворотке крови человека в сопряженности со степенью выраженности атрофии слизистой оболочки желудка, инфицированностью Helicobacter pylori.

3. Выявить взаимосвязь между показателями пепсиногена I и пепсиногена II и уровнями постпрандиального гастрина-17 сыворотки крови при различной локализации и выраженности атрофических изменений слизистой оболочки желудка, в сопоставлении с инфицированностью Helicobacter pylori.

4. Определить диагностическую ценность уровней пепсиногена I, пепсиногена її и их соотношения и постпрандиального гастрина-17 ъ сыворотке крови как неморфологических критериев в комплексной оценке состояния слизистой желудка с целью выделения групп повышенного риска по раку желудка.

Научная новизна»

Впервые в комплексной оценке состояния слизистой оболочки проведено исследование пепсинобразующей и гастринсекретирующей функции желудка в зависимости от наличия и степени выраженности атрофии и характера заболевания у HP-позитивных и HP-негативных пациентов.

В процессе исследования установлена взаимосвязь между уровнями пепсиногенов I и її, их соотношением и уровнем постпрандиального гастрина-17 в сыворотке крови и наличием, локализацией и степенью выраженности атрофии, а также их корреляция с уровнями пепсина ї в слизистой оболочке тела желудка и желудочном соке. Определены уровни пепсиногена I и її, их соотношения и гастрина-17 в сыворотке крови, соответствующие различным степеням атрофии тела и антрального отдела желудка. Впервые на основании выделенных показателей определен уровень пепсиногена I и гаст-рина-1.7, соответствующий умеренной и выраженной атрофии слизистой оболочке желудка, выявление которого требует отнесения больного в группу повышенного риска по раку желудка и определяет показания для детального эндоскопического исследования с множественной биопсией.

11 Личный вклад автора.

Личное участие автора в полученных результатах осуществлялось на всех этапах работы. Диссертантом определены основные направления диссертационного исследования, собраны и обобщены данные специальной литературы. Проведено полное клиническое обследование больных, проанализированы его результаты. Выполнена экспериментальная часть исследования: лично автором производился забор образцов крови обследованных больных, при непосредственном участии диссертанта выполнялось иммунологическое исследование крови, расчет и обработка полученных результатов. Статистически обработаны и проанализированы все полученные данные.

Практическая значимость.

Полученные данные позволяют использовать неморфологический метод определения пепсиногена I и гастрина-17 в сыворотке крови для оценки функционального состояния желудка и скрининговой диагностики атрофии в теле и в антральном отделе желудка, а также выделить группу лиц с низкими уровнями пепсиногена и гастрина, имеющих повышенный риск по предопу-холевым и опухолевым изменениям слизистой оболочки желудка и нуждающихся в более детальном обследовании.

Предложен новый неморфологический метод скрининга предопухоле-вых состояний и изменений слизистой оболочки желудка, который отличается высокой чувствительностью и специфичностью, а также простотой и доступностью исполнения в практике как амбулаторной, так и стационарной сети.

Основные положения, выносимые на защиту..

1. Изменения в системе пепсиноген-пепсин-гастрин-17 отражают особенности морфофункционального состояния слизистой оболочки при неопухолевых и опухолевых заболеваниях желудка.

2. Тактика лечения пациентов с предраковыми изменениями слизистой оболочки желудка зависит от степени выраженности и локализации этих из-

менений, а также от степени угнетения пепсиногенобразующей функции желудка.

3, Больные со сниженными уровнями пепсиногена I и гастрина-17 в сы
воротке крови нуждаются в проведении эндоскопического исследования с
множественной биопсией для уточнения степени выраженности и распро
страненности атрофии слизистой оболочки желудка, как предракового изме
нения.

4. Выделенная группа лиц с низкими уровнями пепсиногена I и- гастри
на-17 в сыворотке крови требует динамического наблюдения как группа по
вышенного риска развития рака желудка, которое может быть осуществлено
также с помощью неморфологических методов.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на 5-ом Научном СлавяноБалтийском форуме "Санкт-Петербург - Гастро 2003", 7-ом Международном Славяно-Балтийском научном форуме "Санкт-Петербург - Гастро 2005", на конференции «Проблемы укрепления здоровья и профилактики заболеваний» (ГОУВПО "СПбГМА им. И.И. Мечникова" Росздрава, 2005).

Внедрение в практику.

Основные положения и результаты исследования нашли применение в практической работе клиник пропедевтики внутренних болезней- с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии, хирургических болезней №1 Клинической больницы им. Петра Великого, консультативно-диагностической поликлиники ГУН «НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», и клиниках Российской военно-медицинской академии им. СМ. Кирова.

Данные диссертации используются в учебном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии СПбГМА им. И.И. Мечникова.

Комитетом по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга утверждены методические рекомендации: «Количественное определение пеп-

сина в желудочном соке и слизистой оболочке желудка» (2002 г.), «Способ определения гетерофазного протеолиза в пищеводе» (2003 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав (обзор литературы, описание материалов и методов исследования, две главы результатов собственных исследований,.обсуждение результатов), выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 51 таблицами и 30 рисунками. Список литературы содержит 150 источников (47 отечественных и 103 иностранных).

Хронический гастрит

За длительный период изучения хронического гастрита было предложено немало классификаций, часть из которых продолжают использовать в настоящее время [7, 11, 31, 57, 99, 139]. Во всех классификациях значились две основные формы гастрита: поверхностный и атрофический, выделенные еще в добиопсионный период на основании эндоскопических исследований. С тех пор эти термины прочно вошли в обиход, хотя вопрос о замене термина "поверхностный" на более логичный "неатрофический" длительное время дискутировался [7, 9, 40]. Действующий с 1994 года до настоящего времени Хьюстонский пересмотр Сиднейской классификации 1990 года окончательно утвердил термины «неатрофический» и «атрофический» гастрит.

В настоящее время остаются актуальными классификация Рабочей группы немецкого общества патологов 1989 года и классификация IX международного конгресса гастроэнтерологов в Сиднее 1990 года.

Классификация Рабочей группы немецкого общества патологов выделяет шесть типов гастрита [65]: Аутоиммунный (тип А) Бактериально обусловленный (тип В) Смешанный тип (тип А и В) Химико-токсический (тип С) Лимфоцитарный Особые формы

Гастрит типа А - генетически детерминированное аутоиммунное заболевание, с преимущественным поражением фундального отдела желудка, дефицитом выработки секреторного иммуноглобулина A (slg А), протекающее на фоне быстррпрогрессирующей атрофии желез слизистой оболочки. При этом в крови наблюдаются антитела к секреторной мембране париетальных клеток и внутреннему фактору Кастла. Эта форма гастрита генетически связана с раком желудка и тяжелыми формами Віг-дефицитной анемии. Так как основная масса париетальных (обкладочных) клеток вырабатывает соляную кислоту, ХГ типа А характеризуется ранним развитием недостаточной кисло топродукции, снижением выработки пепсиногена І в сочетании с высоким уровнем гастринемии с последующей гиперплазией антральных гастрин-содержащих клеток (G-клеток). При этом возможно развитие карциноида и из фушсционально связанных с ними энтерохромаффинноподобных клеток (ECL-клеток) тела желудка вследствие гипергастринемии, которая приводит к очаговой гиперплазии ECL-клеток. Недостаточная кислотопродукция может служить основой для развития рака желудка: в условиях анацидности желудок заселяется кишечными бактериями, которые переводят нитраты в нитриты (потенциальные канцерогены 1 класса); возникает «диффузная» форма рака [9].

Частыми спутниками гастрита типа А являются аутоиммунные поражения других органов (тиреоидит Хошимото, сахарный диабет 1 типа и др.) [11, 65]. Helicobacter pylori при гастрите типа А встречается редко - в 3-20% случаев [32, 39].

Хронический гастрит типа В представляет собой ограниченный антраль-ный гастрит, который обычно протекает с повышенным кислотообразовани-ем в желудке, повышением уровня пепсиногена І в сыворотке крови, отсутствием антител к париетальным клеткам и внутреннему фактору. Основной причиной развития хронического гастрита типа В является Helicobacter pylori [9, 128], вызывающий иммунное воспаление и приводящий к атрофии слизистой оболочки антрума. HP не синтезирует мутагенные или канцерогенные вещества, но инфицирование HP служит триггерным механизмом каскада событий, приводящих к развитию рака желудка [56, 77, 128, 134, 141]. HP вызывает превращение нитратов в нитриты, вследствие чего синтезируются канцерогенные нитрозамины. При хроническом воспалении образуются свободные кислородные радикалы, супероксиды и оксиды азота, которые взаимодействуют с нитрозаминами и повышают их канцерогенный потенциал.

Смешанный тип гастрита (тип АВ) - это тотальный или пангастрит с постепенно нарастающей атрофией тела и антрального отдела и снижением секреторной функции желудка. Исходя из представлений о патогенезе двух вышеизложенных вариантов гастрита, он развивается, если к хроническому гастриту типа В присоединяется гастрит" типа А. Реже наблюдается обратная ситуация - к гастриту типа А присоединяется хеликобактерная инфекция. Немалую роль в патогенезе гастрита типа АВ играет неэффективный гуморальный иммунный ответ при хеликобшсгерной инфеїщии. Антитела к H.pylori и его антигенам (в частности Lewis) могут вместо элиминации возбудителя становиться одним из факторов патогенеза. Так моноклональные антитела против HP дают перекрестные реакции с эпителием слизистой оболочки желудка. У людей, инфицированных H.pylori, образуются антитела против Н+/К+-АТФазы - фермента расположенного на мембране секреторных канальцев париетальных клеток [6, 30, 42]. Гастрит типа АВ чаще встречается у пожилых больных [9, 32, 40].

Гастрит типа С (рефлюкс-гастрит) рассматривается как своеобразная форма гастрита, связанного с забросом содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок. "Истинный" рефлюкс-гастрит выявляется у пациентов, перенесших резекцию желудка. Основную роль в повреждении слизистой оболочки играет повреждающее действие желчных кислот. При этом если до операции имело место инфицирование СОЖ H.pylori, то гастрит культи может рассматриваться как гастрит типа ВС [9, 32, 42].

Классификация, предложенная на IX Международном конгрессе гастроэнтерологов в 1990 году и усовершенствованная в Хьюстоне в 1994 году [6, 63, 64] получила название "Сиднейская система" или "Сиднейская классификация". В соответствии с этой классификацией все гастриты делят на острые, хронические и особые формы. Хронические гастриты подразделяют по трем основным характеристикам: этиологической, топографической и морфологической.

Клиническая характеристика больных хроническим гастритом

В основу биохимических уреазных тестов положена уникальная способность Helicobacter pylori к продукции уреазы в условиях желудка в таких количествах, чтобы она накапливалась в его слизистой оболочке. Мочевина под действием уреазы в кислой среде разлагается до гидрокарбонат-иона и иона аммония. Последний приводит к значительному увеличению рН среды, что можно зафиксировать с помощью индикатора, а, следовательно, и визуально, по изменению окрашивания среды.

При проведении фиброгастроскопии диагностика HP-инфекции, проводилась с помощью быстрого одноминутного уреазного теста [51]. Биоптаты помещались в раствор, состоящий из 1 мл 10% раствора мочевины в деиони-зированной дистиллированной воде, в который добавлено 2 капли 1% раствора фенол-рот. Раствор приготавливался "ex tempora" в эндоскопическом кабинете. Биоптат из антрального отдела желудка помещали в этот раствор на 1 мин.

Всем больным проводилось исследование кислотно-протеолитической активности (КПА) в желудке по методу, предложенному проф. Горшковым В.А. [13].

Субстратная цепочка, представленная серией сегментов полихлорвиниловой трубки, вводилась трансназально. По длине трубки делались равностоящие друг от друга оконца длиной 5 мм, предназначенные для контакта содержимого желудка с субстратом. Длина сегментов составляла 4 см, длина цепочки была равна 40 см. На дистальный конец трубки крепилась металлическая олива, на проксимальный - капроновая нить.

Глубина введения цепочки и длина фиксирующей нити определялись в соответствии с ростом пациента по формуле: L = Р х 0,287, где L - расстояние от крыла носа до кардии, см Р - рост, см 0,287 - эмпирический коэффициент. По окончании исследования цепочка извлекалась, и заключенный субстрат подвергался анализу на КПА по правилам, указанным в описании методики.

Измерение кислотности диффузионным методом основано на феномене обратимой коагуляции белка в изоэлектрической точке, который позволяет измерить протяженность диффузии в субстрат протонов. Установлено, что между квадратом величины диффузии ионов водорода и концентрацией соляной кислоты (НС) в желудочном соке существует тесная связь, позволяющая по первой величине судить о второй.

Кислотность интрагастральной среды измеряли: в ммоль/л. Данная величина отражает среднюю кислотность за время исследования. За нормацид-ность считают рН 1,7-2,15, рН менее 1,7 расценивается как гиперацидность, рН более 2.15 - как гипоацидность. Показатели рН более 3.5 расценивались как анацидность.

У всех больных проводилось исследование биопсийного материала, полученного при эндоскопическом исследовании. Гистологическое исследование выполнялось на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории (ЦНШІ) СПбГМА им. И.И. Мечникова (заведующая ЦНИЛ - д.м.н., профессор В.Ф. Иванова) старшим научным сотрудником, к.б.н. Е.А. Михее-вой и на базе кафедры патологической анатомии СПбГМА им. И.И. Мечникова (заведующий кафедрой - член-корреспондент РАМН, профессор Аничков Н.М.) ассистентом кафедры, к.м.н. Самусенко И.А.

Для гистологического исследования брались биоптаты из передней и задней стенки тела желудка (по 1 кусочку), и из антрального отдела желудка (1 кусочек). Кусочки СОЖ немедленно после забора помещались в 10% раствор формалина, забуференный по Лили, где фиксировались в течение 24 часов. Далее осуществлялась стандартная проводка материала с последующим, приготовлением парафиновых срезов толщиной 5 цм, срезы окрашивались гематоксилин-эозином, по Ван-Гизон, по Шик и альциановым синим. Для выявления Н. pylori использовали окраску по Гимза.

При оценке изменений в слизистой оболочке учитывалось наличие инфильтрации нейтрофильными гранулоцитами, наличие инфильтрации лимфоцитами и плазматическими клетками, выраженность атрофических изменений, наличие и вид метаплазии, дисплазии а также наличие склеротических изменений. Одновременно определялась степень обсеменения слизистой оболочки пилорическим хеликобактером. Число Н. pylori оценивали по методике Л.И. Аруина с соавторами [9]: слабая степень (+) - до 20 микробных тел в поле зрения, средняя степень (-Н-) - до 50 микробных тел в поле зрения, высокая степень (+++) - более 50 микробных тел в поле зрения при увеличении в 900-1000 раз.

Определение содержания пепсиногена-пепсина в желудочном соке и слизистой оболочке желудка проводилось с использованием фотоплёнок по методу, предложенному д.м.н. Калиновским В.П. [21, 25, 36]. Метод основан на том, что протеолитические ферменты вызывают эрозию желатинового слоя фотоплёнок. При рН 1,5-2,0 (0,06-0,01 N соляная кислота) и температуре 37 С пепсин растворяет (гидролизует) слой желатина фотопленки и образует пятно. Действие исследуемой жидкости (желудочный сок или экстракт белков слизистой оболочки) в различных разведениях сопоставляются с действием стандартного раствора пепсина в известной концентрации.

Данные эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта в зависимости от инвазии Helicobacter pylori

Из представленных данных видно, что у всех больных НР-ассоциированным гастритом имелись гистологические признаки хронизации в виде лимфоплазмоцитарной инфильтрации слизистой оболочки желудка с различной степенью активности процесса (нейтрофильная инфильтрация) и: в теле и в антральном отделе желудка.

Всего 27,91% обследованных больных не имели атрофических изменений СОЖ в теле желудка, у 72,09% имела место атрофия слизистой оболочки тела желудка, у 9,30% - слабая, у 27,91% - умеренно-выраженная, у 34,88% выраженная. У 65,12% пациентов с HP-ассоциированным гастритом имелась кишечная метаплазия СОЖ в теле желудка; у 25,88% - полная (тонкокишечная) метаплазия, у 32,56% - неполная (толстокишечная), у 6,98% - сочетание полной и неполной метаплазии. Диспластических изменений СОЖ в теле ни у кого из обследованных выявлено не было.

В антральном отделе желудка у 20,93% не имелось атрофических изменений. Наиболее часто имели место умеренная (39,53%) и выраженная (30,23%) атрофия в антруме. Примерно у половины пациентов (55,81%) имелась метаплазия эпителия желудка: у 18,60% - полная метаплазия, у 20,93% - неполная метаплазия, сочетание полной и неполной метаплазии - у 16,28%. Только у одного пациента была выявлена умеренно выраженная дисплазия СОЖ ан- Из представленных данных видно, что у всех больных HP-негативным гастритом имелись гистологические признаки хронизации в виде лимфоплаз-моцитарной инфильтрации слизистой оболочки желудка с различной степеныо активности процесса (нейтрофильная инфильтрация) и в теле и в ан-тральном отделе желудка.

Всего 17,86% обследованных больных не имели атрофических изменений СОЖ в теле желудка, у 82,14% имела место атрофия слизистой оболочки тела желудка, слабая встречалась у 10,71%, умеренно выраженная и выраженная встречались с одинаковой частотой - 35,71%. У 78,57% пациентов с НР-негативным гастритом имелась кишечная метаплазия СОЖ в теле желудка; у 35,71% - полная (тонкокишечная) метаплазия, у 28,57% - неполная (толстокишечная), у 7,14% - сочетание полной и неполной метаплазии. Диспласти-ческие изменения СОЖ в теле слабой степени выраженности были выявлены у 10,71% пациентов.

В антральном отделе желудка у 21,43% не имелось атрофических изменений. Слабой степени атрофия в антруме имелась у 10,71%, умеренно выраженная - у 17,86%, у 50% - выраженная. 78.56% пациентов имели метаплазию эпителия желудка в антральном отделе, у 10,71% имелась полная метаплазия, у 17,86% - неполная метаплазия, сочетание полной и неполной метаплазии - у 50%. Дисплазия эпителия антрального отдела желудка встречалась: слабая - у 7,14% пациентов, умеренно выраженная - у 7,14%.

Данные гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки желудка у больных язвенной болезнью с локализацией язвы в желудке.

По данным и уреазного и гистологического тестов все 100% больных ЯБЖ (30 человек) были НР-позитивными. Данные гистологического исследования у больных с ЯБЖ представлены в таблице 22.

Из представленных данных видно, что у большинства больных (93,33%) ЯБЖ имелись гистологические признаки хронизации воспалительных изменений в виде лимфоплазмоцитарной инфильтрации слизистой оболочки желудка с различной степенью активности процесса (нейтрофильная инфильтрация) и в теле и в антральном отделе желудка.

Всего 33,33% обследованных больных не имели атрофических изменений СОЖ в теле желудка, у 66,67% имела место атрофия слизистой оболочки тела желудка; у 46,67% - слабая, у 13,33% - умеренно-выраженная, у 6,67% -выраженная. У 33,33% пациентов с HP-ассоциированным гастритом имелась кишечная метаплазия СОЖ в теле желудка; у 20,0% - полная (тонкокишечная) метаплазия, у 6,67% - неполная (толстокишечная), сочетание полной и неполной метаплазии в теле желудка отмечено не было. Дисштстических изменений СОЖ в теле ни у кого из обследованных выявлено не было.

В антральном отделе желудка у 26,67% не имелось атрофических изменений. У 6,67% имела место слабая атрофия антрального отдела, умеренная и выраженная атрофия в антруме встречались с одинаковой частотой (33,33%). У 46,67% пациентов имелась метаплазия эпителия желудка: у 33,33% - полная метаплазия, у 6,67% - неполная метаплазия, сочетание полной и неполной метаплазии - у 6,67%. Дисплазии эпителия в антруме выявлено не было.

По данным гистологического исследования 2 из обследованных: больных: с ЯБДК были НР-негативньши (6,25%), 30 - НР-позитивными (93,75%), что совпало с результатами уреазного теста.

Содержание пепсина в желудочном соке и слизистой оболочке у больных хроническим гастритом при различных уровнях кислотности желудочного сока

На основании определения кислотности в желудке у больных ЯБЖ выделены следующие состояния: гиперацидность выявлялась у 10 человек (33,33%), нормацидность - у 12 человек (40,0%), гипоацидное состояние наблюдалось у 8 человек (26,67%).

Распределение больных с язвенной болезнью язвой желудка, в зависимости от уровня кислотности желудочного сока, а также содержание пепсина в СОЖ и желудочном соке у этих больных в зависимости от уровня кислотности желудочного сока представлены в таблице 34 и на рисунках 12 и 13.

Различия между m и т2, п и п2, к и к2 статистически достоверны (р 0,05). У больных язвенной болезнью, язвой желудка по мере снижение кислотности желудочного сока снижаются уровни пепсина в желудочном соке и слизистой оболочке желудка.

На основании определения кислотности в желудке, у НР-позитивных больных ЯБДК (30 человек) выделены следующие состояния: гиперацид-ность выявлялась у 16 человек (53,33%), нормацидность - у 14 человек (46,67%), гипоацидное состояние ни у кого из больных выявлено не было.

Распределение больных с язвенной болезнью, язвой двенадцатиперстной кишки в зависимости от уровня кислотности желудочного сока, а также содержание пепсина в СОЖ и желудочном соке у этих больных в зависимости от уровня кислотности желудочного сока представлены в таблице 35 и на рисунках 14 и 15.

Ввиду малого количества случаев HP-негативной ЯБДК (2 пациента), их статистическая обработка не представилась возможной. Индивидуальные показатели кислотности и содержания пепсина в слизистой оболочке и желудочном соке у этих больных представлены в таблице 36.

Как следует из представленных данных, уровень пепсина в биоптате слизистой оболочки и желудочном соке достоверно различается (р 0,05) в зависимости от наличия и степени выраженности атрофии слизистой оболочки тела желудка. По мере нарастания выраженности атрофических изменений наблюдается снижение активности пепсина как в слизистой оболочке, так и в желудочном соке. При этом различия между аналогичными показателями при умеренной и выраженной атрофии у HP-позитивных и НР-негативных пациентов статистически достоверны (р 0,05).

Сравнение уровня пепсиногена-пепсина в слизистой оболочке тела желудка и желудочном соке в сопоставлении с наличием и степенью выраженности атрофии в теле желудка у больных HP-позитивным и НР-негативным хроническим гастритом представлено на рисунке 19 и 20.

Содержание пепсина в желудочном соке и слизистой оболочке у больных язвенной болезнью с локализацией язвы в желудке при различных степенях атрофии.

У всех 30 (100%) обследованных пациентов с ЯБЖ выявлялась различная степень инвазии Helicobacter pylori. На основании гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки из тела желудка у них были выделены следующие изменения: тяжелая атрофия выявлялась у 2 человек (6,67%), средней степени тяжести - у 4 (13,33 %), слабой степени выраженности - у 14 (46,67%). Атрофические изменения не выявлялись - у 10 (33,33%). Более наглядно вышеизложенное представлено в таблице 40 и на рисунке 21.

На основании гистологического исследования биоптатов слизистой" оболочки из тела желудка у HP-позитивных пациентов с ЯБДК (30 человек) были выделены следующие изменения: тяжелая атрофия- выявлялась у 2 больных (6,67%), атрофия средней степени тяжести у 6 человек (20,0%), атрофия слабой степени выраженности у 6 человек (20,0%). Атрофические измененшг не выявлялись в группе НР-позитивных - у 16 человек (53,33%), а также - у 2 HP-негативных пациентов. Более наглядно вышеизложенное представлено в таблице 42 и на рисунке 23.

У всех больных ЯБДК определялся уровень пепсина в биоптате слизистой оболочки из тела желудка и в желудочном соке в зависимости от. степени выраженности атрофии с использованием фотопленок по методу, предложенному д.м.н. B.IL Калиновским. Учитывая малое количество НР-позитивных случаев ЯБДК с выраженной атрофией в теле желудка - в обработке они не учитывались. было (р 0,05).

У больных HP-позитивной ЯБДК, также как и в группе больных хроническим гастритом, имеет место снижение активности пепсина желудочного сока и слизистой оболочки желудка по мере увеличения степени выраженности атрофических изменений слизистой оболочки тела желудка. Однако статистически достоверных различий между активностью пепсина в желудочном соке и слизистой оболочке при отсутствии атрофии и умеренной атрофии в теле желудка выявлено не было.

Ввиду малого количества случаев HP-негативной ЯБДК, их статистическая обработка не представляется возможной. Индивидуальные показатели уровня пепсиногена-пепсина в желудочном соке и слизистой оболочке у двух HP-негативных пациентов с отсутствием атрофических изменений в слизистой оболочке тела желудка составили (мг/100мл и мг / г ткани соответственно) 100 и 100 и 50 и 50.

У всех пациентов с раком желудка определялся уровень пепсина в- желудочном соке и в биоптатах слизистой ободочки из тела желудка и из ткани опухоли с использованием фотопленок по методу, предложенному Д.МІН. В.П. Калиновским. Данные анализировались в зависимости от выраженности атрофии по данным гистологического исследования.

При сравнении уровней пепсина желудочного сока и слизистой-оболочки желудка у HP-позитивных я HP-негативных пациентов различия статистически достоверны (Р 0,05). атрофия умеренная атрофия выраженная ткань опухоли пепсин, сок, мг/100 мл пепсин, слизистая, мг/г ткани а пепсин, ткань опухоли, мг/г ткани Рисунок 25 Содержание пепсиногена-пепсина у HP-положительных больных раком желудка в зависимости от степени выраженности атрофии слизистой оболочки тела желудка. ткань опухоли пепсин, сок, мг/100 мл пепсин, слизистая, мг/г ткани пепсин, ткань опухоли, мг/г ткани

Содержание пепсиногена-пепсина у HP-негативных больных раком желудка в зависимости от степени выраженности атрофии слизистой оболочки тела желудка. Таким образом, из полученных данных следует, что при раке желудка на блюдается наиболее выраженное снижение пепсиноген

Похожие диссертации на Неморфологические критерии оценки состояния слизистой оболочки при опухолевых и неопухолевых заболеваниях желудка [Электронный ресурс]

Морфофункциональное состояние желудка при воспалительных заболеваниях кишечника в аспекте новых представлений об этиологии хронического гастритаПавлова Елена Юрьевна

Секреторная функция желудка при гастродуоденальных заболеваниях у детейБандурина Татьяна Юрьевна

Состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с диффузными заболеваниями соединительной тканиИзбуш, Александр Анатольевич

Клинико-диагностические критерии и оценка эффективности лечения воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишкиОстровская Лариса Юрьевна

Функциональные и морфологические особенности поражения слизистой оболочки желудка при хронических заболеваниях почекЛутошкин, Михаил Борисович

Взаимосвязь между пролиферативной активностью клеток слизистой оболочки желудка и степенью обсеменнности Helicobacter Pylori у больных с хроническими заболеваниями желудкаГалеева Зарина Муанировна

Взаимосвязь между пролиферативной активностью клеток слизистой оболочки желудка и степенью обсемененности Helicobacter Pylori у больных с хроническими заболеваниями желудкаГалеева Зарина Мунировна

Клинические, морфологические и функциональные критерии прогнозирования эрозивно-язвенного поражения желудка у больных c хроническими заболеваниями печениАхрамович Анастасия Павловна

Клинико-морфологический и популяционный анализ рака желудка с оценкой критериев выживаемостиДанилова, Ирина Анатольевна

Топографо-анатомические и антропометрические критерии оценки состояния позвоночного столба у детей [Электронный ресурс]Быков Александр Владимирович