Введение к работе
Актуальность темы
Туберкулез остается одной из наиболее значимых проблем мирового здравоохранения. С конца XX века выявляются отрицательные тенденции развития этой инфекции во всем мире, в том числе и в России.
На данный момент уровень заболеваемости в РФ остается на стабильно высоком уровне и составляет в среднем 78-79 человек на 100 тыс. населения (по оценкам ВОЗ 90 на 100 тыс. населения, 2011 г.). И, хотя с 2006 года отмечается некоторая тенденция к снижению частоты смертности от туберкулеза, этот показатель значительно превышает общемировой уровень и составляет 15,4 на 100 000 населения. Стоит отметить, что в общей структуре смертности от инфекционных заболеваний в РФ туберкулез занимает первое место.
Лекарственная резистентность МБТ является главной причиной неудач лечения больных туберкулезом, что делает проблему лекарственно-устойчивого туберкулеза особенно актуальной.
В результате распространения лекарственно-устойчивых штаммов туберкулеза все чаще возникают случаи заболевания с широкой, чрезвычайно широкой и абсолютной лекарственной резистентностью. Такой туберкулез уже представляет непосредственную угрозу для жизни пациентов.
Цель исследования
Целью исследования является изучение характера, распространенности и трендов первичной и приобретенной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза, а также особенностей бактериовыделения на фоне стандартного лечения среди больных туберкулезом Рязанской области.
Задачи исследования:
-
Изучить распространенность, характер и тренды лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза среди больных с впервые выявленным туберкулезом и с его рецидивами.
-
Изучить особенности бактериовыделения и динамику лекарственной устойчивости МБТ у впервые выявленных больных и больных с рецидивами лекарственно-чувствительного и лекарственно-устойчивого туберкулеза органов дыхания на фоне стандартного лечения.
-
Сравнить лекарственную устойчивость МБТ, выделенных прижизненно и посмертно из мокроты и других биологических образцов.
-
Дать сравнительную характеристику некоторых культуральных особенностей (скорость и интенсивность роста) лекарственно-устойчивых и лекарственно-чувствительных микобактерий туберкулеза.
Научная новизна работы
В работе впервые изучена динамика распространенности и вариантов первичной и приобретенной лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза в Центральном Федеральном округе на примере Рязанской области. Мы установили высокую и увеличивающуюся частоту регистрации ЛУ среди впервые выявленных больных-бактериовыделитетей и больных с рецидивами туберкулеза, увеличение разнообразия вариантов лекарственной резистентности, а также тенденцию к увеличению доли МЛУ.
Было установлено, что массивность бактериовыделения не могла являться предиктором наличия или отсутствия лекарственной устойчивости. Показано, что частота нарастания резистентности и длительность бактериовыделения зависели от исходной характеристики лекарственной чувствительности возбудителя: чем выше была степень исходной лекарственной устойчивости, тем быстрее формировалась дополнительная лекарственная устойчивость и длительнее было бактериовыделение.
Исследование МБТ из мокроты и других биологических образцов показало, что спектр лекарственной устойчивости МБТ из мокроты может не полностью отражать характер лекарственной устойчивости МБТ, персистирующих в организме человека. При этом спектр лекарственной устойчивости МБТ в мокроте был не только выше, но и ниже резистентности МБТ в других биологических образцах.
Наши исследования в отличие от наблюдений других авторов показали, что лекарственная устойчивость не влияла на изученные нами культуральные свойства (скорость и интенсивность роста) МБТ.
Практическая значимость работы
В клинике следует учитывать, что массивность бактериовыделения не может считаться предиктором наличия или отсутствия лекарственной устойчивости МБТ, т.е. при лекарственно устойчивом туберкулезе скудное бактериовыделение – не редкость.
Кроме того, на фоне лечения у впервые выявленных больных туберкулезом спектр лекарственной устойчивости МБТ может нарастать. Короткий срок до возникновения рецидива туберкулеза может свидетельствовать в пользу развития заболевания, вызванного ЛУ МБТ. В случаях неэффективности проводимой химиотерапии, назначенной в соответствии с бактериограммой мокроты, необходимо раздельное исследование клинических образцов, взятых из разных отделов легких и внелегочных очагов, для уточнения лекарственной резистентности возбудителя туберкулеза.
Полученные нами статистические данные показывают, что со временем потребность в ПТП II ряда будет только увеличиваться.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Происходит нарастание частоты, разнообразия вариантов лекарственной устойчивости и МЛУ как среди впервые выявленных больных, так и среди больных с рецидивами туберкулеза.
2. Массивность бактериовыделения не различается в группах больных с лекарственно-чувствительным и лекарственно-устойчивым туберкулезом. Длительность бактериовыделения зависит от исходной характеристики лекарственной чувствительности возбудителя.
3. У части больных лекарственная чувствительность МБТ, выделенных из мокроты, может не полностью отражать спектр лекарственной резистентности МБТ, персистирующих в организме.
4. Культуральные характеристики микобактерий не зависят от характера их лекарственной чувствительности. Лекарственно чувствительные и лекарственно устойчивые микобактерии обладают сходным уровнем фитнеса.
Внедрение результатов в практику
Результаты работы внедрены в практику работы Рязанского областного клинического противотуберкулезного диспансера, а также в учебный процесс кафедры фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики Рязанского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова.
Апробация работы
Материалы диссертации были доложены на конференции молодых ученых ЦНИИТ РАМН «Междисциплинарные аспекты дифференциальной диагностики и лечения больных туберкулезом» (Москва, 18-20 апреля 2012 г.), «Новые технологии в эпидемиологии, диагностике и лечении туберкулеза взрослых и детей» (Москва, 25 марта 2013 г.); ежегодных научных конференциях ГБОУ ВПО РязГМУ имени акад. И. П. Павлова (Рязань, 2010, 2011, 2012, 2013 гг.); межкафедральном совещании кафедр фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики, инфекционных болезней с курсом инфектологии ФДПО, терапии ФДПО с курсом семейной медицины, онкологии с курсом лучевой терапии ФДПО Рязанского медицинского университета имени акад. И.П.Павлова (Рязань, 12 марта 2013 г.).
Личный вклад автора
Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведен мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии во всех этапах исследования: от постановки задач до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрении в практику.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 3 в изданиях, рецензируемых ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, результатов исследования, изложенных в четырех главах, заключения и выводов. Список литературы содержит 240 наименований работ, из которых 114 на русском языке. Текст диссертации иллюстрирован 40 таблицами и 9 рисунками.
