Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эпидемиология и клинические проявления первичного туберкулеза органов дыхания у детей и под ростков. сравнение диагностических возможностей традиционных и рентгенологических методов и компьютерной томографии при обследовании детей на туберкулез с постановкой проблемы дозовых нагрузок15
1.1. Эпидемиология, клинические проявления и диагностика первичного туберкулеза у детей и подростков 15
1.2. Возможности традиционных рентгенологических методов исследования при диагностике туберкулеза органов дыхания. 23
1.3. Использование компьютерной томографии в диагностике туберкулеза органов дыхания 26
1.4. Проблема дозовых нагрузок при рентгенологических исследованиях органов грудной клетки33
Глава 2. Материалы и методы исследования 42
2.1. Дизайн исследования . 42
2.2. Характеристика клинического материала . 44
2.3. Методы исследования . 58
2.4. Методы статистического анализа 62
Глава 3. Компьютерная томография в диагностике первичного туберкулеза органов дыхания у детей и подростков 67
3.1. КТ-диагностика неосложненных форм первичного туберкулеза органов дыхания у детей и подростков . 67
3.1.1. КТ-семиотика туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов в различных возрастных группах67
3.1.2. КТ-семиотика первичного туберкулезного комплекса в различных возрастных группах 82
3.2. КТ-диагностика осложненных форм первичного туберкулеза органов дыхания в различных возрастных группах 87
Глава 4.Дифференциальная кт-диагностика первичного туберкулезного комплекса и неспецифической пневмонии 100
Глава 5. Рентгенологическая характеристика единичных очагов в легких у детей и подростков, инфицированных микобактериями туберкулеза 113
Глава 6. Оптимизация использования рентгенологи-ческих методов диагностики при обследовании детей и подростков на туберкулез. 122
Глава 7. Новые подходы к динамическому кт-контролю у больных с активными формами первичного туберкулеза органов дыхания 131
Заключение 139
Выводы 169
Практические рекомендации 172
Список использованных литературных источников 174
- Возможности традиционных рентгенологических методов исследования при диагностике туберкулеза органов дыхания
- Проблема дозовых нагрузок при рентгенологических исследованиях органов грудной клетки
- КТ-семиотика туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов в различных возрастных группах
- Дифференциальная кт-диагностика первичного туберкулезного комплекса и неспецифической пневмонии
Введение к работе
Актуальность работы. Компьютерная томография (КТ) – передовой метод в совершенствовании диагностики первичной туберкулезной инфекции у детей и подростков. Данный метод позволяет визуализировать внутригрудные лимфатические узлы при локальных формах туберкулеза, точно определяет локализацию патологического процесса, решает вопросы дифференциальной диагностики.
Несмотря на значительное количество исследований, посвященных рентгенологической диагностике туберкулеза органов дыхания у детей и подростков, остается ряд нерешенных проблем. Одной из основных проблем, требующих решения, является отсутствие единых критериев при компьютерно-томографической визуализации «нормальных» и «измененных туберкулезным процессом» лимфатических узлов, по которым можно было бы руководствоваться при выявлении патологических изменений в них. По мнению Ю.В. Михайловой и соавторов (2009), в связи с неправильной интерпретацией увеличенных лимфатических узлов КТ часто способствует гипердиагностике туберкулеза. Исследования Ф.Э. Гегеевой (2006) показали, что уровень гипердиагностики детского туберкулеза в отдельных случаях может достигать 70%. При установлении диагноза первичного туберкулеза у детей часто используются достаточно субъективные критерии. Так, если у ребенка, инфицированного микобактериями туберкулеза, при проведении КТ обнаруживаются внутригрудные узлы независимо от их размеров и возраста ребенка, их наличие расценивается как проявление локальной формы. Хотя известно, что применение КТ позволяет визуализировать минимальные внутригрудные лимфатические узлы, как связанные с туберкулезом, так и не связанные с данным процессом.
В современных условиях в связи с многообразием клинических форм, вариантов течения туберкулеза проблема дифференциальной диагностики нетуберкулезных заболеваний органов дыхания у детей и подростков также остается актуальной. В своих исследованиях Д. Н. Лепихина (2006) показала, что в число наиболее сложных в отношении дифференциальной диагностики форм туберкулеза входит первичный туберкулез. По ее данным, приблизительно одинаковый процент ошибочной и сомнительной информации в КТ-дифференциации туберкулеза составляют больные с воспалительными и онкологическими заболеваниями.
Появление компьютерной томографии высокого разрешения (ВРКТ) значительно расширило диагностические возможности, выявляя как множественные, так и минимальные туберкулезные изменения со стороны легочной ткани и внутригрудных лимфатических узлов и позволяя визуализировать рентгеновскую картину, близкую к морфологической. При использовании данного рентгенологического метода выявляются как ранее известные – типичные проявления заболевания, так и новые – недостаточно еще изученные изменения со стороны легких и внутригрудных лимфатических узлов. Так, проблема впервые выявленных на компьютерной томографии единичных очагов в легких у детей и подростков, инфицированных микобактериями туберкулеза, в настоящее время является одним из актуальных вопросов, вызывающих большие диагностические затруднения.
Следующий вопрос, требующий более детального изучения, – это процесс инволюции первичного туберкулеза у детей на фоне противотуберкулезного лечения в современных условиях. По литературным данным, сроки инволюции туберкулезного процесса на фоне химиотерапии определяются по-разному: от 4-7 месяцев до 2-3 лет, а фаза кальцинации и рубцевания начинается в среднем через 8-10 месяцев [К.В. Помельцов, 1965; Т.И. Виноградова, 1997; Е.И. Янченко, М.С. Греймер, 1999; В.А. Аксенова, 2007; В.А. Фирсова, 2010]. Но применение КТ в детской фтизиатрии позволило выявлять кальцинаты в лимфатических узлах в процессе инволюции на более ранних сроках лечения туберкулезного процесса, что может позволить пересмотреть сроки и тактику лечения.
Изучение возможностей и целесообразности отдельного или комплексного применения традиционных рентгенологических методов и компьютерной томографии также является, на наш взгляд, актуальным и необходимым для решения современной тактики рентгенологического обследования детей и подростков на туберкулез на амбулаторном этапе диагностики. Определение показаний к проведению КТ детям и подросткам из «групп риска» и периодичности использования данного метода при конкретных формах специфического туберкулезного процесса требует дальнейшего изучения.
Цель исследования: совершенствование рентгенологической диагностики первичного туберкулеза органов дыхания у детей и подростков на основе использования компьютерной томографии.
Задачи исследования:
-
Дать современную рентгенологическую характеристику клинических форм первичного туберкулеза в различных возрастных группах детей и подростков по данным КТ-исследований на основе изучения рентгенологической картины нормальных лимфатических узлов у здоровых детей;
-
Провести дифференциальную диагностику первичного туберкулезного комплекса с неспецифической пневмонией органов грудной клетки по клинико-рентгенологическим данным с использованием КТ;
-
Дать рентгенологическую оценку единичным очагам в легких, выявляемым при КТ-исследовании детей и подростков, инфицированных микобактериями туберкулеза, и предложить тактику дальнейшего ведения данной группы детей и подростков;
-
На основе изучения частоты заболеваемости разработать показания для применения КТ на диспансерном этапе диагностики и наблюдения детей и подростков;
-
Разработать и обосновать периодичность динамического КТ-контроля больных с активными формами первичного туберкулеза;
-
На основе анализа диагностической информативности традиционных методов (обзорной рентгенографии и линейной томографии) и компьютерной томографии, расчета получаемых при этом дозовых нагрузок на детей и подростков оптимизировать объем и последовательность рентгенологического обследования на туберкулез;
-
Проанализировать результаты внедрения компьютерной томографии в диагностический алгоритм и установить значимость данного метода при диагностике туберкулеза у детей и подростков.
Научная новизна исследования.
Дана современная рентгенологическая картина неосложненных и осложненных локальных клинических форм первичного туберкулеза, основанная на КТ-семиотике специфического туберкулезного процесса в различных возрастных группах.
Для КТ-дифференциации «нормы» и «патологии» со стороны внутригрудных лимфатических узлов проведен сравнительный анализ измененных туберкулезным процессом внутригрудных лимфатических узлов с нормальными неизмененными лимфатическими узлами у здоровых детей и подростков, неинфицированных микобактериями туберкулеза.
Определена роль компьютерной томографии в дифференциальной диагностике первичного туберкулезного комплекса с неспецифической пневмонией у детей и подростков.
Впервые дана рентгенологическая оценка единичных очагов в легких, выявляемых при КТ-исследовании детей и подростков, инфицированных микобактериями туберкулеза, и предложена тактика дальнейшего ведения пациентов.
Впервые разработаны расширенные показания для КТ-исследования детей и подростков в «группах риска» по заболеванию туберкулезом и обоснована необходимость включения компьютерной томографии в обязательный диагностический минимум обследования детей и подростков с различными проявлениями туберкулезной инфекции.
Определена периодичность проведения динамического КТ-исследования у детей и подростков, больных активными формами первичного туберкулеза в процессе лечения.
На основе сравнительной оценки диагностической информативности традиционных рентгенологических методов и компьютерной томографии с учетом получаемых при этом дозовых нагрузок предложена оптимизация рентгенологического обследования детей на туберкулез путем замены линейной томографии компьютерной томографией.
Научно-практическая значимость.
Дана современная КТ-семиотика клинических форм первичного туберкулеза в различных возрастных группах и дифференциальная диагностика первичного туберкулеза с другими патологиями легких и средостения, что, безусловно, повысит точность диагностики первичного туберкулеза.
На основе изучения КТ-картины дана рентгенологическая оценка единичных очагов в легких, выявляемых у детей и подростков, обследуемых на туберкулез, и предложена тактика их дальнейшего ведения и наблюдения.
В целях сокращения сроков обследования на туберкулез, повышения эффективности наблюдения и лечения определены расширенные показания для проведения КТ-исследования в «группах риска» по заболеванию туберкулезом с включением метода компьютерной томографии в обязательный диагностический минимум обследования детей и подростков с различными проявлениями туберкулезной инфекции вместо линейной томографии.
В результате изучения сроков инволюции активного туберкулезного процесса в период лечения детей и подростков с первичным туберкулезом установлены оптимальные сроки динамического КТ-исследования для своевременности контроля и решения дальнейшей тактики лечения.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
-
-
-
Внедрение компьютерной томографии в диагностике первичного туберкулеза органов дыхания у детей и подростков привело к изменению рентгенологической картины первичного туберкулеза, характеризующейся нарастанием распространенных и осложненных процессов. Распространенность поражения с охватом многих групп лимфатических узлов и легочной паренхимы и течение процесса зависят, прежде всего, от возрастных особенностей.
-
КТ является основным методом рентгенологических исследований при дифференциальной диагностике патологий легких и средостения у детей и подростков.
-
Единичные очаги в легких у детей и подростков, инфицированных микобактериями туберкулеза, могут быть нормальным проявлением легочной структуры – внутрилегочными лимфатическими узлами.
-
Показаниями к использованию КТ являются «группы риска» по заболеванию туберкулезом. Компьютерная томография в данных группах должна проводиться без предварительного проведения обзорной рентгенограммы и линейной томографии, что приведет к значительному снижению лучевой нагрузки на детей и подростков. В процессе лечения активных форм первичного туберкулеза КТ наиболее информативна через 2 и 6 месяцев от начала лечения.
-
В целях сокращения сроков диагностики и уменьшения лучевой нагрузки необходимо включить компьютерную томографию в обязательный диагностический минимум обследования детей и подростков с различными проявлениями туберкулезной инфекции.
-
Внедрение КТ оказывает влияние на качество диагностики и приводит к снижению показателей заболеваемости туберкулезом у детей и подростков.
Внедрение результатов исследования. Основные положения работы внедрены в детском диспансере, детской противотуберкулезной больнице ГБУ РС(Я) НПЦ «Фтизиатрия» (г. Якутск), республиканском туберкулезном санатории (г. Якутск). На выводах и материалах диссертационной работы основаны: пособие для врачей «Компьютерная томография в диагностике первичного туберкулеза у детей и подростков», утверждено МЗ Республики Саха (Якутия), ГБУ РС(Я) НПЦ «Фтизиатрия», г. Якутск, 2012 г.; информационное письмо МЗ Республики Саха (Якутия), ГБУ РС(Я) НПЦ «Фтизиатрия» «Показания к проведению дифференциальной диагностики детям из групп риска по заболеванию туберкулезом с использованием компьютерной томографии», г. Якутск, 2010 г.; информационное письмо МЗ Республики Саха (Якутия), ГБУ РС(Я) НПЦ «Фтизиатрия» «Новые подходы к динамическому компьютерно-томографическому контролю у больных с активными формами первичного туберкулеза», г. Якутск, 2012 г.; методическое пособие «Медиастинальные новообразования у детей», медицинский институт Якутского государственного университета, г. Якутск, 2007 г.; пособие для врачей «Внутрикожная проба с препаратом «Диаскинтест» для диагностики туберкулезной инфекции у детей и подростков», утверждено МЗ Республики Саха (Якутия), ГБУ РС(Я) НПЦ «Фтизиатрия», г. Якутск, 2013 г.; методические рекомендации МЗ Республики Саха (Якутия), ГБУ РС(Я) НПЦ «Фтизиатрия» «Оценка единичных очагов в легких, выявленных при КТ-исследовании детей и подростков, инфицированных микобактериями туберкулеза», Якутск, 2013 г.
Апробация работы. Основные результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на республиканской научно-практической конференции «Радиационная безопасность Республики Саха (Якутия)» (2-4 декабря 2003 г., Якутск), республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы туберкулеза у детей», посвященной 100-летию Т.П. Дмитриевой – основателя и первого главного врача ЯРДТС (27-28 февраля 2006 г., Якутск), межрегиональной научно-практической конференции, посвященной профессору В.М. Макарову (11-12 ноября 2008 г., Якутск), научно-практической конференции «Актуальные вопросы борьбы с туберкулезом в Республике Саха (Якутия)», посвященной 60-летию ЯФИТ АМН СССР – ГУ НПЦ «Фтизиатрия» МЗ РС(Я) (14-15 сентября 2010 г., Якутск), межрегиональной научно-практической конференции «Совершенствование организации противотуберкулезных мероприятий в условиях Крайнего Севера и Дальнего Востока» (12-14 февраля 2013 г., Якутск), всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения туберкулеза у детей и подростков» (28-29 марта 2013 г., Москва), семинаре по медицинской визуализации «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний легких и сердечно-сосудистой системы» (под эгидой Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия), Якутского регионального отделения Российской Ассоциации Рентгенологов и Радиологов) (2-3 сентября 2013 г., Якутск), XXIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (22-25 октября 2013 г., Казань), конгрессе Российской Ассоциации радиологов «Лучевая диагностика и терапия в реализации национальных проектов» (7-9 ноября 2013 г., Москва), симпозиуме «Проблемы социально-значимых инфекций на Севере» IV Конгресса с международным участием «Экология и здоровье человека на Севере» (4-7 декабря 2013 г., Якутск), II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения туберкулеза у детей и подростков» (26-28 марта 2014 г., Москва).
Личный вклад автора. Автором определены цель и задачи работы, дизайн исследования, проведен поиск и анализ литературы, осуществлено рентгенологическое обследование 3379 детей и подростков с различными проявлениями туберкулезной инфекции. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.
Соответствие диссертации паспортам научных специальностей.
Научные положения диссертации соответствуют шифрам и формулам специальностей: 14.01.16. – фтизиатрия и 14.01.13. – лучевая диагностика и лучевая терапия. Результаты проведенного исследования соответствуют пунктам 2, 4 области исследования паспорта специальности «фтизиатрия», а также пункту 1 области исследования паспорта специальности «лучевая диагностика и лучевая терапия».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 42 печатных работ, в том числе рекомендованных ВАК – 15.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 211 страницах, содержит 38 таблиц, 15 клинических примеров, иллюстрирована 29 рисунками, содержащими 87 КТ-снимков, и 1 схемой. Список литературы включает 270 отечественных и 91 зарубежный источник.
Возможности традиционных рентгенологических методов исследования при диагностике туберкулеза органов дыхания
Одним из основных информативных методов диагностики локальных форм туберкулеза органов дыхания, наблюдения за динамикой процесса является рентгенологическое исследование [96 ,103, 174, 255, 288, 310, 333, 341]. Роль метода в развитии учения о туберкулезе отражается в многочисленных классификациях туберкулеза. Несмотря на общепринятое значение традиционных методов, в настоящее время эти методы не всегда отвечают возросшим вопросам клиники, в частности, в отношении выявления начальных форм изменения внутригрудных лимфатических узлов [4, 24, 28, 29, 31, 32, 35, 51, 103, 123, 125, 199, 224, 230, 236, 237, 268]. Ограниченность диагностических возможностей традиционных рентгенологических методов обуславливает диагностику основных форм первичного туберкулеза по косвенным рентгенологическим признакам [31, 35, 123, 125, 131, 151]. Согласно исследованиям Н.К. Борисовой (1982), из 10 косвенных признаков, характерных для маловыраженных форм туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, для постановки диагноза достаточно трех. Однако последующие наблюдения доказали недостаточную информативность данной рентгенологической методики [3, 13, 17, 101, 173].
В методических рекомендациях, разработанных Л.А. Митинской с соавторами (1983), дается следующая формулировка понятия «малых» форм: «маловыраженны-ми формами туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов в фазе инфильтрации считаются процессы с нерезкой гиперплазией 1-2 групп лимфатических узлов (размером от 0,5 до 1,5 см), обнаруживаемые при полипозиционном рентгенологическом исследовании, но с достоверностью диагностируемые при томографическом исследовании, уточняющем размеры узлов, фазу и локализацию процесса» [122].
По мнению ряда авторов, традиционное рентгенотомографическое исследование может быть достаточно эффективным лишь в обнаружении бронхопульмо-нальных, нижних правых паратрахеальных и трахеобронхиальных лимфатических узлов в случае их значительного увеличения [72, 279]. Поражение других групп внутригрудных лимфатических узлов устанавливается гораздо менее надёжно по ряду косвенных признаков. Так, по мнению Сташук Г.А. и соавторов (2006), для визуализации небольших ЛУ, не выходящих за контур сердца и сосудов, для определения степени распространенности опухолевого процесса необходимо выполнять полипроекционную рентгеноскопию и продольную томографию не менее чем в 2-х проекциях, что значительно повышает лучевую нагрузку на пациента, но и тогда точность метода не превышает 34% [203].
Трудности диагностики внутригрудного туберкулеза при использовании пленочного рентгенотомографического метода связаны как с дефектами рентге-нотомографического обследования, так и с недостаточной разрешающей способностью данного метода. Все это затрудняет анализ рентгенологической картины и дифференциальную диагностику между нормальными структурами органов грудной клетки (вилочковая железа, особенности строения крупных сосудов и т. д.) и увеличенными ВГЛУ [47, 295].
Исследования по изучению эффективности рентгенотомографического метода в процессе наблюдения за активным туберкулезным процессом, проведенные в ГУ НПЦ «Фтизиатрия» в 1997 г., показали, что рентгенологическое обследование подростков с периодичностью и кратностью согласно общепринятым инструкциям (через каждые 2 месяца) приводит к превышению годовой нормы лучевой нагрузки 6 раз. Оценка информативности динамических рентгенологических обследований детей и подростков в ходе лечения активного туберкулеза выявила, что 13-34 % рентгенологических исследований в зависимости от возраста (у детей раннего возраста в 34 %, у детей дошкольного и школьного возраста в 33%, у подростков в 13-20%) дополнительной информации к данным предыдущих исследований не дают [249].
Субъективизм трактовки результатов стандартной рентгенографии приводит к гипо - или гипердиагностике туберкулёза ВГЛУ. Исследования, произведенные Лазаревой Я.В. (2005), показали, что при использовании плоскостной рентгенографии в диагностике ТВГЛУ допускаются значительные диагностические ошибки. Так, гипердиагностика ТВГЛУ установлена у 66-70%, преимущественно при обследовании детей с малыми вариантами, диагностируемыми по косвенным рентгенологическим признакам. Ложная диагностика включала ошибочное толкование нормальных и аномальных сосудистых структур, нетуберкулезную патологию в виде опухолей, кист средостения, опухолей плевры. Недовыявление ТВГЛУ при плоскостной рентгенографии наблюдается в основном (60-65%) у детей из группы с повышенным риском заболевания туберкулезом [97, 243, 272, 301, 334, 354].
По данным Хабибуллиной Л.А. и соавторов (1982), в 15 % случаев имели место ошибки интерпретации данных рентгенологического обследования рентгенологами: не обнаруживались увеличенные лимфатические узлы, явления начавшейся кальцинации в них, симптомы нарушения бронхиальной проходимости, лимфобронхогематогенные диссеминации в легочной ткани и др. [228]. В то же время длительно сохраняющаяся перибронхиальная и периваскулярная инфильтрация при затяжных или хронических пневмониях с наличием единичных увеличенных лимфатических узлов или без них трактовалась как туберкулез внутриг-рудных лимфатических узлов или первичный туберкулезный комплекс.
Своеобразное строение лимфатических узлов и повышенная активность лимфатической системы в детском возрасте предопределяют большую частоту адено-патий, различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике. Состояние данной проблемы в последнее время усугубило распространение ВИЧ-инфекции, в том числе и среди детей. Дифференциально-диагностические трудности возникают при наличии реактивно-гиперпластических изменений, обусловленных системными и опухолевыми заболеваниями (саркоидоз, лимфогранулематоз, лимфолейкоз и др.). Кроме того, наблюдая детей с лимфоаденопатиями, нередко приходится распознавать не только специфичность воспаления, но и устанавливать, не является ли данное увеличение размера лимфатических узлов только реактивной гиперплазией ткани вне связи с инфекцией в регионарной зоне [29].
Таким образом, традиционное рентгенологическое исследование имеет весьма ограниченные возможности в визуализации ВГЛУ и проведении анализа их структуры, дифференцировании сосудов и лимфатических узлов. Сложности в визуализации и оценке структуры всех групп внутригрудных лимфатических узлов по данным обзорной рентгенографии и линейной томографии способствуют гипо-или гипердиагностике туберкулёзных лимфоаденопатий.
Проблема дозовых нагрузок при рентгенологических исследованиях органов грудной клетки
В современной социально-экономической и экологической ситуации лучевое воздействие при рентгенологических исследованиях является актyальной проблемой. По современным представлениям в области радиационной безопасности любое исследование должно не только приносить пользу, но и не наносить вреда; по крайней мере, предполагаемая польза должна перевешивать возможный риск. В педиатрии применение диагностических методов получения изображений, связанных с ионизирующим излучением, должно быть тщательно продумано, поскольку дети особенно подвержены риску облучения, а оно, в свою очередь, может препятствовать нормальному росту и развитию.
В течение всего времени существования на Земле человек подвергался воздействию ионизирующего излучения, т.е. имело место так называемое «фоновое облучение». Вплоть до начала ХХ века фоновое облучение формировалось только за счет естественных источников излучения. Доза фонового облучения в среднем составляет 2,0 мЗв [82]. С момента открытия рентгеновского излучения и радиоактивности к естественным источникам ионизирующего излучения добавляются искусственные: промышленные аппараты и приборы, ядерные энергетические установки, глобальные выпадения радиоактивных осадков в результате испытаний атомного оружия, медицинские источники. За счет этих искусственных источников появилась антропогенная добавка к естественному фону. 41% всей дозовой нагрузки на человека определяется медицинскими источниками ионизирующих излучений. Облучение пациентов за счет рентгенологических исследований является вторым по опасности фактором среди всех вредных условий жизнедеятельности человека. По данным Э. Дж. Холла, только автомобильные катастрофы и падения более опасны, чем облучение при медицинских рентгенологических исследованиях [65, 233].
Дозовая нагрузка за счет медицинских рентгенологических исследований складывается из дозы: за счет рентгеноскопии (0,6 мЗв/год), рентгенографии (около 0,2-0,4 мЗв/год) и профилактической флюорографии (0,4-0,5 мЗв/год) [73, 176, 324, 345].
Несмотря на появление новых диагностических средств (УЗИ, эндоскопия, ядерно-магнитного резонанса и др.), роль рентгенодиагностики в постановке диагноза и динамическом наблюдении за эффективностью лечения заболеваний практически не снижается. Так, еще в 1972 г. R. Morgan определил, что 70% диагнозов заболеваний устанавливается с помощью рентгенологического метода [318]. В 1995-1996 годах в США в 72-74% случаях первой медицинской помощи необходимо было использовать рентгенологические исследования [36, 109, 314, 348]. В развитых странах медицинская рентгенология создает от 30 до 70 % всей дозовой нагрузки на население и составляет 0,4-0,8 мЗв/год на жителя (например, в Швеции и Японии), в то же время в России – 1,4-1,5 мЗв/год. Даже незначительное число некачественных снимков (до 5%) в Великобритании вызвало тревогу и тщательное расследование причин этого явления [181]. Уменьшение дозовой нагрузки при профилактических флюорографических обследованиях может быть осуществлено, в первую очередь, организационными мероприятиями, а именно: правильной регламентацией начального возраста и периодичности проведения обследований. В 1990 и 1995 гг. Минздравом СССР и Минздравпромом РФ были изданы приказы №129 и 324, в которых регламентируется 15-летний возраст, с которого можно начинать профилактические флюорографические обследования в регионах с нормальной эпидемиологической обстановкой по туберкулезу. В соответствии с этими приказами в каждом регионе дифференцированно определяется начальный возраст и частота проведения профилактических флюорографических обследований. При установлении критериев для определения нижней возрастной границы, с которой допустимо проведение профилактических рентгенологических обследований, в последнее время используются представления о "пользе" и "вреде". Под "пользой" подразумевается продолжительность жизни, которая прибавляется за счет своевременной диагностики (в данном случае обнаружения туберкулеза). Под "вредом" - риск сокращения жизни за счет дополнительного облучения. По данным рентгенологической службы страны, количество необоснованных назначений составляет около 50 %, а в детской практике возможно и больше [175]. Реакцию организма на облучение делят на три последовательно развивающихся этапа: физические реакции (поглощение энергии, ионизация и возбуждение атомов и молекул, образование радикалов), биологические изменения (внутри- и межмолекулярный перенос энергии, взаимодействие радикалов друг с другом и с неповрежденными молекулами, внутримолекулярные изменения); общебиологические изменения (метаболизм измененных молекул, нарушения генетического кода, биохимические и физиологические изменения в клетках и тканях, морфологические нарушения, гибель клетки, гибель организма, или восстановление и последующее выживание, отдаленные последствия) [94]. Ткани организма в основном состоят из воды, в которой растворены биомолекулы. Биомолекулы получают повреждение при прямом воздействии на них фотоэлектронов, более опасной представляется реакция с радиотоксинами. Это объясняется высокой локальной концентрацией радиотоксинов в клетке, большой длительностью времени их воздействия на биомолекулы. В результате действия радиотоксинов разрушаются основные биомолекулы, следствием чего являются нарушения жизнедеятельности клеток организма. Основную опасность представляют нарушения молекул ДНК, так как в них содержится наследственная информация. Молекула ДНК представляет собой двойную спираль. Под воздействием радиотоксинов происходит разрушение ее структуры. При разрыве одной спирали ДНК обычно происходит ее восстановление (репарация). При разрыве двух нитей спирали в непосредственной близости друг от друга репарация невозможна, поэтому двойные разрывы наиболее опасны, приводят к мутациям ДНК с дальнейшей возможностью злокачественного перерождения клеток [144]. Органы и ткани различаются по радиочувствительности, а также по роли в лучевой патологии. По степени убывания чувствительности органы и ткани, приобретающие морфологические изменения под действием излучения, могут быть расположены в следующей последовательности [204, 286, 306]: - органы кроветворения; - половые железы, слизистые оболочки, слюнные, потовые и сальные железы, волосяные сосочки, эпидермис, желудочно-кишечный тракт, печень, органы дыхания, железы внутренней секреции; - органы выделения, мышечная и соединительная ткани; - соматическая, костная, хрящевые ткани; - нepвная ткань. Зависимость радиочувствительности по закону Бергонье и Трабондо от скорости клеточной пролиферации (деления) означает, что, чем активнее они метаболически и чем дольше они остаются в активной стадии пролиферации (чем больше делений они совершают от самого юного предшественника до зрелой функциональной клетки), тем более они радиочувствительны [30, 304]. Отсюда следует существенная зависимocть радиочувствительности от возраста. Чем меньше возраст, тем выше скорость пролиферации и тем больше радиочувствительность. Следовательно, организм ребенка обладает большей радиочувствительностью, чем взрослого [16].
Клинические наблюдения, касающиеся реакции организма ребенка на облучение, обнаруживают более ранние, по сравнению с взрослыми, проявления симптомов заболеваний, менее ярких клинически и выражающихся изменением поведения детей, лабильностью сосудистых реакций и т. п. [315].
На основании анализа наблюдений отдаленных результатов, проведенных через 13-17 лет после облучения верхней части туловища 6800 детей в возрасте от 2 мес. до 13 лет поверхностными экспозиционными дозами 150-300 Р., обнаружено: злокачественных опухолей щитовидной железы - 31, доброкачественных опухолей щитовидной железы - 28, доброкачественных опухолей костей - 23, опухолей слюнных желез - 6, нейробластов - 2, опyхолей мозга - 4, доброкачественных опухолей молочной железы – 13 [342].
Наличие радиационных повреждений может быть установлено по появлению цитогенетических изменений в клетках облученного организма. На практике чаще всего эти изменения рассматриваются в лимфоцитах периферической крови, т.к. они, во-первых, доступны для исследований, и во-вторых, значительная часть аберраций хромосом в них сохраняется длительное время. Правда, по свидетельству ряда авторов (Ярмоненко С.П. и др. 1969; Ставицкий Р.В., 1975), для их проявления имеется нижний порог дозы облучения - 0,25-0,5 Гр (25-50 рад) [195, 269].
КТ-семиотика туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов в различных возрастных группах
Таким образом, сравнительный анализ КТ-картины нормальных (у здоровых детей, неинфицированных МБТ) и измененных туберкулезным процессом лимфатических узлов показал наличие определенных критериев, отличающих данные состояния при дифференциальной диагностике. Количество видимых групп лимфатических узлов у здоровых детей обычно до 2, в то время как при ТВГЛУ чаще поражаются 3 и более групп. Средние поперечные размеры лимфатических узлов при ТВГЛУ обычно превышают 0,90 см (M±m = 0,93±0,24), а у здоровых детей составляют 0,50 см (M±m = 0,51±0,13). При этом верхняя граница нормы ВГЛУ составляет 0,8 см. Частота встречаемости различных групп лимфатических узлов также различается: в норме преобладают ретрокавальная, парааортальная и пара-вазальная группы, при ТВГЛУ чаще выявляются бронхопульмональная, бифуркационная и ретрокавальная группы. Размеры ЛУ зависят от возрастных особенностей.
Первичный туберкулезный комплекс в легких представляет собой триаду из очага специфического поражения на месте внедрения микобактерий туберкулеза, лимфангита и поражения региональных лимфатических узлов. В настоящее время признано, что классический первичный туберкулезный комплекс с выраженным легочным компонентом, большой перифокальной реакцией развивается в тех случаях, когда сочетаются такие неблагоприятные обстоятельства, как массивность и вирулентность туберкулезной инфекции и снижение иммунобиологических возможностей макроорганизма. Из первичного аффекта специфический процесс распространяется по лимфатическим путям во внутригрудные лимфатические узлы. При аэрогенном заражении первичный туберкулезный комплекс чаще всего развивается в легочной ткани, по данным А.И.Струкова (1940), в 95% случаев. При этом поражаются чаще периферические (субплевральные) отделы преимущественно хорошо аэрируемых сегментов, чаще S2 и S3 сегменты правого легкого. Первоначально в процесс вовлекаются несколько альвеол – формируется аль-веолит, в дальнейшем – бронхиолы, возникает бронхиолит. Таким образом, первичный аффект первоначально представляет собой пневмонию. Величина пневмонического фокуса зависит от количества вовлеченных в процесс альвеол: при небольшом количестве очаг пневмонии может иметь размеры просяного зерна, в других случаях может носить ацинозный, лобулярный и даже лобарный характер.
Рентгенологическая диагностика первичного комплекса базируется на выявлении его основных компонентов. Клинический пример 3. Ребенок Ш., 9 лет, поступил в детскую туберкулезную больницу с диагнозом: первичный туберкулезный комплекс в S1-S2 левого легкого в фазе инфильтрации, с лимфогенными отсевами, I А, МБТ(-). При поступлении жалобы на снижение аппетита, утомляемость, повышенную потливость в течение нескольких последних месяцев. Из анамнеза: развивался по возрасту, вакцинирован BCG в роддоме, перенес ОРВИ. Фтизиатрический анамнез: туберкулезный контакт не установлен. Направлен в детский противотуберкулезный диспансер по поводу впервые положительной ПМ с 2 ТЕ 12.07.03 г. – 15 мм. Взят на учет по VI А группе ДУ, получил превентивное лечение. Повторно обратился в 2008 г. в связи с нарастанием результата ПМ с 2 ТЕ от 08.09.08 г. – 24 мм.
Объективно: при поступлении состояние средней степени тяжести. Определяются признаки интоксикации: бледность кожного покрова, ребенок пониженного питания. Рубчик BCG 7х4 мм. Пальпируются периферические лимфатические узлы в 4 группах 3-4 размера, плотноэластические, подвижные, безболезненные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Гемограмма 13.09.08 г.: в пределах нормы. Бактериологические анализы мокроты методом люминесцентной микроскопии и методом посева – отрицательные. КТ легких и средостения от 16.09.08 г.: В S1-2 левого легкого определяется фокус уплотнения размером 1,2х1,0 см (35-41 ед. Н.), в прилежащей легочной ткани единичные мелкие очаги малой интенсивности. В верхнем средостении определяются лимфатические узлы паравазальной, ретровальной и парааорталь-ной групп до 0,9 см. Заключение: первичный туберкулезный комплекс S1-S2 левого легкого в фазе инфильтрации, с лимфогенными отсевами (рис. 7).
Рисунок 7. Первичный туберкулезный комплекс S1- S2 левого легкого в фазе инфильтрации, с лимфогенными отсевами.
Изучены КТ-проявления первичного туберкулезного комплекса у 88 детей и подростков. Первичный туберкулезный комплекс выявлялся в фазе инфильтрации – у 42 (47,7%) детей и подростков, обратного развития – у 14 (15,9%) детей и подростков и кальцинации – у 32 (36,4%) детей и подростков. Данная форма локального процесса наблюдалась во всех возрастных группах, включая и подростков. В связи с имеющимися изменениями со стороны легких и большой распространенностью процесса выявление первичного туберкулезного комплекса в фазе инфильтрации было достоверно выше, чем при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов (47,7% и 27,4%, p=0,001). Если смотреть своевременность выявления первичного туберкулезного комплекса по возрастным группам, то в первой возрастной группе в 61,1% локальный процесс устанавливался в фазе инфильтрации и 11,1% - фазе кальцинации (61,1% и 11,1%, p=0,006) (рис.8). У подростков в 2/3 случаев первичный туберкулезный комплекс преимущественно устанавливался в фазе кальцинации (66,7% и 33,3%, p=0,000). В возрастных группах от 3-6 лет и от 7-13 лет в менее половине случаев было отмечено своевременное выявление туберкулезного процесса в активной фазе (40,8% и 47,5%). По литературным данным, легочный аффект в фазе инфильтрации может иметь различную величину: ацинарный от 0,2 см до 0,9 см, лобулярный от 1,0 см до 1,5 см, сегментарный [101]. Ранее считалось, что по данным традиционных рентгенологических методов (обзорной рентгенографии и линейной томографии) более мелкие, чем лобуляр-ные первичные аффекты встречаются редко. По данным отечественных авторов, первичный аффект, так и регионарный лимфаденит в самом начале имеют столь малые размеры (очаг величиною в 5-7 мм), что не могут быть обнаружены макроскопически [236, 237]. В настоящее время, благодаря высокой разрешающей способности метода компьютерной томографии, первичный аффект в большинстве случаев представляет собой фокус ацинозной или лобулярной пневмонии и располагается преимущественно субплеврально. По нашим данным, в 61,9 % случаев первичный аффект был представлен очагом меньше 1 см, в 21,4 % имел размеры от 1 см до 1,5 см и в 16,7% случаев первичная туберкулезная пневмония занимала объем сегмента или двух сегментов. При этом мелкие ацинарные и лобулярные очаги имели округлую форму, малую и среднюю интенсивность, относительно четкие контуры. Чем больше объем инфильтрации, тем больше участок уплотнения приобретал форму анатомической части легкого, субсегмента или сегмента.
Дифференциальная кт-диагностика первичного туберкулезного комплекса и неспецифической пневмонии
В патологии органов дыхания детей встречаются заболевания, которые необходимо дифференцировать от первичного туберкулеза легких. Первичный туберкулезный комплекс в первую очередь необходимо дифференцировать с неспецифическими пневмониями. Рентгенологическая картина изменений специфических и неспецифических воспалительных процессов у детей чрезвычайно сходна. Для выявления важных критериев необходимых для дифференциальной диа гностики между неспецифическим воспалительным заболеванием легких и пер вичным туберкулезным комплексом проведено сопоставление клинико рентгенологических данных у 42 больных с первичным туберкулезным комплек сом и 42 больных с неспецифической пневмонией. Дифференциальная диагностика наблюдений проведена путем сопоставления комплекса клинико рентгенологических, лабораторных методов.
Диагноз пневмонии был установлен у 42 детей, из которых только у 17 (40,5 %) его предполагали до КТ-исследования, у 25 детей (59,5 %) диагноз пневмонии был установлен после КТ-исследования. При первичном туберкулезе правильный диагноз первичного туберкулезного комплекса был установлен после проведения КТ-исследования у 38 детей (90,5%), лишь у 4 детей (9,5%) активный туберкулезный процесс был выставлен по традиционным рентгенологическим и клинико-лабораторным данным.
Как видно из таблицы 29, в группе детей с первичным туберкулезным комплексом достоверно больше было детей из туберкулезного контакта (54,8% и 31,0%, p 0,047). Вакцинацией от туберкулеза дети с неспецифической пневмонией, как и дети с первичным туберкулезным комплексом, были охвачены свыше 90%, а ревакцинацией дети и подростки с пневмонией были охвачены достоверно выше, чем дети с первичным туберкулезным комплексом (21,4% и 2,4%, p 0,01). Нами установлено, что неспецифические воспалительные заболевания в 81,0 % случаев протекали на фоне инфицирования МБТ и в 23,8 % случаев - на фоне раннего периода первичной туберкулезной инфекции (табл. 30). Пневмонии у 20 (47,7 %) детей имели острое начало с выраженным повышением температуры, кашлем, недомоганием. У 22 детей (52,3%) пневмонии протекали стерто, без выраженных клинических проявлений или с малыми катаральными проявлениями, что осложняло дифференциальную диагностику между туберкулезом и неспецифическим воспалительным процессом. Первичный туберкулезный комплекс у 38 пациентов (90,5%) протекал бессимптомно, лишь у 4 детей (9,5%) начальная стадия заболевания характеризовалась выраженными клиническими симптомами – интоксикацией, подъемом температуры до субфебрильных цифр, снижением аппетита и быстрой утомляемостью. Клинический пример 8. Ребенок Д., 3 года, поступил в детский туберкулезный санаторий с диагнозом: туберкулезный контакт, IV гр. ДУ. Из анамнеза: рос и развивался по возрасту, вакцинирован BCG в роддоме. Перенес ОРВИ, бронхиты, фарингит, верхнечелюстной синусит. Туберкулезный контакт: внутрисемейный, у отца установлен инфильтратив-ный туберкулез правого легкого, МБТ+. Ребенок по поводу привлечения контакта взят на учет по IV группе ДУ. До 2011 г. туберкулиновые пробы отрицательные. ПМ с 2 ТЕ впервые от 12.08.11 г. – 6 мм, 08.09.12 г. – 8 мм, 12.05.13 г. - 14 мм. Диаскинтест 5.06.13 г. - отрицательный. Жалоб не предъявляет. Объективно: состояние удовлетворительное. На левом плече рубчик BCG 4х4 мм. Пальпируются периферические лимфатические узлы в 3 группах 3-4 размера, эластичные, подвижные, безболезненные. В легких жесткое дыхание, хрипы не выслушиваются. Гемограмма 15.05.13 г.: нормохромная анемия, умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Бактериологические анализы мокроты методом посева и люминесцентной микроскопии от 16.05.13 г., 18.05.13 г. – результаты отрицательные. На КТ легких и средостения 18.05.13 г.: в S2 правого легкого небольшой участок инфильтрации по типу матового стекла, без четких контуров. По остальным легочным полям без очаговых и инфильтративных изменений. Корни структурные, не расширены, без патологических включений. В верхнем средостении увеличенных лимфатических узлов не выявлено. Заключение: правосторонняя сегментарная (S2) бронхопневмония (рис.15).
У 38 (90,5%) детей с туберкулезным процессом наблюдалось относительно хорошее самочувствие при наличии явных рентгенологических изменений. Поскольку клинические проявления туберкулёзной инфекции «терялись» на фоне соматической патологии, а неспецифические воспалительные заболевания к половине случаев протекали со стертой клиникой, уровень чувствительности к туберкулину явился одним из достаточно объективных дифференциально-диагностических критериев при постановке диагноза. Клинический пример 9. Ребенок С., 3 г. (рис.16). При поступлении жалобы на повышение температуры по вечерам, сухой кашель, слабость. Из анамнеза: развивался по возрасту. BCG в роддоме. Перенес ветряную оспу, ОРВИ, ринофарингит. Туберкулезный контакт не установлен. Туберкулиновые пробы с рождения до 2012 г. отрицательные, последняя ПМ с 2ТЕ от 12.10.12г. – результат отрицательный. На КТ легких и средостения от 13.10.12 г.: в S5 правого легкого участок инфильтрации легочной ткани, на фоне которой прослеживаются просветы сегментарных и субсегментарных бронхов. Заключение: правосторонняя сегментарная (S5) бронхопневмония. Так, у детей с первичным туберкулезным комплексом отрицательных и сомнительных туберкулиновых проб не отмечалось, во второй группе (у детей с пневмониями) они наблюдались у 19% детей. Высокие и гиперергические результаты проб достоверно были различны в сравниваемых группах и составили 83,3% и 16,7% (p=0,0001) (табл. 31). Средний размер инфильтрата на пробу Манту с 2 ТЕ у детей 1-й группы составил 12,8+0,6 мм, у детей 2-й группы наблюдения – 7,3+0,4 мм. В общем анализе крови изменения до начала лечения у детей 1-й группы были в 23,8%, во 2-й – в 90,5% случаев. В 1-й группе у больных наиболее часто отмечено ускорение СОЭ (23,2%), что в среднем составило 17,2+1,3 мм/ч. Во 2-й группе также отмечено ускорение СОЭ (43,1%), что в среднем составило 27,9+1,4 мм/ч. У 8,5% больных во 2-й группе была эозинофилия (в среднем – 11,0+1,0%), у 3,1% – лимфоцитоз (50,5+3,6%), у 1,5% - гипохромная анемия.
Похожие диссертации на Компьютерная томография в диагностике первичного туберкулеза органов дыхания у детей и подростков
-
-
-
