Введение к работе
Актуальность проблемы
Несмотря на наметившуюся в последние годы стабилизацию основных эпидемиологических показателей, ситуация с туберкулезом в целом по России сохраняется напряженной [Шилова М.В., 2009, 2010; Перельман М.И., 2010; Сельцовский П. П. и соавт., 2011].
Актуальность вопроса определяется тем, что с 2005 года возрастает частота рецидивов у лиц с остаточными посттуберкулезными изменениями, которые сняты с учета противотуберкулезных учреждений, в соответствии с Приказом МЗ РФ №109 от 21 марта 2003 года, и переданы под наблюдение учреждений первичной медико-санитарной помощи [Скачкова Е.И. и соавт., 2008; Шилова М.В., 2010; Плиева С.Л., Сельцовский П.П., 2011].
Рецидивы туберкулеза органов дыхания протекают значительно тяжелее, дают большой процент перехода в хроническое течение и приводят к более высокой смертности, по сравнению с впервые выявленным процессом [Комисарова О.Г., 2005; Вязкова Н.Н., 2008; Рукосуева О.В., 2010]. Выявление и диагностика рецидивов заболевания существенно запаздывает и создает реальный «скрытый резервуар» инфекции, что требует разработки новых научно-обоснованных подходов в решении этой проблемы [Алексеева Т.В., 2001; Ильина Т.Я. и соавт., 2008].
Среди факторов, способствующих развитию рецидивов, важное место занимают социально-бытовые факторы, к которым относятся: неудовлетворительные условия быта и труда, низкий доход, не обеспечивающий прожиточный минимум, неполноценное питание, профессиональные вредности, пребывание в пенитенциарной системе ФСИН и т.д. [Вязкова Н.Н. и соавт., 2007; Нечаева О.Б. и соавт., 2007; Скачкова Е.И. и соавт., 2008; Арефьева Э.В., 2009].
Вместе с тем, причины рецидивов остаются недостаточно изученными. Взгляды разных исследователей относительно влияния тех или иных факторов на развитие рецидива разнятся. Одни авторы приоритетное значение в реактивации туберкулеза отводят сопутствующим заболеваниям [Вязкова Н.Н. и соавт., 2007; Дитятков А.Е. и соавт., 2008; Скачкова Е.И. и соавт., 2008; Мухамедов К.С. и соавт., 2010; Пантилеев А.М., 2011], другие отдают предпочтение наличию больших остаточных изменений в легких [Мишин В.Ю., Жестовских С.Н., 2005; Криштанович А.А. и соавт., 2007; Полякова Н.А. и соавт., 2011] и, наконец, многие клиницисты обращают внимание на неполноценность основного курса химиотерапии первого заболевания [Арефьева Э.В., 2009; Рогожина Н.А. и соавт., 2011].
Таким образом, всё вышеизложенное диктует необходимость дальнейшего изучения различных аспектов возникновения повторного заболевания туберкулезом в условиях современной эпидемической ситуации, поиска путей совершенствования диспансерного и поликлинического контроля лиц, прежде болевших, но излечившихся от туберкулеза. Решение указанной задачи является актуальной, поскольку открывает новые подходы к предупреждению развития рецидива туберкулеза органов дыхания.
Цель исследования
Разработать алгоритм, позволяющий повысить эффективность наблюдения за пациентами с остаточными посттуберкулезными изменениями, снятых с диспансерного учета, в учреждениях первичной медико – санитарной помощи.
Задачи исследования
Изучить частоту выявления рецидива туберкулеза органов дыхания и качество диагностики у лиц с остаточными посттуберкулезными изменениями, снятых с учета противотуберкулезных учреждений в связи с излечением.
Определить особенности течения рецидива туберкулеза органов дыхания у лиц с остаточными посттуберкулезными изменениями, которые ранее наблюдались по VII А группе диспансерного учета и у лиц, снятых с учета после клинического излечения без предварительного наблюдения по VII А группе диспансерного учета.
Оценить исходы рецидивов туберкулеза органов дыхания у лиц с остаточными посттуберкулезными изменениями, которые ранее наблюдались по VII А группе диспансерного учета и у лиц, снятых с учета после клинического излечения без предварительного наблюдения по VII А группе диспансерного учета.
Исследовать функцию внешнего дыхания у лиц с остаточными посттуберкулезными изменениями и у больных с рецидивом туберкулеза органов дыхания.
Разработать алгоритм диагностики рецидива туберкулеза органов дыхания у лиц с остаточными посттуберкулезными изменениями, снятых с учета противотуберкулезных учреждений, для учреждений первичной медико-санитарной помощи.
Научная новизна
Впервые оценены различные организационные методы выявления и диагностики рецидива туберкулеза органов дыхания у лиц с остаточными посттуберкулезными изменениями, снятых с учета противотуберкулезных учреждений, в поликлиниках первичной медико – санитарной помощи и противотуберкулезном диспансере.
Впервые определены особенности течения и исходы рецидивов туберкулеза органов дыхания у лиц, ранее наблюдавшихся по VII А группе диспансерного учета и у лиц, снятых с учета после клинического излечения без предварительного наблюдения по VII А группе диспансерного учета.
Впервые проведен сравнительный анализ показателей функции внешнего дыхания у лиц с остаточными посттуберкулезными изменениями и у больных с рецидивом туберкулеза органов дыхания.
Практическая значимость
Проведенная работа позволила обосновать и разработать алгоритм наблюдения за лицами с остаточными посттуберкулезными изменениями в учреждениях первичной медико – санитарной помощи с целью своевременного выявления рецидива туберкулеза органов дыхания.
Основные положения, выносимые на защиту.
Охват осмотрами пациентов с ОПТИ, снятых с учета ПТУ, с целью активного выявления рецидива туберкулеза органов дыхания в учреждениях ПМСП г. Жуковского недостаточен. Более данных пациентов не проходили обследования и не обращались за медицинской помощью в учреждения ПМСП в течение 5 лет. В то же время, лиц с ОПТИ после снятия с диспансерного учета ежегодно продолжают обращаться в ПТУ для медицинских обследований.
При повторных рентгенологических исследованиях через 3-5 лет у 12,8% пациентов с ОПТИ выявлена динамика неактивных остаточных посттуберкулезых изменений. Увеличение количества и распространенности неактивных фиброзно-очаговых изменений в легких обнаружено у 9,1% пациентов, уменьшение – у 3,7%.
Течение туберкулезного процесса у больных с рецидивом туберкулеза органов дыхания, которые ранее наблюдались по VII А группе диспансерного учета и которые были сняты после клинического излечения без предварительного наблюдения по VII А группе, носит разный характер. Среди больных с рецидивом туберкулеза органов дыхания, которые были сняты с учета после клинического излечения без предварительного наблюдения по VII А группе диспансерного учета, в 1,7 раза чаще определялись деструктивные формы туберкулезного процесса и в 1,3 раза чаще бактериовыделение.
Нарушения функции внешнего дыхания у лиц с ОПТИ характеризуются рестриктивным типом, при этом более выраженные изменения наблюдаются у пациентов с большими остаточными изменениями в легких. При рецидивах туберкулеза органов дыхания нарушения функции внешнего дыхания диагностируются у 81,6% больных, при росте числа лиц со значительными и резкими нарушениями, по сравнению с пациентами с ОПТИ.
Применение разработанных алгоритмов позволило своевременно проводить диагностические мероприятия у пациентов с ОПТИ на уровне учреждений ПМСП, что повышает эффективность диагностики рецидивов туберкулеза органов дыхания у лиц, снятых с учета ПТУ.
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертационного исследования используются в практической работе ГБУЗ МО «Жуковский противотуберкулезный диспансер» и в учебном процессе последипломного образования врачей на кафедре фтизиопульмонологии Московского государственного медико-стоматологического университета.
Результаты исследования и практические рекомендации включены в Информационное письмо «Выявление рецидива туберкулеза органов дыхания у пациентов, снятых с учета противотуберкулезного диспансера» ГБУЗ «Московский областной противотуберкулезный диспансер» (Москва, 2012).
Личный вклад автора
Диссертационная работа выполнена самостоятельно. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления, отборе и включении пациентов, ведении карт регистрации, анализе и обобщении полученных результатов, самостоятельно выполнялось исследование и интерпретация результатов ФВД.
Апробация работы
Апробация диссертационной работы состоялась 2 декабря 2011г. на заседании кафедры фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.
Материалы диссертации доложены: на XX Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2010), на XVII Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010), на IX съезде фтизиатров России (Москва, 2011).
Публикации.
Материалы диссертационного исследования отражены в 15 публикациях, включая 5 работ в научных журналах, рецензируемых ВАК РФ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, на русском языке. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций для внедрения в практику и списка литературы, который содержит 239 источников, в том числе 175 отечественных и 64 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 50 таблицами, 32 рисунками и 10 клиническими наблюдениями.
