Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Медико-социальная структура впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания 10
1.2 Пути выбора организационной формы лечения больных впервые выявленным туберкулезом органов дыхания в современных условиях 17
1.3 Роль синдрома системного воспалительного ответа в течении процесса у больных туберкулезом легких 26
Глава 2. Характеристика материалов и методов исследования 33
Глава 3. Анализ собственных наблюдений 44
3.1 Анализ причин амбулаторного лечения впервые выявленныхбольных туберкулезом органов дыхания 44
3.2 Медико-социальная структура и особенности клинического течениятуберкулеза органов дыхания у впервые выявленных больных 47
3.3 Характеристика противоэпидемических мероприятий в очагахтуберкулеза и наблюдение за контактными лицами 65
Глава 4. Выраженность системного воспалительного ответа у больных впервые выявленным туберкулезом органов дыхания до начала и в процессе амбулаторного лечения 69
Глава 5. Сравнительный анализ эффективности амбулаторного и стационарного лечения у впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания 89
Обсуждение результатов исследования 103
Выводы 114
Практические рекомендации 116
Список литературы 117
- Пути выбора организационной формы лечения больных впервые выявленным туберкулезом органов дыхания в современных условиях
- Медико-социальная структура и особенности клинического течениятуберкулеза органов дыхания у впервые выявленных больных
- Выраженность системного воспалительного ответа у больных впервые выявленным туберкулезом органов дыхания до начала и в процессе амбулаторного лечения
- Сравнительный анализ эффективности амбулаторного и стационарного лечения у впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания
Пути выбора организационной формы лечения больных впервые выявленным туберкулезом органов дыхания в современных условиях
Целью лечения больных туберкулезом в России считают ликвидацию клинических проявлений туберкулеза и стойкое заживление туберкулезных изменений с восстановлением трудоспособности и социального статуса больных [102, ПО].
Критериями излечения являются: исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления; стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное микроскопическими и культуральными исследованиями; регрессия рентгенологических проявлений, а также восстановление функциональных возможностей и трудоспособности.
Комплекс лечебных мероприятий включает следующие компоненты: гигиенодиетический режим, химиотерапию (этиотропное лечение), коллапсотерапию, хирургическое лечение, патогенетическое лечение, предотвращение и купирование побочных эффектов химиотерапии, лечение сопутствующих заболеваний, медицинскую и социальную реабилитацию.
В последнее время в комплексном лечении туберкулеза важное место занимает выбор организационной формы лечения: при сформированном десятилетиями предпочтении к стационарному лечению даются рекомендации для проведения лечения в амбулаторных условиях, в дневном стационаре и т.д. Действующие в России основные принципы лечения больных туберкулезом легких сложились в бывшем СССР.
Постановление Совета Министров СССР № 972 от 01.09.60 «О мерах по дальнейшему снижению заболеваемости туберкулезом» предусматривало обязательную госпитализацию больных, выделяющих микобактерии туберкулеза. В 60-70 годах XX века для всех впервые выявленных больных госпитализация была обязательной, амбулаторное лечение впервые выявленных больных как самостоятельную, основную форму лечения практически не применяли [67]. Амбулаторное лечение назначали только после стационарного этапа у больных с затихающей активностью туберкулезного процесса. Однако, добиться полной госпитализации бациллярных больных никогда не удавалось. И тем не менее в советский период процент госпитализации был достаточно высок: в 1985 г.- 92%, в 1986 г.- 90,8%, в 1987 г. - 91,7%. По мере развития «перестройки» и распада СССР частота госпитализации начала снижаться. В 2010 году было госпитализировано 85,4% впервые зарегистрированных больных, в том числе 94,1% - бактериовыделителей [137]. Вместе с тем, ориентировочные критерии уровня госпитализации в стационары впервые выявленных больных должны быть не менее 95%, а всех больных туберкулезом, состоящих на учете - примерно 75-80% [149].
Постановление Совета Министров СССР №972 от 01.09.60 предоставило право бациллярным больным на получение изолированной жилой площади. До распада СССР более 50% бациллярным больным, нуждающимся в улучшении условий жилья, предоставлялась возможность разрешения этой проблемы. В последующие годы предоставление жилья больным туберкулезом резко снизилось и в новой форме №33, начиная с 2005 г., информация о предоставлении жилья больным туберкулезом исключена.
На определенном этапе тактика приоритетности стационарного лечения была полезной, поскольку она соответствовала социальным и экономическим условиям, а также уровню развития фтизиатрии. В стационаре имелись наиболее благоприятные условия для обследования и подтверждения диагноза, уточнения активности туберкулезного процесса, определения плана лечения и его выполнения. В последние годы ситуация изменилась. С одной стороны, привычная для российских фтизиатров обязательная госпитализация всех впервые выявленных больных туберкулезом легких стала практически невозможной из-за финансового дефицита и несоответствия условий в большинстве противотуберкулезных стационаров санитарным нормам, необходимым для длительного стационарного лечения [12]. С другой стороны оказалось, что современные лабораторные и рентгенологические методы исследования позволяют быстро и достаточно полно обследовать впервые выявленного больного туберкулезом в амбулаторных условиях и определить рациональную лечебную тактику. Все это создает весомые предпосылки для более эффективного, полноценного использования существующих организационных форм лечения. Применение у ряда больных впервые выявленным туберкулезом легких противотуберкулезной терапии в амбулаторных условиях позволяет уменьшить дополнительные расходы, связанные с госпитализацией. В результате появлялись возможности для улучшения материальной базы фтизиатрических стационаров и, соответственно, повышалось качество медицинской помощи тем больным, лечение которых действительно требовало госпитализации.
В плане мирового опыта амбулаторная химиотерапия впервые выявленных больных туберкулезом легких получила весьма широкое распространение в большинстве стран. Специальные исследования, проведенные на протяжении ряда лет, показали, что в стационарном лечении нуждается в среднем 25% выявленных больных, в связи с чем амбулаторную терапию все чаще рассматривают как приоритетную организационную форму лечения туберкулеза легких [12]. Её применение в большинстве случаев не только высокоэффективно, но и не приводит к увеличению заболеваемости контактирующих с больными лиц. Частота обострений и рецидивов туберкулеза также не увеличивается. О возможности применения амбулаторной химиотерапии в России свидетельствуют и отдельные исследования отечественных фтизиатров [12, 13, 14, 15, 28, 43, 51, 87, 88, 92, 96, 99, 109, 138, 146, 151].
Основами законодательства об охране здоровья граждан закреплено право пациента на получение всего курса противотуберкулезной терапии в амбулаторных условиях [ПО, 139], однако интенсивную фазу лечения рекомендуется начинать и по возможности проводить в полном объеме в условиях стационара [ПО]. Допускается проведение амбулаторного лечения в противотуберкулезном диспансере, кабинете участкового фтизиатра центральной районной больницы, на фельдшерско-акушерском пункте, в отдельных случаях -на дому у больного.
Организационную форму лечения на современном законодательном уровне рекомендуется определять с учетом тяжести течения заболевания, эпидемической опасности больного, материально-бытовых условий его жизни, психологических особенностей больного, степени социальной адаптации и местных условий [ПО].
По данным [54], медикаментозная терапия будет более эффективной при включении в лечебный процесс психокоррекционных мероприятий.
В психологической и медицинской литературе рассматривают два основных аспекта соотношения туберкулеза и психической жизни больного: влияние туберкулезного процесса на психику пациента и значение психических факторов в патогенезе заболевания [119, 120]. Современные медико-психологические исследования делают акцент на возникновении личностных деформаций под влиянием начавшегося туберкулезного процесса, причем основное внимание уделяется стрессогенному влиянию факта установления диагноза «туберкулез» на эмоциональный статус человека и ход дальнейшего лечения [28]. Исследователи оценивают подобные психологические изменения как неврастеническо-апатический и сенситивный патологический тип переживания своей болезни. Особое внимание уделяется изучению психологических особенностей больных туберкулезом в плане их отношения к болезни, адаптации к психотравмирующей ситуации длительного лечения в условиях стационара [119]. По данным [119] более 80% больных с впервые выявленным туберкулезом легких имеют значительные невротические расстройства.
Особенностью личности больных туберкулезом легких является повышенная эмоциональная нестабильность не только в жизненно важных ситуациях, но и в условиях будничных жизненных нагрузок, воспринимаемых ими как душевные катастрофы. Госпитализация пациентов в связи с туберкулезом легких воспринимается ими как очередной тяжелый стресс, который сопровождается страхом перед социальными контактами, снижением активности и другими проявлениями, регрессивным и дезадаптивным типами приспособительного поведения. При длительном лечении происходит усугубление личностных черт, свойственных этим больным в преморбиде, и характерных для данного заболевания нарушений психологического статуса пациентов, обусловленное сомнениями в выздоровлении, синдромом госпитализма; закрепляются способы дезадаптивного взаимодействия с окружающей средой, приводящие к стойкому нарушению функционирования личности [128].
Медико-социальная структура и особенности клинического течениятуберкулеза органов дыхания у впервые выявленных больных
Изучение медико-социальной структуры впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания, получавших лечение в амбулаторных условиях и в стационаре, было начато с анализа их возрастно - полового состава, что представлено в таблице 2.
Анализируя представленные в таблице данные, видно, что среди наблюдаемых обеих групп преобладали мужчины (63,9% в I группе и 68,5% во II группе), молодого и зрелого трудоспособного возраста от 18 до 49 лет (соответственно 54,2%) и 53,7%).
Социальный состав наблюдаемых пациентов был разнообразен, эти данные представлены в таблице 3.
Из представленной таблицы следует, что по социальному составу среди пациентов обеих групп преобладали рабочие и служащие (44 - 61,1% и 30 - 55,6% соответственно). В группе больных, получавших лечение амбулаторно, было два частных предпринимателя (2,8%) и четыре студента (5,6%), которых не оказалось в группе сравнения.
Существенное место среди наблюдаемых составили безработные: в основной группе 16 - 22,2%о, в группе сравнения 15 - 27,8%. Пенсионеров больше оказалось во II группе (1 - 1,4%) в I и 5 - 9,3%) во II группе).
Анализ приведённых данных показал, что сравниваемые группы отличались по наличию студентов и частных предпринимателей в I группе и преобладанию пенсионеров во II группе.
В обеих группах оказалось больше пациентов, имевших семью (41 - 56,9% и 29 - 53,7%)), проживающих в благоустроенных квартирах (62 - 86,1%) и 41 -87% ). Лиц, злоупотреблявших алкоголем было в 1,5 раза больше в группе сравнения (20 - 27,8% и 24 - 44,4%) соответственно). В обеих группах 2/3 пациентов оказались курящими (50 - 69,4% и 37 - 68,5% соответственно). Установлено, что ранее в местах лишения свободы было 14 - 19,4% пациентов I группы и 2 - 3,2%о второй, р 0,05. Контакт с больным туберкулезом выявлен почти у трети больных в обеих группах- 25 - 34,7%) и 15 - 27,8%).
Флюорографическое обследование регулярно проходили менее половины пациентов в I группе - 33 (45,8%о) и 27 (50% ) - во П. Установлено, что оно чаще выполнялось при устройстве на работу. Выявление специфического процесса при флюорографическом обследовании было выше в I группе - у 55 - 76,4%о больных, тогда как во II- у 32 - 59,3%), р 0,05. В то же время выявление больных при обращении к врачу с жалобами было почти вдвое выше во II группе: у 29 (40,7%); в I группе таких пациентов оказалось 13 (23,6%). Обращение в течение первого месяца после появления симптомов заболевания в I группе было отмечено у 9 пациентов (12,5%), во II - у 10 (18,5%). Обращение в течение двух-трех месяцев после появления симптомов в I группе было у 7 пациентов (9,7%), во II - у 2 (3,7%). Через 3 месяца и более с момента возникновения первых признаков заболевания к врачу обратилось 10 (18,5%) наблюдаемых II группы и только 1 (1,4%) первой, р 0,05.
Проанализированы жалобы пациентов на состояние здоровья. При активном расспросе жалобы были выявлены у 39 (54,2%) наблюдаемых основной группы и 30 (55,6%) группы сравнения. Только 33 (45,8%) пациента первой группы и 24 (44,4%) второй жалоб не предъявляли.
Сочетание грудного и интоксикационного синдромов чаще выявлялись у лиц, проходивших лечение в стационаре - 22 (40,7%) пациента, тогда как при амбулаторном лечении это сочетание отмечалось в 2 раза реже - у 14 (19,4%) обследованных, р 0,05.
У 17 (23,6%)) больных I группы преобладали жалобы на кашель и незначительную одышку при физической нагрузке. В группе сравнения аналогичные жалобы встречались только у 2 пациентов (3,7%), р 0,05. Небольшую слабость, недомогание, потливость отмечали 5 (6,9%) больных I группы и 6 (11,1%) второй.
Из приведенных данных было видно, что у большинства пациентов, проходивших курс лечения в амбулаторных условиях, жалоб не было, или же их структура носила более благоприятный характер, тогда как у больных, лечившихся в стационаре, жалобы были более разнообразные с преимущественным сочетанием бронхо-легочного и интоксикационного синдромов.
Структура клинических форм туберкулеза органов дыхания и его распространенность представлены в таблице 4.
Из таблицы следует, что в структуре клинических форм обеих групп преобладали лица с ограниченными формами туберкулезного процесса.
В основной группе достоверно чаще по сравнению с группой сравнения выявлялся очаговый туберкулез - у 35 (48,6%) и у 14 (25,9%) больных соответственно (р 0,05), который у всех больных характеризовался наличием в 1-2 сегментах немногочисленных очаговых теней диаметром не более 1 см, неправильной формы, малой интенсивности, с нечеткими контурами, либо средней интенсивности с четко очерченными контурами. Преимущественно отмечалось одностороннее поражение - у 43,1% и 22,2% больных соответственно, в то время как двухсторонний очаговый процесс был лишь у 5,6% и 3,7% наблюдаемых. В каждой из исследуемых групп было по 2 пациента (2,8%) и 3,7%), у которых наряду с очагами в легочной ткани определялся синдром экссудативного выпота в плевральную полость на стороне пораженного легкого, который был отнесен к осложненному течению очагового туберкулеза.
Что же касается инфильтративного туберкулеза, то он чаще выявлялся у пациентов группы сравнения- 36 (66,7%), в то время как в основной группе таких лиц оказалось 34 (47,2%), р 0,05. При рентгенологическом обследовании инфильтративный туберкулез проявлялся в виде ограниченных бронхолобулярных инфильтратов диаметром 1,5-2 см неправильной формы, округлых, овальных или облаковидных, диаметром более 2 см с нечеткими контурами и «дорожкой» к корню. У больных обеих групп инфильтративный туберкулез в основном характеризовался ограниченным распространением в пределах одного легкого (43,1% и 53,7% соотвественно), протяженностью не более 2 сегментов (29,2% и 53,7%). Двустороннее поражение наблюдалось у 4,2% пациентов I и 13,0% - II группы. Вовлечение в туберкулезный процесс 3-4 сегментов наблюдалось у 18,1% и 9,3% больных, 5-6 сегментов - у 1,4% и 3,7%.
У 2 пациентов группы сравнения инфильтративный туберкулез был осложнен экссудативным выпотом в плевральную полость на стороне пораженного легкого. Анализ проведенных наблюдений показал, что характер инфильтративного туберкулеза по объему поражения легких и частоте формирования полостей распада оказался менее тяжелым в группе пациентов, получавших лечение в амбулаторных условиях.
Диссеминированный туберкулез легких был установлен у двух пациентов: по одному в каждой группе. Очаговая диссеминация определялась преимущественно в верхних отделах легких. Течение туберкулеза у больного основной группы сопровождалось выраженными бронхолегочным и интоксикационным синдромами (кашель с мокротой, одышка при физической нагрузке, субфебрилитет, потливость, слабость). Это был социально благополучный молодой человек, имеющий семью. Отказ от госпитализации он объяснял нежеланием потерять заработок, поскольку был трудоустроен без официального оформления.
Туберкулезный плеврит как самостоятельное заболевание был установлен у 4 больных: 2 пациента (2,8%) в I группе и 2 (3,6%) во П.
Выраженность системного воспалительного ответа у больных впервые выявленным туберкулезом органов дыхания до начала и в процессе амбулаторного лечения
Как видно из приведенных данных, среди обследованных лиц преобладали мужчины - 32 (62,8%), женщин было 19 (37,3%). Возраст больных варьировал от 23 до 64 лет, но подавляющее большинство (41 - 80,4% больных) составили пациенты до 50 лет.
При распределении по формам заболевания наибольшую группу составили больные инфильтративным туберкулезом легких - 36 (70,6%). У 15 (29,4%) больных был диагностирован очаговый туберкулез. У всех больных диагноз туберкулеза легких был установлен впервые в жизни и до обращения в противотуберкулезный диспансер они не принимали противотуберкулезные препараты.
Жалоб не предъявляли 24 (47,1%) пациента, у 27 (52,9%) больных отмечались симптомы интоксикации малой и средней степени выраженности.
Слабо выраженный синдром туберкулезной интоксикации имел место у 12(23,5%), а умеренно выраженный-у 15 (29,4%) пациентов.
При анализе клинических проявлений заболевания у 32 (62,7%) больных отмечался респираторный синдром. При этом сухой кашель наблюдался у 7 (13,7%) больных, кашель с мокротой - у 15 (29,4%). Жесткое дыхание выслушивалось у 3 (5,9%) пациентов, ослабленное везикулярное - у 1 (2%), влажные хрипы в легких - у 12 (23,5%), сухие - у 2 (3,9%) больных. Жалобы на одышку предъявляли 7 (13,7%) наблюдаемых. Субфебрильная температура была зарегистрирована у 12 (23,5%) больных.
Рентгенологическое обследование показало, что у 36 (70,6%) пациентов имело место одностороннее, у 15 (29,4%) - двухстороннее поражение легких.
У 37 (72,5 %) больных туберкулезный процесс занимал 1-2 сегмента, у 14 (27,5%) распространенность поражения составила 3-4 сегмента.
Деструктивные изменения в легких были выявлены у 8 (15,7%) больных с инфильтративным туберкулезом легких. При этом размеры полостей распада у всех пациентов не превышали 2 см.
У 22 (43,1%) больных в мокроте методами микроскопии и посева были обнаружены МБТ. При этом у 19 (37,2%) бактериовыделение было скудным и у 3 (5,9%) - умеренным.
Лекарственную чувствительность удалось определить у 13 (25,5%) пациентов. Чувствительность МБТ к противотуберкулезным препаратам была сохранена у 5 больных, у остальных 8 имелась лекарственная устойчивость возбудителя: у 3 - к изониазиду и рифампицину, у 2 - к изониазиду и стрептомицину, у 2- к стрептомицину и рифампицину, и у 1- только к стрептомицину.
В клиническом анализе крови лейкоцитоз отмечался у 12 пациентов (23,5%), палочкоядерный сдвиг нейтрофилов влево- у 1 (2,0%), лимфопения - у 5 (9,8%), увеличение скорости оседания эритроцитов более 20 мм/час - у 19 (37,2%) больных.
Кожная чувствительность к туберкулину была изучена у всех больных. У 2 (3,9%) больных туберкулиновые пробы были отрицательными, у 1 (2,0%) -сомнительными, у 46(90,2%) - положительными и у 2 (3,9 %) гиперергическими.
Сопутствующие заболевания были установлены у 24 (47,1%) пациентов. Наиболее часто встречались заболевания желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы.
Результаты биохимической оценки синдрома системного воспалительного ответа у всей группы больных до начала лечения представлены в таблице 13.
Как видно из приведенных данных, у обследованных больных отмечалось достоверное снижение среднего показателя стабильных метаболитов оксида азота (ZNO"2+NO"3) В сыворотке крови. Значительное снижение уровня NO"2+NO"3 наблюдалось у 80,4% больных, повышение - лишь у 11,8% пациентов. У 7,8% больных уровень XNO 2+NO 3 находился в пределах нормы. Индивидуальный разброс показателей составил 23,4 - 52,5 мкМ.
Анализ РОФ мы начали с показателей СРБ, поскольку СРБ считается сигнальным белком ССВО, стоящим у истоков формирования и обеспечения самого воспалительного процесса [132, 133, 134]. Уровень СРБ оказался повышенным лишь у 29,4% больных и средний его показатель превышал верхнюю границу нормы в 2,5 раза, что для СРБ является незначительным изменением [60].
Уровень агАТ, являющегося ингибитором всех сериновых протеиназ и прежде всего - нейтрофильной эластазы, был повышен у большинства (76,5%) больных. При этом средние его значения достоверно превышали норму, косвенно выступая в роли маркера значительной протеолитической агрессии у обследованных больных (таблица 13).
Содержание полифункционального белка Нр было повышено у подавляющего большинства (90,2%) пациентов, в среднем в 1,9 раза (таблица 13). Частота и степень нарастания содержания гаптоглобина свидетельствовали об активности процесса с мобилизацией механизмов эндогенной бактерицидной и антиоксидантной защиты.
Концентрация сиаловых кислот была повышена только у 18 (35,3%) больных, но средний их показатель существенно и достоверно превышал норму (таблица 13). Представляется вероятным, что повышение уровня сиаловых кислот у 1/3 больных определялось их участием в защитных реакциях, поскольку они входят в состав многих острофазных белков крови, гормонов и мембран циркулирующих клеток (эритроцитов, лимфоцитов) и тем самым определяют длительность циркуляции и функциональную полноценность этих соединений и клеток в кровотоке. Вместе с тем, повышение уровня сиаловых кислот в крови издавна считалось маркером деполимеризации основного вещества соединительной ткани, имеющего место в очагах тканевых повреждений, в частности, - при туберкулезе [8].
Содержание общего белка у всех больных находилось в пределах нормы. Однако, уровень альбумина который относится к отрицательным РОФ, расходуясь в процессах детоксикации и являясь индикатором белково-энергетической недостаточности, был снижен у 32 (62,7%) больных. Соответственно и средний его показатель оказался достоверно сниженным (таблица 13).
Сравнение показателей ССВО у больных с разными формами туберкулеза легких показало, что по некоторым параметрам они были более выражены при инфильтративном туберкулезе легочной ткани (таблица 14).
Это подтверждалось достоверно более высокими значениями показателей Нр и сиаловых кислот у этих пациентов по сравнению с больными с очаговым туберкулезом легких. Средний показатель СРБ при очаговом туберкулезе находился в пределах нормы, тогда как при инфильтративном умеренно, но достоверно превышал её.
Различий в содержании оксида азота, альбумина и а г AT в сравниваемых группах не было выявлено (таблица 14).
Сравнительный анализ эффективности амбулаторного и стационарного лечения у впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания
Пациенты основной группы получали лечение в амбулаторных условиях -72 больных, из них 12 лечились на дому. Пациенты группы сравнения (54 наблюдаемых) на протяжении не менее 4 месяцев получали лечение в условиях круглосуточного стационара.
Первый (I) режим химиотерапии назначали впервые выявленным больным с бактериовыделением и/или распространенным либо осложненным поражением различных органов. Таких пациентов было 14 (19,4%) в I группе и 10 (18,5%) - во второй. Третий (III) режим химиотерапии назначался впервые выявленным больным без бактериовыделения, с малыми (ограниченными) и неосложненными формами туберкулеза. Таких пациентов было 58 (80,6%) в I группе и 44 (81,5%) -во второй. При выявлении в ходе лечения лекарственной устойчивости МБТ производилась коррекция схемы лечения с учетом лекарственной устойчивости возбудителя.
В фазе интенсивной терапии назначали 4 основных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол или стрептомицин. Интенсивная фаза химиотерапии продолжалась не менее 2 месяцев до приема пациентом полных 60 доз противотуберкулезных препаратов. Далее вопрос о переходе ко второму этапу решала клинико-экспертная комиссия (КЭК) на основании данных клинического, клинико-рентгенологического и микробиологического исследований.
Пропуски в приеме препаратов от 1 недели до месяца были выявлены у 9 (12,5%) пациентов основной и 11 (20,4%) группы сравнения. Длительность фазы интенсивной терапии увеличивалась в таких случаях до приема 60 доз.
У 7 (9,7%) наблюдаемых основной и 12 (22,2%) группы сравнения длительность интенсивной фазы лечения составила 90 доз ввиду слабой клинико-рентгенологической динамики. У всех этих больных были диагностированы распространенные формы инфильтративного туберкулеза с поражением более 3 сегментов и бактериовыделением, со слабой рентгенологической динамикой через 2 месяца. У 6 (8,3%) больных I группы и у 5 (9,3%) - второй интенсивная фаза составила 120 доз в связи с сохраняющимся бактериовыделением и вялой рентгенологической динамикой.
На фазе продолжения лечения назначали 2 основных препарата - изониазид и рифампицин - в течение 4 месяцев ежедневно или в интермиттирующем режиме (3 раза в неделю).
На плохую переносимость противотуберкулезных препаратов жаловались 3 (4,2%) пациента первой группы и 1 (1,9%) второй, р 0,05. Три пациента отмечали при приеме лекарств чувство тяжести в правом подреберье, что было связано с токсическим действием рифампицина на печень и купировалось приемом гепатопротекторов. Следует отметить, что эти симптомы возникли у наблюдаемых на фоне имеющегося хронического гепатита алкогольной этиологии. Одному из пациентов приходилось временно отменять препараты в связи с повышением трансаминаз в 2-3 раза. У одной больной отмечалась аллергическая реакция в виде кожных высыпаний, которая проходила на фоне приема гипосенсибилизирующих препаратов (кларитин).
Проведено сравнительное изучение эффективности лечения впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания, получавших лечение амбулаторно (I группа) и в стационаре (II группа).
Как уже указывалось выше, к критериям эффективности лечения мы относили:
- исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления;
- стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное микроскопическим и культуральным исследованиями, а также сроки прекращения бактериовыделения;
- регрессия рентгенологических проявлений туберкулеза (очаговых, инфильтративных, деструктивных) и закрытие полостей распада;
- восстановление функциональных возможностей и трудоспособности. В динамике проанализированы клинические симптомы, наблюдаемые у обследованных больных через 3 и 6 месяцев лечения. Жалобы на кашель были самыми частыми и беспокоили до начала лечения 31 (43,1%) пациента I группы и 24 (44,4%о) второй. Через 3 месяца лечения кашель в результате проводимого лечения был купирован почти у половины больных, однако к моменту завершения лечения он сохранялся у 10 (18,5%) и 12 (22,2%) больных, страдающих хроническим бронхитом. В то же время, отмечаемые до начала лечения единичные влажные хрипы в легких уже после 30 доз препаратов выслушивались менее чем у половины указанных больных, а к завершению лечения - только у 4 (5.6%) пациентов I группы и 2 (3,7%) второй. Симптомы интоксикации были купированы практически у всех пациентов уже к моменту завершения интенсивной фазы лечения.
Сроки прекращения бактериовыделения у больных представлены в таблице 22.
Из таблицы видно, что у большинства больных полости распада перестали определяться уже через 3 месяца лечения (у 10- 71,4% I группы и 8 - 57,1% второй).
К моменту завершения лечения полости распада закрылись у всех пациентов обеих групп.
Ниже представлены результаты курсов химиотерапии, обозначенные в приказе Минздрава России от 13.02.2004 г. №50.
Таким образом, анализируя представленные выше данные, мы смогли прийти в выводу, что у всех обследованных впервые выявленных больных, получавших лечение как в поликлинике, так и в стационаре, лечение было завершено с эффектом.
Важной также явилась сравнительная оценка эффективности лечения впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания как самостоятельно являвшихся на лечение в процедурный кабинет противотуберкулезного диспансера, так и получавших лечение на дому. Как упоминалось выше, это были две полярные группы пациентов. Все больные, получавшие лечение на дому, были безработными; 75% из них злоупотребляли алкоголем; среди форм туберкулеза у них преобладал инфильтративный туберкулез (83%), поражение более 3 сегментов отмечалось у 66,7%, распад легочной ткани у 58,3%, бактериовыделение у 83,3%, в том числе методом микроскопии у 50%). Среди пациентов, получавших лечение в процедурном кабинете, безработных было только 26,7%, злоупотребляли алкоголем только 18,3% больных. Преобладающей формой туберкулеза в этой группе был очаговый - 56,7%, распад легочной ткани отмечался только у 11,7% пациентов, бактериовыделение - лишь у 21,7%, в том числе методом микроскопии - у одного пациента (1,7%).
Представленные данные отчетливо характеризуют не только более тяжелое течение туберкулеза у лиц, получавших лечение на дому, но и более тяжелый их социальный статус.
Результаты лечения этих групп больных по срокам бактериовыделения представлены в таблице 25.
