Введение к работе
Актуальность проблемы. Распространенность туберкулеза многие годы остается на высоком уровне (Сон И.М., 2007; Левашев Ю.Н., 2007). В 2009 году удалось снизить показатель заболеваемости туберкулезом населения РФ на 2,9%, а показатель смертности на 7,8% (). Лучшая профилактика распространения туберкулеза - это своевременное выявление и эффективное лечение всех больных (Левашев Ю.Н., Репин Ю.М., 2008; Espinal М.А., 2002).
Эффективность лечения впервые выявленных больных с бактериовыделснием достигает 85% и 70% в Европейском регионе (Шилова М.В., 2008; ВОЗ, 2009).
В современном лечении больного туберкулезом решающее значение принадлежит антибактериальной терапии (Персльман М.И., 2004). До сих пор среди российских ученых остается дискутабельным вопрос оптимальной дозировки изониазнда в комбинированном лечении туберкулеза. По данным ряда авторов (Мишин В.Ю., 2006; Браженко Н.А., 2006), рекомендуемая суточная дозировка изониазнда составляет 5-15 мг/кг. Международный союз борьбы с туберкулезом и Всемирная организация здравоохранения рекомендуют прием изониазнда в дозировке 5 мг/кг (с максимальной суточной дозой 300 мг) при всех случаях заболевания туберкулезом (ВОЗ, 2003). В приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации № 109 "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации" (2003) рекомендуемая дозировка изониазида не указана. В связи с этим представляются актуальными проведение сравнительного анализа применения разных доз изониазида в комбинированной схеме химиотерапии, а также оценка эффективности лечения больных туберкулезом легких, приверженных и не приверженных к лечению.
Цель работы: оценить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных впервые выявленным туберкулезом легких и рецидивом заболевания с сохраненной лекарственной чувствительностью микобактерий стандартными курсами химиотерапии с применением разных дозировок изониазида.
Задачи исследования
1. Изучить непосредственную эффективность стандартных курсов
химиотерапии больных с новыми и повторными случаями заболевания,
вызванными микобактериями туберкулеза с сохраненной лекарственной
чувствительностью. і
Г ; !
if ^.
3 ^-
2. Изучить отдаленные результаты лечения стандартными курсами
химиотерапии больных лекарственно-чувствительным туберкулезом легких,
завершивших курс химиотерапии и прервавших лечение.
3. Провести сравнительный анализ эффективности лечения изониазидом
в дозировке 5 и 10 мг/кг в комбинированном лечении с рифампицином,
ииразинамидом и этамбутолом больных лекарственно-чувствительным
туберкулезом легких.
Научная новизна исследования. Впервые на основе когортного анализа изучены результаты стандартных курсов химиотерапии больных с новыми и повторными случаями заболевания лекарственно-чувствительным туберкулезом легких. Впервые оценены отдаленные результаты лечения стандартными курсами химиотерапии больных лекарственно-чувствительным туберкулезом легких, завершивших курс химиотерапии и прервавших лечение. Впервые проведено «слепое» (рандомизированное) исследование с использованием дозировок изониазида 5 и 10 мг/кг в комбинированном лечении туберкулеза. Впервые в Архангельской области создана система мониторинга, диагностики и лечения туберкулеза и ВИЧ-инфекции.
Практическая значимость. Доказана эффективность стандартного курса химиотерапии, включающего изониазид в дозе 5 мг/кг в комбинации с другими противотуберкулезными препаратами первого ряда. Выявлено, что прерывание курса химиотерапии в 7,5 раз увеличивает риск прогрессирования туберкулезного процесса, и половина больных, не завершивших курс лечения, в течение последующего года вновь обращаются за медицинской помощью. Разработана новая учетная документация, позволяющая осуществлять контроль за распространением и эффективностью лечения больных ВИЧ-инфекцией и сочетанной патологией "туберкулез и ВИЧ-инфекция". На основе полученных данных разработана система первоочередных мероприятий, направленных на улучшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу среди больных ВИЧ-инфекцией.
Положения, выносимые на защиту
-
Стандартные курсы химиотерапии являются эффективными в излечении больных с сохраненной лекарственной чувствительностью микобактерий туберкулеза.
-
Повторное прогрессирование туберкулезного процесса у пациентов,
прервавших лечение, развивается в более короткие сроки, чем рецидив туберкулеза у больных, завершивших курс химиотерапии.
3. Применение изониазида в дозировке 5 и 10 мг/кг в комбинированной
терапии лекарственно-чувствительного туберкулеза легких обеспечивает
высокую эффективность лечения больных с новыми и повторными случаями заболевания при обеспечении приверженности к лечению.
Реализация результатов работы. Результаты исследования широко используются в организации противотуберкулезных мероприятий на территории Архангельской области, в научно-исследовательской работе и учебном процессе на кафедре фтизиопульмонологии Северного государственного медицинского университета (акт внедрения от 02.09.10), организации лечения больных туберкулезом, а также сочетанной патологией "туберкулез и ВИЧ-инфекция" в Областном клиническом противотуберкулезном диспансере г. Архангельска (акт внедрения от 02.09.10), в Республиканском противотуберкулезном диспансере Республики Карелия (акт внедрения от 02.09.10). Для улучшения результатов лечения активно применяются различные варианты социальной и психологической поддержки больных туберкулезом.
Созданный журнал полицевого учета больных ВИЧ-инфекцией Архангельской области (акт внедрения от 02.09.10) позволяет оценивать динамические изменения заболеваемости на территории региона, осуществлять контроль за кратностью и полнотой обследования больных на туберкулез. Разработанные журналы регистрации сочетанной патологии "туберкулез и ВИЧ-инфекция" с сохраненной лекарственной устойчивостью и множественной лекарственной устойчивостью МБТ (акт внедрения от 02.09.10) позволили создать единую систему учета всех больных с данной патологией в Архангельской области и контролировать эффективность их лечения.
Апробация диссертационной работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Надзор инфекционных заболеваний в Баренц-регионе", посвященной 75-летию СГМУ (г. Архангельск, 2007); юбилейной конференции "Организация противотуберкулезной помощи населению в современных условиях", посвященной 85-летию фтизиатрической помощи области (г. Архангельск, 2008); итоговой научной сессии СГМУ и СНЦ СЗО РАМН "Охрана здоровья населения Европейского Севера: стратегия защиты национальной безопасности" (г. Архангельск, 2009); III Архангельской международной медицинской научной конференции молодых ученых и студентов (г. Архангельск, 2010); конференции "Профилактика ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов В и С, выявление и лечение больных ВИЧ" (г. Архангельск, 2010); ежегодных областных конференциях врачей-фтизиатров (г. Архангельск, 2007, 2008, 2009).
По материалам диссертации опубликовано 13 работ, в том числе две в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.
Структура и объем диссертации. Материалы диссертации представлены на 161 страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы по материалам и методам исследования, трех глав собственных исследований и одной главы по их обсуждению, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 280 источников, из них 73 работ отечественных авторов и 207 - иностранных. Диссертация содержит 33 таблицы и 13 рисунков.
