Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние радионуклидной диагностики в клинической фтизиатрии(обзор литературы) 16
1.1. Состояние капиллярногокровотока легких при туберкулезе по данным перфузионной сцинтиграфиилегких 17
1.2. Состояние мочевыделительной и костной систем при внелегочной локализации туберкулеза по данным радионуклидных методов 30
ГЛАВА 2; Материал и методы исследования 56
2.1.Общая-характеристика больных 56
2.2. Радионуклидные методы обследования больных 71
2.2.1. Перфузионная.сцинтиграфия легких 72
2.2.2. Методы исследования мочевыделительной системы: инфузионная динамическая уретеросцинтиграфия, динамическая и статическая сцинтиграфия почек, радионуклидная ренография 77
2.2.3. Сцинтиграфиякостей скелета(остеосцинтиграфия) 84
ГЛАВА 3. Перфузионная сцинтиграфия при туберкулезе легких и ее значение в оценке показаний к оперативному вмешательству 89
3.1. Состояние капиллярного легочного кровотока при различных формах туберкулеза легких 89
3.2. Роль капиллярного легочного кровотока и функции внешнего дыхания в прогнозировании осложнений после резекций легкого при туберкулезе 116
3.3. Состояние капиллярного легочного кровотока и функции внешнего дыхания у пациентов с послеоперационными рецидивами 145
3.4. Оценка капиллярного легочного кровотока у пациентов с генерализованным туберкулезом 15 з
ГЛАВА 4. Радионуклидные методы оценки функционального состояния почек и нарушений уродинамики при нефротуберкулезе и других урологических заболеваниях 163
4.1. Комплексное радионуклидное исследование функционального состояния почек и верхних мочевых путей при туберкулеземочевыделительной системы 163
4 2. Значение инфузионной динамической уретеросцинтиграфии в ранней диагностике нарушений уродинамики при туберкулезе почек и хроническом пиелонефрите 185
4.3. Нарушения уродинамики верхних мочевых путей.при аномалиях развития мочеточника и мочекаменной болезни 193
ГЛАВА 5. Диагностическое значение радионуклидного исследования в оценке метаболизма в костной ткани при костно суставном туберкулезе и пограничной патологии 211
5.1. Особенности метаболизма в костной ткани при туберкулезном и неспецифическом поражениях суставов по данным остеосцинтиграфии 211
5.2. Значение остеосцинтиграфии в оценке репаративных процессов после хирургического лечения туберкулезных и неспецифических артритов с применением несвободной костной пластики 220
Заключение 242
Выводы 260
Практические рекомендации 262
Список литературы
- Состояние мочевыделительной и костной систем при внелегочной локализации туберкулеза по данным радионуклидных методов
- Методы исследования мочевыделительной системы: инфузионная динамическая уретеросцинтиграфия, динамическая и статическая сцинтиграфия почек, радионуклидная ренография
- Состояние капиллярного легочного кровотока и функции внешнего дыхания у пациентов с послеоперационными рецидивами
- Значение инфузионной динамической уретеросцинтиграфии в ранней диагностике нарушений уродинамики при туберкулезе почек и хроническом пиелонефрите
Введение к работе
Актуальность проблемы
Методы радионуклидной диагностики стали неотъемлемой частью диагностического процесса в неврологии, кардиологии, онкологии. Однако, они не нашли пока широкого применения во фтизиатрии. Имеющиеся литературные данные свидетельствуют главным образом об использовании методов радионуклидной диагностики во фтизиопульмонологии (Перфильев А.В., 2002; Сигаев А.Т. и соавт., 2004) и в меньшей степени в диагностике туберкулеза внелегочной локализации (Лысикова Г.К., 1985, 1991; Советова Н.А., 1993).
Высокоинформативные и высокотехнологичные методы диагностики (УЗИ, КТ, МРТ) основаны на выявлении структурно-анатомических изменений в патологическом очаге и не отражают функционального состояния пораженного органа или системы, роль которого является ключевой в планировании лечения и определении прогноза заболевания (Сигаев А.Т.,1988, 2006; Амосов В.И., 1996; Гостищев В.К. и соавт., 2004; Marshall M.S., Olsen G.N., 1993).
На повышение эффективности лечения больных туберкулезом влияет не только наличие или отсутствие бактериовыделения, но и обширность и распространенность деструктивных и инфильтративных изменений, а также степень анатомо-функциональных нарушений в органах, без чего нельзя решать вопросы о темпах и перспективах инволюции туберкулезного процесса, а также о своевременном проведении хирургических вмешательств.
Радионуклидные методы диагностики имеют широкие возможности функциональной оценки морфологических нарушений и позволяют с высокой чувствительностью (96-97%) (Корсунский В.Н. с соавт., 1991; Миронов С.П., Касаткин Ю.Н., 1993) и неинвазивно исследовать перфузионно-метаболические процессы на клеточном и молекулярном уровне и представлять их в количественном формате (Рубин М.П. и соавт., 2002; Сигаев А.Т. и соавт., 2004; Мишин Ю.В. и соавт., 2006; Кривоногов Н.Г. и соавт., 2004, 2008).
Применение метода перфузионной сцинтиграфии легких (ПСЛ) позволяет обнаружить ранние нарушения капиллярного легочного кровотока (КЛК) при различной патологии легких (Фадеев Н.П., 1977, 1980; Выренкова Н.Ю., 1980, 1997; Перфильев А.В., 2002; Лишманов Ю.Б. и соавт., 2007).
Однако возможности и показания к ее применению при различных формах туберкулеза недостаточно разработаны.
Не определена роль перфузионной сцинтиграфии в оценке функциональной операбельности и прогноза при хирургическом лечении туберкулеза легких.
Недостаточно изучены возможности комплексной радионуклидной диагностики состояния почек и уродинамики в раннем выявлении морфо-функциональных нарушений при нефротуберкулезе, в мониторинге лечения, в предсказании целесообразности и исхода операции (Мочалова Т.П., 1976, 1993; Ягафарова Р.К., Вахмистрова Т.И., 2000; Ткачук В.Н. и соавт., 2004; Волков А.А., 2008). Важную роль играет оценка функциональной способности почки, уродинамические нарушения в выборе адекватной тактики лечения деструктивных форм нефротуберкулеза, осложненных поражением мочевых путей (Довлатян А.А., 1993; Кульчавеня Е.В., 2000; Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., 2005; Зубань О.Н., 2008) .
Недостаточно изучена роль остеосцинтиграфии (ОСГ) в оценке метаболизма в костной ткани при костно-суставном туберкулезе (КСТ) и пограничной патологии. Базовый рентгенологический метод не дает возможности количественно определить степень активности туберкулезного процесса на различных фазах и стадиях развития, его распространенность и прогноз течения заболевания (Смирнов Ю.Н., 1989; Лысикова Г.К., 1991; Советова Н.А., 1993, 1997; Касаткин Ю.Н., 2003, Сердобинцев М.С., 2004).
Особый интерес представляет изучение проблемы улучшения кровоснабжения и трофики тканей суставов при выполнении реконструктивно-восстановительных операций с несвободной костной пластикой у пациентов туберкулезными и неспецифическими поражениями, количественная оценка репарации в них, так как их исследование позволяет прогнозировать течение заболевания, его мониторинг, оценивать эффективность оперативных вмешательств.
Таким образом, целый ряд вопросов, касающихся показаний для радионуклидных исследований при легочном и внелегочном туберкулезе до настоящего времени разработан недостаточно. Не до конца определена роль радионуклидных исследований в комплексной оценке функций операбельности больных туберкулезом легких, мочевыводящих путей и костно-суставным туберкулезом. Решение этих вопросов и послужило основанием к настоящему исследованию.
Цель исследования: повышение эффективности диагностики функциональных нарушений и совершенствование тактики лечения больных легочным и внелегочным туберкулезом на основе радионуклидных методов.
Задачи исследования:
-
Оценить нарушение капиллярного легочного кровотока у больных с различными формами туберкулеза легких.
-
Изучить особенности изменения капиллярного легочного кровотока в пред- и послеоперационном периодах после различных видов оперативных вмешательств и его роль в определении функционального риска у пациентов с выраженными нарушениями функции внешнего дыхания (ФВД).
-
Установить степень нарушения кровотока у больных с послеоперационными рецидивами туберкулеза легких и оценить его значение в выборе тактики лечения.
-
Определить радионуклидными методами функцию почек и мочеточников, нарушения уродинамики верхних мочевых путей при различных клинических формах нефротуберкулеза без рентгенологических признаков поражения мочеточника и при наличии уретерогидронефроза (УГН).
-
Выявить ранние нарушения сократительной способности мочеточников и почечных лоханок при нефротуберкулезе и других урологических заболеваниях по данным инфузионной динамической уретеросцинтиграфии.
-
Определить характер нарушений метаболизма в костной ткани при костно-суставном туберкулезе и других неспецифических заболеваниях опорно-двигательного аппарата.
-
Установить объективные критерии динамики репаративных процессов после различных видов восстановительных операций при туберкулезе суставов по данным остеосцинтиграфии.
Научная новизна
Разработано новое направление на основе радионуклидных методов исследования для объективной оценки морфо-функциональных нарушений, представленных в количественных показателях, в клинической практике при различных локализациях туберкулеза.
Определена степень нарушения регионарного (по сегментам и зонам) и суммарного КЛК у больных туберкулезом легких в зависимости от клинической формы, локализации и фазы туберкулезного процесса.
Изучена степень снижения КЛК после резекций легких в зависимости от характера и распространенности поражения, объема оперативного вмешательства и наличия или отсутствия послеоперационных осложнений.
Установлена высокая значимость исследования КЛК в определении объема операции, оценке функциональной полноценности остающихся участков легких и прогнозировании исходов оперативных вмешательств. Разработана методика математического обоснования хирургического риска и ожидаемого функционального ущерба после резекций легких различного объема.
Показано, что исследование глубины и характера нарушений функции внешнего дыхания и состояния капиллярного легочного кровотока у больных с послеоперационными рецидивами позволяют уменьшить функциональной риск операций и выбрать оптимальный их объем.
Доказано, что разработанный оригинальный метод инфузионной динамической уретеросцинтиграфии (ИДУ) позволяет манифестировать ранние нарушения моторной функции мочеточников, количественно оценивать степень выраженности снижения его сократительной способности и уточнять стадии уретерогидронефроза. Определена роль радионуклидных методов в обосновании целесообразности органосохраняющих операций в зависимости от степени нарушения функции мочеточника и оставшейся функционирующей паренхимы оперируемой почки.
Установлено, что у пациентов с туберкулезными артритами наблюдается выраженная патологическая гиперфиксация РФП, уровень которой зависит от активности и стадии процесса, наличия осложнений в виде свищей и абсцессов, значительно превышающий при постспецифических артрозах.
Впервые разработаны объективные показатели ОСГ для оценки динамики репаративных процессов в крупных суставах после различных видов костно-пластических операций с реваскуляризацией тканей и без нее у пациентов костно-суставным туберкулезом, что дало возможность оценивать эффективность оперативного вмешательства. Установлено, что в отдаленном послеоперационном периоде наблюдалось более выраженное снижение (нормализация) накопления РФП при несвободной костной пластике после мобилизирующих операций, что свидетельствует о приживлении костного трансплантата и эффективности хирургического лечения. Сохранение исходного уровня гиперфиксации РФП, или его усиление в отдаленные сроки, свидетельствует об отсутствии костного сращения или реактивации процесса.
Впервые определена прогностическая ценность метода ОСГ при туберкулезных артритах и их последствиях (Свидетельствово о регистр. прогр. для ЭВМ № 2010611446 от 18.02.2010г., “Программа прогнозирования приживления трансплантата при костно-суставном туберкулезе”).
Практическая значимость
Представлены количественные показатели степени выраженности нарушений перфузии в легких в зависимости от объема поражения при различных клинических формах деструктивного туберкулеза легких и показана значимость их для выбора адекватной тактики лечения, в том числе и уточнения показаний к операции. Включение ПСЛ в комплекс обследования у больных распространенным туберкулезом легких позволило уменьшить риск послеоперационных осложнений.
Разработана методика математического обоснования хирургического риска на основе исследования капиллярного легочного кровотока и определения ожидаемого функционального ущерба, прогнозирования исхода хирургического лечения.
Комплексное применение радионуклидных методов исследования мочевыделительной системы позволило достоверно идентифицировать уровень и степень поражения мочевых путей у пациентов нефротуберкулезом и другими урологическими заболеваниями и выбрать индивидуально наиболее рациональный метод лечения.
Разработана оригинальная методика инфузионнной динамической уретеросцинтиграфии, позволяющая объективизировать нарушения уродинамики верхних мочевых путей, определяя локализацию и степень выраженности поражения мочеточника, отличать стадии уретерогидронефроза для планирования объема операции и прогноза исхода заболевания.
Определены метаболические особенности в костной ткани на различных фазах и стадиях развития костно-суставного туберкулеза в зависимости от активности воспаления, особенностей его динамики и степени потери костной ткани вследствие ее деструкции и присоединения осложнений, что демонстрирует степень активности процесса и определяет тактику лечения.
Показано, что остеосцинтиграфия позволяет оценить динамику репаративных процессов после пластических операций на суставах с применением реваскуляризации трансплантата и без нее, а также определить состояние трансплантата в отдаленном послеоперационном периоде – приживление или отсутствие его сращения. Определены показания к проведению ОСГ при туберкулезном, неспецифическом и дистрофическом поражении суставов.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Сцинтиграфическое исследование КЛК является высокоинформативным методом диагностики, позволяющим осуществить дифференцированный анализ функционального состояния легких, раздельного и суммарного показателя перфузии легкого и отдельных зон – долей и сегментов, а также прогнозировать объем его потерь после резекций легких и пневмонэктомий с учетом функциональной операбельности больных легочным туберкулезом.
2. Комплексное радионуклидное исследование состояния почек и верхних мочевых путей с использованием оригинального метода инфузионной динамической уретеросцинтиграфии, является неинвазивным информативным методом функциональной диагностики, уточняющим характер и распространенность патологического процесса, необходимого для составления плана хирургического вмешательства.
3. Остеосцинтиграфическое исследование больных костно-суставным туберкулезом позволяет оценить метаболическую активность костной ткани на различных фазах развития патологического процесса и при осложнениях, а также динамику репаративных процессов после хирургических операций, необходимых для обоснования тактики и прогноза лечения.
Апробация и внедрение результатов работы
Основные вопросы диссертационного исследования доложены и обсуждены на I (XI), II (XII), III (XIII), IY (XIY) съездах врачей-фтизиатров и научно-медицинской Ассоциации фтизиатров (1992-1999), YIII Российском съезде фтизиатров (2007), XII Всесоюзном съезде рентгенологов и радиологов (1990), Всероссийской конференции молодых ученых Академии медицинских наук (Москва, 1994), на конференции “Внелегочный туберкулез” (СПб., 1997), YI съезде травматологов и ортопедов России (Н.Новгород, 1997), на I съезде Общества ядерной медицине, Международной конференции по проблемам ядерной медицины (Дубна, 1997), на 5-11 и 15 Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (1995-2001 и 2005), на Всероссийском конгрессе лучевых диагностов (Москва, 2009) и Невском радиологическом форуме (СПб., 2009, 2011).
Результаты проведенного исследования используются в работе радиоизотопных лабораторий ФГУ «СПб НИИФ» Минздравсоцразвития России, Санкт-Петербургское ГУЗ «Городская клиническая больница №31»; ФГУЗ Клиническая больница № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России; ГОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова Минздравсоцразвития России и включены в план учебного процесса по разделам легочного и внелегочного туберкулеза на кафедре “фтизиатрия” ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России.
Получены патент на изобретение № 2127545 “Способ определения нарушений капиллярного кровотока в легких”, авторское свидетельство на изобретение № 1601585 “Способ определения сократительной способности мочеточников”, Свидетельство о регистрации программы для ЭВМ № 2010611446 ”Программа прогнозирования приживления трансплантата при костно-суставном туберкулезе”. По теме диссертации опубликовано 80 работ, из них 12 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки России.
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 249 источника (174 отечественных и 75 зарубежных). Работа изложена на 294 страницах, содержит 58 таблиц и 88 рисунков.
Состояние мочевыделительной и костной систем при внелегочной локализации туберкулеза по данным радионуклидных методов
Наибольшее распространение получила методика перфузионной пульмоносцинтиграфии с внутривенным введением микросфер альбумина, меченных 99т-Тс. Поскольку диаметр этих частиц не превышает 10-30 мкм, они хорошо распределяются в кровотоке и скапливаются в легочных артериолах, причем незначительная часть артериол (не более 0,1%) эмболизируется. Изображение получают с помощью гамма-камеры в шести стандартных позициях. Метод ПСЛ дает возможность изучить региональную легочную гемодинамику, что может быть использовано для диагностики заболеваний, сопровождающихся диффузным или очаговым снижением кровотока в легких. В клинической практике метод применяется в первую очередь для диагностики тромбоэмболии ветвей легочной артерии. Он отличается высокой чувствительностью, но недостаточно специфичен, поскольку многие патологические процессы в-легких сопровождаются региональным снижением перфузии (опухоли легкого, пневмонии, обструктивные заболевания легких, , пневмосклероз и т. д.).
Более достоверные результаты могут быть получены при одновременном использовании различных модификаций вентиляционного сканирования легких (пневмосцинтиграфии). Для этой цели предпочтительно применение ингаляций воздушно-газовой смеси, содержащей 81 Кг с очень коротким периодом полураспада (13 с). Другие радиоактивные изотопы (ІЗЗХе и 99тТс), будучи введенными ингаляционно в виде газов (ксенон) или жидких аэрозолей . (технеций), также могут использоваться для оценки регионарной вентиляции. Однако более продолжительный период их полураспада требует значительного интервала времени между проведением перфузионного и вентиляционного сканирования легких.
Практический интерес представляет использование метода позитивной пульмоносцинтиграфии с внутривенным введением 67Са-цитрата, который избирательно, поглощается тканями с отчетливо выраженным активным пролиферативным процессом. Галлий накапливается в зонах активного воспаления легочной ткани, в том числе при туберкулезе, саркоидозе, фиброзирующем альвеолите, пневмокониозе, лимфомах, раке легкого и метастатическом поражении легких (Фадеев Н.П..и соавт., 1979).
Однако, окончательное заключение о нозологической принадлежности выявленных зон повышенного поглощения 67Ga нередко может быть сделано только при повторных исследованиях на основании анализа динамики сцинтиграфической картины, выявляемой на фоне активного противовоспалительного лечения (Фадеев Н.П. и соавт., 1981).
Количественный анализ результатов позитивной пульмоносцинтиграфии с 67Ga используется- в. специализированных клиниках для оценки- степени активности патологического процесса при саркоидозе. При, активном саркоидозе типичными областями накопления препарата являются бронхопульмональные и медиастинальные лимфатические узлы, а также печень, селезенка, слюнные и слезные железы. Если активный пролиферативный процесс отсутствует, галлий не накапливается в тканях.
Используемые туморотропные РФП не отражают функционального состояния пораженного органа.
Радионуклидные методы используются также для оценки проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны. Наибольший интерес представляет определение проницаемости сосудистого эндотелия у больных с респираторным дистресс-синдромом взрослых. Исследование проводится с помощью трансферрина, меченного ІІЗІп. При введении белка в сосудистое русло часть его переходит из капилляров в интерстициальную жидкость и альвеолы, являясь мерой проницаемости сосудистого эндотелия, а часть фиксируется, в эритроцитах и циркулирует в сосудистом русле. Количество изотопа в легочном сосудистом русле определяется по числу эритроцитов, меченных 99тТс, а количество ІІЗІп, покинувшего легочные капилляры, — путем компьютерной, процедуры вычитания из общей величины радиоактивности той ее части, которая приходится на эритроцитарныи компонент (J. Rees). Радионуклидные методы исследования существенно- дополняют информацию о характере многих патологических процессов в легких.
Оценка микроциркуляции в легких у больных туберкулезом имеет важное значение для определения степени тяжести, активности процесса; распространенности изменений и позволяет оценить эффективность лечебных мероприятий. Перфузионная сцинтиграфия — информативный и простой метод оценки функционального состояния легких, позволяющий выявить нарушения перфузии на всех стадиях туберкулеза легких.
В работе Сигаева Т.А. и соавт. (2010) установлено, что 99-тТс-технетрил по своей диагностической значимости аналогичен 670а-цитрату. Чувствительность метода с 99-тТс-технетрилом в очаге воспаления лёгочной ткани составила 97%, с 670а-цитратом - 91,5%, чувствительность воспалительных изменений в лимфатических узлах средостения 95,5 и 98,6%, соответственно. При выборе метода, исследования у больных туберкулёзом лёгких установлено, что 99-тТс-технетрил имеет низкую энергию излучения гамма-квантов (140 Кэв), малый период полураспада (6,2 ч), лучевая нагрузка снижается в 15 раз.
С помощью 99-тТс-те\нетрила подтверждается положение о том, что при локализации специфического процесса в верхних отделах лёгкого чаще имеет место гематогенное распространение инфекции, при локализации в нижних отделах - лимфобронхогенное.
Методы исследования мочевыделительной системы: инфузионная динамическая уретеросцинтиграфия, динамическая и статическая сцинтиграфия почек, радионуклидная ренография
Большинство больных - 191 (77,6%) было в. возрасте от 30 до 59 лег, женщин-58,9%.
Y 104(77,7%).= пациентов диагноз, туберкулеза; верифицирован по результатам бактериологического исследования мочи и гистологического исследования операционного материала; у остальных 30 (22 3%) пациентов на основании комплексного клинического; обследования. Оперативному-вмешательству подверглись 43 (23%). пациентов, из них 34; с туберкулезом мочевыделительной системы. Анатомическая верификация поражения. мочеточника по данным хирургических наблюдений проведена у 37 пациентов, которым выполнены различные органосохраняющие, пластические операции и нефрэктомии.
При поступлении в клинику 118 человек имели активную степень туберкулезного процесса и наблюдались в Y-a и Y-б диспансерного учета. 16 человек находились в Y-в группе. По длительности заболевания больные распределились следующим образом (табл. 6).
В анамнезе туберкулез легких и других локализаций, а также семейный контакт по туберкулезу встречался у 64% (47,8%) пациентов. При тщательном изучении анамнестических данных пациента установлено, что туберкулезом легких переболели 14 человек, туберкулезом костей и суставов,— 8, лимфоабдоминальным туберкулезом — 5, туберкулезом женских и мужских половых органов - 14 и туберкулезом глаз - 4. Из оставшихся 91 человека 19 находились в контакте с туберкулезными больными.
Сроки между возникновением туберкулеза мочевыделительныхорганов и туберкулезом других локализаций в анамнезе представлены втабл. 7.
Как видно из таблицы 8, у 54 (40,3%) пациентов установлен диагноз туберкулезного папиллита, из них одностронний туберкулезный, папиллит — у 29 человек, двухсторонний — у 20, и папиллит единственной почки — у 5. Кавернозный туберкулез почек у 42 пациентов, из. них у 10 (24%) человек поликавернозный. У 34 (25,4%) пациентов форму туберкулезного процесса установить не удалось ввиду выраженного расширения полостной системы почки вследствие туберкулезного поражения мочеточника.
Уретерогидронефроз по почве стриктуры нижней трети мочеточника выявлен у 57 (42,5%) пациентов, из них одностороннее поражение мочеточника установлено у 46 человек и двухстороннее - у 11.
Частота поражения мочеточника у больных с различными формами нефротуберкулеза представлена в табл.9.
Частота поражения мочеточника выявленного с помощью рентгенологических методов у пациентов нефротуберкулезом- составила 42,%. Поражение мочеточника при наличии кавернозного процесса в почках наблюдалось в 28,6%, при туберкулезном папиллите - в 20,4%.
При распределении пациентов по стадиям уретерогидронефроза использована классификация В.С.Карпенко (1983), включающая 5 стадий уретерогидронефроза в результате нарушения проходимости тазовой части мочеточника. По стадиям УГН все 46 пациентов с односторонним поражением мочеточника были распределены следующим образом: 1-стадия - 10, П-я - 15, Ш-я-15,1-я-6.
Распределение 11 пациентов.(22 мочеточника) с двухсторонним УГН по стадиям проводилось отдельно для каждого- мочеточника в зависимости от степени их поражения: П-я стадия - 5 человек, Ш-я — 7, IY-я — 10. Как было указано выше, у 61 (24,8%) пациента из 246 диагноз туберкулеза мочевой системы был отвергнут и установлены неспецифические заболевания мочевыделительной системы. Характеристика больных с различными заболеваниями мочевыделительной системы представлена в табл.10. Как видно из табл. 9, у 31 (51%) пациента установлен диагноз аномалия развития мочеточников, , из них врожденный стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) у 14 человек, нейро-мышечная дисплазия (НМД) мочеточника у 17, причем у 5 — двухсторонняя. Нами отдельно наблюдались 18 пациентов хроническим пиелонефритом без сопутствующей патологии, у которых в результате детального обследования диагноз туберкулеза мочевой системы не был подтвержден. Рассмотрение данной группы продиктовано особенностями патологии со-стороны мочеточника, которая всегда сопровождалась наличием хронического пиелонефрита, и необходимостью учесть влияние изменений функционального состояния мочеточника при хроническом пиелонефрите у больных туберкулезом мочевыделительных органов.
Хронический пиелонефрит, как правило, бывает двухстороннним заболеванием; однако степень вовлечения в патологический процесс одной из почек бывает настолько мала, что ни клинически, ни лабораторно это заболевание может не проявляться (Н.А. Лопаткин, Ю.Я. Глейзер, 1977). Поэтому хронический пиелонефрит рассматривался нами как двухсторонний процесс. При распределении больных хроническим пиелонефритом по группам использована классификация Г.А.Зедгенидзе (1986) в зависимости от степени поражения почки и нарушения оттока: начальная стадия без нарушения оттока - у 5 человек, средняя степень поражения — у 23 и далеко зашедшие случаи с нарушением оттока — у 8.
Состояние капиллярного легочного кровотока и функции внешнего дыхания у пациентов с послеоперационными рецидивами
Данная методика давала возможность оценить раздельно фильтрационную функцию каждой почки, положение, ориентировочную форму, размеры, контуры почек и определить состояние оттока по мочевыводящим путям, а также визуально оценить картину пассажа мочи по мочеточнику. Методика- исследования заключается в регистрации уровня активности во времени в почках и крови в виде графиков и сцинтиграмм после внутривенного введения РФП, выводящегося почками. Качественный анализ ДСП проводился обычным способом. Для количественной оценки фильтрационной и выделительной функции почек при. динамической сцинтиграфии почек разработаны два новых показателя: индекс выведения (ИВ) и процент фильтрации каждой почки (Ф). Общепринятые показатели ТІ/2 или ТЗ/4 не всегда удается получить при нарушениях оттока. В связи с этим в качестве характеристики оттока мочи из почки использовался показатель индекс выведения, который в отличие от ранее применяемых зависит от времени экскреторного сегмента и определялся по следующей формуле: Uli = (А макс- — А 2о) / (А Макс х экскр) где, А макс — амплитуда кривой в момент времени Т макс.,А28 — амплитуда кривой на 28-й минуге,ТЭкскр- _ время от Т макс, до 28-ой минуты.
В норме процент фильтрации (Фп, Фл) составил 50,0±3,7 %, Т макс. -3,8+0,29. Показатель процент фильтрации равносилен показателю процент накопления РФП каждой почкой при статической сцинтиграфии почек, но он исключает влияние задержюь мочи, так как берется в первые минуты исследования от начала введения препарата.
Радионуклидная ренография (РРГ), впервые экспериментально обоснованная Taplin, в 1953 году и клинически-апробированная Winter, 1956 году, проведена у 224 пациентов и позволила оценить функциональное состояние почек и выявить имеющиеся нарушения оттока мочи по верхним мочевым путям. Принцип, метода основан на исследовании процесса избирательной секреции РФП эпителием проксимальных отделов канальцев и выведения его по верхним мочевым путям. Метод заключается во введении РФП внутривенно и; синхронной автоматической графической регистрацией наружного радиоактивного излучения с области почек и сердца в течение 20-30 минут. В качестве радиоиндикатора использовался гиппурат, меченный 131-1 в дозе 0,003МБк на 1кг массы тела пациента. Результаты РРГ оценивались качественно (по типу кривых и характеру экскреторного сегмента) и количественно (Т макс. - время максимального подъема кривой, ТІ/2 — время полувыведения, препарата из каждой почки, клиренс крови - скорость очищения кровиот препарата по показателю Винтера, как отношение1 высоты кривойсна 16-й минуте к высоте ее на 4-ой минуте, выраженное в процентах). Две кривые, записанные от области почек, отображали кровоток в почке и околопочечной клетчатке и непосредственно функцию самих почек по захвату гипппурата из крови, выведение в мочевыводящие пути и.отток по ним. Третья - прикардиальная, отображала скорость очищения крови от введенного препарата. Полученные кривые условно разделяли на 3 сегмента: сосудистый, секреторный, экскреторный. По визуальной оценке ренографических кривых различали следующие ее виды: нормальная, паренхиматозная, обструктивная, изостенурическая, афункциональная. Для количественной характеристики наибольшее практическое значение имели 3 показателя: время достижения максимума - Т макс, (в норме - 3,5±0,062 мин., п=100), время полувыведения РФП из почки - Т Л - 6,2±0,2мин., п=100); и по прикардиальной кривой - суммарную способность почек очищать кровь от гиппурата - клиренс (норма -46,1+0,63 %,п=50).
Статическая сцинтиграфия почек - ССП (нефросцинтиграфия). С целью определения функционирующей паренхимы, наличия в почках изменений, а также анатомо-топографических особенностей почек у 194 пациентов выполнена статическая сцинтиграфия почек. Принцип метода заключается ,в избирательном поглощении неизмененными участками почечной паренхимы нефротропного меченного соединения. Для- этого- использовался. медленно выводящийся из почек РФП — 99м-Тс-технемек или 99м-Тс-ДМ8А (ТСК-12), который-вводился внутривенно в дозе 100 МБк на одного пациента.
Исследование проводилось через- 2-3 часа после введения РФП в положении пациента лежа на животе с подложенным- валиком, что позволяло исключить ошибки связанные с нефроптозом. При статической сцинтиграфии набирали от 200 до 500 тысяч импульсов на одну проекцию. Состояние функционирующей паренхимы, ее резервные возможности и- характер патологического очага определялись по следующим показателям: положение, размеры, форма и контуры почек, распределение препарата и процент накопления его каждой .почкой. В норме процент накопления составил 43,9+1,68%.
Значение инфузионной динамической уретеросцинтиграфии в ранней диагностике нарушений уродинамики при туберкулезе почек и хроническом пиелонефрите
Рентгеноморфологическая- картина у этих больных характеризовалась наличием множественных (5) И единичных (5) туберкулем различного диаметра: до 2см - 4 чел, 2-4см — 4 и свыше 4см - 2. У 6 больных вблизи туберкулемы выявлены умеренно выраженные фиброзные изменения, у 4 -туберкулемы локализовались в интактной»ткани. Размеры каверн колебались от 2 до 4см и локализовались в зоне умеренного фиброза и небольшого количества очагов. На сцинтиграммах сосудистые нарушения проявлялись в виде незначительного снижения накопления РФП соответственно зоне поражения.
Гистологически в казеозных очагах капилляры не определялись. Вблизи очагов отмечалось сужение их просветов вследствие гипертрофии эндотелия. У казеозных фокусов капилляры и венулы расширены, выполнены эритроцитами, имелись свободные эритроциты в просвете альвеол (диапедезные кровоизлияния). Особенное много расширенных капилляров в субплевральных отделах. В окружающей ткани фиброзные и очаговые изменения не определялись и морфологических изменений со стороны сосудистого русла выявлено не было.
Вторую группу составили 15 больных с выраженными перфузионными нарушениями при следующих клинических формах туберкулеза: туберкулема в фазе распада (5 чел.), кавернозный (4 чел.) и фиброзно-кавернозный туберкулез (6 чел.).
Рентгеноморфологическая картина у этих пацентов характеризовалась наличием единичных (4 чел.) и множественных туберкулем величиной от менее 2см до свыше 4,0см: до 2,0см — 3 чел, 2,0-4,0 см — 1 чел. и свыше 1,0 см - 1 чел. У трех больных туберкулемы локализовались в интактной ткани, у 2 - вокруг имелись очаги различной величины и степени активности. Величина каверн у б чел. была в пределах 2,0-4,0см и у 4 - от 4,0 -6,0см. У всех больных фиброзно 107 кавернозным туберкулезом имелись различной степени выраженности склеротические изменения и очаги различной величины и степени1 активности, ограниченные пределами доли легкого.
При гистологическом исследовании этой группы установлен большой полиморфизм изменений со стороны сосудов, который В значительной- мере зависел от клинической формы туберкулеза, размеров каверн, фиброзно-воспалительных изменений в окружающей ткани и характера очагов. В области каверн и казеозно-некротических очагов отмечена полная редукция капилляров и венул, просветы артериол не определялись из-за развития распространенных перибронхиальных и периваскулярньгх изменений. В участках эмфизематозных вздутых альвеол наблюдалась редукция кровотока, отмечалась также деформация крупных сосудов вплоть до их щелевидного сужения за счет сдавления окружающей соединительной тканью. Часть вен и артерий, была тромбирована.
Третья группа с резкими нарушениями кровотока включала 26 больных кавернозным (5 чел.) и фиброзно-кавернозным туберкулезом (21 чел.). Размеры каверн у 10 больных достигали 4,0см в диаметре, у остальных - свыше 4см и более. У 16 чел. каверны были одиночными, у 5 — множественными. Фиброзные изменения распространялись в пределах одной доли у 7 больных, двух долей — у 8, во всем легком — у 11.
На сцинтиграммах сосудистые нарушения проявлялись от зоны отсутствия фиксации РФП непосредственно в месте локализации каверн до диффузно-очагового едва заметного накопления ЕФП в области фиброзных изменений.
При гистологическом исследовании по всему препарату удаленного легкого преобладали разрастания грубой фиброзной ткани, местами с участками эластоза, воздушная легочная ткань большей частью не определялась. Выявлена резкая редукция артериоло-капиллярного русла, обусловленная значительными перибронхиальными и периваскулярными разрастаниями, деформацией крупных сосудов и бронхов. Встречались отдельные участки воздушной паренхимы с расширенными альвеолами, истонченными межальвеолярными перегородками и сдавленными капиллярами. Разнообразные изменения обнаружены и в более отдаленных от очага поражения участках легких, где выявлены интер стадиальный w перибронхиальный склероз со сдавлением бронхов, бронхоэктазы и участки эмфиземы.
Таким образом, сравнительная оценка результатов,сцинтиграфического и гистологического исследования препаратов легких установила определенную зависимость.между степенью нарушений капиллярного кровотока и характером морфологических изменений в легочной ткани. Более выраженные и распространенные изменения на сцинтиграммах отмечены у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом с выраженной- фиброзной трансформацией бронхо-легочных структур. Полученные данные свидетельствуют о том, что КЛК, выявленный при ПЄЛ, объективно отражает характер и- степень выраженности морфологических изменений, капилляров легких при деструктивном туберкулезе.
С целью оценки значимости не только морфологических, но и функциональных нарушений сосудов малого круга в.характеристике состояния легких при деструктивном туберкулезе, а также выявления изменений перфузии в контлатеральном легком провели сравнительный- анализ по протяженности патологических изменений данных рентгенологических исследований, КТ и результатов перфузионной- сцинтиграфии. Особое внимание сосредоточили на изучении состояния КЛК в интактных отделах пораженного и противоположного легкого. Сопоставление проводили соответственно по принятым в рентгенологии легочным полям (верхнее, среднее, нижнее) и соответствующим им по топике шести зонам сцинтиграммы. Для сравнительной оценки данных ПСЛ и КТ выделена дополнительная группа пациентов туберкулезом легких из 50 человек, одностороннее поражение — у 18, двухстороннее — у 32.
