Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблема прогнозирования характера течения и исходов инфилътративного туберкулеза легких
Глава 2. Материалы и методы 35
2.1. Организация исследования 35
2.1.1. Критерии отбора больных 36
2.1.2. Распределение больных по изучаемым группам 36
2.2. Методы исследования 38
2.2.1. Методы оценки рентгенологических и клинических 38
проявлений инфильтративного туберкулеза легких
2.2.2. Клинико-гематологические методы исследования 39
2.2.3. Оценка выделения M.tuberculosis с мокротой 39
2.2.4. Клинико-биохимические методы исследования 40
2.2.5. Клинико-психологические методы исследования 41
2.2.6. Методы статистического анализа 42
Глава 3. Выявление предикторов клинического течения инфилътративного туберкулеза легких при стандартной терапии по результатам собственных исследований .
3.1 . Выявление предикторов закрытия полостей распада в туберкулезных инфильтратах в динамике консервативного лечения инфильтративного туберкулеза легких
Глава 4. Характеристика предикторов формирования потребности во фтизиохирургическом лечении и комплаентности пациентов, нуждающихся в торакальном вмешательстве по результатам собственных исследований .
4.1.Выявление предикторов потребности во 54
фтизиохирургической помощи в процессе консервативного лечения инфильтративного туберкулеза легких
4.2. Прогнозирование комплаентности пациентов, у которых возникли показания к фтизиохирургическим вмешательствам в динамике консервативного лечения инфильтративного туберкулеза легких
4.3.Интегральный анализ предикторов неэффективности комплексного лечения инфильтративного туберкулеза легких
Заключение 84
Выводы 96
Практические рекомендации 98
Список литературы
- Распределение больных по изучаемым группам
- Клинико-биохимические методы исследования
- Выявление предикторов закрытия полостей распада в туберкулезных инфильтратах в динамике консервативного лечения инфильтративного туберкулеза легких
- Прогнозирование комплаентности пациентов, у которых возникли показания к фтизиохирургическим вмешательствам в динамике консервативного лечения инфильтративного туберкулеза легких
Введение к работе
Актуальность проблемы
В начале третьего тысячелетия туберкулез остается одной из самых распространенных инфекций и является глобальной проблемой здравоохранения [Fattorini L. et al., 2007; Shah N.S. еt al., 2007; Аксенова В.А. 2010]. Особого внимания заслуживает поражение туберкулезом органов дыхания, которое составляет 95% случаев заболевания. В настоящее время в структуре легочных форм лидирующее положение занимает инфильтративный туберкулез легких – 65-75% среди всех вновь выявленных больных [Левашев Ю.Н., Репин Ю.М., 2006; Перельман М.И., 2007, Корецкая Н.М., 2012]. Выявление среди больных инфильтративным туберкулезом легких пациентов, составляющих группу риска по замедленному закрытию полостей распада, по формированию туберкулем, по низкой комплаентности к хирургическому лечению (в случае возникновения показаний) позволит существенно улучшить организацию комплексного лечения инфильтративного туберкулеза легких.
Для реализации такой возможности представляется актуальным целенаправленный поиск предикторов характера течения и исходов деструктивного инфильтративного туберкулеза легких по результатам клинического, рентгенологического, лабораторного и психологического обследования больных перед началом лечения, с последующим формированием способов проспективного выделения групп риска больных по замедленному закрытию полостей распада, высокой вероятности формирования показаний к фтизиохирургической помощи в процессе лечения, а также низкой приверженности к хирургическому лечению.
Имеющиеся на сегодняшний день подходы к прогнозированию характера течения и исходов инфильтративного туберкулеза легких основываются, главным образом, на эпидемиологической оценке факторов риска неблагоприятного течения заболевания и упускают проблемы состоятельности воспалительного ответа и последующих репаративных процессов [Маркелов Ю.М., 2011; Ковешникова Е.Ю., 2012]. Предложены также труднореализуемые во фтизиатрической практике прогностические подходы, основанные на применении специальных методов биохимического исследования бронхоальвеолярного лаважа [Пеленева И.М., 2006]. Информативность таких подходов существенно возрастает при включении в прогностический алгоритм характеристик бактериовыделения [Титаренко О.Т. и др., 2012]. Заслуживают внимания также иммунологические подходы к прогнозированию неблагоприятного течения и исходов туберкулеза легких [Чурина Е.Г., 2012]. Это свидетельствует о целесообразности разработки интегрированного, практически легко реализуемого и экономически доступного подхода комплексного прогнозирования течения и исходов инфильтративного туберкулеза легких.
Цель исследования
Повышение эффективности лечения больных деструктивным инфильтративным туберкулезом легких за счет разработки подходов к прогнозированию течения и исходов заболевания, включая формирование показаний к хирургической помощи.
Задачи работы
-
Оценить связь исходов инфильтративного туберкулеза легких, зависимость сроков закрытия полостей распада в легочной ткани, вероятность формирования потребности во фтизиохирургической помощи после проведенного комплексного лечения с показателями клинических, рентгенологических проявлений, данными лабораторного обследования, психологическим состоянием и показателями качества жизни больных на момент диагностики туберкулеза легких.
-
Оценить возможность согласия больных на фтизиохирургическое лечение (в случае возникновения соответствующих показаний) в зависимости от исходной выраженности рентгенологических и клинических проявлений, результатов клинико-лабораторного обследования, аффективного состояния и показателей качества жизни пациентов на момент диагностики туберкулеза легких.
-
Выделить наиболее значимые предикторы и разработать подходы к выделению групп риска по замедленному закрытию полостей распада, вероятности формирования потребности во фтизиохирургической помощи, комплаентности больных к возможному хирургическому лечению и неэффективности комплексного лечения.
Научная новизна
Впервые проведено комплексное изучение факторов для прогнозирования характера течения и исходов инфильтративного туберкулеза легких по рентгенологическим, клиническим, клинико-лабораторным и клинико-психологическим проявлениям заболевания. Установлено, что низкая эффективность комплексной терапии в первую очередь связана со снижением темпа закрытия полостей распада в легочной ткани на фоне применения стандартных режимов противотуберкулезной терапии.
Впервые дана количественная оценка вероятности сохранения полостей распада в течение первых четырех месяцев лечения в зависимости от исходной выраженности жалоб на торакальные боли, размеров туберкулезного инфильтрата, показателей системного воспалительного ответа.
Впервые продемонстрирована информативность показателей аффективного статуса в отношении замедленного закрытия полостей распада.
Впервые объективно оценена связь потребности во фтизиохирургической помощи по завершении интенсивной фазы противотуберкулезной терапии с исходными размерами туберкулезного инфильтрата и интегральным показателем тяжести клинической симптоматики. Установлено, что вероятность формирования показаний к торакальным вмешательствам зависит от исходного количества деструкций в туберкулезном инфильтрате, выраженности вегетативного дисбаланса, проявляющегося гипергидрозом, концентраций холестерина липопротеинов высокой плотности и общего белка, а также процентной доли -глобулинов в сыворотке крови.
Практическая значимость работы
Порядковая оценка рентгенологической и клинической симптоматики инфильтративного туберкулеза легких на момент диагностики заболевания с сопутствующим анализом бактериовыделения, гематологических изменений, показателей активности гепатоспецифических ферментов в сыворотке крови, липидемии, уровня продуктов липидной пероксидации и параметров аффективного благополучия пациентов позволяет эффективно прогнозировать характер течения и исходов туберкулезного процесса на фоне его стандартного лечения.
Доказана возможность прогнозирования комплаентности больных инфильтративным туберкулезом легких к фтизиохирургическому лечению (в случае возникновения соответствующих показаний) по показателям дифференцированной оценки качества жизни пациентов, исходного уровня гематологических изменений и выраженности типичных клинических жалоб.
Положения, выносимые на защиту
-
Неэффективность комплексного лечения инфильтративного туберкулеза легких обусловлена увеличением сроков закрытия полостей распада в легочной ткани, что зависит от исходных клинико-рентгенологических проявлений экссудативно-деструктивного процесса, выраженности системного воспалительного ответа и степени депрессивных расстройств и не зависит от наличия у больных лекарственной устойчивости микобактерий.
-
Исходные рентгенологические показатели больных инфильтративным туберкулезом легких, наряду с клиническими и лабораторными проявлениями системного воспалительного процесса, а также показателями аффективного состояния пациентов, позволяют прогнозировать возникновение потребности во фтизиохирургической помощи в процессе консервативного противотуберкулезного лечения.
-
Прогноз готовности больных к хирургическому лечению (при наличии показаний) зависит от показателей «социального» функционирования, процентного содержания лимфоцитов и порядковой оценки жалоб интоксикационного характера на момент диагностики инфильтративного туберкулеза легких.
-
Проявление системного воспалительного ответа при экссудативно-деструктивном процессе в легочной ткани в сочетании со снижением качества жизни позволяет прогнозировать исходы комплексного лечения инфильтративного туберкулеза легких.
Апробация работы
Основные положения диссертации были доложены, обсуждены и опубликованы в материалах межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы туберкулеза», материалы II межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 90-летию Тверского областного противотуберкулезного диспансера (Тверь, 2013); XVI Международной заочной научно-практической конференции «Научная дискуссия: вопросы медицины» (Москва, 2013); XXI Международной заочной научно-практической конференции «Современная медицина: актуальные вопросы» (Новосибирск, 2013), Областном обществе фтизиатров Челябинской области (2012, 2013).
Апробация работы состоялась на расширенном заседании кафедры фтизиатрии ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 28.06.2013, протокол №22.
Внедрение в практику
Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре фтизиатрии ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, а также в клинической практике ГБУЗ «Челябинский областной клинический противотуберкулезный диспансер».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 5 статей в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.
Личный вклад автора
Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач до обсуждения результатов в научных публикациях. Автор самостоятельно сформировала и в процессе работы корректировала направление и дизайн исследования, проводила отбор пациентов в соответствии с критериями включения и исключения. Автор выполняла обследование и наблюдение больных. Сбор результатов исследования, их анализ, представление и внедрение в практику полностью выполнены автором.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 128 листах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация содержит 17 таблиц. Список литературы содержит 257 источников, из которых - 200 опубликовано в отечественной литературе и 57 - в зарубежных изданиях.
Распределение больных по изучаемым группам
Туберкулез является глобальной проблемой, стоящей перед обществом, медицинской наукой и практическим здравоохранением [Фролова И.А., 2004; Шилова М.А., 2005; Перельман М.И., 2007; Ellman М., 1994; Bickford А., 2006; Global tuberculosis control: WHO report 2010].
О заболеваниях, сопровождающихся фтизиатрической симптоматикой и в первую очередь истощением, знали врачи многих поколений. Это нашло отражение и в самом названии медицинской специальности, связанной с оказанием помощи больным туберкулезом (от греч. phthisis — истощение). В трудах великих врачей древности — Гиппократа, Клавдия Галена, Авиценны — есть сведения о заболеваниях, сопровождающихся истощением, одышкой, кашлем, отделением мокроты, кровохарканьем, характерными для течения туберкулеза органов дыхания. Они знали, что такие заболевания являлись заразными и могли передаваться от больных окружающим их здоровым людям. Часть из таких заболеваний назвали туберкулезом после того, как в XVI в. французский морфолог Сильвий описал бугорки, обнаруженные им у умерших от истощения больных. Название «туберкулез» было предложено терапевтами Т.Г.Лаэннеком и К.Шёнлейном в XIX в. Окончательно заразность туберкулеза доказал Р.Кох (1843— 1910), открывший в 1882 г. возбудителя туберкулеза.
Заболеваемость туберкулезом в исторически обозримый период характеризовалась волнообразностью: достигала максимума в 17-ом столетии, уменьшалась в 18-ом и вновь росла в 19-ом столетии. В это время в промышленно развитых странах (Англии, Франции, Италии и США) наблюдалась эпидемия туберкулеза, в результате которой смертность достигала 400-500 случаев на 100 тыс. населения. В 1830-х и 1840-х годах туберкулез был причиной 30,0% смертей от общего числа летальных исходов [Ellner J.J. et al., 1993; Jodlee F., 1993; ; Kiple K.F., 1993; Floyd K. et al., 2002; Oliveira J.S. et al., 2007].
В 1882 году, Роберт Кох, выступая с докладом на Берлинском обществе естествоиспытателей, посвященном открытию возбудителя туберкулеза, сказал: «Если число жертв является показателем значительности болезни, то туберкулез оставит далеко позади такие инфекционные болезни как чума, холера и другие инфекции». Слова, сказанные Робертом Кохом в конце XIX века, сохраняют свою актуальность и в начале XXI века.
По данным ВОЗ 1/3 населения планеты инфицирована M.tuberculosis. Ежегодно в мире регистрируется около 9 миллионов новых случаев заболевания, 75% из которых приходится на наиболее трудоспособную часть населения. От туберкулеза сегодня погибает больше людей, чем от всех природных, техногенных катастроф, террористических актов и военных конфликтов вместе взятых: каждый год - 3 миллиона человек, каждый день -7 тысяч, каждый час - 300 из числа заболевших [Андреев И., 2005; Dye С, 2000; Oliveira J.S. et al., 2007]. При этом более чем 95% смертей от туберкулеза приходится на развивающиеся страны [Furin J.J., Johnson J.L., 2005]. Туберкулез уносит больше жизней, чем любая другая инфекция, включая СПИД. Из всех преждевременных смертей, которых можно было бы избежать усилиями современной медицины, каждая четвертая приходится на туберкулез [Андреев И., 2005; Floyd К. et al., 2002; Oliveira J.S. et al., 2007; Борисов C.E., Белиловский E.M. и др., 2011].
По свидетельствам экспертов ВОЗ, наиболее тяжелая фтизиопульмонологическая ситуация отмечается в 22 государствах, которые входят в особый перечень. К числу этих стран относятся: Бангладеш, Бразилия, Заир, Индия, Индонезия, Китай, Мексика, Пакистан, Таиланд, Филиппины, Эфиопия, ЮАР и др. К сожалению, Россия также входит в число государств с наиболее неблагоприятной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу [Стаханов В.А. и др., 2009; Vree М. et al., 2007].
В Российской Федерации можно выделить 3 этапа в динамике эпидемической ситуации по туберкулезу [Скачкова Е.И., Шестаков М.Г., Темирджанова С.Ю., 2009]. Первый этап, начавшийся в 50-е годы XX века, характеризовался, вплоть до 1990 года существенным снижением заболеваемости туберкулезом, показатель которого составил всего 34 случая на 100 тыс. населения. Однако уже с 1991 года начался второй этап, когда ситуация стала резко ухудшаться и начала приобретать в Российской Федерации характер национальной проблемы [Хоменко А.Г., 1995, 1998; Фролова И.А., 2004; Ellman М., 1994]. В условиях трансформации российского общества в 90-е годы прошлого века значительная часть населения оказалась за чертой бедности. Важно подчеркнуть, что неблагоприятная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу во многом связана с ускорением темпа алкоголизации населения, распространением наркомании и ВИЧ-инфекции. Данные обстоятельства интегрированы в общие закономерности, касающиеся социально значимых заболеваний, к числу которых относится туберкулез [Нечаева О.Б., Шестаков М.Г., Скачкова Е.И., Фурсенко С.Н., 2010].
Аналогичного мнения придерживаются М.И.Перельман, И.В. Богадельникова, а также В.А. Соколов с соавторами, которые считают, что причинами распространения микобактериальной инфекции с начала 90-х годов в Российской Федерации являются: 1) ухудшение жизненного уровня населения; 2) резкое увеличение миграции; 3) снижение объемов и качества противотуберкулезных мероприятий; 4) учащение случаев туберкулеза, вызванного лекарственно устойчивыми микобактериями; 5) потеря «управляемости» фтизиоэпидемиологической ситуацией в условиях роста резервуара туберкулезной инфекции и высокой инфицированности населения [Богадельникова И. В., Перельман М. И., 1997; Соколов В.А. и др., 1997; Хоменко А.Г., 1998; Цыбикова Э.Б. и др., 2007].
Клинико-биохимические методы исследования
Перед началом лечения и через каждые два месяца в течение всего периода комплексного лечения, у больных проводили стандартное рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
Учет рентгенологических проявлений и клинических симптомов ИТЛ осуществляли с помощью шкал ординальной квантификации, основанных на анализе 11 наиболее значимых рентгенологических показателей и 8 клинических симптомов заболевания [Волчегорский И.А., Новоселов П.Н., Астахова Т.В., 2007]. 2.2.2. Клинико-гематологические методы исследования
Унифицированные лабораторные обследования пациентов проводились в соответствии с приказом МЗ РФ №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» (2003). С этой целью выполнялся развернутый общий анализ крови с регистрацией числа эритроцитов, концентрации гемоглобина, общего содержания лейкоцитов, лейкоцитарной формулы и СОЭ [Чиркин А.А., Окороков А.Н., Гончарик И.И.,1993; Меньшиков В.В., Делекторская Л.Н., 1994].
По результатам изучения лейкоцитарного состава периферической крови рассчитывался индекс Кальф-Калифа и лимфоцитарный индекс. Индекс Кальф-Калифа рассчитан по формуле Р.Г.Амбарцумяна и Б.М. Бекбергенова (1986) - (С+2П)/[(М+Л)(Э+1)], где:
С-доля сегментоядерных нейтрофилов в лейкоцитарной формуле (%); П-доля палочкоядерных нейтрофилов в лейкоцитарной формуле (%); М-доля моноцитов в лейкоцитарной формуле (%); Л-доля лимфоцитов в лейкоцитарной формуле (%); Э-доля эозинофилов в лейкоцитарной формуле (%).
Оценка выделения M.tuberculosis с мокротой проводилась микроскопией биологического материала и с помощью культурального (бактериологического) метода [Приказ МЗ РФ №109, 2003]. Исследование материала включало окраску по методу Ziehl-Neelsen с последующей световой микроскопией. Культуральный метод осуществлялся путем посева мокроты на стандартные среды (Левенштейна-Йенсена, Мордовского, Финна-П) с регистрацией результата через три месяца. Определение лекарственной устойчивости M.tuberculosis проводилось методом «абсолютных концентраций» [Приказ МЗ РФ №109, 2003]. Контроль динамики бактериовыделения осуществлялся ежемесячно.
2.2.4.Клинико-биохнмические методы исследования
Биохимическое обследование больных проводилось одновременно с исходным рентгенологическим обследованием. Оценивали уровень билирубинемии, содержания мочевины и креатинина, а также параметров тимоловой пробы и активности гепатоспецифических ферментов в сыворотке крови [Меньшиков В.В., Делекторская Л.Н., 1994; Комаров Ф.И. и др., 1998]. Энзимологическая часть данного раздела исследования включала регистрацию активности аланин- и аспартатаминотрансфераз (АЛТ и ACT, соответственно), щелочной фосфатазы (ЩФ) и у-глютамилтранспептидазы (у-ГТП). Дополнительно проводилось изучение протеинемии и липидемии. О протеинемии судили по общему содержанию белка и его фракционному составу в сыворотке крови [Чиркин А.А., Окороков А.Н., Гончарик И.И., 1993]. Липидемию оценивали по общему содержанию холестерина (ОХС) и триглицеридов (ТГ) в сыворотке крови, а также по показателям липопротеинового распределения ХС [Климов А.Н., Никульчева Н.Г.,1995].
Дополнительно проводилась оценка состояния системы «перекисное окисление липидов-антиоксидантная защита» (ПОЛ-АОЗ). С этой целью в сыворотке крови и в экспирате определяли содержание продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Определение липопероксидов проводилось спектрофотометрически с раздельной регистрацией продуктов ПОЛ в гептановой и изопропанольной фазах липидного экстракта [Волчегорский И.А., Налимов А.Г., Яровинский Б.Г., Лифшиц Р.И., 1989]. Результаты выражали в единицах индексов окисления (е.и.о.) - Е232/Е220 (относительное содержание диеновых коньюгатов; ДК) и Е278/Е220 (уровень кетодиенов и сопряженных триенов; КД и СТ). О состоянии АОЗ в сыворотке крови судили по содержанию а-токоферола (а-ТК) [Спиричев В.Б., Матусис И.И., Бронштейн Л.И., 1979] и церулоплазмина (ЦП) [Колб В.Г., Камышников B.C.,1976].
Клинико-психологический раздел исследования базировался на квантифицированном анализе проявлений тревоги и депрессии, а также дифференцированном учете важнейших составляющих качества жизни, связанного со здоровьем. Оценку аффективного статуса у соматически больных принято осуществлять с помощью стандартизованных шкал самооценки (опросников), которые превосходят по чувствительности структурированные клинические интервью, могут быть использованы специалистами общемедицинской практики без специальной предварительной подготовки и не требуют привлечения психиатра [Белова А.Н., Шепетова О.Н., 2002, Смулевич А.Б.,2003].
Для изучения тревожных реакций пациентов применяли опросник Спилбергера-Ханина (OCX) [Белова А.Н., Шепетова О.Н., 2002], позволяющий проводить раздельную регистрацию тревожности как конституциональной черты личности (личностная тревожность; ЛТ) и тревогу как преходящее клиническое состояние (тревога ситуативная; ТС).
Оценка депрессивной симптоматики основывалась на применении шкалы депрессии Бека (ШДБ) с раздельной регистрацией выраженности 21 категории симптомов и жалоб, наиболее значимых для клинической характеристики депрессии [Белова А.Н., Шепетова О.Н., 2002].
Дополнительно учитывали результаты самооценки качества жизни (КЖ) пациентов, для изучения которой применялся опросник SF-36 [Кудряшова И.В., 2003]. Восемь основных шкал SF-36 представлены показателями «физического функционирования», «ролевого функционирования», «боли», «общего здоровья», «жизнеспособности», «социального функционирования», «эмоционального функционирования» и «психологического здоровья». Максимальная оценка по шкалам SF-36 составляет 100, что соответствует наилучшему уровню КЖ. Минимальное (наихудшее) значение шкал КЖ соответствует нулевой оценке [Кудряшова И.В., 2003].
Статистическая обработка результатов выполнена с использованием пакета прикладных программ SPSS-17.0. (лиц. №598/2008 от 22.12.2008 г.) Количественные (интервальные) и порядковые (ординальные) данные обработаны методами дескриптивной статистики и представлены в виде средней арифметической и её стандартной ошибки (М±т). Значимость различий по интервальным и ординальным показателям оценивали с помощью U-критерия Манна-Уитни. О достоверности различий по качественным (номинальным) параметрам судили при помощи точного критерия Фишера (ТКФ). Изучение взаимосвязей между отдельными показателями проводили путем расчета коэффициентов корреляции по Спирмену (rs).
Для формирования интегрального алгоритма прогнозирования закрытия полостей распада в течение первых четырех месяцев лечения и потребности во фтизиохирургическом лечении применяли процедуру пошаговой логистической регрессии. Возможность прогнозирования неэффективности лечения ИТЛ и комплаентности больных, нуждающихся во фтизиохирургическом лечении, изучалась с помощью дискриминантного анализа. Проверка статистических гипотез проводилась при критическом уровне значимости Р=0,05.
Выявление предикторов закрытия полостей распада в туберкулезных инфильтратах в динамике консервативного лечения инфильтративного туберкулеза легких
Наряду с рентгенологическими признаками ИТЛ у значительной части больных (50 человек) было выявлено выделение M.tuberculosis с мокротой. В большинстве случаев пациенты предъявляли жалобы неспецифического характера, связанные с такими симптомами как кашель, наличие крови в мокроте, одышка, боль в грудной клетке, снижение массы тела в течение последних трех месяцев, потливость и слабость. Результаты проспективного 12-и месячного наблюдения за больными, включенными в исследование, продемонстрировали высокую эффективность действующего стандарта комплексного лечения ИТЛ. Это проявилось клиническим излечением 96 пациентов (93,2% обследованных больных). В 80 случаях (83,3%) клиническое излечение было достигнуто в результате консервативного лечения. У 17 пациентов было выполнено фтизиохирургическое вмешательство. У большинства прооперированных больных показанием для торакального вмешательства явилось наличие туберкулем, в том числе туберкулем с распадом (у 8 больных). Лишь один больной был прооперирован в связи с исходом ИТЛ в фиброзно-кавернозный туберкулез. В 7 случаях (6,8% обследованных) комплексная терапия ИТЛ оказалась неэффективной, что привело к риску исхода заболевания в хроническое течение. Эта группа больных была представлена 2 пациентами с исходом в цирротический туберкулез, 3 больными с исходом в кавернозный туберкулез, 1 - в фиброзно-кавернозный и 1 больным с обострением ИТЛ (с вновь сформированным распадом).
По данным рентгенологического контроля была выделена совокупность больных (п=74) с оптимальными сроками закрытия ПР (в течение первых четырех месяцев терапии; 1-ая группа). Остальные пациенты (п=29) сформировали П-ую группу, где не удалось достичь закрытия ПР в течение 120 дней от начала лечения. Сформированные группы пациентов оказались однородными по показателям уровня образования, возраста, индекса массы тела, тендерного состава, семейного положения, занятости, частоты встречаемости лиц пребывавших в исправительно-трудовых учреждениях, частоты выявления ИТЛ в результате активного обращения больных за медицинской помощью и устойчивости M.tuberculosis к средствам этиотропной терапии (табл.1). Исключение составили исходная частота обнаружения M.tuberculosis в мокроте и последующее формирование потребности во фтизиохирургической помощи. Данные параметры оказались существенно выше у больных 11-ой группы. Это сопровождалось значимым увеличением рентгенологических показателей «размера» туберкулезных инфильтратов и их «интенсивности», а также «размеров и характера распада» в зонах туберкулезного поражения. Полученные данные свидетельствуют о том, что относительное повышение инфекционной нагрузки и сопутствующая эскалация экссудативно-деструктивных процессов в легких больных ИТЛ препятствуют закрытию ПР. О правомерности этого положения свидетельствует прирост содержания изопропанолрастворимых КД и СТ в экспирате больных П-ой группы (табл. 2). Отмеченный факт согласуется с сообщениями о местном усилении липидной пероксидации и повышенной экскреции продуктов ПОЛ с выдыхаемым воздухом при воспалительном процессе легочной локализации [Игнатова Г.Л., Волчегорский И.А. и др., 1997; Волчегорский И.А., Игнатова Г.Л. и др.,1998]. Гематологический раздел исследования также подтвердил положение о прямой зависимости сроков закрытия ПР от выраженности воспалительного процесса. Это проявилось значимым увеличением показателей СОЭ у больных с замедленным закрытием ПР в сравнении с пациентами, у которых ПР исчезли в течение четырех месяцев от начала терапии (табл.2). Кроме того, в лейкоцитарной формуле больных П-ой группы было отмечено относительное снижение процентной доли лимфоцитов. Установленные факты укладываются в рамки представлений о системном воспалительном ответе (СВО), исходная выраженность которого оказалась наибольшей у Таблица 2 Клинико-лабораторные особенности больных ИТЛ в зависимости от сроков закрытия полостей распада в туберкулезных инфильтратах в динамике лечения (М±т) Показатели Закрытие полости распада в течение 4 мес. лечения (п=74) Нет закрытияполости распада втечение 4 мес. (п=29) Р
Гематологические показатели Кетодиены и сопряженные триены изопропанольной фазы (е.и.о.) 0,466±0,0П 0,521±0,019 0,022 Диеновые конъюгаты гептановой фазы (е.и.о.) 0,838±0,011 0,837±0,015 0.846 Кетодиены и сопряженные триены гептановой фазы (е.и.о. 0,19±0,007 0,201 ±0,008 0,578 Примечания: - в связи с определением содержания продуктов ПОЛ в экепирате только у 76 больных, значения соответствующих параметров рассчитаны на выборке численностью 59 пациентов в I -ой группе и 17 во 11-ой группе. пациентов с замедленным закрытием ПР в туберкулезных инфильтратах. Справедливость данного положения иллюстрируется достоверным нарастанием показателя тимоловой пробы, и уменьшением коэффициента де Ритиса (табл. 2), что согласуется с представлениями о неспецифическом вовлечении печени в системную воспалительную реакцию при СВО [Волчегорский И.А., Цейликман В.Э., Цейликман О.Б. и др., 2005]. Стоит добавить, что корреляционный анализ совокупности больных, выздоровевших в результате консервативного лечения, продемонстрировал прямую зависимость времени закрытия ПР от исходных показателей СОЭ (rs=0,2, Р=0,03), тимоловой пробы (rs=0,3 Р=0,016) и активности АЛТ (г5=0,3, Р=0,005). Кроме того, сроки закрытия ПР нарастали по мере уменьшения коэффициента де Ритиса (rs—0,3; Р=0,009). Супероптимальная выраженность СВО у больных П-ой группы иллюстрируется также относительным увеличением содержания циркулирующего ЦП (табл.2), который относится к категории белков «острой фазы» воспаления [Соколов А.В., Голенкина Е.А., Костевич В.А. и др., 2010]. Не исключено, что «острофазовое» нарастание уровня ЦП, обладающего антиоксидантной активностью [Соколов А.В., Голенкина Е.А., Костевич В.А. и др., 2010], направлено на предотвращение интенсификации свободнорадикального окисления липидов в условиях чрезмерно выраженного СВО. Справедливость этого положения иллюстрируется однородностью сформированных групп по содержанию продуктов ПОЛ и концентрации а-ТК в сыворотке крови (табл. 2). На этом фоне у больных П-ой группы наблюдались проатерогенные изменения липидемических показателей, проявившиеся относительным увеличением сывороточной концентрации ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и нарастанием коэффициента атерогенности (КА). Полученные данные позволяют предположить исходное развитие окислительной модификации аполипопротеинов ЛПНП в сосудистом русле легких у больных с сохраняющимися ПР в туберкулезных инфильтратах через четыре месяца после начала лечения. Стоит добавить, что пациенты, достигшие клинического излечения в результате консервативной терапии (п=80), характеризовались прямой зависимостью длительности закрытия ПР от показателей КА (rs=0,3, Р=0,001), содержания циркулирующих гептанрастворимых ДК (rs=0,3, Р=0,016) и уровня изопропанолрастворимых КД и СТ в экспирате (rs=0,3, Р=0,018). Установленные факты согласуются с представлениями о локальной интенсификации ПОЛ при эксудативно-деструктивном процессе в легких за счет усиленной продукции активных форм кислорода нейтрофилами с последующим накоплением липопероксидов в экспирате [Волчегорский И.А., Игнатова Г.Л. и др., 1998] и окислительной модификацией аполипопротеинов ЛПНП во время их пассажа по сосудам малого круга кровообращения с последующим развитием дислипидемических расстройств [Климов А. Н., НикульчеваН. Г., 1999].
Отдельного анализа заслуживают результаты межгруппового сопоставления показателей аффективного статуса, который существенно зависит от выраженности проявлений СВО у больных ИТЛ [Волчегорский И.А., Новоселов П.Н., Астахова Т.В., 20076]. Как видно (табл.3), темп закрытия ПР в туберкулезных инфильтратах не зависел от исходной выраженности тревожных реакций (по данным OCX), но был связан с отдельными симптомами депрессии (по данным ШДБ) и ухудшением показателей КЖ (по данным SF-36). У пациентов, не достигших закрытия ПР в туберкулезных инфильтратах за первые четыре месяца лечения, наблюдалось нарастание депрессивной «неудовлетворенности» в 1,5 раза, «утраты аппетита» более чем в 2 раза и «утомляемости» более чем в 3 раза, по сравнению с исходными величинами соответствующих показателей 1-ой группы. Следует подчеркнуть, что эскалация депрессивной «утомляемости» у больных И-ой группы (табл.3) сопровождалась интенсификацией жалоб на «слабость» и «боль в груди» (табл.1). Исходная астенодепрессивная симптоматика у больных с замедленным закрытием ПР была связана с уменьшением отдельных составляющих КЖ. Это касалось показателей Таблица З
Прогнозирование комплаентности пациентов, у которых возникли показания к фтизиохирургическим вмешательствам в динамике консервативного лечения инфильтративного туберкулеза легких
Проспективное наблюдение за больными, включенными в исследование, показало, что в 80 случаях (83,3%) клиническое излечение было достигнуто в результате консервативного лечения. При этом, у 70 больных, достигших излечения в результате консервативной терапии, не сформировалось даже относительных показаний к фтизиохирургическим вмешательствам. У остальных 33 пациентов (32%) возникли показания к хирургическому лечению (ПХЛ) туберкулеза легких. Наиболее частым показанием к торакальному вмешательству явилось развитие крупных туберкулем, выявленных у 27 больных (81,8%). У 8 пациентов из этой подгруппы (24,2%о) были обнаружены туберкулемы с распадом. В 6 случаях (18,2%о) показания к хирургическому вмешательству были обусловлены исходом ИТЛ в цирротический туберкулез (2 больных- 6,1% ), фиброзно-кавернозный и кавернозный туберкулез (1 больной - 3% и 3 пациента - 9,1%, соответственно).
Сопоставление исходного состояния пациентов, у которых в процессе терапии ИТЛ не возникло показаний к торакальным вмешательствам (БПХЛ; 1-ая группа), с соответствующими показателями больных, впоследствие нуждавшимися в оперативном лечении (ПХЛ; П-ая группа), позволило выявить предикторы потребности во фтизиохирургической помощи. Сформированные группы пациентов оказались однородными по показателям уровня образования, тендерного состава, семейного положения, занятости, частоты встречаемости лиц, пребывавших в исправительно-трудовых учреждениях, частоты выявления ИТЛ в результате активного обращения больных за медицинской помощью, возраста и индекса массы тела (табл.5).
Было установлено, что больные группы ПХЛ характеризовались достоверным повышением исходного размера туберкулезного инфильтрата по сравнению с пациентами группы БГГХЛ (табл.5). Полученные данные позволяют предположить, что формирование потребности во фтизиохирургической помощи в определенной степени зависит от расстройств иммунных механизмов эрадикации инфекта, сопровождающихся компенсаторным усилением экссудативных процессов в очагах туберкулезного поражения. Важно добавить, что возникновение показаний к торакальным вмешательствам не зависело от чувствительности возбудителя туберкулеза к средствам этиотропной химиотерапии. Это проявилось отсутствием межгрупповых различий по частоте обнаружения лекарственно-устойчивых штаммов М. tuberculosis в мокроте.
Относительное увеличение размера туберкулезного инфильтрата у больных группы ПХЛ (табл.5) было связано со статистически значимым увеличением концентрации ЦП (табл.6), относящегося к категории белков «острой фазы» воспаления [Волчегорский И.А., Львовская Е.И., Глузмин М.И. и др., 1997]. Данный факт иллюстрирует более высокую выраженность исходных проявлений системного воспалительного ответа (СВО) у больных ИТЛ, которые впоследствии нуждались во фтизиохирургической помощи.
Справедливость этого положения подтверждается результатами биохимической оценки состояния печени, неспецифическое поражение которой сопутствует супероптимальным проявлениям СВО [Волчегорский И.А., Цейликман В.Э. и др., 2005; Каминская Г.О., Абдулаев Р.Ю., 2012]. Как видно (табл.6), средний показатель тимоловой пробы у больных группы ПХЛ в 2 раза превышал соответствующую величину в группе БГГХЛ. При этом, необходимо отметить, что показатели активности гепатоспецифических Таблица 5
Социодемографические, клинические, рентгенологические и микробиологические особенности больных ИТЛ с последующим формированием показаний к фтизиохирургическому лечению Показатели Пациенты БПХЛ(п=70) Пациенты с ПХЛ(п=33) Р
Частота выявления Mycobacterium tuberculosis и устойчивость к противотуберкулезным препаратам Выделение МБТ (обнаружены / не обнаружены) 29(41,4%)/41(58,6%) 21 (63,6%)/12(36,4%) 0,056
Лекарственная чувствительность МБТ (лекарственная устойчивость есть/лекарственная устойчивость отсутствует) 9(31,0%)/20(69,0%) (п=29) 8(3 8,1%)/13(61,9%) (п=21) 0,763
Примечания: - интервальные и ординальные показатели представлены в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (М±т). все остальные показатели представлены количеством больных, у которых был выявлен признак, обозначенный в соответствующей строке таблицы, межгрупповые сопоставления проведены с использованием U- критерия Манна-Уитни (для интервальных и ординальных показателей) и точного критерия Фишера (для номинальных показателей). - показатели лекарственной устойчивости определяли для больных у которых выделение М tuberculosis быпо обнаружено при посеве мокроты ферментов сыворотки крови больных ПХЛ не отличались от соответствующих величин группы БПХЛ (табл.6). Не исключено, что «острофазовое» нарастание уровня ЦП, обладающего высокой и антиоксидантной и антигипоксической активностью [Волчегорский И.А., Львовская Е.И., Глузмин М.И. и др., 1997], направлено на предотвращение интенсификации свободнорадикального окисления липидов и сопутствующего поражения гепатоцитов в условиях чрезмерно выраженного СВО. Полученные результаты согласуются с данными литературы о позитивном О правомерности данного предположения свидетельствует однородность сформированных групп по показателям протеинемии, концентрации циркулирующего а-ТК, а также по содержанию продуктов ПОЛ в конденсате выдыхаемого воздуха и сыворотке крови (табл.6). значении «острофазового» увеличения концентрации ЦП при термических ожогах [Волчегорский И.А., Львовская Е.И., Глузмин М.И. и др., 1997], диабетической нейропатии [Волчегорский И.А., Москвичева М.Г., Чащина Е.Н., 2005] и хроническом генерализованном пародонтите [Волчегорский И.А., Корнилова Н.В., Бутюгин И.А., 2010].
