Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Туберкулез легких в сочетании с вирусным гепатитом и вич-инфекцией (обзор литературы) 10
1.1. Туберкулез легких в России и системе федеральной службы
исполнения наказаний 10
1.2. Туберкулез легких в сочетании с ВИЧ-инфекцией в России и в системе ФСИН 18
1.3. Туберкулез легких в сочетании с вирусным гепатитом и ВИЧ-инфекцией в гражданском населении и в системе ФСИН 21
1.4. Лекарственное и токсическое поражение печени 25
1.5 Инструментальные методы исследования печени 27
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
Глава 3. Эпидемиологическая и клиническая характеристика больных туберкулезом легких следственного изолятора 39
3.1. Эпидемическая ситуация по туберкулезу легких в следственном изоляторе № 1 («Кресты») 39
3.2. Сравнительный анализ больных туберкулезом легких, инфицированных ВИЧ и вирусным гепатитом 46
3.2.1. Сравнительный анализ результатов клинического обследования больных 46
Глава 4. Лабораторная характеристика больных туберкулезом легких следственного изолятора .53
4.1.Сравнительный анализ результатов лабораторного обследования больных
4.2. Показатели ультразвукового исследования печени и брюшной полости 69
4.3. Результаты морфологического исследования печени 75
Глава 5. Гепатопротекторная терапия больных туберкулезом легких инфицированных вич и вирусным гепатитом 92
5.1. Результаты клинического и лабораторного обследования больных основной группы 92
5.2. Результаты клинико-лабораторного обследования больных группы сравнения 101
5.3. Сравнительный анализ результатов клинических и лабораторных обследований основной группы и группы сравнения 108
Заключение 120
Выводы 134
Практические рекомендации 136
Список литературы
- Туберкулез легких в сочетании с вирусным гепатитом и ВИЧ-инфекцией в гражданском населении и в системе ФСИН
- Сравнительный анализ больных туберкулезом легких, инфицированных ВИЧ и вирусным гепатитом
- Показатели ультразвукового исследования печени и брюшной полости
- Сравнительный анализ результатов клинических и лабораторных обследований основной группы и группы сравнения
Туберкулез легких в сочетании с вирусным гепатитом и ВИЧ-инфекцией в гражданском населении и в системе ФСИН
Три эпидемии - наркомания, ВИЧ-инфекция и туберкулез- следуют друг за другом начиная с середины 90-х годов прошлого века (Кравченко А.В. с соавт., 2005). Следует ожидать, что заболеваемость туберкулезом среди ВИЧ-инфицированных лиц возрастет, и поэтому следует принять срочные меры по профилактике (Фролова О.П., 2001, 2005).
Заболеваемость ВИЧ-инфекцией за период с 1999 по 2007 возросла, так в 1999 заболеваемость была 13,5 на 100 тыс. населения, а в 2007 г. заболеваемость выросла почти в 2,5 раза и равнялась 34,7 на 100 тыс. населения (Какорина Е.П. и соавт., 2007 г.). Анализ показывает, что заболеваемость туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией в России растет, так в 2005 г. она составляла 2,1 на 100 тыс населения, а в 2007 г.- 4,2 на 100 тыс населения. Доля случаев туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, от общего числа больных туберкулезом, состоящих на учете растет, в 2005 г. она составляла 2,3 %, а в 2007 г. этот показатель увеличился почти в 2 раза и составил 4,1 % (Фролова О.П. с соавт., 2008).
Важнейшим фактором, влияющим на заболеваемость туберкулезом больных ВИЧ-инфекцией, является рост числа и доли лиц, имеющих позднюю стадию ВИЧ-инфекции стадии 4Б, 4В и 5. Из числа больных ВИЧ-инфекцией, состоящих под наблюдением в центрах СПИД, доля пациентов на поздних стадиях в 2005-2007 гг. составляла, соответственно, 3,5%, 5,7 % и 8,3 %. В отчетном году почти половина больных ВИЧ- инфекцией, взятых под наблюдение на поздних стадиях, была выявлена при обследовании или лечении по поводу туберкулеза.
Среди всех больных сочетанной инфекцией в 2007 г. около 64 % имели поздние стадии ВИЧ-инфекции, причем этот процент ежегодно углубляется (2005 г.- 55,1%, 2006 г.- 61,2%). С другой стороны, среди больных, зарегистрированных в 2007 г., имеющих поздние стадии ВИЧ-инфекции (4Б, 4В и 5), туберкулез зарегистрирован в 43,4 % случаев, т.е. туберкулез является одним из наиболее распространенных вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции.
Очевидно, что при такой эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции по мере развития поздних стадий болезни будет ежегодно увеличиваться число впервые выявленных случаев туберкулеза примерно на 10-15 % (15-20 тысяч случаев). В итоге, в ближайшие 5—10 лет им заболеют дополнительно около 150000 человек. Таким образом, необходимы дополнительные меры оптимизации профилактики, выявления и лечения ВИЧ-инфекции и туберкулеза, сочетанногос ВИЧ-инфекцией (Фролова О.П. с соавт., 2007).
Представляет интерес распространение сочетанной инфекции (ТБ и ВИЧ-инфекция) среди больных туберкулезом контингентов пенитенциарной системы. За последние годы при снижении числа больных туберкулезом и росте числа больных ВИЧ-инфекцией увеличивается и доля сочетанной инфекции - с 3,7 % в 2002 г. до 7,9 % в 2007 г. (Сидорова СВ. с соавт., 2008).
В доступной научной литературе и отчетах СИЗО ФСИН России не получено данных об исследованиях больных со смешанной инфекцией (ТБ+ВИЧ-инфекция).
Таким образом, проблема туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, для России имеет большое значение. При отсутствии адекватных мероприятий рост распространенности сочетанной инфекции может нанести серьёзный ущерб здоровью населения страны.
Заболеваемость хроническими вирусными гепатитами (ХВГ) С и В выросла в Российской Федерации за последние 8 лет. Так, заболеваемость ХВГ С составляла в 1999 г. - 12,9 на 100 тыс. населения, а в 2006 г. - 35,8 на 100 тыс. населения. Заболеваемость по ХВГ В в 1999 г. составляла 8,9 на 100 тыс. населения, в 2006 г. заболеваемость составила 14,0 на 100 тыс. населения. Структура по ХВГ в 2006 г. составила ХВГ В - 27,1 %, ХВГ С-69,3 %, гепатиты неуточненной этиологии - 3,6 % (Шахгильдян И.В. с соавт., 2008). По официальным данным в мире более 180 миллионов человек инфицированы вирурусным гепатитом С (HCV). В связи с преимущественно скрытым течением, высокой пораженностью отдельных социальных групп и низкой доступностью противовирусной терапии продолжается стабильный рост числа инфицированных (Лобзин Ю.В., 1999; Антонова Т.В., 2000; Онищенко Г.Г., 2002; Сологуб Т.В., 2002). Основным проявлением HCV-инфекции является хронический вирусный гепатит С (ХВГ), который протекает в скрытой форме десятилетиями, приблизительно в 25 % случаев приводит к таким тяжелом состояниям, как цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома (Алексеев О.П., 1996; Жданов К.В., 2000; Яковлев А.А., 2002; Гусев ДА., 2006).
Вирусные гепатиты представляют собой серьёзную социально-экономическую проблему здравоохранения ввиду их широкого распространения, преимущественно хронического течения с исходом в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному. По данным ВОЗ, более 1/3 населения мира инфицированы вирусом гепатита В. От патологии, связанной с вирусом гепатита В, ежегодно умирают около 2 млн. человек. Около 25 млн. человек заражены гепатитом В и более 500 млн. гепатитом С (Лобзин Ю.В. с соавт., 2006).
Сравнительный анализ больных туберкулезом легких, инфицированных ВИЧ и вирусным гепатитом
В результате исследования больных определено, что в следственном изоляторе пациенты наиболее часто имели туберкулез с малым распространением, так как преимущественное выявление туберкулеза происходило при профилактических рентгенологических исследованиях, поэтому, количество предъявляемых жалоб не было большим. Тем не менее, установлено, что при поступлении в стационар пациенты ПГ 1 жаловались на кашель с мокротой (41,3 %) чаще, чем больные в ПГ 2 (14,2 %). Боль в грудной клетке у больных ПГ 1 (ТБ) беспокоила каждого десятого (10,3 %) пациента, в то время как у больных ПГ 2 (ТБ+ВИЧ-инфекция) она отмечалась у 7,1 % больных, то есть в 1,5 раза чаще. Сухой кашель чаще беспокоил больных в ПГ 2, по сравнению с больными ГИТ, и, по-видимому, это было связано с более частым поражением туберкулезом ВГЛУ у больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией.
У больных ПГ З (ТБ+ ХВГ) продуктивный кашель определяли почти в два раза реже, чем у больных ПГ 1 (27,5 % против 41,3 %). Боль в грудной клетке у больных ПГ 1 отмечали чаще (7,5 % вместо 10,3 %). Слабость чаще беспокоила больных в ПГ 3 (12,5 %), чем больных ПГ 1 (3,4 %). Симптомы интоксикации у больных ТБ+ХВГ (ПГЗ) сохранялись и после девяти и более недель лечения. При этом потливость чаще беспокоила больных ПГ 1, чем больных ПГ 3, да и продолжительность данного симптома была у больных ПГ 1 большей.
Интоксикационный синдром (слабость, потливость и повышение температуры тела) у больных ПГ 4 отмечался в 1,5-2,0 раза чаще, чем у больных только туберкулезом. Обращает на себя внимание, что сравнение больных ПГ 1 (ТБ) и больных с «тройственной» (ПГ4) инфекцией (ТБ+ ХВГ+ ВИЧ-инфекция) выявило различия в клинических проявлениях как при выявлении туберкулеза, так и при динамическом наблюдении в процессе лечения. У больных с «тройственной» инфекцией (ПГ4) в сравнении с больными ПГ1 чаще определяли кашлевой рефлекс (сухой кашель) уже при поступлении в стационар (15,7 % против 3,4 %), хотя продуктивный кашель у больных ПГ 1(ТБ) все же отмечали в три раза чаще (43,1 % против 15,7 %). В то же время болевой синдром у больных с «тройственной» инфекцией определялся чаще (15,7%), чем у больных с туберкулезом (ПГ 1): Важно отметить, что у больных ПГ 4 симптомы интоксикации и болевой синдром исчезали на фоне лечения быстрее, чем у больных, имеющих только туберкулез. Данный эффект описан в научной литературе, хотя он касается сравнения больных туберкулезом и больных туберкулезом, инфицированных ВИЧ. По-видимому, присутствие ВИЧ приводит к определенным и закономерным тканевым реакциям даже при наличии другой вирусной инфекции (ВГ).
При сравнении больных ПГ 2 (ТБ+ ВИЧ-инфекция) с ПГ З (ТБ+ХВГ) отмечено более значимое формирование болевого синдрома у пациентов из ПГ2, но при этом влажный кашель у больных ПГ2 встречался реже (14,2 %), чем у больных (ПГЗ), имеющих туберкулез и вирусные гепатиты (27,5 %).
Интересно сравнение клинических проявлений у больных двух подгрупп, которые имеют пациентов, инфицированных ВИЧ (ПГ2 и ПГ4). Так, при поступлении в стационар больные ПГ 2 в 2 раза чаще, чем больные ПГ4 жаловались на сухой кашель (35,7% против 15,7%). Важно отметить, что в ПГ2 больные перестали жаловаться на сухой кашель уже через 1 мес на фоне противотуберкулезной терапии, у больных ПГ 4 кашель продолжался до конца 2 мес лечения. В то же время продуктивный кашель (с мокротой) у больных ПГ2 (ТБ+ВИЧ-инфекция) встречался в 14,2 % и у больных ПГ4 (ТБ+ХВГ+ВИЧ-инфекция) в 15,7 % случаев, что почти в равных долях. При этом у всех больных ПГ2 и ПГ4, имеющих данный симптом, жалобы на кашель с мокротой прекратились в конце 1-го мес. Болевые ощущения в грудной клетке больные ПГ2 и ПГ4 отмечали в 7,1 % и 2,6% случаях, соответственно. По другим симптомам между больными ПГ 2 (ТБ и ВИЧ-инфекция) и больными ПГ4 («тройственная» инфекция) выраженных отличий установлено не было.
При поступлении в стационар пациенты из ПГЗ (ТБ+ХВГ) чаще, чем больные ПГ4 жаловались на кашель с мокротой (27,5 % против 15,7%). Тем не менее на фоне лечения больных ПГЗ кашель с мокротой прекратился только к концу 2 мес пребывания в стационаре, а больные ПГ4 перестали обращать внимание на кашель с мокротой уже к концу 1 мес. Такие симптомы как слабость и потливость у больных ПГ4 при поступлении в стационар встречались несколько чаще, чем у больных ПГЗ (15,7% против 12,5% и 5,2% против 2,5%). Тем не менее уже к концу 1 мес лечения эти симптомы исчезли у больных обеих подгрупп. На одышку при незначительной физической нагрузке обращали внимание 7,8% больных ПГ4, в то время как у больных ПГЗ ее не было. В то же время болевые ощущения в грудной клетке отмечали 2,6 % у больных ПГ4, а у больных ПГЗ они были несколько чаще (7,5 %). При этом у больных ПГ4 болевые ощущения исчезли уже к концу 1мес лечения, а у больных ПГЗ они сохранялись до конца 2 мес. Сравнивая больных ПГЗ и ПГ4, выявили несколько более выраженные клинические симптомы у больных с «тройственной» (ПГ4) инфекцией. В то же время проводимая терапия оказывала у них более быстрое положительное влияние.
Таким образом, у больных в подгруппах, где имелись больные с ВИЧ-инфекцией (ПГ2 и ПГ4), симптомы интоксикации были выражены больше, но на фоне лечения они исчезли быстрее. У этих же больных чаще отмечали сухой кашель, по-видимому, из-за раздражения бронхиальной стенки прилежащими лимфатическими узлами.
Сравнение больных по формам туберкулеза приведено в таблице 10. Установлено, что у больных ПГТ инфильтративный туберкулез встречался (47,2 %) почти практически так же, как и у больных ПГ2 (43,7 %). Тем не менее у больных в ПГ1 почти в 2 раза реже, чем у больных в ПГ2 определяли диссеминированный туберкулез легких (19,4 % против 37,5 %).
Показатели ультразвукового исследования печени и брюшной полости
Портальные тракты расширены, сосуды и желчные протоки окружены зрелой соединительной тканью, тогда как по периферии портальных трактов - мононуклеарная инфильтрация. Пограничная пластинка нарушена практически по всему периметру портальных трактов, характерно развитие выраженных перипортальных ступенчатых некрозов. Намечается формирование порто-портальных септ (мостовидных некрозов). В поле фрагмента различимы, по крайней мере, 2 септы. Вокруг центральных вен и в средне-зональных частях долек располагаются мелкоочаговые инфильтраты (в плоскости 1 среза до 18 очаговых некрозов). Синусоиды сужены, большая часть их содержит цепочки лимфо-гистоцитарных клеток. Эндотелиоциты имеют увеличенные палочковидные ядра, Купферовские клетки активированы. Структура балок не нарушена. Характерен мономорфизм гепатоцитов. Выявляются отдельные литические некрозы гепатоцитов. Цитоплазма гепатоцитов характеризуется умеренной гидропической дистрофией. Заключение: Индекс гистологической активности по Кноделл равна 15 баллам (ИГА - выраженная активность), степень фиброза по Десмету равна 8 баллам (F2- умеренная степень фиброза). Диагноз: Очаговый туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации. МБТ(-). ГДУ 1 А. ВИЧ-инфицирование. Хронический вирусный гепатит С. Противотуберкулезная терапия проводилась четырьмя противотуберкулезными препаратами в общепринятых дозах по режиму 1-(HRE(S)).4epe3 один месяц лечения отметили изменение биохимических показателей крови. Так, содержание билирубина несколько повысилось с 12,5 мкмоль/л до 13,5 мкмоль/л, уровень активности АлАТ (83 Е/л) и АсАТ (63 Е/л) несколько уменьшился. Тимоловая проба уменьшилась более, чем на 15% и составила 6,1 Ед/SH.
После 2 мес лечения отметили крайне умеренные изменения определяемых показателей. Так, билирубин повысился до 13,1 мкмоль/л, уровень активности АлАТ снизился до 80 Е/л, уровень активности АсАТ сохранился, практически, прежним (64 Е/л). Тимоловая проба уменьшилась на 25% (5,5 Ед/SH). Спустя еще один месяц лечения (3 мес) отметили сохранение печеночных проб, практически, на прежнем уровне (билирубин - 15,3 мкмоль/л, АлАТ — 75 Е/л, АсАТ - 60 Е/л, тимоловая проба - 6,2 Ед/SH).
Приведенный пример демонстрирует стабильность показателей билирубина, активности АлАТ и АсАТ , тимоловых проб на фоне комплексной терапии даже у больных туберкулезом, инфицированных ВГС и ВИЧ. Уровень активности АлАТ и АсАТ оставался выше нормы, но имел тенденцию к снижению, несмотря на применение гепатотоксичных противотуберкулезных препаратов.
Таким образом, на основании вышеуказанных данных по результатам лабораторных исследований, можно констатировать, что у больных туберкулезом легких без сопутствующих инфекционных заболеваний и у больных с «двойственной» (ТБ+ХВГ и ТБ+ВИЧ-инфекция), а так же с «тройственной» (ТБ+ХВГ+ВИЧ-инфекция) инфекциями, выраженных различий по исследованиям, гемоглобина, уровню лейкоцитов и СОЭ нет. В тех случаях, где они возникают, изменения показателей крови, прежде всего соответствуют уровню интоксикации. В то же время исследование билирубина и активности трансаминаз выявило значительное различие между подгруппами. Наиболее высокими эти показатели оказались у больных ПГЗ (ТБ+ХВГ). Обнаружилась «конкуренция» между вирусами гепатита и ВИЧ в ПГ4 (ТБ+ХВГ+ВИЧ-инфекция), что привело к уменьшению активности трансаминаз в крови.. Выявлен более высокий уровень гамма-глобулина у больных с «тройственной» инфекцией» (ТБ+ХВГ+ВИЧ-инфекция), что предполагает более высокое содержание гамма-глобулина, вероятно, за счет аутоиммунных процессов или за счет компенсаторных механизмов на фоне «увядания» клеточного иммунитета.
Исследование состояния органов брюшной полости является весьма важным разделом данной работы. Это обусловлено тем, что на фоне ВИЧ инфекции возможно распространение МБТ в лимфатические узлы и паренхиматозные органы брюшной полости и забрюшинного пространства (почки, надпочечники). Кроме того, ВИЧ-инфекция, а также вирусы гепатитов могут стать причиной ряда изменений в архитектонике ряда внутренних органов. Метод ультразвуковой эхолокации является доступным и неинвазивным, что делает этот метод исследования популярным.
Ультразвуковое исследование брюшной полости и забрюшинного пространства произведено всем 158 больным, причем у 14 пациентов произведены повторные исследования. Таким образом, проведено 172 исследования. Протоколы результатов исследования и фотодокументация легли в основу данной научной разработки.
Так, в подгруппе 1 (ПГ1), состоящей из больных туберкулезом, проведено 35 исследований. В подгруппе 2 (ПГ2), имеющей больных туберкулезом, инфицированных ВИЧ, проведено 16 исследований. В подгруппе 3 (ПГЗ), в-которую вошли больные туберкулезом и ХВГ В или С, эхолокацию брюшной полости провели в 61 случае. У больных подгруппы (ПГ4) , у которых одновременно определялся туберкулез, ХВГ и ВИЧ-инфекция, сканирование органов брюшной полости удалось провести в 62 случаях.
Ультразвуковое исследование печени по некоторым параметрам выявило ряд особенностей. Так, повышение плотности (эхогенность) печеночной паренхимы определена у большинства больных во всех подгруппах от 87,5 % (ПГ 3) до 98,0 % (ПГ4). В то же время структура печени оказалась несколько различной. Зернистая структура печени несколько чаще определялась у больных ПГ2 (57,1 %) и ПГ4 (56,0 %), то есть у больных туберкулезом легких, инфицированных ВИЧ. Результаты исследования представлены в таблице 12.
Сравнительный анализ результатов клинических и лабораторных обследований основной группы и группы сравнения
Эпидемиологический анамнез больного содержит сведения о внутривенном употреблении героина в течение 9 лет. Туберкулез был выявлен после ареста при поступлении в следственный изолятор №1 (СИ-1). О контактах с больными туберкулезом не знает. Жалоб при поступлении нет. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки выявило в верхней доле правого легкого очаги продуктивного характера размером 8x7 мм и 8 х 8 мм. МБТ методом простой бактериоскопии и методом посева не обнаружены.
При поступлении в стационар состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхание жесткое по всем полям, ЧДД 15 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 76 удара в минуту. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье.
Лабораторные показатели крови при поступлении в стационар. НЬ 148 г/л, лейкоциты 6,2x109/л, СОЭ 5 мм/ч, билирубин 10,2 мкмоль/л, АлАТ 88Е/л (2,0N), АсАТ 55 Е/л (1,3N), тимоловая проба 12,0 Ед/SH. Белковые фракции: альбумины- 55,4%, бета-глобулины - 14,1%, альфа-1 глобулины- 2,7%, альфа-2-глобулины- 9,0%, гамма-глобулины-18,8 %. Анализ крови на антитела к ВИЧ положительный. Анализ крови на антитела к HCV положительный, на антитела к HBV отрицательный.
Данные УЗИ брюшной полости. Диффузное изменение печени. Аномальная форма желчного пузыря. Холецистопанкреатит. Диагноз: Очаговый туберкулез верхней доли правого легкого, фаза инфильтрации. МБТ(-) ГДУ 1А. ВИЧ-инфицирование. Хронический вирусный гепатит С.Хронический холецистопанкреатит .Героиновая наркомания. Получал лечение в режиме 1-(HRE(S)).
Через 1 мес лечения отметили изменение показателей биохимического исследования крови: содержание билирубина увеличилось до 11,8 мкмоль/л, вместо 10,2 мкмоль/л, уровень активности АлАТ возрос с 88 Е/л до 90 Е/л, а активность АсАТ выросла до 60 Е/л, вместо 55 Е/л, осадочная проба (тимоловая) значительно уменьшилась с 12,0 Е/л до 10,2 Ед/SH.
После 2 мес лечения отметили увеличение показателей билирубина до 12,1 мкмоль/л. Тем не менее уровень активности АлАТ повысился еще больше и достиг 102 Е/л, что выше нормы почти в 2,5 раза (2,5N), уровень активности АсАТ повысился до 80 Е/л и превышал нормативный уровень на 100%. Тимоловая проба увеличилась и стала равной 12,0 Ед/SH.
Через 3 мес лечения отметили изменение показателей биохимического исследования крови: содержание билирубина увеличилось до 14,8 мкмоль/л, вместо 12,1 мкмоль/л, уровень активности АлАТ возрос с 102 Е/л до 129 Е/л, а активность АсАТ выросла до 84 Е/л, вместо 80 Е/л, осадочная проба (тимоловая) значительно уменьшилась с 12,0 Е/л до 8,2 Ед/SH.
Итак, на основании приведенных данных показано, что у больного, исходно имеющего хроническое течение вирусного гепатита в сочетании с ВИЧ-инфекцией и получающего ПТТ отмечается непрерывный рост показателей трансаминаз АлАТ и АсАТ.Данный больной гепатопротекторную терапию не получал. Клинический пример №6 Больной Л., 33 лет, в анамнезе внутривенное употребление героина в течение 8 лет. Туберкулез был выявлен после ареста при поступлении в следственный изолятор №1 (СИ-1). О контактах с больными туберкулезом не знает. Жалобы при поступлении не предъявляет. При рентгенологическом исследовании в верхней доле левого легкого группа очагов 5x7 мм. и 8 х 9 мм. Микроскопия мокроты не выявила МБТ. При поступлении в стационар состояние больного было удовлетворительным. Дыхание жесткое по всем полям, ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 80 ударов в минуту. Живот при пальпации мягкий умеренно болезненный в правом подреберье.
Лабораторные показатели крови при поступлении в стационар: гемоглобин - 137 г/л, лейкоциты - 6,0x109/л., СОЭ - 7 мм/ч, билирубин - 8,2 мкмоль/л, уровень активности АлАТ - 80 Е/л, что соответствует 2,0 N, уровень активности АсАТ - 60 Е/л, также выше нормы (1,5N). Тимоловая проба оказалась выше нормы и равной 12,0 Ед/SH. Белковые фракции: альбумин- 54,0%, бета-глобулин-10,7 %, альфа-1 глобулин- 2,7%, альфа-2 глобулин- 10,4%, гамма глобулин-22,3 %. Анализ крови на ВИЧ положительный. Обнаружены антитела к HCV, антитела к HBV не найдены.
УЗИ брюшной полости: диффузное изменение печени, аномалия желчного пузыря, хронический холецистит. Спленомегалия.
Диагноз: Очаговый туберкулез верхней доли левого легкого, фаза инфильтрации. МБТ(-) ГДУ 1А. ВИЧ-инфицирование. Хронический вирусный гепатит С. Хронический холецистопанкреатит . Героиновая наркомания. Получал лечение в режиме 1-(HRE(S)), эссливер форте по 2 капсулы 3 раза в день. Через 1 мес. лечения отметили изменение показателей биохимического исследования крови: содержание билирубина увеличилось до 8,8 мкмоль/л, вместо 8,2 мкмоль/л, уровень активности АлАТ уменьшился с 80 Е/л до 73 Е/л, а активность АсАТ так же уменьшилась до 55 Е/л, вместо 60 Е/л, осадочная проба (тимоловая) значительно уменьшилась с 12,0 Е/л до 10,0 Ед/SH.
После 2 мес лечения отметили увеличение показателей билирубина до 12,1 мкмоль/л. Тем не менее уровень активности АлАТ снизился еще больше и достиг 58 Е/л, уровень активности АсАТ снизился до 46 Е/л и превышал нормативный уровень на 15%. Тимоловая проба увеличилась и стала равной ll,0Efl/SH. Через 3 мес лечения отметили изменение показателей биохимического исследования крови: содержание билирубина уменьшилось до 10,9 мкмоль/л, вместо 12,1 мкмоль/л, уровень активности АлАТ возрос с 58 Е/л до 45 Е/л, а активность АсАТ снизилась до 42 Е/л, вместо 46 Е/л, осадочная проба (тимоловая) не изменилась и составила 11,0 Е/л как и после 2 мес. лечения.
Данный пример показывает эффективность применения гепатопротектора эссливер форте у больных с «тройственной» инфекцией на фоне ПТТ, что отражается в показателях трансаминаз АлАТ и АсАТ (в течение 3 месяцев лечения). Данные примеры №5 и №6 в сравнении показывают, что применение гепатопротектора оказывает эффективное действие на печень у больных со смешанными поражениями печени.
Таким образом, проведенные исследования, результаты которых представлены в главе 5, демонстрируют положительный эффект, который оказывает гепатопротекторный препарат эссливер форте у больных туберкулезом легких на фоне приема противотуберкулезных препаратов, даже при наличии маркеров вирусов гепатита и ВИЧ. В данном разделе получено подтверждение позитивного влияния доступного препарата, не являющегося антивирусным средством или препаратом, влияющим на иммунитет. Естественно, токсическое влияние противотуберкулезных препаратов имеет место и у больных со смешанной инфекцией. В данном случае показано, что гепатопротекторная терапия, защищающая печень от влияния противотуберкулезных препаратов, должна осуществляться у больных туберкулезом легких при наличии вирусного поражения печени, а также ВИЧ, и может быть успешной.
