Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Эффект воздействия гипервентиляционной пробы (ГВП) на организм человека .
1.1.1 Изучение изменений объективных показателей состояния организма при выполнении ГВП : 11
1.1.2 Субъективная симптоматика, сопровождающая острую произвольную гипервентиляцию 13
1.2. Физиологические механизмы реакции головного мозга на гипервеытиляциго легких 16
1.3. Гипервентиляционная проба в ЭЭГ
1.3.1. Методические особенности проведения ГВП и литературные данные о характере ЭЭГ-проявлений при ГВП. Феноменологические особенности ЭЭГ-реакций на ГВП 29
1.3.2.Литературные данные о происхождении вспышек медленной и по лиморфной активности в ЭЭГ при различных изменениях состояния мозга 45
1.4. Заключение 52
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Характеристика группы обследованных пациентов . 56
2.2. Условия проведения ЭЭГ-обследования, методика выполнения гипервентиляционной пробы, основные подходы и этапы анализа полученных ЭЭГ-данных '. 59
2.3. Методика исследования субъективных изменений в ответ на
Глава 3. Результаты
3.1. Изучение степени выраженности и характера ЭЭГ-реакции на ГВП, описание некоторых ее феноменологических особенностей 69
3.2. Результаты экспериментального исследования субъективной реакции, вызванной гипервентиляционной пробой при ЭЭГ-обследовании, и ее соотношение с ЭЭГ~реакцией на ГВП 82
3.3. Экспериментальная апробация алгоритма оценки генерализованных вспышек в ЭЭГ при ГВП, сравнительный анализ критериев, отобранных в алгоритм 94
Глава 4. Обсуждение полученных результатов
4.1. Характер ЭЭГ-реакции на ГВП 102
4.2. Субъективная реакция на ГВП, сопоставление ее с ЭЭГ-
реакцией , 105
4.3. Результаты апробации алгоритма оценки "гипервентиляционных" вспышек 110
4.4. Заключение 118
5. Выводы 121
6. Практические рекомендации 123
7. Список литературы :
- Эффект воздействия гипервентиляционной пробы (ГВП) на организм человека
- Характеристика группы обследованных пациентов
- Изучение степени выраженности и характера ЭЭГ-реакции на ГВП, описание некоторых ее феноменологических особенностей
- Характер ЭЭГ-реакции на ГВП
Введение к работе
Актуальность проблемы. Гипервентиляционная проба (ГВП) является одной из основных функциональных нагрузок, используемых при клиническом и экспертном ЭЭГ-обследовании (Русинов, 1973; Благоскло-нова, Новикова, 1994; Зенков, 1996; Adams, Lueders, 1981; Engel, 1984; Silva и др., 2001; McGonical и др., 2002).
Воздействие гипервентиляции (ГВ) на организм вызывает достаточно выраженные реакции со стороны многих органов и систем. Описаны функциональные изменения кислотно-щелочного баланса и газообмена (Низовцев, Левашов, 1982), некоторые метаболические и биохимические сдвиги (Маколкин, Аббакумов, 1995; Абросимов, 2001; VanRijen и др.,1989), изменения паттерна дыхания (Малкин, Гора, 1989; Corfield и др., 1995), сосудистые реакции (Фанталова, 1973; Молдовану, 1991; Duarte и др., 1995). Многие исследователи отмечали появление субъективных или клинических признаков у испытуемых в ходе выполнения ГВП (Малкин, Гора,1988; Низовцев, Левашов,1982; Смирнов, Корсакова,1997; Агаджанян и др.,2003). Однако, детальный физиологический механизм формирования субъективной симптоматики не ясен, нет исследований связи субъективной симптоматики и изменения функционального состояния ЦНС при ГВ.
Проводились многочисленные исследования воздействия ГВП на головной мозг. В настоящее время доминирует теория о решающей роли гипокапнии и сопутствующего ей алкалоза в физиологическом механизме реакции мозга на ГВ (Patel, Maulsby 1987; Van der Worp и др. 1991; Jensen и др., 2002), но остается спорным вопрос о значении гипоксиче-ского фактора и о взаимоотношении разных факторов (Kennealy и др., 1986; Гнездицкий, Корепина, Климова, 2003). Известно, что ГВ вызыва- ет определенные изменения в ЭЭГ. Однако информация в отношении ЭЭГ-реакции в большинстве литературных источников клинической направленности имеет только описательный характер или характер наблюдений о вероятности или допустимости появления некоторых ЭЭГ-феноменов в норме и при патологии. Многие авторы отмечали различные особенности ЭЭГ-проявлений в ответ на ГВП у здоровых людей, у неврологических больных, у детей разного возраста (Жирмунская, 1991; Благосклонова, Новикова, 1994; v.-Buelow и др.,1989 и многие др.). Известно, что при ГВП могут наблюдаться изменения амплитудного и частотного состава исходного паттерна (ИП) биоэлектрической активности головного мозга (БЭА) (Зенков, 1991; Фомичев, 1997; Гнездицкий, 2000; Kaada, Retvedt, 1981 и др.). Кроме того, могут появляться феномены, отсутствовавшие в ИП ЭЭГ, в том числе различные пароксизмальные формы активности (ПФА), как эпилептические, так и ПФА другого характера, так называемые «неспецифические» (Жирмунская, 1991; Благосклонова, 1994; Смирнов, Корсакова,1997; Drake, 1986; Konishi, 1987; Epstein и др.,1994;. Yamatani и др.,1995; Lum и др., 2002). На проблемы, связанные со сложностью дифференциальной оценки и интерпретации таких «неэпилептических» вспышек неоднократно обращали внимание многие специалисты (Dietze, Daute, 1986; Benbadis, Tatum, 2003). Довольно распространено мнение, что ЭЭГ-ответ на ГВП может явиться источником ошибок трактовки ЭЭГ-данных (Mizrahi, 1996). В клинической практике в большинстве случаев ГВП используется только как способ провокации эпилептической :-активности. Такая явная недостаточность объема информации, учитываемой по результатам ГВП, обусловлена недостаточным изучением информационной и диагностической значимости ГВП при ЭЭГ-обследовании и приводит к уменьшению эффективности ЭЭГ-обследования. В настоящее время нет четкого определения функционального значения ГВП при ЭЭГ-обследовании. Отсутст- вует система анализа как общей ЭЭГ-реакции на ГВП, так и ее отдельных компонентов. Нет определенных формальных критериев оценки различных «неэпилептических» ПФА, появляющихся при ГВП, что часто приводит к диагностическим ошибкам. Не исследовано соотношение реакции мозга и некоторых других компонентов реакции всего организма на ГВ. Все выше изложенное показывает, что изучение физиологического механизма и информационного значения ГВП при ЭЭГ-обследовании является важным и актуальным.
Цель исследования заключается в разработке методологических подходов к анализу ЭЭГ-реакции на ГВП при ЭЭГ-обследовании на основании изучения степени и характера влияния кратковременной произвольной ГВ на организм в целом и головной мозг в частности. Задачи исследования:
В смешанной группе взрослых пациентов изучить эффективность и влияние ГВП на организм человека по ЭЭГ-реакции и. субъективной реакции.
Изучить и сопоставить степень и характер субъективной и ЭЭГ-реакции, исследовать наличие связи между этими компонентами реакции организма на ГВП.
Изучить определенные типы и компоненты ЭЭГ-реакции на ГВП, проанализировать тенденции в их встречаемости и выявить возможные взаимосвязи между ними.
4. Проанализировать взаимосвязь между разными вариантами ЭЭГ- реакции у пациентов с разными исходными паттернами ЭЭГ.
5. Разработать алгоритм оценки отдельных ЭЭГ-феноменов, являющих ся вариантом ЭЭГ-реакции на ГВП («гипервентиляционные вспышки») и изучить его информационную ценность при проведении клинических обследований и в исследовательской работе.
Научная новизна и практическая значимость исследования:
Проведен подробный анализ субъективной реакции и ЭЭГ-реакции на кратковременную произвольную ГВ, с учетом количественных показателей, характеризующих степень выраженности и характер этих реакций. Впервые установлены корреляционные отношения между этими компонентами реакции. Проведена систематизация некоторых вариантов ЭЭГ-реакций с анализом частоты их встречаемости. Впервые количественно подтверждено наличие особенностей в феноменологии «гипервентиляционных ЭЭГ-вспышек», которые могут иметь значение в дифференциальной оценке данных феноменов в практической работе специалистов клинической электроэнцефалографии, а разработанный алгоритм оценки данных ЭЭГ-феноменов может стать инструментом в научных исследованиях БЭА головного мозга и в учебной работе. Положения, выносимые на защиту:
ГВП является адекватной и эффективной функциональной нагрузкой при проведении электроэнцефалографического обследования человека, может использоваться для моделирования и анализа изменения функционального состояния головного мозга в ответ на воздействие экзогенных или эндогенных факторов, приводящих к сдвигу нейродинамиче-ского равновесия в функциональной системе головного мозга.
Эффективность ГВП подтверждается тем, что кратковременная произвольная ГВ индуцирует довольно выраженную и многокомпонентную реакцию со стороны многих органов и систем организма. Эта реакция проявляется в изменении как объективных показателей (в частности, БЭА головного мозга), так и субъективных (что проявляется в виде появления различных субъективных симптомов). Выявление корреляции между ЭЭГ-реакцией и субъективной реакцией могло бы указывать на единство или родство механизмов их возникновения.
Роль и значение ГВП при ЭЭГ-обследовании гораздо шире, чем возможность провокации появления в ЭЭГ эпилептической активности.
Даже при отсутствии эпилептических ЭЭГ-феноменов ЭЭГ-реакция на ГВП достаточно многообразна, при визуальном анализе ЭЭГ наблюдается у большинства пациентов, может проявляться в виде разных типов ЭЭГ-изменений или их сочетаний.
4. Некоторые признаки, характеризующие особенности ЭЭГ-реакции на ГВП, в частности, феноменологические особенности «гипервентиляционных» вспышек, могут различаться в разных группах пациентов. Исследование и учет таких признаков может стать дополнительным инструментом для изучения здорового мозга и различных патологических состояний головного мозга, в том числе для изучения патогенеза и механизма пароксизмальных изменений функционального состояния головного мозга, как эпилептического, так и неэпилептического генеза. Апробация работы:
Результаты работы в виде докладов были доложены на заседании Приморского отделения Физиологического общества им. И.П.Павлова и кафедры нормальной физиологии с курсом психофизиологии и физиологии высшей нервной деятельности ВГМУ (14.03.2001), на конференции «Пароксизмальные состояния в неврологии» (18.09.2001), на конференции Приморского краевого диагностического центра, посвященной организации эпилептологического центра (14.07.2004), на конференции краевого общества детской неврологии (25.02.2005), на заседании кафедры нормальной физиологии с курсом психофизиологии и физиологии высшей нервной деятельности Владивостокского государственного медицинского университета (ВГМУ) и Приморского отделения Физиологического общества им. И.П.Павлова (4.04.2005), на заседании проблемной комиссии ВГМУ по морфологии, биохимии и физиологии (14.06.2005). Публикации: По теме диссертации опубликовано 10 работ.
Внедрение результатов работы. Выработанные подходы к анализу ЭЭГ-реакции на ГВП используются в практической работе врачей отделения нейрофизиологии ПКДЦ. Алгоритм оценки «гипервентиляционных вспышек» применяется при анализе ЭЭГ-данных и используется при обучении врачей дифференциальному распознаванию особенностей феноменологии данных вспышек. Структура и объем диссертации:
Диссертация состоит из введения, четырех глав с заключениями, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 144 страницах компьютерного набора, иллюстрирована 10 таблицами и 11 рисунками. Список литературы включает 171 источников, в том числе, 81 отечественных и 90 источников зарубежных авторов.
Эффект воздействия гипервентиляционной пробы (ГВП) на организм человека
Предметом нашего изучения являются прежде всего электроэнцефалографические изменения при ГВП, которые являются одним из проявлений влияния ГВ на головной мозг. Однако, очевидно, что воздействие ГВ распространяется не только на структуры головного мозга, но в первую очередь отражается в изменении функционального состояния всего организма.
Эффект воздействия гипервентиляции на организм человека и характер реакций как местных, локальных, так и "центральных" (т.е., реализованных через мозговые регуляторные механизмы) изучался многими исследователями. Описаны функциональные сдвиги в газообмене и показателях кислотно-щелочного баланса (Низовцев, Левашов, 1982). Исследовались изменения паттерна дыхания и субъективая симптоматика (Гора, 1982; Малкин, Гора, 1989; Corfield, Morrell, Guz, 1995). Отмечено, что в условиях гипервентиляции более отчетливо выражена корреляция между некоторыми объективными показателями дыхания и мощностью альфа-активности ЭЭГ (Цюрюпа, Федосова, Власова, 2003). В ряде работ описаны некоторые проявления сосудистых реакций (Молдовану, 1991; Duarte, Marcus, Harrison, 1995), имеются исследования вазомоторных изменений по показателям мозгового и периферического кровообращения (Фанталова, 1973), и данные, свидетельствующие об учащении сердечного ритма (там же). Описаны и другие различные изменения электрической активности сердца (Van Rijen et al., 1989; Маколкин, Аббакумов, 1995). Исследовались возрастные особенности реакции организма на ГВ (Малкии, Гора, 1994). Результаты специальных исследований показали, что вследствие гипоксии тканей, развивающейся при прогрессирующей ГВ, и метаболической компенсации респираторного сдвига кислотно-щелочного баланса, происходят такие метаболические и биохимические сдвиги, как снижение уровня бикарбоната в плазме крови, повышение концентрации молочной кислоты, гиперкатехоламинемия (Маколкин, Аббакумов, 1995), изменение содержания церебрального лактата, уровня высокоэнергетических фосфатов (VanRijen и др., 1989). Изучалась взаимосвязь ГВ и наличия коротко-цепочечных жирных кислот в крови (Trauner, Hutenlocher, 1978). Имеются также- данные об изменении концентрации электролитов крови, например, снижение концентрации ионов кальция, магния, фосфора (Абросимов, 2001). По мнению этих и других исследователей, именно с этими изменениями связаны многие клинические проявления гипервентиляционного воздействия и роль ГВ, как фактора, провоцирующего ухудшение состояния организма. Так, тестами с произвольной ГВ доказано ее провоцирующее действие в отношении приступов бронхиальной астмы (Argyros et al , 1996), повышения АД у больных с артериальной гипертензией (Pickering, 2000), проявления и усиления других симптомов соматических заболеваний (Burton, 1993), что дает возможность рассматривать ГВ и гипервентиляционные расстройства как один из триггеров приступообразного ухудшения состояния при соматических заболеваниях, а также при панических атаках. Причем, некоторые исследователи предполагают, что пациенты, страдающие паническими атаками, могут иметь гиперчувствительные С02-хеморецепторы (Dratsu, 2000). О ГВ, как об эффективном способе провокации неэпилептических приступов без помощи плацебо, сообщают различные авторы (Benbadis et al., 2000).
При изучении изменений объективных показателей состояния организма в ходе выполнения ГВП, многие авторы отмечали наличие у испытуемых субъективных проявлений или клинических признаков. Например, в ряде работ указывается, что вместе с выраженными дыхательными расстройствами выявляются и другие клинические признаки, являющиеся следствием ГВ или метаболического алкалоза, например, клинические проявления повышенной нервно-мышечной возбудимости: парестезии и напряжение мышц периоральной области и конечностей, а также тетанические проявления в них в виде спазмов, судорожных сведений мышц (Вейн и др., 1997). А.Г. Смирновым и Е.А.Корсаковой (1997) отмечено появление ряда субъективных ощущений у неврологически здоровых испытуемых при 32-х минутной ГВ, в частности, ощущения тяжести во всем теле или в голове, легкости, тепла или холода, а также "вибрации", покалывания или онемения в частях туловища и конечностей или во всем теле, болевые ощущения. Наряду с данными ощущениями, отнесенными авторами к сомато-сенсорным, наблюдались также зрительные ощущения, обозначенные авторами, как зрительная аура. Изучению субъективной симптоматики посвящен ряд исследований. Работа В.П. Низовцева и М.И.Левашова (1982) показала, что наряду с наличием функциональных сдвигов в газообмене и в показателях кислотно-щелочного баланса, выявляется и определенный комплекс субъективных ощущений.
Характеристика группы обследованных пациентов
Метод электроэнцефалографического исследования головного мозга давно и успешно применяется в диагностических целях в клинической практике, он является одним из самых востребованных среди функциональных методов обследования головного мозга. Несомненна высокая значимость метода ЭЭГ как инструмента тонкой оценки функционального состояния (ФС) головного мозга при различных неврологических заболеваниях, а также для оценки динамики изменений ФС мозга на разных стадиях заболевания и в ходе лечения. Особую роль играет ЭЭГ-обследование в дифференциальной диагностике эпилепсии и других неврологических заболеваний, сопровождающихся па-роксизмальными клиническими проявлениями (Зенков, 2003; Мухин, Петрухин, 2000; Brinciotti et aL, 2000; Jabbari et al., 2000; Silwa et al., 2001; Flink et al., 2002 и др.).
К настоящему времени накоплен и широко отражен в мировой научной литературе огромный опыт изучения биоэлектрической активности (БЭА) головного мозга человека. Мнолсество исследований было посвящено изучению феноменологических особенностей фоновой ЭЭГ, реакций БЭА на определенные изменения ФС головного мозга, ЭЭГ-изменений при различных заболеваниях. Немало внимания уделялось исследователями изучению изменения БЭА головного мозга при различных функциональных нагрузках. Как известно, при проведении ЭЭГ-обследования в практических клинических целях обычно используют ряд функциональных проб или нагрузок. К ним относятся проба с открыванием глаз, воздействие ритмическими световыми вспышками разной частоты (ритмическая фотостимуляция) и другие. Одной из основных и обязательных функциональных нагузок, используемых при стандартном ЭЭГ-обследовании, является гипервентиляционная проба (ГВП) (Русинов, 1973; Adams, Lueders , 1981; Engel, 1984; Hoefnagel и др., 1991; Благосклонова, Новикова, 1994; Зенков, 1996; Silvan др., 2001; McGonical и др., 2002; и многие др.).
ГВП - специальная проба, при которой производится усиленная вентиляция легких пациента в результате сознательного выполнения им специальной инструкции по произвольному изменению характера дыхания. Практический опыт показывает, что картина ЭЭГ-изменений в ответ на гипервентиляцию (ГВ) может быть довольно богатой и достаточно разнообразной, с изменении многих количественных и качественных характеристик ЭЭГ. Многими авторами отмечались различные особенности ЭЭГ-проявлений в ответ на ГВП у здоровых людей, у неврологических больных, а также у детей разного возраста (Жирмунская, 1991; Благосклонова, Новикова, 1994 и др.). Известно, что при ГВП могут, наблюдаться различные изменения частотного и ритмического состава БЭА, т.е., перестройки в организации исходного (фонового) паттерна. Как уже было отмечено выше, характер и степень ЭЭГ-реакции на ГВ зависят от многих факторов, в том числе, от исходного функционального состояния головного мозга обследуемого, от индивидуальных особенностей организации паттерна БЭА головного мозга, от возраста пациента. Кроме того, нельзя не учитывать, что немалое значение имеют методические особенности, такие, как правильность и интенсивность выполнения дыхательной пробы, характер произвольного изменения дыхательной активности, а также длительность проведения пробы и другие. В данной главе будут рассмотрены некоторые методические аспекты проведения .ГВП (тип дыхания при ГВП, длите льность проведения ГВЦ, круг показаний и ограничений для проведения ГВП), данные различных исследователей по поводу характера изменения ЭЭГ при ГВ в норме и при некоторых формах неврологической патологии,
В исследовании влияния на ЭЭГ-активность 32-минутноЙ ГВ у 21 неврологически здорового человека (Смирнов, Корсакова, 1997) было показано, что даже у совершенно здоровых людей наблюдается определенная ЭЭГ-реакция на ГВ, проявляющаяся в основном в том, что в течение длительной ГВ амплитуда и индекс дельта-ритма однонаправлен-но увеличиваются, а альфа-ритма преимущественно уменьшается. Т.о., изменения респираторного газообмена вызывают определенные изменения в ЭЭГ. Степень изменения газового состава альвеолярного воздуха и крови может зависеть от изменения характера дыхания. Так, некоторые авторы утверждают (Зенков, 1991), что учащенное, но поверхностное дыхание приводит к развитию гиперкапнии, а не к ожидаемой в результате учащения дыхания гипокапнии, т.к. степень действительной вентиляции легких (на уровне альвеол и в отношении показателей газообмена) при этом уменьшается. Разные исследователи изучали разные аспекты методических особенностей проведения пробы или использовали методически разные варианты проведения пробы.
При изучении влияния ГВ на характер дыхания, В.Б.Малкин, Е.П.Гора (1989), проводили ГВ в двух режимах: с инструкцией "дышать глубоко и часто" без последующей коррекции степени интенсивности дыхания и жесткий режим с продолжающимся контролем интенсивности выполнения пробы. В работах В.П.Нлзовцева и М.И.Левашова (1982), проводивших изучение влияния ГВ на организм, повышенный уровень ингаляции достигался за счет увеличения глубины дыхания, частота оставалась постоянной.
Изучение степени выраженности и характера ЭЭГ-реакции на ГВП, описание некоторых ее феноменологических особенностей
Запись ЭЭГ производилась на современных электроэнцефалографах марки "Neurofax": чернильно-пишущие аппараты EEG-7310, EEG-7414, 32-канальный цифровой EEG-2110, все аппараты производства фирмы Nihon Kohden (Япония). Многоканальную регистрацию ЭЭГ от 18 электродов, расположенных по системе "10-20", осуществляли как в монополярных, так и в различных модификациях биполярных отведений. Во время стандартного ЭЭГ-обследования проводилась ГВП длительностью 3 минуты. Пациента йросили дышать по возможности максимально глубоко, с усиленным выдохом, но без учащения темпа дыхания. Персонал, проводивший запись ЭЭГ, постоянно контролировал выполнение пациентами данной инструкции. Во время проведения ГВП и в ближайший период после окончания усиленного дыхания регистрация ЭЭГ продолжалась непрерывно. Далее проводились визуальный анализ ЭЭГ, подготовка описания ЭЭГ с измерением и качественной характеристикой основных параметров ЭЭГ, подготовка заключения по ЭЭГ для клинического специалиста, направившего пациента для обследования, и затем производился дополнительный анализ фоновой ЭЭГ и реак ции ЭЭГ на гипервентиляционную пробу по специально разработанному протоколу следующим образом: на каждую ЭЭГ заполнялся учетный лист (форма листа разработана автором), в нем фиксировалась информация о пациенте (ФИО, возраст, пол, направительный диагноз, краткие данные об особенностях клинического состояния и анамнеза), номер и дата ЭЭГ-обследования.
В схеме оценки ЭЭГ-данных учитывалась группа показателей, которая формировалась путем выбора их из перечисленных вариантов, представленных ниже: А. Характеристики исходного паттерна (ИП) ЭЭГ: 1) Общая характеристика ИП («вид» ИП): а) ИП с доминированием организованного или негрубо дезорганизован ного альфа-ритма, без существенного усиления медленной активности (ИП вида А); б) ИП с альфа-ритмом, дезорганизованным в существенной степени и с усилением частой и/или медленной активности (нужное подчеркнуть) (ИП вида Б); в) ИП без доминирования альфа-ритма (альфа-ритм редуцирован или заменен другой активностью, с усилением медленной активности) (ИП вида В); г) десинхронизированный, плоский или низкоамплитудный тип (ИП ви да Г); 2) Наличие каких-либо вспышек или пароксизмов в ИП: а) ИП без каких-либо выраженных вспышек или пароксизмов, в том числе, «мелких»; б) с наличием «мелких» билатерально- или дистантно-синхронных вспышек, - состоящих преимущественно из ЭЭГ-элементов, составляю щих ИП и отличающихся от него преимущественно по амплитуде или по организованности, с учетом степени выраженности вспышек: 0-нет, 1-слабые, 2-умеренные, 3-выраженные (отметить), и состава вспышек: альфа-, бета-, тета-, дельта- (отметить); в) наличие вспышек значительно выраженных (аналогичных 3-му и 4 му типу ЭЭГ-изменений при ГВП, см. ниже) (отметить). г) наличие в ИП эпилептиформных пароксизмов (нет, есть). 3) Дополнительно отмечалось наличие в ЭЭГ признаков межполушар-ной асимметрии и фокальных или локальных изменений (указать конкретно). Б. Степень выраженности ЭЭГ-реакции в ответ на ГВП, оцениваемая в баллах. Критерием оценки являлась степень различия ЭЭГ-паттерна, зарегистрированного на третьей минуте ГВП, от исходного ЭЭГ-паттерна (независимо от его вида, характера и степени нарушений в исходном паттерне).
Степень выраженности ЭЭГ-реакции оценивалась в четырех градациях:
1) ЭЭГ при ГВП (в том числе, на III минуте периода гипервентиляции) практически не отличается от ЭЭГ исходного паттерна (0 баллов).
2) ЭЭГ реакция выражена в легкой степени, проявляется в незначительном или легком изменении вида исходного паттерна ЭЭГ, без существенного изменения его частотно-амплитудных характеристик, без появления ЭЭГ-феноменов, отсутствовавших в исходном паттерне (1 балл).
3) ЭЭГ-реаквдтя выражена умеренно, в том числе, с легким расширением представленности частотно-амплитудных характеристик ЭЭГ, с появлением невысоких волн или фрагментов ритмов, отсутствовавших в исходном паттерне, но без их значительной выраженности или доминирования (2 балла).
Характер ЭЭГ-реакции на ГВП
Результаты нашего исследования, отраженные в первой части работы, в основном хорошо согласуются с результатами, полученными другими исследователями. Перечень возможных вариантов ЭЭГ-реакций на ГВ соответствует тому, что описано в общих чертах для детей и взрослых ранее многими авторами (Жирмунская, 1991; Майорчик, 1973; Благо-склонова, 1994; Фомичев,1997 и др.). Разработок с более или менее точными определениями и количественными характеристиками таких типов ЭЭГ-реакций на ГВП, как дезорганизация основного ритма (у нас -1-й тип) и усиление медленной активности (2-й тип), как уже указывалось, мы не встретили. Таким образом, нами проведено более полное и комплексное изучение нескольких вариантов ЭЭГ-реакций, разделение разнообразных видов этой реакции на определенные типы позволило провести изучение количественных характеристик некоторых особенностей типологии ЭЭГ-реакций. Разделение всех вариантов ЭЭГ-реакций на типы позволило нам определить количественные показатели частоты встречаемости изучаемых типов реакций, выделить некоторые наиболее часто встречающиеся варианты такой реакции в нашем смешанном контингенте пациентов. В отношении встречаемости реакций 3-го и 4-го типов, а именно, вспышек высоких медленных волн, имеются некоторые различия в данных разных авторов. В частности, в работе M.E.Drake (1986) в контингенте, состоящем из 205 пациентов с нормальной фоновой ЭЭГ, пароксизмальные разряды медленных волн при ГВП развились у 100 человек, т.е., у 48,8%. от всех обследованных. Как уже указывалось, нами была найдена лишь одна работа с более дифференцированным подходом к «гипервентиляционным» вспышкам медленных волн. В исследовании Е.А.Жирмунской (1991) при анализе 375 ЭЭГ-обследований феномен "вспышки" был обнаружен в 39% случаев, причем в большинстве случаев (82%) структура вспышек была комплексной, т.е., вспышки состояли из альфа-, тета- и дельта-волн в разной пропорции и разной последовательности, т.е., насколько можно судить, эта группа вспышек соответствует нашей группе вспышек медленных волн с полиморфным составом (или 4-му типу ЭЭГ-реакции). В приведенных выше исследованиях выявлялась значительно большая частота регистрации вспышек приГВП, чем в нашем. Это можно объяснить несколькими причинами.
Во-первых, разница может быть обусловлена разным составом контингента обследованных. Так, в работе M.E.Drake (1986) отбирались пациенты старше 15 лет. Но в возрасте 15-18 лет еще сохраняются возрастные признаки нестабильности паттерна ЭЭГ и, соответственно, наблюдается более выраженная реакция на ГВП. В нашем исследовании именно по этой причине были отобраны пациенты старше 20 лет. Кроме того, контингенты пациентов, скорее всего, отличались по характеристикам исходного паттерна ЭЭГ, а это, =как показано в нашей работе, может иметь существенное значение. И если в исследовании M.E.Drake все ЭЭГ имели нормальную фоновую активность (подразумевает ли это только доминирование альфа-ритма?), то в работе Е.А. Жирмунской нет указания на возрастные характеристики пациентов и на особенности ИП ЭЭГ в обследованных группах, сопоставление групп проводится преимущественно по клиническим признакам. В нашем исследовании мы не ограничивали состав обследуемого контингента пациентов по характеру фоновой ЭЭГ и лишь при анализе полученных результатов мы учитывали особенности исходного паттерна, сгруппировав его различные варианты в четыре «вида» ИП.
Вопрос выбора параметров или критериев, определяющих состав сравниваемых групп, является одним из главных при проведении подобных исследований. В частности, мы отказались от формирования «контрольной» группы здоровых пациентов, т.к. сочли невозможным в наших условиях достоверно определить «уровень здоровья» того или иного испытуемого.
Второй причиной расхождения данных могут быть различия в стандартах и методике проведения самой ГВП, способы контроля за интенсивностью дыхания или за изменением содержания С02 в крови во время выполнения этой пробы. Так, например, в исследовании А.Г.Смирнова и Е.А.Корсаковой (1997) появление пароксизмов (вспышек) дельта-ритма отмечалось у 43% неврологически здоровых испытуемых, но для их появления требовалось в среднем 8 минут ГВ, что не позволяет проводить сравненительный анализ выше приведенных результатов с результатами нашей работы. Главное, что все исследования, в том числе наше, показывают, что такие ЭЭГ-феномены, как «гипервентиляционные» вспышки являются достаточно частым и воспроизводимым явлением и заслуживают более подробного внимания и изучения. Перечисленные выше факторы, которые могут определять разницу в показателе встречаемости вспышек, скорее всего являются существенными и для оценки степени встречаемости других типов ЭЭГ-реакции, например таких, которые обозначены у нас как реакции 1-го и 2-го типов. Поэтому мы полагаем, что результаты, приведенные в выводе 4. могут также различаться с данными подобных исследований, если какое-либо условие отбора пациентов или проведения процедуры ГВП будет изменено. Но количественные пропорции их представленности, вероятно, будут аналогичными.
Нами также количественно подтверждены наши предварительные наблюдения, а также наблюдения других авторов (Фомичев СМ., 1997) о том, что степень выраженности и характер ЭЭГ-реакции на ГВ в некоторой степени зависят от характеристик исходного паттерна ЭЭГ, однако, в результате нашей же работы стало более очевидным, что абсолютных зависимостей нет, в частности, даже ЭЭГ-реакция с наибольшей степенью выраженности может развиться при исходном паттерне с более или менее правильным альфа-ритмом. В отношении реакций 3-го и 4-го типов, это, кстати, согласуется с данными M.E.Drake (1986).
Надо отметить, что в феноменологии ЭЭГ-реакций на ГВП нами были отмечены еще множество особенностей и деталей, но учесть все разнообразие особенностей ЭЭГ-реакций в одной работе было практически невозможно и в ходе нашего исследования нам приходилось значительно ограничивать себя в широте выбора учитываемых характеристик. Для уточнения степени необходимости и определения практической полезности для клинических целей более детального изучения феноменологии ЭЭГ-реакции на ГВП необходимы дальнейшие исследования, т.к. по нашему мнению многие типы и особенности ЭЭГ-реакции на ГВП могут отражать разные варианты (или модели) хода перестройки внутрицентральных функциональных отношений в ходе воздействия ГВ и учет этих вариантов мог бы иметь существенное значение в диагностике и лечении неврологических больных.
