Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы и постановка проблемы
1.1. Проблема школьной миопизации 7
1.2. Некоторые проблемы адекватной оценки состояния зрения школьников 12
1.3. Острота зрения с позиций современного подхода к измерению 16
1.4. Бинокулярное зрение и его преимущества перед монокулярным 21
1.5. Общие принципы функциональной организации бинокулярной зрительной системы 25
1.6. Основные нарушения бинокулярных функций у детей в онтогенезе 30
1.7. Оценка бинокулярных зрительных функций 34
1.8. Дети со слабовидением и нарушениями бинокулярного зрения в условиях школы и некоторые особенности организации мероприятий по их реабилитации 38
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Характеристика контингента обследованных детей 47
2.2. Методика оценки остроты бинокулярного и монокулярного зрения для разных расстояний при помощи таблиц повышенной точности 48
2.3. Методика оценки фузионных резервов на синоптофоре при помощи тестов на слияние и случайно-точечных стерео-грамм 54
2.4. Методика оценки бинокулярного зрения при помощи интерактивной компьютерной программы 62
Глава 3. Динамика монокулярной и бинокулярной остроты зрения для разных расстояний в процессе школьного обучения
3.1. Результаты оценки монокулярной и бинокулярной остроты дальнего зрения 69
3.2. Результаты оценки монокулярной и бинокулярной остроты ближнего зрения 76
3.3. Результаты оценки монокулярной и бинокулярной остроты зрения для промежуточных расстояний 82
3.4. Индивидуальная вариабельность соотношения показателей бинокулярного и монокулярного зрения 86
3.5. Изменение среднего вклада бинокулярных механизмов в остроту ближнего и дальнего зрения с возрастом 93
Глава 4. Возрастная динамика показателей бинокулярного стереозрения и фузионных резервов
4.1. Результаты оценки фузионных резервов на синоптофоре 97
4.2. Результаты оценки показателей стереозрения и прочности фузии по программе КЛАСС 100
Глава 5. Обсуждение полученных результатов и выводы 103
Выводы 107
Литература 109
- Некоторые проблемы адекватной оценки состояния зрения школьников
- Характеристика контингента обследованных детей
- Результаты оценки монокулярной и бинокулярной остроты дальнего зрения
- Результаты оценки фузионных резервов на синоптофоре
Введение к работе
Актуальность. Проблеме значительного снижения остроты дальнего зрения у детей за время школьного обучения уделяется достаточно много внимания на протяжении более 100 лет. В то же время, сам по себе негативный факт миопизации является далеко не единственным нарушением зрения школьников. Он влечет за собой расстройство целого комплекса зрительных функций, обеспечивающих эффективное зрительное восприятие. Для многих видов человеческой деятельности очень важны способности человека правильно оценивать размеры, объемную форму и взаимное расположение предметов в трехмерном пространстве. Развитие этих способностей в онтогенезе пока еще изучено недостаточно. Эти способности, в значительной мере, базируются на бинокулярных зрительных механизмах, и в последние годы было показано, что нарушения бинокулярного зрения у детей не только приводят к ослаблению пространственного восприятия, но и снижают зрительную работоспособность, затрудняют процесс обучения чтению, вызывают быстрое утомление (Коган, 1971; Невская, 1977; Базарный, 1991; Рожкова, 1992; Плаксина, 1995). Принимая во внимание ситуацию с миопией, следует предполагать, что школьный учебный процесс в значительной мере оказывает влияние и на бинокулярные зрительные функции, состояние которых у школьников освещено в литературе недостаточно. Вопрос этот обычно обсуждается в связи с проблемой косоглазия. Между тем, нарушение бинокулярного зрения возможно и без косоглазия, в частности, по мере усиления аметропии (Сергиевский, 1951; Жохов и др., 1989; Коваленко, Сазанчук, 1980; Ковалевский, 1995; Никулина и др., 1999). К сожалению, до настоящего времени обстоятельного исследования в этом аспекте не проводилось, о чем свидетельствует отсутствие развернутых публикаций. В этой связи мы сочли необходимым провести
комплексное исследование, направленное на изучение данной проблемы, именно в аспекте влияния школьного обучения на основные бинокулярные зрительные функции детей.
Цель исследования. Провести сравнительную оценку возрастной динамики бинокулярных и монокулярных зрительных функций у детей в процессе школьного обучения.
Задачи исследования:
Произвести точные измерения остроты монокулярного и бинокулярного зрения у школьников разного возраста в группах численностью от 50 до 100 человек для разных расстояний наблюдения в основном диапазоне школьной зрительной работы (0.5-5.0 м).
Оценить степень развития и прочность механизмов стереозре-ния у учащихся начальных и старших классов при помощи специальной интерактивной компьютерной программы.
Измерить фузионные резервы у учеников начальной и старшей школы с использованием традиционных тестов на слияние и случайно-точечных стереограмм.
Статистически обработать полученные результаты и произвести их сравнительный анализ.
Научная новизна работы. Впервые проведено комплексное исследование возрастных изменений бинокулярной и монокулярной остроты зрения для разных расстояний наблюдения на протяжении обучения детей в школе.
Впервые обнаружено, что у большинства детей школьного возраста бинокулярная и монокулярная острота зрения достигают наивысших значений при промежуточных расстояниях наблюдения порядка 1 -2 м.
Установлено, что по характеру зависимости остроты зрения от расстояния во всей популяции школьников выделяется 4 типа, коли-
чественное соотношение которых закономерно изменяется с возрастом.
Установлено, что средние значения фузионных резервов и прочности фузии нарастают в младших классах и снижаются к окончанию школы.
Теоретическая и практическая значимость. Результаты данной работы представляют интерес с точки зрения развития современных представлений физиологической оптики о тонической аккомодации, определяющей настройку оптического аппарата глаза в покое не на бесконечность, а на расстояние порядка 1-2 метров.
Выявленное у большинства школьников наличие оптимального расстояния наблюдения в диапазоне 1-2 м, а также несоответствие медицинской нормы по остроте зрения (1.0 ед.) физиологическим возрастным нормам для школьников, указывают на необходимость радикального пересмотра существующей практики диспансерного и клинического обследования состояния зрения детей.
Полученные статистические данные о возрастной динамике показателей остроты зрения могут быть использованы для определения возрастных нормативов и диагностики нарушений зрения.
Простота и дешевизна применяемых в работе методик в сочетании с точностью измеряемых характеристик и коррекционными возможностями, позволяют использовать их в основе эффективного комплекса для диагностики и коррекции некоторых зрительных функций даже в условиях школы.
Материалы диссертации могут быть использованы при чтении курсов лекций и проведении лабораторно-практических занятий по зрительной диагностике и коррекции.
Положения, выносимые на защиту:
1. В процессе школьного обучения показатели бинокулярной ост-
роты зрения, прочности фузии и фузионных резервов продолжают улучшаться в начальных классах, достигают наилучших своих значений в подростковом возрасте, а затем, в среднем, демонстрируют тенденцию к ухудшению.
В диапазоне расстояний наблюдения 0.5-5 м у большинства школьников выявляется зависимость бинокулярной и монокулярной остроты зрения от расстояния. У большинства школьников наивысшие показатели регистрируются на промежуточных расстояниях (1.0-2.0 м), что невозможно объяснить в рамках традиционных представлений о механизме аккомодации.
У большинства детей школьного возраста показатели монокулярной и бинокулярной остроты зрения превышают (иногда в значительной степени) условную медицинскую норму 1.0 ед. во всем диапазоне расстояний наблюдения, что указывает на необходимость определения истинных возрастных нормативов по остроте зрения и пересмотра существующей практики офтальмологических обследований.
По мере перехода учащихся в более старшие возрастные группы разброс индивидуальных показателей исследуемых зрительных функций становится все более значительным, что затрудняет статистический анализ данных и определение возрастных нормативов для старших школьников.
Некоторые проблемы адекватной оценки состояния зрения школьников
Накопленные к настоящему времени нейроморфологические и психофизиологические данные свидетельствуют о том, что зрительная система состоит из многих параллельных подсистем, автономно перерабатывающих информацию о разных аспектах рассматриваемых зрительных сцен - размере, форме, цвете и позициях объектов, скорости их движения и других (Коган, 1971, 1978; Супин, 1981; Вульф, 1983; Рожкова, 1990, Хьюбел, 1990; Глезер, 1985, 1992; Шевелев, 1992; Tyler, 1983; Wolfe, 1986; Hubel et al., 1987; Livingstone at al., 1987; и др.). Эти подсистемы развиваются с разной скоростью, созревают в разное время и, соответственно, могут повреждаться избирательно, т.е. независимо друг от друга. Судя по имеющимся данным, некоторые зрительные функции достигают своего верхнего предела развития в дошкольном возрасте, другие - в школьном, третьи - продолжают совершенствоваться до 20 и более лет (Аветисов и др., 1987; Braddick, Atkinson, 1983; Salomao, 1995; Teller, 1997). Нетрудно заметить, что с точки зрения социальной роли, которую выполняет индивид на всем этом этапе жизненного пути, наибольшая его часть занята обучением. Сначала в школе, потом для большинства в ВУЗах и других учебных заведениях. Таким образом, высокая степень напряжения зрительной системы (в период обучения зрительная работа ребенка направлена на реализацию разной сложности зрительных задач при работе с классной доской, книгой или тетрадью) совпадает с общим, еще продолжающимся в этом возрасте, индивидуальным онтогенетическим развитием зрительного анализатора.
Несомненно, что за состоянием зрения у школьников необходимо вести регулярное наблюдение. И такое наблюдение ведется. Это и регулярные медицинские осмотры в школьном кабинете здоровья, и периодические посещения поликлиники в рамках диспансеризации. Тем не менее, значительное количество школьных выпускников ежегодно пополняет контингент людей с различного рода нарушениями зрения. Одну из основных причин данной тенденции необходимо искать в подходе к обследованию состояния зрения учащихся.
Мероприятия, проводимые в рамках школьного медицинского обследования и поликлиники, сводятся исключительно к одной поверхностной проверке, представляющей собой весьма приблизительную оценку остроты зрения. Во-первых, измерения организованы по принципу сравнения с условной нормой - 1.0 ед. Во-вторых, они реализуются, как правило, на одном фиксированном расстоянии 5 м, т.е. при настройке аккомодационного аппарата глаза на бесконечность. В-третьих, определение остроты зрения производят исключительно монокулярно. По этим причинам плановые обследования позволяют только выявить лиц с явно выраженным ослаблением дальнего зрения, но не дают представления об истинном состоянии зрения у основной массы учащихся.
Так как зрительная система содержит большое число параллельных каналов переработки информации, ни один, отдельно применяемый метод исследования не может дать полного представления о состоянии зрительного анализатора. К сожалению, большая часть методов функциональной диагностики носит узконаправленный прикладной характер. Чтобы получить достаточно детальную информацию о состоянии зрения школьников в современных условиях, необходимо провести оценку целого комплекса различных зрительных функций у учащихся общеобразовательных школ и дошкольников, готовящихся к поступлению в школу. Учитывая важность бинокулярных механизмов в акте зрительного восприятия, состояние бинокулярного зрения школьников необходимо регулярно контролировать наряду с остротой зрения и, при необходимости, корректировать. Этот комплекс должен включать в себя измерение фактической монокулярной и, обязательно, бинокулярной остроты зрения для разных расстояний наблюдения (минимум для двух: для дали и для близи); фузионных резервов; проверку стереоскопического зрения (минимум, на его наличие или отсутствие; желательно, на степень развития и прочность); желательно, проверку периферического и цветового зрения; тесты на зрительное внимание и зрительную работоспособность.
О необходимости такой работы говорят многие на протяжении уже, минимум, 20-ти лет (Ковалевский и др., 1981; Аветисов, 1986; Волков и др., 1986; Базарный, 1995 и др.). Основным препятствием для проведения такого рода мероприятий является отсутствие набора методик, позволяющих производить массовое экспресс-обследование детей. Подборка такого комплекса должна удовлетворять нескольким критериям. Во-первых, процедура обследования должна быть достаточно короткой по продолжительности, но максимально информативной. Во-вторых, она должна быть доступной для реализации силами средних медицинских работников и школьного персонала, т.к. привлекать к такой работе высококвалифицированные врачебные кадры не рационально и практически неосуществимо. В-третьих, критерии оценки не должны сводиться к констатации факта: норма/отклонение от нормы. Осмотры должны сопровождаться точными количественными замерами. И, наконец, методики обследования не должны требовать сложного дорогостоящего оборудования.
Существенную трудность в организации такой работы представляет отсутствие возрастных нормативов по параметрам, подлежащим оценке. Необходимые для контроля нормативные данные по развитию бинокулярных функций у школьников к началу нашего исследования отсутствовали, а фактические данные о возрастной динамике остроты зрения вообще, и на интервале обучения в школе в частности, были фрагментарны и противоречивы. Таким образом, актуальность проблемы и практическая необходимость ее разработки определили выбор темы исследования.
Изначально, планировалось осуществить сравнительный анализ динамики нескольких бинокулярных зрительных функций по параметрам: бинокулярная острота зрения, фузионные резервы, прочность стереозрения, интерокулярный перенос, бинокулярная суммация. Однако, оказалось, что каждый пункт поставленной задачи требует отдельного, очень трудоемкого исследования. Так, накопление необходимого статистического материала для детальной оценки остроты зрения у школьников поставило нас перед необходимостью временно отказаться от большинства других измерений в пользу двух методов, ограничившись оценкой состояния бинокулярных функций по таким двум важным параметрам, как фузионные резервы и прочность сте-реозрения.
Характеристика контингента обследованных детей
В ходе работы было обследовано в общей сложности 1050 детей в возрасте от 6.5 до 17 лет из учебно-воспитательных учреждений (УВК) и общеобразовательных школ г. Москвы и Чебоксары. Данные по школьникам из Чебоксар были собраны по нашей просьбе и любезно нам предоставлены старшим преподавателем Чувашского государственного педагогического университета им. И.Я. Яковлева Н.Н. Васильевой. Никакого специального отбора детей не проводилось. Исходно предполагалось обследовать по 100 человек каждой возрастной группы с интервалом в 1 год, однако по техническим причинам (условия работы, продолжительность процедур) разные серии измерений были проведены на разном количестве детей, что не позволило обеспечить точное соответствие групп по численности. Реальная численность одиннадцати обследованных годичных возрастных групп колебалась от 50 до 165 человек. Комплексное обследование бинокулярного зрения проводилось в период с ноября 1997 по март 2001 года и включало оценку монокулярной и бинокулярной остроты зрения (МОЗ и БОЗ) для близи и для дали, фузионных резервов, показателей степени развития и устойчивости стереозрения.
Общее количество детей, у которых была произведена оценка остроты дальнего зрения (БОЗ и МОЗ), составило 1050 человек.
Общая численность групп детей, у которых измерения БОЗ и МОЗ были проведены, по крайней мере, для двух расстояний - наибольшего (для дали) и наименьшего (для близи), составила 525 человек.
У 324 детей оценка БОЗ и МОЗ была произведена также для промежуточных расстояний. Для определения фузионных резервов на синоптофоре и показателей устойчивости стереозрения по компьютерной программе КЛАСС соответствующие измерения были проведены у 423 человек.
Оценка остроты зрения (03) в работе проводилась в соответствии с общепринятыми в отечественной и мировой практике методами - с использованием офтальмологических таблиц типа широко распространенных таблиц Головина-Сивцева. Последние представляют собой наборы символов (оптотипов) разного размера, расположенных в виде строк.
Поскольку используемые в отечественной практике стандартные офтальмологические таблицы не позволяют производить точную оценку значений 03, превышающих величину 1.0 ед, в работе использовались наборы офтальмологических таблиц повышенной точности, которые были рассчитаны и изготовлены Г.И. Рожковой и B.C. Токаревой (Рожкова, Токарева, 2001) специально для точных измерений остроты дальнего и ближнего зрения с разных расстояний. Общая структура и параметры новых таблиц соответствовали принятым нормам.
Оптотипами служили кольца Ландольта и знаки Снеллена (буква Ш в четырех разных ориентациях). Кольца Ландольта были выбраны по той причине, что они рекомендованы в качестве международного стандарта. Знаки Снеллена использовались параллельно по техническим причинам и в связи с тем, что они по своей структуре ближе к решеткам - общепринятым в настоящее время стандартным зрительным стимулам. Диапазон значений остроты зрения, на который рассчитывалась каждая таблица, определялся, с одной стороны, данными предварительных измерений, а с другой - техническими возможностями удовлетворительной распечатки мелких знаков.
Таблицы, пример которых приведен на рисунках 2.1, 2.2 и 2.3, печатались при помощи лазерного принтера с высоким разрешением HP LaserJet-1100 на белой бумаге высокого качества формата А4. В случае использования в качестве оптотипов колец Ландольта полная таблица для оценки остроты зрения в диапазоне от 0.1 ед до 4.0 ед с расстояния 5 м распечатывалась на пяти листах, в случае знаков Снелле-на - на четырех листах. При этом в диапазоне от 0.1 до 1.0 ед градации размеров соответствовали шагу 0.1, а в диапазоне от 1.0 до 4.0 ед - шагу 0.2. Начиная с уровня остроты зрения 0.7 ед, каждая строка содержала 10 тестовых знаков; строки для более низких уровней содержали меньшее число знаков - примерно как в таблице Головина-Сивцева.
Таблицы для оценки 03 для близи (0.5 м) и на промежуточных расстояниях (1 м, 2 м, 4 м) распечатывались на одном и двух листах соответственно. Первые позволяли измерять остроту ближнего зрения в пределах 0.1 - 2.0 ед, вторые - в диапазоне 0.1 - 4.0 ед. Шаг между ступенями измерений составлял 0.1 на этапе значений 1.0 ед и 0.2 для показателей 1.0 ед для обоих таблиц.
Чтобы обеспечить требуемое стандартом соотношение 1:5 между толщиной линий и общей шириной знака в случае самых мелких элементов таблиц, по пробным распечаткам оценивалось размывание границ и производилась коррекция толщины линий.
Подсветку производили равномерно рассеянным светом. Освещенность тестовой таблицы контролировали с помощью цифрового фотометра (люксметра-яркомера) «ТКА-04/3». Она соответствовала уровню 1000 люкс и обеспечивалась подбором расстояний между источниками освещения и таблицей. Кроме того, принимали меры, исключающие возможность влияния на процедуру измерения посторонних источников освещения.
При измерении 03 для дали испытуемого сажали на стул так, чтобы расстояние от его глаз до тест-таблицы соответствовало 5-ти метрам и просили называть тестовые знаки, под которыми ставился кончик указки. В протоколе измерений отмечали строку с наименьшими знаками, которые испытуемый смог правильно узнать, сделав не более одной ошибки.
При малой величине тестовых знаков вместо обычной указки использовали указку с белой пластиковой насадкой в виде кольца, позволяющего выделять рассматриваемый знак, закрывая его окружение.
При измерении 03 для близи и промежуточных расстояний испытуемого сажали на стул так, чтобы расстояние от его глаз до тест-таблицы соответствовало 0.5 м или необходимому промежуточному расстоянию. Процедура измерений соответствовала таковой при измерении 03 для дали. Для облегчения проверки правильности ответов испытуемого при определении очень мелких символов на последних строках таблицы оптотипов экспериментатор пользовался «шпаргалкой» с увеличенным изображением трудной для рассмотрения части тест-таблицы.
Сохранение необходимого расстояния (0.5 м, 1 м, 2 м, 4 м, 5 м) в разных случаях контролировали разными способами: с помощью фиксации головы на специальной стойке с лобным упором и регули руемым по высоте подбородником, положением относительно спинки стула, стены и пр.
Перед началом измерений ребенку сначала демонстрировали крупные знаки и объясняли, что от него требуется. Измерения проводили отдельно для каждого глаза (монокулярная оценка) и для обоих глаз (бинокулярная оценка). В случае если испытуемый носил очки для коррекции зрения, измерения проводили в двух вариантах: в очках и без них. Измерения повторяли 2-3 раза, в сомнительных случаях -столько, сколько было необходимо для уверенности в результате.
Результаты оценки монокулярной и бинокулярной остроты дальнего зрения
Данные предварительных измерений позволили с большой долей уверенности предположить, что ухудшение дальнего зрения к концу обучения в школе выражается не только в увеличении процента детей со сниженными показателями 03, но и в значительном уменьшении процента детей с высокими показателями 03. Второе обстоятельство всегда оставалось за кадром при обычных обследованиях, в процессе которых точные значения остроты зрения фиксировались только в диапазоне до 1.0 ед.
На рисунках 3.1 и 3.2 представлены суммарные гистограммы распределения значений остроты бинокулярного (рис. 3.1) и монокулярного (рис. 3.2) зрения для дали у детей разного возраста, построенные по всем полученным данным. На каждой гистограмме темной краской выделен столбик, соответствующий остроте зрения 1.0 ед. Это помогает видеть, что во всех исследованных возрастных группах большинство детей имело остроту зрения выше условной медицинской нормы (1.0 ед.) как в монокулярных, так и в бинокулярных условиях восприятия. До возраста 9-Ю лет включительно гистограммы приближенно можно считать одномодальными (рис. 3.1 и 3.2). Гистограммы, построенные по результатам измерения 03 у детей старше 10 лет таковыми считать уже никак нельзя. При анализе совокупности всех полученных гистограмм для детей разного возраста выявляется тенденция преобразования одномодального распределения данных (рис. 3.1 а-в и 3.2 а) в распределения с тремя максимумами - в области низких (0.4-0.6 ед.), нормальных (1.2-1.4 ед.) и отличных (2.0-2.2 ед.) значений остроты зрения (рис. 3.1 г-е и 3.2 б-д). Таким образом, весь контингент детей к окончанию школы расслаивается на группу школьников со сниженной (менее 1.0 ед) остротой дальнего зрения и группы с близкой к условной (по медицинским критериям) норме (1.0-1.4 ед) и отличной (1.5 ед и более) ОЗ. Четкие границы между группами определить трудно. В данном случае мы исходили из того, что 1.0 ед -это условная медицинская норма, а 1.5 ед - это условный порог отличного зрения, необходимого представителям таких профессий, как летчики, микрохирурги, сборщики точной механики и т.п.
Для более удобной оценки динамики 03 в названных выше группах на протяжении школьного обучения, отдельно для каждой из них были построены графики, представленные на рисунке 3.3. На графиках хорошо видно, что при поступлении в школу число детей со сниженными показателями БОЗ и МОЗ составляет около 15 и 25% соответственно. В первый год обучения их число сокращается до 9% (БОЗ) и 20% (МОЗ) к 8-ми годам, а потом начинает, хотя и медленно, но неуклонно нарастать и к концу школы превышает минимальное достигнутое, в среднем, на 15%. Уменьшение количества детей этой группы в первых классах, возможно, обусловлено тем, что у части детей, поступивших в школу со сниженными показателями 03, зрительная система еще отстает в развитии и продолжает совершенствоваться в начальной школе.
Детей с нормальными показателями БОЗ и МОЗ в первых классах большинство - около 60%) (рис. 3.3). Это количество не остается постоянным - начиная с 8-ми лет оно неуклонно уменьшается, так как дети, в основном, этой группы до 12-ти летнего возраста пополняют две другие. Действительно, из трех групп, численность двух из них, соответствующих школьникам с плохими и очень хорошими (отличными) значениями БОЗ и МОЗ увеличивается, но разными темпами. Кривые «отличных» значений демонстрируют более интенсивный рост (рис. 3.3). Очевидно, что у многих школьников промежуточной группы (с нормальной 03) зрение продолжает улучшаться -около 25% из них начинают дополнять группу с отличной 03. Но, в то же время, у некоторой части детей на возрастном этапе 8-10 лет произошло ухудшение остроты зрения - 10% из них пополнили группу с пониженной и низкой 03.
Количество детей с отличным дальним зрением на начальном этапе невелико (20% для БОЗ и 10% для МОЗ), но начинает стремительно нарастать. Максимальное число детей этой группы насчитывается в возрасте 11-12 лет, приближаясь в данный период к 61% (БОЗ). Именно в этом возрасте была зафиксирована «рекордная» для обследованных в данной работе школьников величина остроты бинокулярного зрения - ее значение составило 3.4 ед.
Возрастной этап 11-12 лет, в какой-то мере, является переломным - показатели остроты зрения начинают ухудшаться. Количество детей с отличным дальним зрением не только перестает увеличиваться, но и начинает неуклонно снижаться и к концу обучения в школе заметно сокращается - примерно в полтора раза.
Общую тенденцию ухудшения дальнего зрения также хорошо демонстрируют графики средних значений МОЗ и БОЗ по возрастам (рис. 3.4). Первые несколько лет обучения БОЗ и МОЗ быстро повышаются - на интервале от 6 до 11 лет средняя бинокулярная острота зрения для дали возрастает примерно от 1.25 до 1.75, монокулярная -от 1.15 до 1.45 для левого глаза и от 1.08 до 1.50 для правого. Затем положительная динамика осложняется негативными процессами, которые с 11-12 лет начинают преобладать, и средние значения БОЗ и МОЗ для дали стремительно падают.
Результаты оценки фузионных резервов на синоптофоре
Фузионные резервы в работе оценивались при помощи синопто-фора с использованием тестов двух типов - традиционного теста на слияние (ТНС) и случайно-точечных стереограмм, впервые опробованных в работе с данным прибором Г.А. Плосконос (Рожкова, Плосконос, 1985, 1988).
Необходимо отметить, что обстоятельных исследований по определению возрастных нормативов по фузионным резервам до настоящего времени не проводилось. Ориентировочные значения положительных фузионных резервов для данных тест-объектов составляют, в среднем, 16±8, что соответствует нормам по профпригодности.
Проведенное нами исследование показало, что возрастная динамика фузионных резервов в общих чертах хорошо соотносится с таковой по остроте зрения - выявлено улучшение показателей на этапе начальной школы и обратный их спад в конце школьного обучения. Полученные в обоих тестах значения приведены на гистограммах рис. 4.1. На левой части рисунка (а) показаны распределения значений в тестах на слияние, на правой (б) - в тестах с использованием случайно-точечных стереограмм.
Средние значения положительных фузионных резервов у детей в первом классе составили 32 по результатам ТНС и 19 по показателям СТС и демонстрировали тенденцию к повышению к концу начальной школы - 35 и 23 соответственно. В 10-м классе средние значения, полученные в обоих тестах, снижались - 27 (ТНС) и 19 (СТС).
На всех возрастных этапах необходимо отметить значительный разброс индивидуальных показателей. Минимальные значения положительных фузионных резервов в начальной школе составили 10 (ТНС) и 9 (СТС), исключая детей не фузирующих тест-объекты вообще (испытуемые с явным косоглазием); максимальные значения оказались равными 54 (ТНС) и 53 (СТС). В рамки общей тенденции укладывается и тот факт, что приведенные в качестве примера наивысшие показатели положительных резервов фузии были отмечены у учеников именно 4-го класса.
Спад показателей в старшей школе обусловлен не только снижением их средних значений, но и увеличением количества детей со значениями в диапазоне от 2 до 8 и вообще не видящих тестовые объекты. Если в начальной школе количество таких детей составляло единицы, то в десятом классе их насчитывалось уже более двух десятков, достигая 24% от общего числа. Численность учеников, которым вообще не удалось определить объекты СТС составила к концу школы 8% против 2% в 4-м классе (р 0.05). В первом классе количество таких детей составляло 7% (р 0.05). Это можно объяснить тем, что у данной части школьников зрительная система еще отстает в развитии и продолжает совершенствоваться в следующих классах начальной школы.
Различие количественных показателей на разных тестах (ТНС и СТС) обусловлено субъективностью определения момента двоения тестовой фигуры ТНС. Одни испытуемые отмечали этот момент как незначительное смещение ушей и хвоста объекта «кошка», другие -как полный распад фигуры на два образа. При работе со слайдами СТС такая неопределенность была полностью исключена, так как тестовый объект пропадал в момент прекращения фузии, что тут же отмечалось ребенком. По видимому, именно неоднозначностью критериев раздвоения объясняется сложная форма ТНС-гистограмм. Форма СТС-гистограмм проще и лучше соответствует нормальному распределению.
Результаты оценки степени развития и устойчивости стереозрения демонстрируют общую тенденцию к улучшению в начальной школе и нарастание негативных показателей к окончанию (рис. 4.2). Работа с программой КЛАСС показала, что абсолютное большинство детей во всех классах легко выполняет задания, причем многие из них доходят в своих показателях до высшей ступени последнего уровня теста, соответствующей наличию успешной фузии при снижении контраста одного из монокулярных изображений в 25 раз. У части школьников эти показатели продолжают совершенствоваться на всем протяжении обучения в школе - максимальное количество учащихся достигших наивысшего возможного результата (стереообраз сохраняется при максимальной разнице контрастов монокулярных стимулов), отмечено в 10-м классе - 30%. В первом и четвертом классах количество таких детей составило 11% и 23% соответственно.
Совокупность полученных нами данных указывает на то, что бинокулярные зрительные функции школьников, в среднем, продолжают совершенствоваться в начальных классах, а затем начинают ухудшаться. Вопрос о том, с чем связано появление негативных тенденций в подростковом возрасте пока остается открытым. Нельзя исключить того, что такая негативная возрастная динамика, в значительной мере, может являться физиологической нормой, и не обязательно связана с самим процессом школьного обучения. В пользу такого предположения говорит продолжающееся до конца начальной школы улучшение средних показателей бинокулярного зрения детей, которое наблюдается на фоне более напряженной, чем в дошкольном возрасте, зрительной работы. В то же время, возможность негативного влияния школьного режима на зрение также достаточно убедительно показана многими авторами. Очевидно, что результирующую возрастную динамику исследуемых зрительных функций определяют и онтогенетические изменения, и условия функционирования зрительной системы, но разделить эти компоненты очень сложно.
Более того, проблема выделения основных закономерностей развития зрительных функций дополнительно осложняется увеличивающейся с возрастом неоднородностью групп школьников, обусловленной разной наследственностью и социально-экономическими факторами. Например, хорошо известно, что в одних и тех же условиях обучения и, даже, в одной и той же семье разная наследственная предрасположенность может приводить к диаметрально противоположным изменениям рефракции глаз детей с возрастом - и к миопии, и к гиперметропии. При усреднении результатов по группам детей с противоположно направленными тенденциями средние значения могут оставаться на одном уровне, что может быть ложно истолковано как отсутствие изменений.
Если исходить из принятой в медицине единой нормы по остроте зрения, равной 1.0 ед, следует отметить, что полученные нами данные по количеству детей с миопией к концу школы примерно соответствуют данным офтальмологических обследований, проведенных 15 лет назад (Аветисов, 1986). Это свидетельствует об относительной стабильности ситуации со зрением российских школьников на протяжении последних двух десятилетий, т.е. о том, что влияния новых негативных и позитивных факторов на зрение пока уравновешиваются. Однако проведенные нами точные измерения остроты зрения школьников разных классов показали, что принятая сейчас система проверки зрения детей неудовлетворительна. Наши данные подтвердили и дополнили результаты исследований В.Ф.Базарного и его коллег, впервые в отечественной практике осуществивших массовые измерения остроты зрения школьников в диапазоне до 2.0 ед и обнаруживших, что средняя острота зрения школьников колеблется в интервале 1.4-1.8 ед. Используя специально разработанные таблицы с расширенным до 4.0 ед диапазоном измерений, мы обнаружили, что у многих детей, особенно в подростковом возрасте, острота дальнего зрения может существенно превосходить 2.0 ед. Отсюда следует, что при обычной диспансерной проверке остроты зрения до уровня 1.0 ед легко пропустить ее существенное снижение - например, с 2.4 до 1.2. Несколько таких случаев, действительно, было отмечено нами в ходе повторных точных измерений остроты зрения одних и тех же детей с интервалом в 1-2 года.
