Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Становление вегетативной регуляции и периферического сосудистого тонуса у детей и подростков в процессе онтогене тического развития (обзор литературы) 14
1.1. Возрастные преобразования ВНС и ее роль в регуляции кардио-гемодинамики и оценке уровня здоровья детей и подростков ..14
1.2. Этапность преобразований центрального и периферического звеньев системы кровообращения 24
1.3. Тонус сосудов конечностей: понятие, возрастные изменения и механизмы регуляции 30
1.4. Влияние статической нагрузки на деятельность сердечно — сосудистой системы 42
Глава 2. Методы, методики и организация исследования 47
2.1. Организация исследования и характеристика обследованного контингента 47
2.2. Обоснование методов исследования 50
Глава 3. Возрастные особенности вегетативной регуляции сердечного ритма 58
3.1. Динамика АД и показателей вегетативной регуляции ритма сердца у практически здоровых мальчиков и девочек 10-17 лет 58
3.2. Динамика АД и показателей вегетативной регуляции ритма сердца у мальчиков и девочек 10—17 лет, перенесших системные онкологические заболевания (на этапе реабилитации) 62
3.3. Реактивность параметров вегетативной регуляции сердечного ритма в ходе проведения орто- и клиностатической проб у практически здоровых детей 10 — 17 лет 67
3.4. Реактивность параметров вегетативной регуляции сердечного ритма в ходе проведения орто- и клиностатической проб у детей 10-17 лет, перенесших системные онкологические заболевания 74
Глава 4. Тонус сосудов конечностей и его вегетативное обеспечение 79
4.1. Возрастная динамика тонических показателей сосудов плеча и голени у практически здоровых школьников обоего пола 10 — 17 лет 79
4.2. Возрастная динамика тонических показателей сосудов плеча и голени у школьников обоего пола 10 - 17 лет, перенесших системные онкологические заболевания (на этапе реабилитации) 91
4.3. Вегетативная регуляция тонуса сосудов конечностей у практически здоровых детей 10 - 17 лет 106
4.4. Вегетативная регуляция тонуса сосудов конечностей у детей 10 - 17 лет, перенесших системные онкологические заболевания 114
Глава 5. Влияние дозированной статической нагрузки на состояние периферического кровообращения 121
5.1. Изменение тонических характеристик сосудов плеча и голени при действии дозированной статической нагрузки на мышцы предплечья у мальчиков 10—17 лет, здоровых и перенесших системные онкологические заболевания 121
5.2. Изменение тонических характеристик сосудов плеча и голени при действии дозированной статической нагрузки на мышцы предплечья у девочек 10-17 лет, здоровых и перенесших системные онкологические заболевания 147
5.3. Влияние исходной активности ВНС на характер тонических изменений сосудов конечностей у мальчиков 10—17 лет, здоровых и перенесших системные онкологические заболевания...162
5.4. Влияние исходной активности ВНС на характер тонических изменений сосудов конечностей у девочек 10-17 лет, здоровых и перенесших системные онкологические заболевания 168
Глава 6. Физиологические основы реабилитационных мероприятий детей, перенесших системные онкологические заболевания 173
6.1. Динамика показателей вегетативной регуляции сердечного ритма у детей обоего пола 10—17 лет за время пребывания в реабилитационном отделении 173
6.2. Динамика тонуса сосудов конечностей у мальчиков и девочек 10- 17 лет за время пребывания в отделении реабилитации 181
Обсуждение результатов 189
Выводы 215
Список литературы 218
Приложение 246
- Возрастные преобразования ВНС и ее роль в регуляции кардио-гемодинамики и оценке уровня здоровья детей и подростков
- Динамика АД и показателей вегетативной регуляции ритма сердца у практически здоровых мальчиков и девочек 10-17 лет
- Возрастная динамика тонических показателей сосудов плеча и голени у практически здоровых школьников обоего пола 10 — 17 лет
- Изменение тонических характеристик сосудов плеча и голени при действии дозированной статической нагрузки на мышцы предплечья у мальчиков 10—17 лет, здоровых и перенесших системные онкологические заболевания
Введение к работе
Актуальность проблемы: В процессе роста и развития организма ребенка происходят структурные и функциональные перестройки в сосудах, проявляющиеся в закономерном изменении сосудистого тонуса и механизмов его регуляции, общем возрастном снижении интенсивности кровоснабжения органов и тканей, установлении новых взаимоотношений между центральным и периферическим звеньями системы кровообращения (Коркушко О. В., 1983; Бисярина В. П. с соавт., 1986; Тупицын И. О. с соавт., 1995; Тупи-цын И. О., Андреева И. Г. с соавт., 2000).
Важным фактором в регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы является вегетативная (автономная) нервная система (Макаров Л. М., 1998; Шарапов А. Н., 2001). Большинство исследователей ограничивают область применения трактовки параметров вегетативной регуляции миокардом и его хронотропной функцией (Коркушко О. В. с соавт., 1991; Тупицын И. О., 1996; Рублева Л. В., 1999). Между тем давно известно, что вегетативная нервная система (ВНС) снабжает своими ветвями и кровеносные сосуды организма человека, благодаря чему осуществляется нервная регуляция просвета сосудов, обеспечивающая приспособление местного кровотока к функциональным потребностям органа (Конради Г. П., 1973, 1980; Тхоревский В. И., 1983; Хаютин В. М., 1983; Егоров И. В., 1997; Агаджанян Н. А. с соавт., 2000, 2001).
Тонус сосудов тесно связан с характером и темпами физического и полового развития человека, т. е. с возрастной эволюцией сердечно-сосудистой системы (Калюжная Р. А., 1983). Несмотря на важность проблемы, до сих пор вопрос о регулировании сосудистого тонуса в целостном организме в возрастном аспекте остаётся недостаточно изученным, сложным в своём решении и требует дальнейших углубленных экспериментальных исследований. Это обуславли-
вает актуальность нашей работы по изучению тонуса сосудов конечностей в сопоставлении с состоянием и характером вегетативной регуляции в возрастном аспекте.
По данным НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ РАМН в последние годы отмечается рост числа злокачественных новообразований среди детского населения. Согласно действующему канцер-регистру за последние шесть лет только в Москве число заболевших онкологическими заболеваниями детей увеличилось на 14,9%, что составляет 220 — 240 случаев в год (Цейтлин Г. Я. с со-авт., 2001).
В структуре заболеваемости отмечается большая доля гемобла-стозов (Сосенко Е. В., 1999). При своевременном начале лечения до 80% детей с лимфобластным лейкозом и до 95% детей с лимфогранулематозом практически выздоравливают и имеют долговременный благоприятный прогноз (Дурнов Л. А., Голдобенко Г. В. с соавт., 1997). После выздоровления дети возвращаются в привычную среду, продолжают обучение в общеобразовательной школе. Несмотря на это, сам факт перенесённого онкологического заболевания, связанного с ним сложного лечения и психологической травмы, безусловно, является чрезвычайной ситуацией в жизни таких детей и их родителей. В связи с увеличившимся в последние годы количеством выздоровевших детей актуальной становится проблема их медико-социальной и психолого-педагогической реабилитации, а также естественной интеграции в социальную среду (Ковалева Л. Г., 1990; Залуцкий И. В., Жуковец А. Г., 2002; Цыбикдоржиева С. Д., 2003).
Важным компонентом лечения онкологических заболеваний у детей является лучевая и полихимиотерапия. Однако при их использовании возникают отдалённые последствия, обусловленные поражением здоровых тканей и органов ребёнка (Модников О. В., 1990; Пуртова Л. А., 2002). Следовательно, одним из важных этапов pea-
билитации является комплексная диагностика функционального состояния различных физиологических систем организма детей, что позволит решать вопросы жизнеобеспечения и улучшения качества жизни детского населения (Коптев В. Д., 2001).
Показано, что химиолучевая терапия у детей почти в 20 раз увеличивает патологии сердечно-сосудистой системы (Досимова Ж. Б. с соавт., 2002), а дети, вылеченные от злокачественных опухолей, при сроке наблюдения 15 лет и более имеют повышенный риск смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (Green D. М., Ну-land А., 1999). В соответствии с современными концепциями в физиологии ВНС играет одну из ключевых ролей как в адаптационно-компенсаторных реакциях организма, так и в формировании любого патологического процесса (Ноздрачёв А. Д., 1986; Вейн А. М., 1991; Киеня А. И. с соавт., 1996).
На фоне значительных успехов лечения гемобластозов остаются нерешенными вопросы диагностики кардиальных осложнений, не разработаны принципы профилактики поражений сердечно — сосудистой системы после интенсивных противоопухолевых программ. Проблема защиты детей от этих осложнений делает актуальным изучение сосудистого тонуса и параметров вегетативной регуляции у детей и подростков 10-17 лет, находящихся в состоянии сверхдлительной ремиссии после перенесённых онкологических заболеваний.
Цель исследования: Целью работы явилось изучение возрастных изменений тонуса сосудов конечностей и механизмов его вегетативной регуляции у детей 10-17 лет практически здоровых и перенесших системные онкологические заболевания (на этапе реабилитации).
Задачи исследования:
1. Изучить возрастную динамику тонуса сосудов конечностей у детей 10-17 лет практически здоровых и перенесших системные онкологические заболевания.
Оценить влияние ВНС на состояние тонуса сосудов конечностей в процессе возрастного развития у детей 10-17 лет практически здоровых и перенесших системные онкологические заболевания.
Установить возрастные особенности тонических изменений сосудов конечностей на локальную дозированную статическую нагрузку в зависимости от исходной активности звеньев ВНС.
Научная новизна работы: Впервые было исследовано состояние тонуса сосудов конечностей и его вегетативная регуляция у детей 10-17 лет, перенесших комплексное лечение по поводу системных онкологических заболеваний, имеющих долговременный благоприятный медико-социальный прогноз, отнесённых к третьей группе здоровья и обучающихся в общеобразовательной школе г. Москвы. Были выявлены различия возрастной динамики показателей тонического состояния сосудов конечностей и параметров вегетативной регуляции у детей обоего пола 10-17 лет, здоровых и перенесших системные онкологические заболевания. Установлены особенности адаптационных реакций периферического звена системы кровообращения на локальную дозированную статическую нагрузку у двух контингентов обследуемых.
Научно-практическое значение работы: Результаты проведённого исследования позволяют дополнить данные физиологии о возрастных преобразованиях тонуса сосудов конечностей в сопоставлении с характером вегетативной регуляции у школьников 10-17 лет, находящихся в разных функциональных состояниях.
Данные комплексного обследования сосудистого тонуса и вегетативной регуляции у практически здоровых детей 10-17 лет, обучающихся в гимназии № 1541 г. Москвы, были предоставлены врачам Центра здоровья на базе гимназии для разработки мероприятий по профилактике развития дистонических состояний у школьников.
Результаты обследования детей, перенесших системные онко-
логические заболевания, позволили оценить успешность комплексной реабилитации данного контингента за время пребывания в реабилитационном отделении, а также были предоставлены учителям и медицинским работникам школы № 134 на базе Института детской онкологии РАМН для разработки функционально-адекватных программ общеобразовательного обучения.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.Тонус сосудов конечностей у здоровых детей от 10 к 17 годам претерпевает изменения, связанные с созреванием механизмов вегетативной регуляции. С возрастом снижаются центральные регуля-торные влияния ВНС и увеличивается активность автономного контура вегетативной регуляции за счет преобладания парасимпатических воздействий. Это обуславливает снижение интенсивности кровоснабжения единицы объема ткани и увеличение тонуса сосудов конечностей крупного и среднего калибров.
Дети, перенесшие системные онкологические заболевания (на этапе реабилитации) характеризуются централизацией управления сердечным ритмом, а также искажением или отсутствием возрастной динамики парасимпатического отдела ВНС. Изменения тонуса плечевой артерии и крупных артерий голени с возрастом у девочек отсутствуют, у мальчиков с 13-летнего возраста не прослеживается разница между тоническим напряжением стенки плечевой артерии и крупных артерий голени. В целом периферическое кровообращение характеризуется избыточностью по сравнению со здоровыми детьми.
Реакция периферического звена системы кровообращения на действие дозированной статической нагрузки зависит от исходного вегетативного тонуса. Несмотря на разное функциональное состояние исследуемых, выявляется генеральный фактор перераспределения и вегетативно - тонический фактор, включающий в себя пара-
метры вегетативной регуляции и сосудистого тонуса как работающей, так и неработающей конечности. Гиперреактивные и неадекватные реакции системы кровообращения на действие нагрузки у детей, перенесших системные онкологические заболевания, связаны с избыточностью вегетативной регуляции.
4. Нормализация функциональных отклонений периферического звена системы кровообращения в ходе комплексной реабилитации детей, перенесших системные онкологические заболевания, зависит от положительного реабилитационного эффекта со стороны ВНС. Приближение параметров вегетативной регуляции к возрастным нормам, снижение центральных влияний и увеличение активности парасимпатического отдела ВНС у мальчиков 11 — 16 лет обуславливает нормализацию тонических характеристик сосудов плеча и голени и их регионарных соотношений. Частичная реабилитация у девочек, характеризующаяся незначительным снижением избыточности артериального притока в сосудах плеча и голени и нормализацией временных параметров оттока, обусловлена недостаточным реабилитационным эффектом со стороны ВНС.
Апробация работы: По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ. Материалы исследований, вошедшие в диссертацию, были представлены на Международной конференции «Здоровье, труд, отдых в 21 веке: профилактика, лечение, реабилитация в различные периоды жизни человека» (Москва, 2002 г.), I Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (16 - 19 октября 2002г., Москва), XII Международной научно-практической конференции по проблемам физического воспитания учащихся «Человек, здоровье, физическая культура и спорт в изменяющемся мире» (Коломна, 2002 г.) и ежегодных отчётных научных конференциях Института возрастной физиологии РАО (Москва).
Объем и структура диссертации: Диссертация состоит из оглавления, введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, списка литературных источников и приложения. Работа изложена на 277 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 таблицами и 42 рисунками. Указатель цитируемой литературы включает 213 отечественных и 40 зарубежных источников.
Возрастные преобразования ВНС и ее роль в регуляции кардио-гемодинамики и оценке уровня здоровья детей и подростков
Согласно общепринятому мнению вегетативная (ВНС) или автономная нервная система представляет собой комплекс центральных и периферических клеточных структур, регулирующих необходимый для адекватной реакции всех систем функциональный уровень внутренней жизни организма (Ноздрачёв А. Д., 1986).
Принято различать два основных отдела ВНС - сегментарно-периферический, обеспечивающий вегетативную иннервацию отдельных сегментов тела и относящихся к ним внутренних органов, и центральный, или надсегментарный, объединяющий отдельные сегменты и подчиняющий их деятельность общим функциональным задачам организма (Appenreller О., 1976; Соловьёва А. Д., 1980; Вейн А. М., 1991). Особенностью сегментарно-периферического отдела является наличие двух относительно самостоятельных систем — симпатической и парасимпатической (Кочетков А. Г. с соавт., 1993). Однако, многие внутренние органы наряду с симпатической и парасимпатической иннервациями имеют собственный местный нервный механизм регуляции функций, в значительной степени автономный. Наличие общих черт в структурной и функциональной организации, а также данные онто- и филогенеза позволили выделить в ВНС (в её периферическом отделе) ещё и третий отдел - внутриорганный. Ранее его называли энтеральным, поскольку относили к нему только интрамуральную систему кишечника. В настоящее время показано, что подобной автономией обладают и интрамуральные системы других органов (Агаджанян Н. А., Власова И. Г. с соавт., 2001). А. Д. Ноздрачёвым (1981) был предложен термин «метасимпатический отдел», который в последнее время широко используется в отечественной литературе.
Что касается надсегментарной вегетативной регуляции, можно говорить об отсутствии на этом уровне симпатического и парасимпатического отделов (Вейн А. М., 1991), и считается целесообразным разделение надсегментарных систем на эрготропные (с чертами, явно несущими в себе симпатическую окраску) и трофотропные (с преимущественно парасимпатическими чертами). Данные эрго- и трофотропные структуры являются исходными пунктами для сегментарной ВНС, поскольку именно в них происходит трансформация начальных нервных и гуморальных стимулов в импульсы, поступающие к различным, в том числе эндокринным, органам по симпатическим и парасимпатическим нервам (Ажипа Я. И., 1981).
С позиции филогенетического развития надсегментарные инте-гративные системы мозга являются наиболее молодыми, а их функционирование в процессе поддержания и обеспечения гомеостаза, а также организации разнообразных поведенческих и адаптационных актов, отличается особой сложностью. Функциональное состояние гипоталамуса, вегетативных структур мозгового ствола, лимбико-ретикулярного комплекса во многом определяет уровень активности вегетативной иннервации тканей и органов. Отклонения в функционировании лимбико-ретикулярного комплекса, связанного с системами анализаторов и интерорецепторов, приводят к астенизации, повышенной утомляемости, эмоциональной лабильности и множеству других вегетативных симптомов. А. М. Вейном было отмечено, что большинство расстройств в деятельности ВНС имеет психовегетативную основу, по причине филогенетической обусловленности связи эмоциональных факторов с вегетативными сдвигами, без которых невозможно приспособление к среде обитания (Вейн А. М., 1986).
С точки зрения иерархии управления все образования ВНС условно делят на этажи. Первый этаж представлен интрамуральными сплетениями (метасимпатическая нервная система). Второй этаж представляет собой паравертебральные и превертебральные ганглии, в которых могут замыкаться вегетативные рефлексы, независимо от вышерасположенных образований. Третий уровень - центральные структуры симпатической и парасимпатической системы (скопление преганглионарных нейронов в стволе мозга и спинном мозге). Четвёртый этаж представлен высшими вегетативными центрами - гипоталамусом, ретикулярной формацией, мозжечком, базальными ганглиями, корой больших полушарий (Агаджанян Н. А., Тель Л. 3. с со-авт., 2000).
ВНС, будучи частью единой нервной системы является главным регулятором интегративных реакций организма, обеспечивающих функциональную связь систем и органов, сохранность метаболических процессов, адекватный уровень взаимодействия организма со средой обитания (Вейн А. М. с соавт., 1991). При этом симпатическая система, как правило, вызывает мобилизацию деятельности жизненно важных органов, повышает энергообразование в организме, оказывая тем самым эрготропное влияние за счёт активации процессов гликогенолиза, глюконеогенеза и липолиза. Парасимпатическая система оказывает трофотропное действие, способствуя восстановлению нарушенного во время активности организма гомеостаза. В то время как метасимпатическая нервная система воздействует на мышечные структуры в желудочно-кишечном тракте, регулируя его моторику, и в сердце, регулируя его сократительную активность (Агаджанян Н. А., Власова И. Г. с соавт., 2001).
Согласно мнению П. К. Анохина (1975) совместная симпатическая и парасимпатическая регуляция ряда функций носит реципрок-ный характер, т. е. повышение активности симпатической системы тормозит противоположные по эффекту парасимпатические влияния. Но, как выяснилось, мнение о строго антогонистическом действии этих отделов ВНС не соответствует действительности, поскольку чаще симпатические и парасимпатические нейроны действуют как синергисты.
Динамика АД и показателей вегетативной регуляции ритма сердца у практически здоровых мальчиков и девочек 10-17 лет
Максимальное артериальное давление (АДтах) у здоровых мальчиков от 10 к 17 годам увеличивалось со 104,2 мм рт. ст. до 124,0 мм рт. ст. За тот же возрастной промежуток минимальное артериальное давление (АДтіп) возрастало в меньшей степени и составляло 64, 9 мм рт. ст. в 10 и 73,9 мм рт. ст. в 17 лет. Подъем систолического артериального давления происходил неравномерно: начинался с 12 лет и был наиболее интенсивным в период между 14 и 15 годами, когда оно увеличилось на 9 мм рт. ст. Напротив, увеличение диастолического артериального давления с возрастом происходило более равномерно (табл. 5).
Индекс напряжения (ИН), характеризующий степень централизации управления сердечным ритмом, от 10 к 17 годам снижался со 115,8 до 56,9 у.е. Исключение составлял возраст 12 - 13 лет, когда наблюдался резкий подъем данного индекса.
Мода (Мо), отражающая активность гуморального канала регуляции сердечного ритма, с возрастом увеличивалась от 0,661 до 0,748 мс, однако в возрасте 12 — 13 лет наблюдалось ее снижение. Амплитуда моды (АМо), позволяющая судить о вкладе симпатического отдела вегетативной нервной системы в управление сердечным ритмом, от 10 к 17 годам изменялась волнообразно; пики повы -шения наблюдались в 12 и 17 лет. Показатели дельта х и сигма, характеризующие активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы с возрастом увеличивались. Дельта х составляла в 10 лет 0,310 мс, а в 17 лет 0,431 мс. Спад этого показателя наблюдалея в 12 - 13 и 16 лет. Сигма изменялась от 0,053 мс в 10 лет до 0,080 мс в 17 лет с ярко выраженными пиками нарастания в 11 и 15 лет.
Индекс вегетативного равновесия (ИВР), указывающий на соотношение между активностью симпатического и парасимпатического отделов ВНС, с возрастом снижался от 143,9 до 79,0 у.е. с подъемом этого показателя в 12 лет до 201,7 у.е. Вегетативный показатель ритма (ВПР), позволяющий судить о вегетативном балансе с точки зрения оценки активности автономного контура регуляции, от 10 к 17 годам снижался незначительно, а в 12 - 13 лет наблюдалось его повышение (табл. 5). Вышеописанная динамика ИВР и ВПР свидетельствовала об увеличивающейся с возрастом роли автономного контура регуляции и смещении вегетативного баланса в сторону активности парасимпатического отдела ВНС.
Таким образом, у здоровых мальчиков от 10 к 17 годам происходило уменьшение вклада центральных влияний и увеличение роли автономного контура в регуляции сердечного ритма. В 12 — 13 лет возрастная динамика всех изученных показателей искажалась, что могло быть связано с активными нейро-эндокринными перестройками периода полового созревания. На изученном этапе онтогенеза наблюдалось нарастание парасимпатических влияний.
Абсолютные величины максимального артериального давления у здоровых девочек, начиная с 14 лет, были ниже, чем у мальчиков. Минимальное артериальное давление по абсолютным значениям достоверно не отличалось, за исключением возраста 17 лет, когда оно было ниже, чем у мальчиков. Систолическое артериальное давление у девочек с возрастом плавно увеличивалось и составляло в 10 лет 103,1 мм рт. ст., а в 17 лет 1 1 1,0 мм рт. ст. Величина диастолическо-го артериального давления также плавно увеличивалась с возрастом, но в меньшей степени, чем у мальчиков, и в 10 лет была равна 63,8 мм рт. ст., а в 17 лет 68,4 мм рт. ст. (табл. 6).
Выраженность центральных влияний на характер сердечного ритма (ИН) у здоровых девочек от 10 к 17 годам снижалась от 102,9 до 88,2 у.е. И только в 12-летнем возрасте наблюдалось резкое увеличение данного индекса.
Вклад гуморального канала регуляции (Мо) с возрастом увеличивался от 0,643 до 0, 726 мс; исключение составили девочки 12 лет, у которых значение Мо достигало такового в 10 лет. Симпатические влияния (АМо) в исследуемый возрастной период изменялись волнообразно, с пиками нарастания в 12 и 17 лет. Активность парасимпатического отдела ВНС автономного контура регуляции с возрастом увеличивалась. Дельта х в 10 лет составляла 0,303, а в 17 лет 0,364 мс, спад этого параметра наблюдался в 12 лет. Значения сигмы изменялись в среднем от 0,060 мс в 10, до 0,075 мс в 17 лет, с резко выраженным пиком нарастания в 11 лет.
Индекс вегетативного равновесия с возрастом достоверно не изменялся; максимальный всплеск до 158,6 у.е. наблюдался в 12, а спад до 72,7 у.е. в 15 лет. Вегетативный показатель ритма с возрастом снижался незначительно (табл. 6).
Следовательно, возрастная динамика показателей вегетативной регуляции у здоровых девочек имела ту же направленность, что и у здоровых мальчиков: на фоне снижения активности центральных влияний увеличивалась роль автономного контура регуляции сердечного ритма. По абсолютным значениям изменения были менее выражены, а пики нарастания и спада тех или иных параметров наблюдались в другие возрастные периоды.
Возрастная динамика тонических показателей сосудов плеча и голени у практически здоровых школьников обоего пола 10 — 17 лет
Амплитудные показатели реовазограммы плеча, характеризующие интенсивность артериального притока (Асист, Аарт) и в какой-то мере тонус артерий, у здоровых мальчиков от 10 к 17 годам уменьшались более чем в два раза (табл. 13). Время быстрого (а 1) и медленного (а 2) кровенаполнения, которое отражало состояние тонуса крупных, средних и мелких артерий соответственно, увеличивалось, как и общее время восходящей части реоволны (а) и время систолы (Теист). Максимальные значения этих показателей наблюдались в возрасте 14-15 лет. Снижение амплитудных и рост временных параметров от 10 к 17 годам свидетельствовали об увеличении тонуса плечевой артерии с возрастом.
Амплитудные параметры нисходящей части реоволны (Акат, Аинц, Адик) с возрастом достоверно снижались в два раза, а временные показатели катакроты (Ткат, Тдик, Тдиа) закономерно увеличивались, что могло служить подтверждением увеличения с возрастом общей длительности сердечного цикла и сосудистого тонуса артерий среднего калибра.
Максимальная скорость быстрого кровенаполнения (Vmax), характеризующая заполненность крупных артерий под влиянием ударного выброса сердца и зависящая от артериального тонуса и сократительной способности миокарда, с возрастом снижалась в 2,3 раза. Средняя скорость медленного кровенаполнения (Vcp), отражающая тонус артерий среднего и мелкого калибра и их заполненность кровью под влиянием ударного выброса сердца, от 10 к 17 годам уменьшалась в 2,5 раза.
Географический индекс (РИ), отражающий состояние объемного кровенаполнения магистральных артерий, и амплитудно-частотный показатель (АЧП), позволяющий судить об интенсивности артериального кровотока в исследуемом сегменте плеча, с возрастом снижались в 2,7 раза. Относительный объемный пульс (Рг), характеризующий пульсовой объем крови, протекающий через данный сегмент, уменьшался в 1,8 раза. Такие изменения РИ, АЧП и Рг свидетельствовали об увеличении с возрастом тонуса плечевой артерии и снижении интенсивности кровоснабжения единицы объема ткани.
Дикротический индекс (ДИК), косвенно отражающий периферическое сосудистое сопротивление и сосудистый тонус на уровне прекапилляров в плече у здоровых мальчиков, от 10 до 17 лет достоверно не изменялся. Диастолический индекс (ДИА), характеризующий процесс оттока крови из артерий в вены и тонус венозных сосудов, главным образом, на уровне посткапилляров, также не изменялся с возрастом (табл. 13).
Индекс Симонсона (ИВО_Сим), который давал возможность оценить отток по венам и их тонус, снижался на промежутке от 10 до 12 лет, в 13 - 14 лет он незначительно увеличивался, и затем происходило его плавное уменьшение до уровня исходных значений. В целом, абсолютные величины ИВО_Сим указывали на отсутствие признаков венозного застоя.
Амплитудные показатели реовазограммы голени у здоровых мальчиков, характеризующие артериальный приток (Асист, Аарт), по абсолютным величинам были ниже, чем таковые в плече (табл. 13, 14), и с возрастом наблюдалось их снижение, за исключением 1 1 лет, когда Асист и Аарт увеличивались. Время быстрого (а 1) и медлен -ного (а 2) кровенаполнения, как и общее время анакроты (а) и время систолы (Теист), от 10 к 17 годам имели тенденцию к снижению с пиками повышения абсолютных значений в 16 (а 1) и 15 (а 2, а, Теист) лет, после чего происходил их плавный спад до исходного уровня.
Амплитудные параметры нисходящей части реографической волны (Акат, Аинц, Адик) с возрастом достоверно снижались, но менее значительно, чем в плече. Временные параметры катакроты реовазограммы голени (Ткат и Тдиа) от 10 к 17 годам увеличивались волнообразно. Время от вершины волны до дикротического зубца (Тдик) увеличивалось до 12 лет, а затем плавно снижалось с возрастом. Такая волнообразная возрастная динамика свидетельствовала о неустойчивости тонуса сосудов голени.
Максимальная скорость быстрого (Vmax) и средняя скорость медленного (Vcp) кровенаполнения, отражающие заполненность артерий крупного, среднего и мелкого калибра под влиянием ударного выброса сердца и зависящие от артериального тонуса и сократительной способности миокарда, с возрастом снижались, но в меньшей степени, чем в плече, а в 11 — 12 лет наблюдалось их достоверное увеличение.
Реографический индекс (РИ), характеризующий объемное кровенаполнение магистральных артерий голени и в какой-то мере их тонус, от 10 к 17 годам снижался волнообразно и в меньшей степени, чем в плече. Амплитудно-частотный показатель (АЧП), отражающий артериальный кровоток в исследуемом сегменте, также уменьшался от 10 к 17 годам, а в 11 лет наблюдалось его повышение. Относительный объемный пульс (Рг) имел тенденцию к увеличению в возрасте 10-13 лет, затем плавно снижался к 17 годам. Вышеописанная динамика амплитудных и временных показателей, а также РИ, АЧП и Рг свидетельствовала о снижении интенсивности кровоснабжения единицы объема ткани на фоне увеличении тонуса крупных и средних артерий голени.
Периферическое сосудистое сопротивление на уровне прека-пилляров голени (ДИК), а также тоническое напряжение посткапилляров (ДИА) снижалось до 12 лет, а в дальнейшем достоверно не изменялось. ИВО_Сим, позволяющий судить о венозном оттоке в голени и в какой-то мере о тонусе вен, уменьшался с возрастом, а его абсолютные величины в целом указывали на отсутствие признаков венозного застоя (табл. 14).
Таким образом, при рассмотрении параметров реовазограммы плеча и голени у здоровых мальчиков 10-17 лет выявились четко выраженные регионарные особенности, которые заключались в значительных различиях абсолютных значений амплитудных показателей, временных параметров анакроты и катакроты, а также большинства расчетных индексов. Общая направленность возрастных изменений параметров реоволны голени была сходна с таковой в плече, но менее выражена по абсолютным значениям. В плече все изменения протекали равномерно, а в голени по большинству параметров наблюдалась волнообразная динамика изменений, что свидетельствовало о неустойчивости тонуса сосудов голени.
В целом на изученном отрезке онтогенеза тонус артерий крупного и среднего калибра увеличивался и в голени был несколько выше, чем в плече. От 10 к 17 годам наблюдалось снижение интенсивности кровоснабжения единицы объема ткани, при этом во всех возрастных группах кровоток в плече был интенсивнее, нежели в голени.
Изменение тонических характеристик сосудов плеча и голени при действии дозированной статической нагрузки на мышцы предплечья у мальчиков 10—17 лет, здоровых и перенесших системные онкологические заболевания
В плече артериальный приток продолжал снижаться в течение всего наблюдаемого восстановительного периода, в то время как в голени отмечалось его увеличение относительно исходного уровня. Тонус плечевой артерии в момент нагрузки на мышцы предплечья снижался, также как и тонус мелких артерий плеча. В голени тонус крупных сосудов достоверно не изменялся, а мелких снижался в момент нагрузки (рис. 29).
У девочек 17 лет, перенесших онкологические заболевания, также наблюдалась искаженная реакция изменения артериального притока на действие дозированной статической нагрузки, которая заключалась в том, что при действии нагрузки на мышцы предплечья происходило увеличение артериального притока в неработающей конечности (голень). Такая реакция наблюдалась у мальчиков, перенесших онкологические заболевания, в возрасте 14 лет. Артериальный кровоток в плече, об интенсивности которого позволяли судить АЧП, Vmax, Vcp, РИ, продолжал снижаться и в течение всего наблюдаемого восстановительного периода (рис.36). При этом в нагрузке тонус плечевой артерии увеличивался, а мелких и средних артерий плеча не изменялся. В голени происходило снижение тонуса артерии как крупного, так мелкого и среднего калибров.
Важным отличием здоровых девочек от мальчиков явилось отсутствие у них в возрасте 11 — 15 лет изменений тонического напряжения в стенке плечевой артерии при действии статической нагрузки на мышцы предплечья на фоне увеличения тонуса артерий среднего и мелкого калибра в плече. У девочек, перенесших онкологические заболевания, такая реакция наблюдалась только в возрасте 14-15 лет (рис. 33,34).
В возрасте 11—12 лет увеличение артериального притока в плечевой артерии при действии статической нагрузки на мышцы предплечья обеспечивалось снижением её тонуса и одновременным увеличением максимальной скорости быстрого и средней скорости медленного кровенаполнения (рис. 30,31), в то время как в 13 и 16 лет на фоне увеличивающихся скоростных характеристик наблюдалось и некоторое увеличение тонуса плечевой артерии (рис. 32,35).
Наряду с наличием возрастных групп (10 и 17 лет) с искаженной реакцией системы кровообращения на действие дозированной статической нагрузки, особенностью девочек, перенесших онкологические заболевания, являлась гиперреактивность, заключающаяся в значительно большей выраженности по абсолютным значениям показателей интенсивности артериального притока в плече в ответ на действие статической нагрузки.
Если у здоровых девочек экономичный тип реактивности системы кровообращения при действии нагрузки начинал формироваться с 13 лет, то у данной группы детей чётко выраженные реакции ипси-латерального перераспределения кровотока в плече и голени и интенсификация артериального притока в работающей конечности не -посредственно в момент нагрузки и в меньшей степени в восстановительном периоде наблюдались уже начиная с 11-летнего возраста.
Влияние исходной активности ВНС на характер тонических изменений сосудов конечностей у мальчиков 10—17 лет, здоровых и перенесших системные онкологические заболевания
Для оценки влияния исходного вегетативного статуса на характер тонических изменений сосудов плеча и голени, а также реакций ипсилатерального перераспределения в результате действия дозированной статической нагрузки, был применён корреляционный факторный анализ (центроидный метод с вращением). Задавалось число факторов не более четырёх, значимыми считались удельные веса факторов не менее 3,0, внутри каждого фактора учитывались факторные нагрузки со значением не меньше 0,5. Для факторного анализа у детей разного возраста были сформированы одинаковые матрицы, куда входили показатели вегетативной регуляции (Мо, АМо, дельта х, ИН) в состоянии относительного покоя, а также тонические показатели сосудов плеча и голени (Асист, Аарт, а 1, а 2, РИ, АЧП, ДИК, ДИА, Vmax, Vcp) в момент действия статической нагрузки.
У здоровых мальчиков разного возраста во всех возрастных группах в качестве генерального фактора (F1) выделялся фактор перераспределения, куда входило большинство тонических показателей сосудов плеча и голени (прил. 1-8). В качестве второго по удельному весу в большинстве возрастных групп выделялся вегетативно-тонический фактор (F2), объединяющий параметры вегетативной регуляции и показатели сосудистого тонуса. Количество факторов в разных возрастных группах варьировало от двух в 10 лет, до четырёх в 17 лет. В период интенсивного полового созревания (12 — 13 лет) параметры вегетативной регуляции (Мо, ИН, дельта х, Амо) включались не в один, а в два фактора, что указывало на усиление роли ВНС в регуляции сосудистого тонуса в это период (прил. 3, 4). Именно в возрасте 11-13 лет, когда с помощью факторного анализа удалось установить усиление активности ВНС в процессе регуляции сосудистого тонуса, у здоровых мальчиков наблюдались максимальные ответные реакции со стороны системы кровообращения в ответ на дозированную статическую нагрузку, которые сводились к интенсификации артериального кровотока в работающей конечности и его ипсилатеральному перераспределению не только непосредственно в момент действия нагрузки, но и после её окончания в течение всего наблюдаемого восстановительного периода.
