Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 8
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 14
Глава III. Результаты собственных исследований 29
3.1 Топографическая анатомия брыжейки тонкой кишки и строение артериального русла у трупов долихоморфного типа телосложения 29
3.2. Топографическая анатомия брыжейки тонкой кишки и строение артериального русла у трупов брахиморфного типа телосложения 43
3.3 Топографическая анатомия брыжейки тонкой кишки и строение артериального русла у трупов мезоморфного типа телосложения 56
ГЛАВА VI. Сравнительная характеристика топографической анатомии брыжейки тонкой кишки и строения артериального русла тонкой кишки у трупов разных типов телосложения 69
Заключение 81
Список литературы 92
- Топографическая анатомия брыжейки тонкой кишки и строение артериального русла у трупов долихоморфного типа телосложения
- Топографическая анатомия брыжейки тонкой кишки и строение артериального русла у трупов брахиморфного типа телосложения
- Топографическая анатомия брыжейки тонкой кишки и строение артериального русла у трупов мезоморфного типа телосложения
Введение к работе
При проведении хирургических операций по поводу онкологических заболеваний и травм органов брюшной полости и забрюшинного пространства, иногда удаляется весь орган или его часть, что неминуемо впоследствии приводит к нарушению многих физиологических процессов и инвалидизации больного.
Особое место занимают пластические реконструктивные операции с использованием смежных органов и тканей для замещения вынужденно удалённого органа. (А.П. Кошель, 1999; О.Б. Лоран, 2001; Д:А. Чичеватов, 2005; В J Dioen, 1999; Т. Matsubara, 2000; B.C. Cheng, 2006).
Тонкая кишка является самым протяжённым сегментом пищеварительной трубки и, на первый взгляд, наиболее доступным материалом для пластического замещения смежных органов брюшной полости и забрюшинного пространства, вынужденно удаляемых при обширных операциях. При выполнении таких операций сегмент кишки, выбранный в качестве пластического материала, должен быть перемещён на значительное расстояние, помещён в новые анатомические условия, при этом необходимо сохранить уровень кровоснабжения стенки кишки и обеспечить реализацию заместительной функции (А.П. Кошель, 1998; А.А. Чернявский, 2002; А.П. Паршин, 2004; J.J. Coleman, 1996; М. Hermann, 1998).
При всей своей привлекательности в качестве пластического материала тонкая кишка всё же уступает по частоте применения толстой кишке и желудку (А.А. Бакиров, 2001; А.С. Аллахвердян, 2004). Это объясняется вариабельностью- строения артериального русла и часто недостаточной шириной брыжейки, не позволяющей адекватно переместить выбранный участок.
Четкое; представление о строении сосудистого русла тонкой кишки должно; играть ключевую роль в выборе участков этого отдела кишечного тракта для пластики других органов.
Первостепенной важности в учении о структурной организации путей органной гемодинамики,, представляются данные, раскрывающие не только часто встречающиеся формы; но и варианты, которые могут быть неожиданными для практического врача (М.С. Муниров, 2000);
Таким образом^ для использования сегмента- тонкой кишки при-проведении реконструктивно-пластических операций должны- учитываться два момента:
1. Подвижность, данного сегмента; определяемая топографо-
анатомическими особенностями его брыжейки:
2. Кровоснабжение данного сегмента; определяемое строением его
сосудистого русла.
Несмотря на большой' объём исследований, посвященных конституциональным особенностям мужчин и женщин, различных органов и систем, брыжейке тонкой киніки и её сосудистому руслу уделено недостаточно внимания (Г.А. Буланов, 2003; М. Karen, 2002; A. Koops, 2004). Отсутствуют сведения о пространственном расположении корня брыжейки, её ширины в разных участках тонкой кишки; не выявленными остаются особенности строения сосудистого русла-тонкой кишки у лиц:разных типов телосложений. Отсутствуют сведения* о. количестве аркадных анастомозов верхней брыжеечной" артерии в разных отделах брыжейки тонкой кишки, у лиц-разных типов телосложений, в то время - как именно. аркадные анастомозы, являются основным анатомическим условием- для формирования1 тонкокишечных трансплантатов (А.Ф. Рылюк, 1997; ИіДі Кирпатовский; 2003; A. Sugitani; А. Lampel; 1998)..
Отсутствие этих сведений исключает индивидуальный подход к каждому больному, наличие показаний и противопоказаний к пластическим операциям с использованием сегмента тонкой кишки на сосудистой ножке, в силу конституциональных особенностей.
Учитывая актуальность проблемы и недостаток информации в литературе о брыжейке тонкой кишки и особенностях её сосудистого русла, поставлены цель и задачи исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Определить топографр-ацатомические показатели брыжейки и сосудистого русла тонкой кишки у трупов с разными типами телосложения.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить координаты брыжейки тонкой кишки, её длину и ширину в зависимости от типа телосложения.
Изучить строение сосудистого русла тонкой кишки, у трупов разных типов телосложения.
Провести сравнительный анализ топографической анатомии брыжейки и строения сосудистого русла тонкой кишки у трупов разных типов телосложения.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые получены сведения о пространственном расположении корня брыжейки в брюшной полости, зависимости её длины и ширины от типа, телосложения. Выявлено, что наиболее узкую брыжейку при наибольшей длине её корня имеют трупы долихоморфного типа (длина корня брыжейки 18,5±0,27см, ширина брыжейки в пределах 14-17см), а трупы брахиморфного
типа напротив, имеют самую широкую брыжейку при относительно коротком её корне (длина корня брыжейки 15,05±0,57см, ширина брыжейки в пределах 16-19см). Трупы мезоморфного типа имеют средние значения длины и ширины брыжейки (длина корня брыжейки 17,02±0,22см, ширина брыжейки в пределах 15-18см. Установлена зависимость между длиной ствола и типом ветвления верхней брыжеечной артерии, у трупов с наиболее коротким стволом преобладал рассыпной тип ветвления, при средних значениях длины ствола преобладал смешанный тип ветвления и при относительно длинном стволе -магистральный- тип ветвления. Описана принципиальная схема строения аркадных анастомозов в разных отделах брыжейки тонкой кишки. В данной схеме тонкая кишка делилась на девять отделов, и было выявлено, что начальные и конечные отделы (1,2, 8 и 9 зоны) имеют наименьшее количество аркадных анастомозов (1-2 порядок), а наибольшее количество аркадных анастомозов (3-4 порядок) отмечается в средней трети тонкой кишки (5 и 6 зона). С помощью разработанного устройства по заливке прямых артерий тонкой, кишки, установлены различия в площади кровоснабжения стенки тонкой кишки от одной прямой артерии того или иного типа ветвления. Так, прямые артерии рассыпного типа имеют максимальную площадь кровоснабжения участка тонкой кишки (в пределах 16,5±0,2см2), а прямые артерии одиночного типа - наименьшую площадь кровоснабжения (в пределах 12,1±0,2см2).
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ, Полученные данные имеют важное практическое значение, так как на их основании в дооперационном периоде хирург может с высокой степенью вероятности предвидеть конституциональные особенности топографии брыжейки тонкой кишки и строения её артериального русла, что облегчит интраоперационный поиск участка, имеющего оптимальные анатомические показатели для перемещения в намеченную анатомическую зону. Полученные
данные дают возможность составить перечень показаний и противопоказаний к проведению реконструктивных операций с использованием сегментов тонкой кишки для конституциональных типс?в телосложения пациентов.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы диссертации докладывались на всероссийских научно-практических конференциях («Молодёжь и наука - третье тысячелетие» г. Красноярск 2005-2007г; Итоговая научная конференция молодых учёных г. Ростов-на-Дону 2006), ежегодных итоговых научных конференциях Красноярской государственной медицинской академии в 2004-2006 гг. Получено два рационализаторских предложения.
ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них одна статья в журнале, рекомендованном ВАК для изложения основных положений диссертационных исследований.
СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на ПО страницах машинописного текста (собственного текста - 91 страница), состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения и выводов. Список литературы состоит из 87 отечественных и 93 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 43 рисунками.
Топографическая анатомия брыжейки тонкой кишки и строение артериального русла у трупов долихоморфного типа телосложения
Исследование проведено на 100 трупах мужского пола второго периода зрелого возраста (36-60лет), поступивших в отделение судебно-медицинской экспертизы трупов красноярского краевого бюро судебно-медицинской экспертизы, за период 2004-2007г. Второй период зрелого возраста выбран в связи с тем, что именно в этом- возрасте наиболее часто возникают неопластические процессы, по поводу которых выполняются реконструктивно-пластические операции с использованием сегментов тонкой кишки.
Методы исследования.
Изучаемые параметры и экспериментальные методы проводились в соответствии с основными направлениями исследования.
Антропометрические, органометрические и экспериментальные исследования выполнены на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Красноярской Государственной Медицинской Академии.
Весь экспериментальный материал был разделён на 3 группы по типам телосложения по В.Н. Шевкуненко В.Н. и A.M. Геселевичу (1935г). Выбор данной классификации связан с тем, что он удобен в клинической практике, так как не требует много времени и сложных подсчётов. Антропометрический метод.
Последовательно определялись следующие размеры: - Длина тела. - Ярёмно-лонное расстояние (длина туловища) - от точки на уровне верхнего края ярёмной вырезки грудины до верхней точки лонного сочленения в горизонтальной плоскости. - Поперечный размер грудной клетки - на уровне IV межрёберного промежутка. - Переднее-задний размер грудной клетки. Названные измерения позволили характеризовать тип телосложения с помощью индекса телосложения и индекса ширины грудной клетки. Индекс телосложения = ярёмно-лонный размер/рост 100. Индекса ширины грудной клетки = поперечный размер грудной клетки/переднее-задний размер грудной клетки 100.
Брахиморфный тип телосложения (п=32) Индекс телосложения 31,5 Индекс ширины грудной клетки 140 Характеризуется: - средний или ниже среднего рост - относительно длинное туловище - большая окружность груди - широкая грудная клетка - короткие нижние конечности.
Долихоморфный тип телосложения (п=30) Индекс телосложения 28,5 Индекс ширины грудной клетки 130 Характеризуется: - высокий или выше среднего рост - относительно короткое туловище - малая окружность груди - узкая грудная клетка 16. - длинные нижние конечности. Мезоморфный тип телосложения (п=38) 28,5 Индекс телосложения 31,5 130 Индекс ширины грудной клетки 140 Характеризуется промежуточными параметрами между двумя вышеописанными.
Для изучения топографической анатомии брыжейки и строения сосудистого русла тонкой кишки, проводилась срединная лапаротомия от мечевидного отростка до лобкового симфиза.
На первом этапе исследования изучалась топография брыжейки тонкой кишки, для чего последовательно измерялись: длина корня брыжейки, ширина брыжейки в разных её отделах, пространственное расположение корня брыжейки в брюшной полости.
Корень брыжейки тонкой кишки состоит из двух брюшинных листков, прикреплённых к задней стенке живота, располагается от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба до илеоцекального угла и направляется косо слева и сверху вправо и вниз. Длина корня определялась
прикладыванием к нему на всём протяжении шёлковой нити, отмеченный участок которой впоследствии накладывался на сантиметровую линейку.
Ширина брыжейки - расстояние от корня брыжейки до её кишечного конца. Ширина брыжейки определялась с помощью сантиметровой линейки в условно выделенных точках: в области двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба; 1Л длины корня, V% длины корня; в Ул длины корня; в области илеоцекального угла (Рис.1).
Топографическая анатомия брыжейки тонкой кишки и строение артериального русла у трупов брахиморфного типа телосложения
Проведённое исследование по сравнительной характеристике топографии брыжейки и кровоснабжения тонкой кишки у трупов разных типов телосложений показали, что длина корня брыжейки тонкой кишки колебалась от 14,5 до 19,7см и зависела от типа телосложения.
Наиболее короткий корень брыжейки наблюдался у трупов брахиморфного типа телосложения: 15,57±0,27см. Наиболее длинный корень брыжейки тонкой кишки наблюдался у трупов долихоморфного типа телосложения: 18,5±0,27см. У трупов мезоморфного типа длина корня брыжейки имела среднее значение между двумя вышеназванными: 17,02±0,22см (Рис.36). длинакорнябрыжейки(см) 21 -18 15 12 -9 -630 - 18,5 1 1 W 15,5 брахиморс мезоморс j долихоморф Показатели длины корня брыжейки при разных типах телосложения
Ширина брыжейки тонкой кишки колебалась в разных её отделах у трупов разных типов телосложений. В пределах области fl. duodenojejunalis и ang. ilepcaecalis ширина брыжейки у- всех трёх типов телосложений была приблизительно равной, в пределах 2,5-Зсм. В то время как ширина брыжейки в Ул, Уг и 3Л длины корня колебалась в зависимости от типа телосложения. Так, трупы брахиморфного телосложения имели в указанных отделах наиболее широкую брыжейку: в Ул длины корня - 16,02±0,66, в Уг длины корня -18,33±0,32см, в 3А длины корня - 19,03±0,63см. Трупы долихоморфного типа, в этих отделах имели брыжейку, наиболее узкую: в Ул длины корня -14,14±0,17см, в Уг длины корня - 16,21±0,25см, Ул длины корня - 17,09±0,19см. Трупы мезоморфного типа телосложения имели средние показатели ширины брыжейки, между долихо и брахиморфным типом: в 1А длины корня -15,05±0,57см, в Уг длины корня - 17,04±0,32см, У длины корня - 17,93±0,65см. Таким образом, лица брахиморфного типа имели брыжейку во всех отделах приблизительно на 2,0см шире, чем у лиц долихоморфного типа, и на 1,0см шире, чем у лиц мезоморфного типа (Рис.37).
Показатели ширины разных отделов брыжейки у трупов разных типов телосложения Таким образом, ширина брыжейки тонкой кишки в области fl. duodenojejunalis и ang. ileocaecalis была приблизительно равной у трупов всех типов телосложений, в то время на уровне Ул, Уг и Ул длины корня брыжейки она была разной. Проведённый корреляционный анализ между длиной корня брыжейки и шириной в Ул, Уг и Ул его длины показал сильную обратную корреляционную связь. Так, между длиной корня и шириной брыжейки В Ул длины корня она составила г = - 0,887 (Рис.38). , I 3 ширина брыжейки на уровне 1/4 длины корня Рис. 38. Показатели ширины брыжейки на уровне У длины корня тонкой кишки
Таким образом, при увеличении длины корня брыжейки с 15 до 20 см, ширина брыжейки в области Ул длины корня уменьшалась с 16,5 до 13,5см.
Между длиной корня и шириной брыжейки на уровне Уг длины корня г = -0,836 (Рис.39). Показатели ширины брыжейки на уровне Уг длины корня тонкой кишки Таким образом, при увеличении длины корня брыжейки с 15 до 20 см, ширина брыжейки в области 1Л длины корня уменьшалась с 18,0 до 16см. Между длиной корня и шириной брыжейки на уровне 3А длины корня, г = -0,896 (Рис.40). ширина брыжейки на уровне 3/4 длины корня Показатели ширины брыжейки на уровне длины корня тонкой кишки Таким образом, при увеличении длины корня брыжейки с 15 до 20 см, ширина брыжейки в области 3Л длины корня уменьшалась с 20 до 16,8см.
Проведённое исследование установило, что угол наклона корня брыжейки в брюшной полости колебался в пределах 30-76 и зависел от типа телосложения. Наименьший угол наклона корня брыжейки наблюдается у трупов долихоморфного типа телосложения: 37,±1,4. Наибольший угол наклона корня брыжейки наблюдается у трупов брахиморфного типа телосложения: 65,6±2,5. У трупов мезоморфного типа телосложения, наблюдается среднее значение величины угла наклона корня брыжейки между двумя вышеназванными типами: 53,9±3,2.
Таким образом, угол наклона корня брыжейки у трупов брахиморфного типа почти в два раза больше, чем у долихоморфного типа и на 17% больше, чем у трупов мезоморфного типа. Проведён корреляционный анализ между длиной корня брыжейки и углом её наклона в брюшной полости. Выявлена сильная обратная корреляционная зависимость г = - 0,80 (РисДІ). п хS 70-ё. 60-ю 50f 40-g 30 -оІ 20 -і 10-цS Он1 . %u! . 1. 1 0 15 20 длина корня брыжейки (см) 25 Рис. 41. Показатели длины корня брыжейки и угла её наклона Таким образом, при увеличении длины корня брыжейки с 14,5 до 20см, угол наклона уменьшался с 76 до 37.
Проведённое исследование по сравнительной характеристики строения сосудистого русла тонкой кишки у трупов разных типов телосложений выявило, что длина ствола верхней брыжеечной артерии колебалась от 5,0см до 9,5см у всех типов телосложений. Наиболее короткий ствол верхней брыжеечной артерии отмечался у трупов брахиморфного типа: 6,22±0,3см. Наиболее длинный ствол верхней брыжеечной артерии отмечался у трупов долихоморфного типа: 8,61 ± 0,23 см. У трупов мезоморфного типа, длина ствола верхней брыжеечной артерии имела среднее значение: 8,01± 0,24см (Рис.42).
Исследования показали, что длина корня брыжейки изменялась в пределах от 14,5 до 19,7см и зависела от телосложения. Так, трупы долихоморфного типа имеют наиболее длинный корень брыжейки, среднее значение 18,5±0,27см. Наиболее короткий корень брыжейки определялся у трупов брахиморфного типа телосложения 15,57±0,27см. У трупов мезоморфного типа, длина корня брыжейки имела среднее значение, между двумя выше названными 17,02±0,22см.
Установлено, что ширина брыжейки тонкой кишки неодинакова в разных её отделах у трупов разных телосложений. В области fl. duodenojejunalis и ang. ileocaecalis ширина брыжейки у трупов разных типов телосложений была приблизительно равной, в пределах 2,5 - Зсм. В то время как ширина брыжейки в Ул, Уг и Ул длины корня значительно изменялась в зависимости от телосложения. Трупы брахиморфного типа телосложения имели в указанных отделах наиболее широкую брыжейку: в Ул длины корня — 16,02±0,66; в Уг длины корня - 18,33±0,32см; в длины корня - 19,03±0,63см. Трупы долихоморфного типа, в этих отделах имели брыжейку, наиболее узкую: в Ул длины корня - 14,14±0,17см, в Уг длины корня - 16,21±0,25см; Ул длины корня -17,09±0,19см. Трупы мезоморфного типа имели среднее значение ширины брыжейки, между до лихо и брахиморфным типом: в Ул длины корня -15,05±0,57см; в Уг длины корня - 17,04±0,32см, Ул длины корня - 17,93±0,65см.
Таким образом, трупы брахиморфного типа имели брыжейку во всех отделах приблизительно на 2см шире, чем у долихоморфного типа, и на 1см шире, чем у трупов мезоморфного типа.
Выявляется закономерность, согласно которой при уменьшении длины корня брыжейки ширина его увеличивается, а при увеличении длины корня брыжейки, ширина его уменьшается. Трупы брахиморфного типа имеют наиболее короткий корень брыжейки, но наиболее широкую брыжейку. Трупы долихоморфного типа имеют наиболее длинный корень брыжейки, но наиболее узкую брыжейку. Трупы мезоморфного типа имеют длину корня и ширину брыжейки тонкой кишки средних значений между двумя вышеназванными вариантами.
Угол наклона корня брыжейки в брюшной полости определял её пространственное расположение. При приближении угла к 90 корень брыжейки занимал положение близкое к горизонтальному, при приближении угла наклона к 0, корень брыжейки занимал положение близкое к вертикальному. Установлено, что угол наклона корня брыжейки изменяется в пределах 30-76 и зависит от типа телосложения. Наименьший угол наклона корня брыжейки наблюдается у трупов долихоморфного типа телосложения, среднее значение - 37,±1,4. Наибольший угол наклона корня брыжейки наблюдается у трупов брахиморфного типа телосложения, среднее значение — 65,6±2,5. У трупов мезоморфного типа телосложения наблюдается среднее значение величины угла наклона корня брыжейки между двумя выше названными типами - 53,9±3,2. Таким образом, угол наклона корня брыжейки у трупов брахиморфного типа почти в два раза больше, чем у лиц долихоморфного типа и на 17% больше, чем у лиц мезоморфного типа.
Проведённый корреляционный анализ между длиной корня брыжейки и углом её наклона в брюшной полости выявил сильную обратную корреляционная зависимость, г = - 0,804. Это означает, что при увеличении угла наклона корня брыжейки, длина корня уменьшается.
Таким образом, исследования показали, что при увеличении угла наклона корня брыжейки в брюшной полости длина корня уменьшается, а ширина брыжейки увеличивается. Также верно и обратное: при уменьшении угла наклона корня брыжейки в брюшной полости, длина корня увеличивается, а ширина брыжейки уменьшается.
Трупы брахиморфного типа имеют близкое к горизонтальному расположение корня брыжейки в брюшной полости, наиболее короткий корень и наиболее широкую брыжейку. Трупы долихоморфного типа имеют близкое к вертикальному расположение корня брыжейки тонкой кишки в брюшной полости, наиболее длйный корень и наиболее узкую брыжейку. Трупы мезоморфного типа имеют косое расположение корня брыжейки в брюшной полости, средние значения длины и ширины брыжейки между названными крайними вариантами.
Полученные результаты показали, что строение сосудистого русла тонкой кишки зависит от типа телосложения. Так, длина ствола верхней брыжеечной артерии зависела от телосложения и колебалась в размерах от 5,0см до 9,5см: Наиболее короткий ствол верхней брыжеечной артерии отмечался у трупов брахиморфного типа 6,22±0,3см. Наиболее длинный ствол верхней брыжеечной артерии отмечался у трупов долихоморфного типа 8,61 ± 0,23см. У трупов мезоморфного типа длина ствола верхней брыжеечной артерии имела среднее значение 8,01± 0,24см.
Установлено, что частота встречаемости разных типов ветвления верхней брыжеечной артерии у трупов разных типов телосложений не одинакова. Так, трупы брахиморфного типа наиболее часто, в 46% случаев, имеют рассыпной тип ветвления, в 38% случаев - смешанный тип и в 16% случаев — магистральный тип. Трупы долихоморфного типа наиболее часто имеют магистральный тип верхней брыжеечной артерии, в 50% случаев, 33% -смешанный тип и 17% - рассыпной тип ветвления. У трупов мезоморфного типа практически с одинаковой частотой встречался смешанный и рассыпной тип, 39% и 37% соответственно, магистральный тип встречался в 24% случаев.
![Топографическая анатомия печени человека в раннем плодном периоде [Электронный ресурс]](/i/i/4375/175985.png "Топографическая анатомия печени человека в раннем плодном периоде [Электронный ресурс] Попова Рафида Анваровна")
