Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Эмбриональное развитие сосково-ареолярного комплекса 12
1.2. Морфологическая характеристика сосково-ареолярного комплекса 17
1.3. Источники артериального кровоснабжения сосково-ареолярного комплекса 22
1.4. Пути венозного оттока от сосково-ареолярного
комплекса 28
1.5. Лимфатическое русло сосково-ареолярного
комплекса 30
1.6. Иннервация сосково-ареолярного комплекса 38
РЕЗЮМЕ 40
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования.. 41
2.1. Материал исследования 41
2.2. Методы исследования 43
2.2.1. Анатомические методы исследования 43
2.2.1.1. Исследование артериального и венозного компонентов со сково-ареолярного комплекса 43
2.2.1.2. Изучение путей лимфатического оттока от сосково-ареолярного комплекса 44
2.2.1.3. Исследование нервного обеспечения сосково-ареолярного комплекса 45
2.2.2. Гистологические методы исследования 46
2.2.2.1. Исследование морфологии сосково-ареолярного комплекса 47
2.2.2.2. Изучение структур микроциркуляторного русла сосково-ареолярного комплекса 48
2.2.2.3: Изучение интраорганных нервных элементов сосково-ареолярного комплекса 48
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 50
3.1. Результаты анатомических исследований сосково- ареолярного комплекса у женщин 50
3.1.1. Экстраорганный артериальный компонент кровоснабжения сосково-ареолярного комплекса 50
3.1.2. Пути венозного оттока от сосково-ареолярного комплекса 64
3.1.3. Отводящее лимфатическое русло сосково-ареолярного комплекса 69
3.1.4. Иннервация сосково-ареолярного комплекса 76
РЕЗЮМЕ 77
3.2. Результаты анатомического исследования сосково-ареолярного комплекса у мужчин 78
3.2.1. Экстраорганный артериальный компонент кровоснабжения сосково-ареолярного комплекса 78
3.2.2. Пути венозного оттока от сосково-ареолярного комплекса 84
3.2.3. Отводящее лимфатическое русло сосково-ареолярного комплекса 86
3.2.4. Иннервация сосково-ареолярного комплекса 89
Резюме 91
3.3. Результаты гистологических исследований сосково-ареолярного комплекса у женщин и у мужчин 92
3.3.1. Морфологическая характеристика сосково-ареолярного комплекса 92
3.3.2. Характеристика сосудов микроциркуляторного русла сосково-ареолярного комплекса человека 104
3.3.3. Интраорганный нервный аппарат сосково-ареолярного комплекса 107
РЕЗЮМЕ 110
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования 111
Выводы 122
Практические рекомендации 124
Список литературы 125
Приложения 145
- Эмбриональное развитие сосково-ареолярного комплекса
- Исследование артериального и венозного компонентов со сково-ареолярного комплекса
- Результаты анатомических исследований сосково- ареолярного комплекса у женщин
- Экстраорганный артериальный компонент кровоснабжения сосково-ареолярного комплекса
Введение к работе
Существенную роль в формировании технологий эстетической и реконструктивной маммопластики как самостоятельной отрасли реконструктивно-пластической хирургии сыграло то обстоятельство, что количество оперативных вмешательств на молочной железе, увеличивается из года в год. Тенденцию к росту реконструктивной маммопластики можно связать как с высоким уровнем заболеваемости раком молочной железы, так и с различными видами асимметрии и диспропорции молочной железы и сосково-ареолярного комплекса (САК).
Нельзя не отметить, что оперативные вмешательства на молочной железе не только стараются приблизить ее к эстетически «идеальной», но и восстановить психо-эмоциональный статус женщины. Реконструкция молочной железы может считаться завершенной, если восстановлены не только ее внешние контуры, но и сохранены анатомические структуры САК. Однако после эндопротезирования молочной железы в 40 % случаев чувствительность соска снижается (Братик А. В., 1997; Тимербулатов В. М., 2002).
По данным И. А. Фришберга (1997), В. А. Цепколенко, К. П. Пшениснова (2000), L. Dartigues (2000), L. О. Vasconez, R. Johnson-Giebink (2003), в 8,9 - 55,7 % случаев после выполнения редукционной маммопластики с перемещением ареолы на паренхиматозной или дермально-паренхиматознои питающих ножках на сформированном САК в раннем послеоперационном периоде возникают краевые некрозы ареолы.
При свободной пересадке сосково-ареолярного комплекса наблюдается крайне высокий риск некроза соска и ареолы (97,9 %), полностью утрачиваются естественные свойства САК и нарушается дренаж млечных протоков (Coien S. R., 2001). Частота осложнений на САК после проведения маскулинизирующей маммопластики у транссексуалов и у мужчин с гинекомастией, по данным N. С. Georgiade (1990), L. N. Veriloni, К. С. Lorens (2004), достигает 11,9 %.
Несмотря на большой процент вышеперечисленных послеоперационных осложнений, изучением анатомических структур САК занималось относительно небольшое число исследователей (Souza A., Saltz R., 2000; Lalonde D. Н., 2003).
В литературе отсутствуют данные морфометрических исследований интраорганных артериальных, венозных, нервных и лимфатических структур соска и ареолы. Нет сведений о морфометрических параметрах толщины эпидермиса и дермы области соска и ареолы, соотношения паренхиматозно (протоково)-стромальных и мышечно-стромальных элементов, которые позволили бы объяснить причины высокого процента послеоперационных осложнений, таких как краевые некрозы ареолы и снижение чувствительности соска.
Не детализированы источники артериального обеспечения ареолы и соска, хотя именно они позволяют объяснить причину развития некротических осложнений сформированного САК. Точное знание основных сосудов, принимающих непосредственное участие в кровоснабжении соска и ареолы, является главным условием сохранения надежной артериальной перфузии САК при выполнении оперативных вмешательств на молочной железе (Корепанов В. И., 1996).
В литературе нет единого мнения относительно источников артериальной перфузии САК. Так, одни авторы (Фришберг И. А. 1997; Taylor G. I., Palmer J. Н., McManamny D., 1990) считают, что основными сосудами, кровоснабжающими САК, являются перфоранты a. thoracica lateralis. Исследования других авторов (Балайшис Р., Эймайтис Б., 1990; Боровиков А. М., 2005) указывают на то, что артериальную перфузию САК обеспечивают не только перфоранты a. thoracica lateralis, но и веточки, отходящие от a. thoracica interna и a. intercostalis.
Не уточнены особенности иннервации САК у женщин и мужчин, тогда как именно нервный компонент является основным анатомическим условием,
обеспечивающим чувствительность соска и ареолы. В исследованиях А. В. Братика (1997), М. R. Miller, М. Kasahara (1997) отмечено, что дермальных инкапсулированных нервных рецепторов (пластинчатые тельца Фатера-Пачини, тельца Гольджи-Мацони, концевые колбы Краузе) в САК у женщин относительно мало. Поэтому авторы делают вывод, что САК относится к высокоэрогенной зоне благодаря присутствию в нем огромного количества сосудов, а не высокоспециализированных нервных окончаний.
Общеизвестно, что знание путей оттока лимфы от САК имеют принципиальное значение в онкологической практике. Несмотря на этот факт, в 89,3 % случаев пути лимфогенного метастазирования рака Педжета остаются нераспознанными (Мавроди В. М., Бутаев Г. И., 2005; Ascikari R., Huvos А., 2001). Мнения исследователей относительно отводящего лимфатического русла САК противоречивы. Так, большинство ученых полагают, что отток лимфы от ареолы и соска происходит только в подмышечный лимфатический коллектор (Зикиряходжаев А. Д., 2007; Kinmonth J., 2002). Однако результаты исследований А. И. Шведавченко (1983), А. X. Исмагилова (2005), R. Graf (2003) показывают, что лимфа от САК оттекает в парастернальные лимфатические узлы, и только при их блокаде раковыми эмболами - в подмышечный лимфатический коллектор.
Анализ современной литературы показал, что анатомо-топографические характеристики САК у мужчин освещены достаточно скудно, несмотря на то, что в настоящее время оперативные вмешательства на мужской молочной железе (маскулинизирующая маммопластика при гинекомастии и операции на молочной железе по смене пола) не являются эксклюзивными (Куликов СВ., Карманов М. Е., Быстров А. В., 2003; Lacotte В. 1991).
Таким образом, вышеперечисленные данные по анатомии САК человека не исчерпывающи, достаточно противоречивы и не позволяют в полном объеме объяснить возникновение тех или иных послеоперационных осложнений.
Учитывая актуальность проблемы и довольно скудные литературные данные относительно особенностей анатомо-гистологических характеристик САК у женщин и мужчин, были сформулированы цель и задачи исследования.
Цель исследования
Изучение клинической анатомии сосково-ареолярного комплекса молочной железы человека.
Задачи исследования
Выявить особенности анатомии экстра- и интраорганного артериального сосудистого русла сосково-ареолярного комплекса у женщин и у мужчин.
Исследовать пути венозного оттока от сосково-ареолярного комплекса у женщин и у мужчин.
Выявить особенности анатомии лимфатического русла сосково-ареолярного комплекса у женщин и у мужчин.
Изучить экстра- и интраорганную иннервацию сосково-ареолярного комплекса у женщин и у мужчин.
Изучить морфологию сосково-ареолярного комплекса у женщин и у мужчин.
Научная новизна
Впервые описаны особенности артериального, венозного, лимфатического и нервного компонентов сосково-ареолярного комплекса молочной железы у женщин и у мужчин. Определены источники кровоснабжения САК у женщин и мужчин. Детализированы пути оттока лимфы от САК у женщин. Выявлены пути лимфатического оттока от ареолы и соска у мужчин. Исследованы источники иннервации соска и ареолы у женщин и у мужчин.
Впервые определены морфометрические параметры эпидермиса, сосочкового и сетчатого слоев дермы, соотношения паренхиматозно-
стромального и мышечно-стромального компонентов в зонах соска, ареолы и кожи молочной железы, окружающей ареолу. Впервые представлены данные по плотности артериального, венозного и лимфатического компонентов в области соска, ареолы и кожи молочной железы, окружающей ареолу. Впервые дана количественная характеристика инкапсулированных нервных окончаний в коже соска и ареолы. Определены половые различия в строении САК у женщин и мужчин.
Практическая значимость
Полученные данные по анатомии и гистологии сосково-ареолярного комплекса у женщин и у мужчин помогут избежать возникновения послеоперационных осложнений при выполнении оперативных вмешательств на молочной железе.
Уточненные данные по лимфатическому оттоку от САК будут способствовать более углубленной диагностике рака молочной железы и рака Педжета и выбору адекватной тактики оперативного лечения злокачественных образований молочной железы.
Полученные данные по анатомии САК могут представлять интерес для анатомов, гистологов, хирургов, онкологов, а также других специалистов, занимающихся проблемами диагностики и оперативного лечения заболеваний молочной железы.
Внедрение результатов исследования в практику
1. Результаты диссертационной работы используются на практических занятиях и лекционных курсах на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии, нормальной и патологической анатомии, гистологии с курсом эмбриологии, общей хирургии, госпитальной и факультетской хирургии, онкологии ГОУ ВПО Сибирского государственного медицинского университета Росздрава (г. Томск).
нервных элементов ареолы и соска применяются в клинике АНО НИИ микрохирургии ТНЦ СО РАМН при выполнении редукционной и маскулинизирующей маммопластики, эндопротезировании, коррекции различных степеней птоза и асимметрии молочных желез. 3. Полученные данные по путям оттока лимфы от ареолы и соска у женщин и мужчин используются в отделении общей онкологии ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН (г. Томск) в диагностике и оперативном лечении рака Педжета и рака молочной железы различной локализации.
Положения, выносимые на защиту
Сосок и ареола являются обособленной частью молочной железы человека, имеющей собственные источники артериального, венозного, лимфатического и нервного обеспечения.
У женщин область сосково-ареолярного комплекса кровоснабжается главным образом пятым перфорантом a. thoracica interna. Дополнительными источниками артериальной перфузии сосково-ареолярного комплекса служат дермальные веточки от a. thoracica lateralis и г. intercostalis anterior a. thoracica interna. У мужчин кровоснабжение сосково-ареолярного комплекса обеспечивается кожными и паренхиматозными перфорантами a. thoracica interna, a. thoracica lateralis и г. intercostalis anterior a. thoracica interna.
Венозный отток от сосково-ареолярного комплекса как у женщин, так и у мужчин осуществляется через поверхностные (кожно-подкожные) венозные сосуды в основном в v. thoracica interna, а именно в третий ее перфорант, и частично - в венозные сети подключичной области, а по глубоким (паренхиматозным) венозным сосудам у женщин происходит через пятый перфорант v. thoracica interna, у мужчин - как через перфоранты v. thoracica interna, так и через перфоранты v. thoracica lateralis и w. intercostalis.
Отток лимфы от сосково-ареолярного комплекса как у женщин, так и у мужчин происходит в первую очередь в парастернальный лимфатический узел, расположенный на уровне пятого межреберного промежутка в
11 предфасциальном клетчаточном пространстве между внутригрудной фасцией и внутренними межреберными мышцами.
5. В иннервации области сосково-ареолярного комплекса как у женщин,
так и у мужчин принимает участие передняя веточка латеральной кожной
ветви, отходящей от четвертого межреберного нерва (г. anterior г. cutaneus
lateralis IV п. intercostalis).
6. Гистологическое строение сосково-ареолярного комплекса у женщин
и мужчин идентично, однако плотность структур в соске и ареоле по половому
признаку отличается.
Апробация материалов диссертации
Результаты исследований доложены на Второй международной научной конференции «Новые оперативные технологии (анатомические, экспериментальные и клинические аспекты)» (г. Томск, 2007), Восьмом Международном конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (г. Томск, 2007), Втором Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения - 2007» (г. Санкт-Петербург, 2007).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 3 публикации в журналах, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации: диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, включая 14 страниц приложения. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, иллюстрирована 14 таблицами, 75 рисунками. Библиография включает 129 отечественных и 84 зарубежных автора.
Эмбриональное развитие сосково-ареолярного комплекса
Эмбриональное развитие молочной железы и САК в работах многих исследователей рассматривается достаточно подробно (Фалин Л. И., 1976; Станек И., 1977; Хэм А., Кормак Д., 1983; Фришберг И. А., 1997; Weatherley-White R. С. А., 1983; Tuchmann-Duplessis Н., Haegel P., 1990; Eggeling L. P., 1994; Rauber A., 1995; Schmidt H. N., 2002). Ученые утверждают, что источником образования зачатков молочных желез и САК являются так называемые «молочные линии». Молочные линии появляются в начале шестой недели внутриутробного развития на вентролатеральных стенках тела между зачатками верхних и нижних конечностей. Они располагаются на уровне развития будущей подмышечной области и идут через грудную и брюшную части тела к лобковой области и области внутренней поверхности бедер. Молочные линии представляют собой два лентовидных валикообразных утолщения эктодермальной ткани толщиной в 4 - 6 клеточных слоев (Rauber А., 1995).
Зачатки молочных желез к концу второго месяца эмбрионального развития редуцируются, за исключением одной пары, из которой и развиваются будущие молочные железы. Оставшаяся пара зачатков молочной железы представляет собой ограниченное утолщение эпителия, слегка выступающее над поверхностью кожи. В конце шестого месяца эмбрионального развития это эпителиальное утолщение значительно увеличивается в размере и глубоко вдается в подлежащую мезенхиму, приобретая колбовидную форму.
В начале третьего месяца эмбрионального развития в составе зачатка молочной железы уже имеется хорошо выраженный слой высоких базальных клеток, расположенных на тонкой базальной мембране. В конце четвертого -начале пятого месяцев от эпителиального утолщения колбовидной формы начинают отходить многочисленные плотные эпителиальные выросты с утолщениями на концах. Из этих выростов в дальнейшем образуются главные выводные протоки молочной железы. На шестом - восьмом месяцах в протоках молочной железы становятся заметными их просветы.
Эмбриологическая закладка артериальной, венозной и лимфатической систем ареолы и соска происходит одновременно: на третьем месяце эмбриональной жизни уже хорошо визуализируются подколсные кольцевые сосуды, которые очерчивают ареолу, образуя замкнутые круги. Морфологические исследования этих сосудов дифференцируют их принадлежность к венулам, артериолам и лимфатическим сосудам. Далее, по мере роста плода, диаметр сосудов возрастает, и к пятому месяцу эмбрионального развития появляются анастомозирующие между собой выросты, проникающие в паренхиму развивающейся молочной железы. К шестому месяцу число веточек кольцевидных сосудов возрастает, и между однотипными сосудами появляются анастомозы. На седьмом месяце кровеносная сеть, окружающая САК и паренхиму молочной железы, становится многослойной. К девятому месяцу плодного периода развития молочные ходы начинают канализироваться и на верхушке соска визуализируются отверстия, где и открываются молочные протоки. С момента разрастания молочных протоков артериальные, венозные и лимфатические сосуды врастают вместе с соединительной тканью в зачаток молочной железы. С этого момента становится возможным четко отдифференцировать поверхностные и глубокие сплетения лимфатических, артериальных и венозных сосудов зачатков молочной железы, кожи соска и околососкового кружка. После периода новорожденности граница разделения сплетений между молочной железой и САК становится менее выраженной (Seifert G., 1997).
Закладка будущего САК, как и молочной железы, происходит также на шестой неделе внутриутробной жизни из эктодермальных остатков зачатка молочной железы. В начале формирования зачатка САК происходит утолщение эпидермиса с образованием первичной почки, затем первичная почка врастает в подлежащую мезенхиму (стадия инвагинации), постепенно разрастается и превращается во вторичную почку. Со второго по шестой месяцы эмбрионального развития зачаток САК находится в состоянии покоя.
Интенсивное формирование САК начинается с шестого месяца внутриутробной жизни: на поверхности зачатка образуется углубление в виде ямки - будущий сосок. С этого времени вторичная почка вакуолизируется и разрастается. В конце шестого месяца эмбрионального развития углубление на коже начинает постепенно возвышается над уровнем кожи (стадия эвагинации) и формируется ареола. W. Montagna (1986), L. S. Giacomettai (1991) отмечали, что во время формирования ареолы в ней начинают образовываться модифицированные сальные железы, описанные W. F. Montgomery в 1837 г. (glandulae areolares Montgomerii). В пределах внутренних двух третей ареолы авторы насчитывают от 6 до 10 таких желез, по своему строению схожих с млечными протоками молочной железы.
R. Mayer, U. К. Kesselring (1991) описали эти железы как переходные между сальными и молочными. Авторы утверждают, что во время беременности glandulae areolares Montgomery способны достигать довольно значительных размеров и продуцировать секрет — молоко.
Исследование артериального и венозного компонентов со сково-ареолярного комплекса
Артериальный и венозный компоненты САК были исследованы на 22 трупах женского пола и 20 трупах мужского пола. До вскрытия трупа выделялись внутренние грудные сосуды (a. thoracica interna и v. thoracica interna) во втором межреберье по парастернальной линии (рис. 14), наружные грудные сосуды (a. thoracica lateralis и v. thoracica lateralis) в грудном треугольнике и подмышечные сосуды (a. axillaris и v.axillaris) в подгрудном треугольнике. Затем артерии и вены были катетеризированы отдельно. Сосуды промывались 20-30 мл 12% раствором нейтрального формалина, после чего проводилась их наливка массой Герота (красной или синей) в объеме 40 - 70 мл или криминалистической пастой «К» по методике А. А. Чеснокова (1975) в объеме 10-20 мл.
Далее проводилось макропрепарирование прокрашенных веточек, отходящих от указанных артерий и вен. Среди всех артериальных и венозных перфорантов внутренних, наружных грудных и подмышечных сосудов учитывались только веточки, непосредственно подходящие к САК. Результаты макропрепарирования перфорантов артерий и вен были документированы фотосъемкой и схематической зарисовкой. Рис. 14. Катетеризация внутренних грудных сосудов во втором межреберном промежутке по парастернальной линии: 1 - v. thoracica interna, 2-а. thoracica interna (препарат №11, труп женщины 33 лет)
Отводящее лимфатическое русло САК было исследовано на 15 трупах женского пола и 15 трупах мужского пола. Исследование выполнялось до вскрытия трупа. Перед началом исследования на область молочной железы укладывалось полотенце, смоченное горячей водой.
Лимфатический компонент САК был изучен двумя способами: при первом способе исследования проводилась наливка массой Герота медиальной группы подмышечных лимфатических узлов (nodi lymphatici axillares pectorales). При втором способе изучения лимфатического русла САК выполнялась внутридермальная инъекция области ареолы и соска.
Методика первого способа исследования заключалась в следующем: выполнялся разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки по 1. axillaris anterior от вершины подмышечной впадины вниз длиной около 7-8 см. Затем выделялись лимфатические узлы, расположенные на медиальной стенке подмышечной впадины (на m. serratus anterior) по ходу v. thoracica lateralis. Инсулиновым шприцем проводилась интерстициальная инъекция выявленных лимфатических узлов массой Герота в объеме 5 — 8 мл и одновременно выполнялся массаж области молочной железы. Затем разрезалась кожа по 1. mediana от яремной вырезки до мечевидного отростка грудины и осуществлялось макропрепарирование тканей грудной стенки. Ткани с максимальным накоплением красителя исследовались гистологическим способом с целью подтверждения или опровержения принадлежности их к лимфатическим структурам.
При втором способе изучения лимфатического компонента САК выполнялась внутридермальная инъекция ареолы и соска массой Герота в объеме 5-8 мл. Затем разрезалась кожа от яремной вырезки до мечевидного отростка грудины и проводилось макропрепарирование окрашенных областей грудной стенки, обращая пристальное внимание на ход прокрашенных лимфатических сосудов молочной железы.
Полученные результаты исследования отводящего лимфатического русла САК были сфотографированы, проанализированы и представлены в виде рисунков и схем.
Нервный компонент САК изучался на 13 трупах женского пола и 15 трупах мужского пола. Исследование было направлено на поиск нервных ветвей, подходящих только к области САК. Для выявления источников иннервации САК выполнялся разрез кожи по 1. mediana от яремной вырезки до мечевидного отростка грудины. Затем проводилось макропрепарирование тканей грудной стенки с целью обнаружения нервных ветвей, прободающих капсулу и паренхиму молочной железы и непосредственно следовавших до области САК. Результаты исследования нервного компонента САК документировались фотосъемкой и схематической зарисовкой.
Характеристика анатомического метода исследования представлена в табл. 2 Данные табл.2 представлены в приложениях 2.2.2. Гистологические методы исследования
Морфология САК была изучена на 30 органокомплексах женского и 20 органокомплексах мужского пола. Извлеченный из трупов органокомплекс сосково — ареолярной зоны растягивался на пенопласте и фиксировался в растворе 12 % нейтрального формалина в течение 24 — 48 часов, после чего скальпелем разрезался фиксированный материал по диагонали на четыре сектора (верхний, медиальный, нижний и латеральный квадранты). Каждый квадрант, в свою очередь, был разделен на две зоны: первая зона включала сосок и часть ареолы, вторая зона состояла из оставшейся части ареолы и кожи молочной железы, окружающей ареолу (рис. 15).
В итоге, из одного сосково - ареолярного органокомплекса получалось 8 блоков, из которых изготавливались стандартные продольные срединные гистологические срезы через сосок. Гистологические препараты исследовались по трем зонам (сосок, ареола и кожа молочной железы, окружающая ареолу) с помощью микроскопа серии «Биолам С - 11» с увеличением ок. 8х, 15х; об. 8х, 20х, 40х.
Для морфометрических исследований была использована окулярная тест-сетка на 196 точек и окулярная линейка (методика по Автандилову А.Г., 1986). Количество структур САК высчитывалось на единицу площади, которая составляла при об. 20х - 0,48 мм2, при об. 40х - 0,19 мм2.
С помощью цифровой фотокамеры Digimax S 500, имеющей разрешение 2592x1944 пикселей, фотографировались гистологические препараты вышеупомянутых зон исследования (сосок, ареола, кожа молочной железы).
Полученные результаты были обработаны статистически, проанализированы и представлены в виде графиков и таблиц.
Результаты анатомических исследований сосково- ареолярного комплекса у женщин
Основываясь на утверждении А. А. Лойта (2007) о том, что по ходу кровеносных сосудов всегда располагаются их собственные лимфатические узлы (применительно к молочной железе - внутригрудные сосуды имеют собственные парастернальные лимфатические узлы), и на выявленные в настоящем исследовании источники кровоснабжения САК (пятые артериальный и венозный перфоранты a. thoracica interna и v. thoracica interna), в исследовании было сосредоточено особое внимание именно на парастернальной группе лимфатических узлов.
Результаты макропрепарирования загрудинной области показали, что в каждом межреберном промежутке находились парастернальные лимфатические узлы. Во всех исследуемых случаях, в пятом межреберном промежутке как справа, так и слева наблюдался один парастернальный узел, который располагался в предфасциальном клетчаточном пространстве между внутригрудной фасцией и внутренними межреберными мышцами у места начала пятых перфорантов a. thoracica interna и v. thoracica interna (рис. 35). Наличие лимфатического узла в пятом межреберном промежутке было постоянным.
После внутридермальной инъекции области соска и ареолы было выявлено, что масса Герота от лимфатического сплетения Саппея распределялась в основном по медиальному квадранту паренхимы молочной железы к области грудины и интенсивно окрашивала область пятого межреберного промежутка у края тела грудины (рис. 36).
Препарирование окрашенных тканей области пятого межреберного промежутка показало, что масса Герота накопилась в парастернальном лимфатическом узле, который находился в предфасциальном клетчаточном пространстве у места начала пятых перфорантов внутренних грудных сосудов (рис. 37).
Результаты проведенного гистологического исследования подтвердили, что интенсивно окрашенным образованием является ткань лимфатического узла (рис. 38).
Рис. 38. Парастернальный лимфатический узел (окраска гематоксилин и эозин, х 64) Для того, чтобы уточнить пути оттока лимфы от ареолы и соска, проводилась наливка медиальной группы подмышечных лимфатических узлов, расположенных по ходу v. thoracica lateralis. Результаты наливки показали, что, как и при внутридермальнои инъекции, произошло окрашивание тканей также области пятого межреберного промежутка у края тела грудины (рис. 39).
Препарирование окрашенных тканей показало, что краситель накопился в парастернальном лимфатическом узле (рис. 40). Принадлежность к лимфатическому узлу подтверждена гистологическим исследованием.
Следовательно, от подмышечной области краситель распространялся ретроградно по межмышечным лимфатическим сосудам m. pectoralis major, т. pectoralis minor и по передней поверхности m. intercostalis externa (рис. 41).
Схема по Frank H. Netter(1989) с изменениями После рассечения грудных мышц было видно, что масса Герота, пройдя по лимфатическим сосудам m. pectoralis major, т. pectoralis minor и т. intercostalis externa, распределялась по лимфатическим сосудам паренхимы латерального, частично верхнего и нижнего квадрантов молочной железы, сосредоточиваясь в области лимфатического сплетения Саппея. От сплетения Саппея краситель распространялся по лимфатическим сосудам паренхимы медиального квадранта молочной железы и накапливался в области пятого межреберного промежутка около грудины, а именно в парастернальном лимфатическом узле. Отсюда следует, что, подмышечная группа лимфатических узлов связана с парастернальными лимфатическими узлами во - первых, через лимфатическое сплетение области ареолы (сплетение Саппея) и, во — вторых, через межмышечные и паренхиматозные лимфатические сосуды.
Таким образом, внутридермальная инъекция области ареолы и соска и интранодулярная инъекция медиальной группы подмышечных лимфатических узлов, расположенных по ходу v. thoracica lateralis выявили, что от САК лимфа оттекает по медиальному квадранту молочной железы в парастернальный лимфатический коллектор, а именно в первую очередь в лимфатический узел, расположенный в области пятого межреберного промежутка в предфасциальном клетчаточном пространстве между внутригрудной фасцией и внутренними межреберными мышцами. В задачу исследования лимфатического оттока от САК не входило изучение дальнейшего тока лимфы от обнаруженного парастернального лимфатического узла, хотя логично предположить, что от этого лимфатического узла, расположенного в области пятого межреберного промежутка, лимфа дальше оттекает в вышележащие окологрудинные лимфатические узлы, а оттуда - в подключичный и надключичный лимфатические коллекторы (рис. 42). Рис. 42. Схема путей оттока лимфы от САК: 1 - парастернальные лимфатические узлы, 2 - подключичные лимфатические узлы, 3 - надключичные лимфатические узлы 3.1.4. Иннервация сосково-ареолярного комплекса
При макропрепарировании нервных волокон грудной стенки было выявлено, что к области ареолы и соска от четвертого межреберного промежутка направлялся нервный ствол. Ствол, прободая m. pectoralis minor и т. pectoralis major, вступал в паренхиму латерального квадранта молочной железы в месте пересечения нижнего края четвертого ребра с m. pectoralis major. Приближаясь к ареоле, нервный ствол истончался, образуя веточки, которые направлялись к соску молочной железы. Топографически этот ствол являлся передней веточкой латеральной кожной ветви четвертого межреберного нерва (г. anterior г. cutaneus lateralis IV п. intercostalis). Во всех исследуемых случаях топография нервного ствола САК была одинаковой (рис. 43). Других нервных веточек, которые бы отходили от II - V межреберных нервов и напрямую подходили к области САК, обнаружено не было.
Экстраорганный артериальный компонент кровоснабжения сосково-ареолярного комплекса
Результаты гистологических исследований показали, что строение сосково-ареолярной области у женщин и мужчин идентично. Многослойный плоский ороговевающий эпителий, покрывающий сосково-ареолярную зону и собственно молочную железу, был представлен четырьмя слоями клеток (базальным, шиповатым, зернистым и роговым). Эпидермис соска и ареолы состоял из пяти типов клеток: кератиноцитов, меланоцитов, клеток Меркеля, Лангерганса и камбиальных (стволовых) клеток.
Базальный слой эпидермиса в области соска и ареолы содержал большое количество меланоцитов, обусловливающих значительную пигментацию области САК. Кроме того, в дерме САК у женщин наблюдались единичные меланоциты в элементах протоковой системы. У мужчин в эпителии протоков области ареолы и соска пигментных клеток обнаружено не было.
При микроскопическом исследовании области САК было выявлено, что у женщин и у мужчин в эпидермисе соска и ареолы находятся акантотические тяжи . В зоне соска молочной железы акантотические тяжи были узкими и длинными и глубоко проникали в подлежащие слои дермы (рис. 58). В эпителиальном же слое ареолы акантотические тяжи были широкими и короткими, достигая лишь сосочкового слоя дермы (рис. 59). Эпидермис кожи молочной железы, окружающей ареолу, на всем своем протяжении оставался сглаженным и акантотических тяжей ни в одном поле зрения не наблюдалось.
Термины, употребляемые в тексте, взяты из международной гистологической номенклатуры, исправленной и дополненной на X Международном конгрессе анатомов в г. Токио (1975).
При количественном подсчете акантотических тяжей на единицу площади (0,48 мм2) было выявлено, что их число у женщин составляло в среднем: в соске- 16,84 ± 2,83, в ареоле - 12,87 ± 1,83. У мужчин число акантотических тяжей на единицу площади (0,48 мм ) в соске было 11,37 ± 1,21, в ареоле 8,41 ± 1,09 (табл. 3 ).
При сравнении полученных данных между четырьмя квадрантами в двух зонах (сосок и ареола) статистически значимых отличий как у женщин, так и у мужчин выявлено не было (р 0,05), однако сравнительный анализ по половому признаку выявил, что в зонах соска и ареолы количество акантотических тяжей на единицу площади у женщин было значительно больше, чем в аналогичных зонах у мужчин (р 0,05).
Толщина эпидермиса без рогового слоя в САК у женщин составила: в зоне соска — 63,75 ± 6,73 мкм (табл. 4 ), в области ареолы — 59,35 ± 4,36 мкм (табл. 5 ), в области кожи молочной железы — 33,72 ± 6,43 мкм (табл. 6 ). У мужчин в области САК толщина ядросодержащего слоя эпидермиса колебалась в следующих пределах: в зоне соска — 59,39 ± 5,47 мкм (табл. 4 ), в области ареолы — 53,74 ± 7,25 мкм (табл. 5 ), в области кожи молочной железы — 28,37 ± 8,26 мкм (табл. 6 ). При сравнении толщины ядросодержащего слоя эпидермиса САК между четырьмя квадрантами в каждой из трех изучаемых зон статистически достоверных отличий как у женщин, так и у мужчин выявлено не было (р 0,05). Сравнительный анализ толщины эпидермиса по половому признаку также значимых отличий не выявил (р 0,05).
Сосочковый слой дермы ареолы и соска имел типичное строение: в рыхлой волокнистой соединительной ткани располагались капилляры, протоковые структуры, а также свободные и инкапсулированные нервные окончания. Толщина сосочкового слоя дермы у женщин составляла: в зоне соска - 156,58 ± 21,83 мкм (табл. 4 ), в области ареолы - 129,32 ± 15,63 мкм (табл. 5 ), в области кожи молочной железы — 97,72 ± 6,63 мкм (табл. 6 ). У мужчин морфометрические параметры толщины сосочкового слоя дермы были следующими: в зоне соска — 117,29 ± 12,63 мкм (табл. 4 ), в области ареолы — 94,68 ± 5,32 мкм (табл. 5 ), в области кожи молочной железы - 79,57 ± 5,84 мкм (табл. 6 ). При сравнении толщины сосочкового слоя дермы САК между четырьмя квадрантами в каждой из трех изучаемых зон как у женщин, так и у мужчин статистически значимых отличий не обнаружено (р 0,05). При сравнении толщины сосочкового слоя по половому признаку было выявлено, что у женщин толщина сосочкового слоя дермы была достоверно больше, чем у мужчин (р 0,05).
Сетчатый слой дермы соска и ареолы, представленный плотной неоформленной соединительной тканью, содержал коллагеновые и эластические волокна, элементы протоковой системы, сосуды мелкого и среднего калибров, афферентные и эфферентные нервные окончания. Толщина сетчатого слоя дермы у женщин составляла: в зоне соска — 1750,75 ± 34,94 мкм (табл. 4 ), в области ареолы - 1187,25 ± 31,97 мкм (табл. 5 ), в области кожи молочной железы - 2655,27 ± 39,93 мкм (табл. 6 ).
У мужчин морфометрические параметры толщины сетчатого слоя дермы распределялись по зонам следующим образом: в зоне соска — 1153,75 ± 30,63 мкм (табл. 4 ), в области ареолы - 873,52 ± 20,94 мкм (табл. 5 ), в области кожи молочной железы - 2214,46 ± 55,53 мкм (табл. 6 ).
При сравнении толщины сетчатого слоя дермы САК между четырьмя квадрантами в каждой из трех изучаемых зон как у женщин, так и у мужчин статистически значимых отличий не обнаружено (р 0,05). При сравнительном анализе по половому признаку было выявлено, что у женщин толщина сосочкового слоя дермы была достоверно больше, чем у мужчин (р 0,05).
