Введение к работе
Актуальность темы. Необходимость изучения анатомии чаїпеч-"їш-яояеиоедой структуры почки человека в настоящее время диктуется рядом обстоятельств. Первое из них - появление в современной оперативной нефрологии новых щадящих способов лечения ряда хирургических заболеваний почек, которые выполняются посредством чрескогной пункции полости почки с последующим введением в неё эндоскопического инструмента (K.Korth , 1984-1986; P.K.Reddy, P.H.Lange , J.C.Hulberg е. а., 1984; J. V.Scgura , 1984; U.U.Eic-kenberg f 1985; Ph.Balanger , 1988, и др.)• Однако, производство тагах эндоурологических операций требует новых знаний об анатомии чаяечио-лоханочной структуры в трехмерном пространство» Второе обстоятельство - внедрение в современную урологиче-скую практику новых информативных методов диагностики: ультразвуковой и компьютерной томографии (Н.М.Мухарлямов, 1987; В.Н.Дсмидов, Ю.А.Пытелъ, А.В,Амосов, 1989, и др.), позволяющих получать изображения "срезов" частей тела живого человека без предварительного контрастирования, правильная интерпретация которых невозможна без представлений о нормальней эхографической анатомии органов (Б.А.Ннкиттж, 1984).
Третье обстоятельство заключается в возникшем противоречии между учением о сегментарном строении артериальной системы почки (В.В.Серов, 1956; В.Ф.Хоменко, 1959; С.Г.Еремеев, 1962; Э.С.Валишин, 1966; Р.П.Хакцова, 1974; F.T.Graves , 1954-1956; M.G.A.Torlois , 1955; J.P.Chacon , 1958; V.Ternon , 1959; M.Barge , 1964, и др.) и экстра- и интраренальными мочевыми путями, которые не входят в предлагаемую схему сегментарного строения органа, что затрудняет разработку методики анатомически обоснованных резекций органа.
Благодаря указанным обстоятельствам в последнее время вновь возобновился интерес к изучению анатомии чашечно-лоханочной структуры почки (ХДЛалфер, 1970; Ш.Р.Сабиров, 1976; j.p.Berfcerian, 1990, и др.). Однако, в литературе отсутствуют данные о становлении чашечно-лоханочной структуры в постнатальном онтогенезе, нет также достоверных сведений о её количественно-пространственной организации.
Все изложенное выше позволяет определить цель и задачи исследования.
Цель исследования - выявить общие закономерности морфофунк-ционального становления чашечно-лоханочной структуры почки человека на этапах постнатального онтогенеза и установить особеннос- ти её количественно-пространственной организации.
Задачи исследования:
1. Разработать принципы и технику методики топометрического исследования чашечно-лоханочной структуры почки человека в системе пространственных координат.
2. Изучить внешнее строение, топографию и морфофункциональ-ную организацию элементов чашечно-лоханочной структуры в различных возрастных группах.
3. На основе полученных данных создать пространственную модель строения чашечно-лоханочной структуры применительно к анатомическому обоснованию производства органосохраняицих операций и оценке структурного состояния почки.
4. Уточнить зхографичесі ую анатомию чашечно-лоханочного комплекса, сопоставить результаты анатомического, рентгенографического и эхографического методов исследования.
Научная новизна. Впервые в анатомическом исследовании чашечно-лоханочной структуры почки человека была использована раз реботаннал наїли методика топометрии применительно к внутренним органам Выбор предлагаемой системы пространственных координат обеспечивает: совпадение реальных параметров с расчетными, максимальную привязку к возможностям рентгенометрии» а также предполагаемо автоматизацию многих урологических диагностических и хирургических процедур. Указанные принципы и ряд технических приемов позволяет произвести переход от случайных и несистематизированных критериев оценки положения чатечно-лоханочной структуры к когерентной системо, являющейся прототипом современного научного подхода Приоритет исследования заключается в получении оригинальных материалов о топографии почечных чашек, выявленных при изучении чазіечно-лоханочной структуры в трехмерном пространстве Указанные данные позволили предложить новое понимание строения и терминологии начального отдела экстраренальных мочевых путей: (I) наличие групповых и одиночных почечных чшіек, располагающихся в пространстве соответственно отделам органа (верхние, передние, задние и нижние); (2) мочевых протоков (верхнего, срединного или переднего/заднего и нижнего), которые проводят мочу от отдельных групп почечных чаяек к почечной лоханке; а паренхиму почки представить состоящей из отдельных (3) экскреторных секторов почки (верхнего, срединного или переднего/заднего и нижнего) представляющих собой структурно-функционально обособленные участки паренхимы, в которых происходит мочеобразование и неразрывно связанный с ним процесс транспорта мочи по элементам нефрона и чатечно-лоханочного комплекса.
Разработана модель количественно-пространственной организации чаяечно-лоханочной структуры, содержащая общие закономерности топографии почечных чашек, касающейся особенностей распреде леиия по длине органа, отношения, к передней и задней поверхностям, а также отделам почки, оценку объема и площади поверхности всей структуры и составляющих её элементов. Установленные морфо-метрические и стереологические показатели могут быть приняты за основу характеристик параметров почки н её челіечно-лохалочного комплекса, а также возрастных нормативов»
Уточнена нормальная эхографическая анатомия почки и её ча-шечно-лоханочного комплекса. Установлено, что центральную часть эхогралшы почки занимает зона интенсивных эхосигналов, которая соответствует не чашечноцу комплексу, как это принято считать, а почечному синусу: почечный синус, заполненный жировой клетчаткой и мелкими артериальными, венозными и лимфатическими сосудами, а такке сегментарными нервными сплетениями, размеры структур которых ниже разрешающей способности ультразвукового прибора, визуализируется сливающимися между собой интенсивными эхосигналами удлиненной формы при продольном сканировании почки и овальной или округлой формы « при поперечном. Чашечнс-лоханочный комплекс, заполненный жидкостью, представляет собой структуру сложной геометрической формы, располагающуюся внутри зоны повышенной эхо-гешости. Эхографическая картина егосвсегда фрагментарна: в виде небольших анэхогеикых участков 0,5-1,5 см в указанной зоне - это почечные чашки, или эксцентрически расположенной анэхогенной зоны 1,5--2,0 см вблизи ворот почки - почечная лоханка.
Научно-практическая значимость работы. Примененные новые устройства (топометр, макротом, волюминометр) и рентгенконтраст-кые средства ("сшитое" и самотвердеющее), которые зарегистрированы в реестре Государственных изобретений СССР, создают не только теоретические предпосылки, но и практические возможности для \
дальнейшего развития учения о пространственной топографии внутренних органов, столь необходимого в настоящее время в связи с повседневным применением в современной клинической практике ультразвуковой диагностики и компьютерной томографии Получе шые в результате исследования объективные данные о возрастных изменениях и индивидуальной изменчивости строения ча-шечно-лоханочной структуры почки человека позволили полнее представить особенности топографии почечных чашек» выражающиеся в их групповой концентрации по отношению к отделам почки. Новые морфологические сведения об экскреторных секторах почки применимы для совершенствования техники органосохраняющих операций на почках.
Синтезированная количественно-пространственная модель ча-шечно-лоханочной структуры» проведенная калибровка и ориентирование почечных чашек предполагаются использовать в урологической клинике для совершенствования оперативной техники пункции и дилятации при производстве операций чреекожной нефростомии и нефролитомии.
Результаты морфометрического и стереологического анализа чашеч-но-лоханочного комплекса могут использоваться в практике уроне-фрологии для повышения точности оценки структурного состояния почки при проведении скрининг-диагностики между нормой и патоло-гией в массовых профилактических осмотрах.
Данные, полученные в результате проведенной работы» применяются в качестве рекомендаций в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий по анатомии и физиологии зкстраренвльных мочевых путей„ Внедрена в учебный процесс нов ал схема анатомических терминов чашечно-лоханочного комплекса, в которой уточнено описание почечных чашек: одиночные» груп повыв передние, верхние, задние и нижние. Заменен традиционно применяемый термин "большая почечная чашка" на "мочевой проток", так как большая почечная чашка не связана с почечной пирамидой, а физиологически выполняет только транспортную функцию. Положения диссертации выносимые на защиту: I Чашечно-лоханочная структура почки человека представляет комплекс анатомических образований начального отдела экстрареналъ-дах мочевых путей, который состоит из почечных чашек, мочевых протокой и почечной лоханки, выполняющих функцию накопления и выведения мочи.
2. Почечные чашки располагаются в пространстве группами (верхние, передние, задние и нижние) соответственно отделам ор-гана. По отношению к почечной лоханке они могут быть одиночными (б), групповыми (94!?) Одиночные почечные чагаки непосредственно впадают в почечную лоханку, групповые - предварительно объединяются между собой, образуя мочевые протоки, соединяющие их с почечной лоханкой,
3. Мочевые протоки представляют собой каналы, которые соединяют отдельные группы почечных чашек с почечной лоханкой. Соответственно групповой концентрации почечных чашек можно различать: верхний, срединный (передний и/или задний) и нижний мочевые протоки.
4. Принимая во внимание единство интра- и экстраренальных мочевых путей, паренхима почки может быть представлена разделенной на отдельные структурно-функционально обособленные участки: верхний, срединный (передний и/или задний) и нижний экскреторные секторы:, на территории которых происходит мочеобразование и непрерывно связанный с ним процесс транспорта мочи по элементам нефрона и пирамидо-чашечно-лоханочного комплекса.
5. Нормальная эхографическая анатомия чашечно-лоханочного комплекса всегда фрагментарна и представлена небольшими анэхо-РЄЇШНЮЇ участками (0,5-1,5 см) в гиперэхогенной зоне - это почеч-тю чешки, и/мяя опальной или округлой формы (1,5-2,0 см) , эксцентрически расположенной аиэхогенной зоны вблизи ворот почки -почетная лоханка.
Апробация работы. Сообщение о выполнении диссертации было заслушано и обсуждено 17-19 сентября 1987 г# на заседании проб-лешой комиссии союзного значения "функциональная анатомия1 (председатель - действительный член АМН СССР М.Р.Сапин; Архив АГЭ, 1937, 12, С, 95), Материалы исследования доложены на заседаниях и конференциях Харьковского научного общества анаїо ов, гистологов и эмбриологов (1984-1989), на конференциях областного медико-технического общества (1987-1989), на I и П Украинских съездах анатомов (Винница, 1930; Полтава, 1955), на X Всесоюзном съезде ЛГЭ (Полтава, 1985), на II Всероссийском,съезде (Ленинград, 1983).
Реализация научных исследований» Разработана оригинальная методика топометрии ч&щечно-лоханочной структуры почек (Архив ЛГЭ, 1988, № 3, с, 94-97), на устройства и средства которой Государственным комитетом СССР по делам изобретений и открытий ввданы авторские свидетельства и приоритетные справки:
1Ф Средство для контрастирования интраорганных сосудов.и полостей (Л.С» ІЗІІ068 от 15 января 1987 г. Для служебного пользования, экз. № б).
2. Устройство для измерения линейных размеров (А С, I42I9G7 от 8 мая 1988 г.).
3. Макротом (А.С. 1500907 от 15 апреля І9Є9 г.).
4. Средство для контрастирования сосудистой системы и поло стей анатомических препаратов (зарегистрировано в Государственном реестре изобретений СССР 30 октября 1989 г.).
5, Устройство для измерения объема (Приоритетная справка на заявку »4449797/10 от 17 мая 1988 г#).
Предложен "Способ оценки структурного состояния почки" на основании выявления нарушения взаимоотношений паренхимы почки и её чашечно-лоханочной структуры по их линейным параметрам, который нашел применение в диагностике заболеваний почки на кафедрах урологии и пропедевтики внутренних болезней Харьковского медицинского института (Приоритетная справка IP 47233/14 от 20 июня 1989 г Д.
Анатомическая оценка математических моделей почки и её ча-аечно-лоханочной структуры, полученная в результате сопоставления данных анатомического, рентгенографического и эхографическо-го исследований, используется при эхографии почек в Харьковском научно-исследовательском институте медицинской радиологии (Акт внедрения от 12 июня 1989 г.).
Новые данные о строении и терминологии начального отдела экстраренолъных мочевых путей вошли в методические указания для студентов ("Анатомия чашечно-лоханочного комплекса в постнаталь-ном онтогенезе", Харьков, 1989, - 20 с.) и используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах анатомии человека и оперативной хирургии с топографической анатомией Днепропетровского, Донецкого, Киевского, Краснодарского, Одесского, Полтавского, Таджикского, Хабаровского и Черновицкого медицинских институтов, Харьковского педагогического института, Украинского института усовершенствования врачей, Университета Дружбы народов им» П Лумумбы#
Ряд препаратов чашечно-лохеночного комплекса использован в качестве иллюстраций в учебном пособии для студентов медицинских институтов Атлас анатомии человека" Я.Р.Синельникова.
Материалы исследования экспонировались на выставке "Охрана здоровья матери и ребенка в СССР" (свидетельство № 19 участника В.ЩІХ СССР» 1987 г.).
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 174 страницах каэинопкси. Состоит из введения, обзора литературы, глав, характеризующих материал, методы и результаты исследования! а также заключения, выводов и списка литературы. Библиографический указатель включает 134 источника литературы (отечественных - 73, зарубежных - 61), Работа содержит 60 иллюстраций, 14 таблиц, 9 графиков.
