Содержание к диссертации
Введение
1. CLASS Обзор литератур CLASS ы 11
1.1 Сведения литературы о строении надколенника. 11
1.2. Данные литературы о строении четырехглавой мышцы бедра и связок надколенника . 17
1.3. Сведения литературы о биомеханике коленного сустава. 24
2. Материал и методы исследования 29
2.1. Материал исследования 29
2.2. Методы исследования * 31
3. Собственные данные
3.1. Строение надколенника. 36
3.1.1. Строение надколенника у людей первого периода зрелого возраста . 36
3.1.2. Строение надколенника у людей второго периода зрелого возраста.
3.1.3. Строение надколенника у людей пожилого и старческого возрастов.
3.2. Строение четырехглавой мышцы бедра . 83
3.2.1. Строение четырехглавой мышцы бедра у людей первого периода зрелого возраста. 83
3.2.2. Строение четырехглавой мышцы бедра у людей второго периода зрелого возраста. 108
3.2.3. Строение четырехглавой мышцы бедра у людей пожилого и старческого возрастов. 116
3.3. Строение связок надколенника. 124
3.3.1. Строение связки надколенника у людей первого и второго периодов зрелого возраста. 124
Строение поддерживающих связок надколенника у людей первого и второго периодов зрелого возраста. 130
Строение связок надколенника у людей пожилого и старческого возрастов. 139
Обсуждение полученных данных 143
Выводы 162
Список литературы 166
- Данные литературы о строении четырехглавой мышцы бедра и связок надколенника
- Строение надколенника у людей первого периода зрелого возраста
- Строение четырехглавой мышцы бедра
- Строение связки надколенника у людей первого и второго периодов зрелого возраста.
Введение к работе
Актуальность темы. Сложность строения коленного сустава, трехстепенная свобода движений в нем, значительные функциональные нагрузки предопределяют повышенный риск связочного аппарата к механическим повреждениям (Маланин ДА., 1996).
По данным различных авторов, заболевания коленного сустава составляют 10-24% всех повреждений нижних конечностей (Миронова З.С., 1962; Кузьменко В.В. с соавт., 1995). Эта проблема имеет не только медицинское, но и важное социальное значение, так как нередко посттравматические изменения в суставах ведут к стойкой утрате функции и инвалидности (Косинская Н.С., 1969; Шапиро ГЛ., 1963; Мого-ока Т., 2002).
А.В. Кириленко с соавт. (1989), А.Ф. Краснов с соавт. (1992) установили, что переломы надколенника среди всех переломов костей составляют 1,4% -2,3%, а по данным других авторов - до 7% (Кузьменко В.В. соавт., 1995). С точки зрения А.В. Кириленко с соавт. (1987), R.P. Grelsamer et al. (1998), раз-гибательный аппарат при переломе надколенника повреждается всегда. По данным ТА. Ревенко с соавт. (1968), травмы разгибательной системы коленного сустава занимают среди разрывов сухожилий и мышц третье место. Частота повреждений связочного аппарата надколенника составляет от 6,9% до 33% случаев всех травм коленного сустава (Kuhne I.H. et al., 1992; Соколова И.В., 2000).
Структура надколенника до настоящего времени изучена лишь в общих чертах В.М. Маркушевым (1955), Х.Ф. Файзиевым (1960), Г.П. Подрушняком (1972), ИГ. Лагуновой (1981), P.S. Walker (2001). Тем более, что отсутствуют работы по комплексному исследованию надколенника и его фиксирующего аппарата. Учитывая это, представляет особый интерес изучение надколенника с двух позиций: как элемента сесамовидной кости четырехглавой мышцы бедра и кости, участвующей в образовании коленного сустава, в комплексе с его связками.
Согласно утверждениям Д.Г. Рохлина (1957), Р.С. Минигазимова (2002), О.Х. Борзиловой (2003), В.Ш. Вагаповой (1987 - 2004) проявления возрас-
COC. НАЦИОНАЛЬНА* БИБЛИОТЕКА
тной перестройки скелета в области коленного сустава раньше всего обнаруживаются на надколеннике. Однако, строение надколенника и его фиксирующего аппарата до настоящего времени в возрастном аспекте не исследовалось, что имело бы несомненное значение для геронтологии и гериатрии.
Целью работы является выявление особенностей строения надколенника, его фиксирующего аппарата и четырехглавой мышцы бедра у людей зрелого, пожилого и старческого возрастов.
Задачи исследования
изучить строение надколенника у людей зрелого, пожилого и старческого возрастов;
изучить строение связки надколенника, медиальной и латеральной поддерживающих связок у людей зрелого, пожилого и старческого возрастов;
изучить строение четырехглавой мышцы бедра у людей зрелого, пожилого и старческого возрастов.
Научная новизна работы. Впервые проведено комплексное исследование макро- и микроструктуры надколенника, его связок и четырехглавой мышцы бедра у людей зрелого, пожилого и старческого возрастов, в результате чего определено, что надколенник и его фиксирующий аппарат представляют собой сложный морфо-функциональный комплекс.
Нами впервые описаны форма надколенника во фронтальной, сагиттальной и горизонтальной проекциях и выявлены ее варианты. Во фронтальной проекции нами выделены четыре его формы: треугольная (в 64,6% случаев), округло-овальная (в 23,4% случаев), четырехугольная (в 6,9% случаев) и пятиугольная (в 5,1% случаев). В сагиттальной проекции различаются четыре формы надколенника: четырехугольной (в 41,4% случаев), формы двояковыпуклой линзы (в 25,3% случаев), треугольной (в 19,6% случаев) и округло-овальной (в 13,7% случаев). В горизонтальной проекции нами установлены три его формы: вытянутой «груши» (в 46,2% случаев), треугольной (в 34,1% случаев) и шестиугольной (в 19,7% случаев).
Нами выяснено, что рельеф основания и передней поверхности надколенника как сесамовидной кости формируется под действием четырехглавой мышцы бедра. Так, на поверхности его основания нами обнаружены гребни, к которым прикрепляются конечные сухожилия медиальной, латеральной и промежуточной широких мышц бедра, а на передней его поверхности нами впервые установлено наличие бугорков, гребней и борозд.
Нами установлены различные варианты строения суставной поверхности надколенника: постоянные - медиальный и латеральный, встречающаяся в 70% случаев - медиальная краевая, в 25% случаев - нижняя срединная и в 5% случаев - верхние и нижние латеральные и медиальные суставные фасетки. Нами впервые, с применением методов отраженной световой микроскопии, описана фиброархитектоника поверхности суставного хряща надколенника и показано, что ее рельеф формируется возвышениями и углублениями. Пучки коллагеновых волокон ориентированы параллельно к продольной оси надколенника и перпендикулярно к хрящевым столбикам глубокого слоя суставного хряща.
Нами установлено, что медиальная, латеральная, промежуточная широкие и прямая мышцы бедра по внутреннему строению, анатомическому и физиологическому поперечникам и коэффициенту статичности, равному, соответственно, 2,3 ± 0,3; 2,3 і 0,6; 2,8 ± 0,4 и 3,6 ± 0,4, являются динамо-статическими. Нами определено, что медиализация или латерализация верхушки надколенника зависит от функциональной морфологии медиальной и латеральной широких мышц бедра. Впервые описаны конструкция и топографическое взаимоотношение конечных сухожилий каждой головки четырехглавой мышцы бедра. Конечные сухожилия медиальной, латеральной широких и прямой мышц бедра имеют глубокий и поверхностный слои.
Нами впервые выявлены особенности строения медиальной и латеральной поддерживающих связок надколенника на стабильной и регрессивной стадиях развития: их слоистая конструкция предопределена таким же строением конечных сухожилий головок четырехглавой мышцы бедра. Нами об-
наружено наличие связующих волокнистых структур между надколенником и поднадколенниковым жировым телом коленного сустава.
Нами впервые описаны возрастные изменения надколенника и его фиксирующего аппарата. Установлено, что они впервые появляются в зрелом возрасте и прогрессируют в пожилом и старческом возрастах.
Теоретическое и практическое значение работы
Полученные нами данные дополняют имеющиеся сведения о строении разгибательной системы коленного сустава и, тем самым, могут быть полезны для уточнения его биомеханики в норме и объяснения ее изменений в патологии.
Полученные результаты расширяют современное представление о формах надколенника во фронтальной, сагиттальной и горизонтальной проекциях, которые могут быть учтены для определения индивидуальных особенностей его патологии и использованы при пластике надколенника. Результаты комплексного исследования надколенника, его связок и четырехглавой мышцы бедра, а также их возрастных изменений могут использоваться при биомеханических исследованиях коленного сустава.
Полученные сведения о вариантах строения суставных фасеток надколенника и возрастных их преобразованиях могут иметь значение для артрос-копической диагностики заболеваний коленного сустава людей зрелого, пожилого и старческого возрастов. Более того, наши данные о возрастных изменениях элементов разгибательной системы коленного сустава у лиц пожилого и старческого возрастов представляют интерес для травматологической и ортопедической практики гериатров.
Результаты исследования могут быть использованы в учебном процессе на морфологических и ряде клинических кафедр.
Основные положения, выносимые на защиту 1. Надколенник имеет индивидуальные варианты строения, половые отличия и возрастные особенности.
Рельеф основания, передней поверхности и верхушки надколенника обусловливается прикреплением конечных сухожилий головок четырехглавой мышцы бедра и фиксацией жирового тела.
Рельеф внутренней поверхности надколенника, как кости, принимающей участие в образовании коленного сустава, обусловлен контактом с суставными поверхностями бедренной кости и имеет индивидуальные варианты строения.
Медиальная, латеральная, промежуточная широкие и прямая мышцы бедра по внутреннему строению, анатомическому и физиологическому поперечникам и коэффициенту статичности являются мышцами динамо - статического типа. Конечные сухожилия головок четырехглавой мышцы бедра формируют связочный аппарат надколенника. Архитектоника медиальной и латеральной поддерживающих связок и связки надколенника соответствует конструкции этих сухожилий.
Возрастные преобразования суставного хряща надколенника начинаются в первом периоде зрелого возраста в виде изменения цвета хряща и появления размягчения, эрозий, хрящевых наростов. В пожилом и старческом' возрастах возрастные изменения усугубляются: в 76,3% случаев обнаруживаются выраженные деструктивные процессы в виде трещин, разволокнения. Возрастным преобразованиям надколенника сопутствуют такие же изменения четырехглавой мышцы бедра и его связок.
Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертации доложены на II научно-практической конференции с международным участием «Заболевания суставов и современные методы их лечения» (Ульяновск, 2001), на научной конференции студентов, молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной морфологии» с международным участием (Ростов-на-Дону, 2002), на III Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии» (Санкт-Петербург, 2003), на научно-практической конференции
«Общество, государство и медицина - для пожилых и инвалидов» (Москва, 2004), на VI, VII Конгрессах (Уфа, 2002; Казань, 2004) и V Съезде Международной ассоциации морфологов (Казань, 2004), на заседании Башкирского отделения ВРИО АГЭ (Уфа, 2004).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 работ и 1 рационализаторское предложение.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на страницах
Данные литературы о строении четырехглавой мышцы бедра и связок надколенника
Строение четырехглавой мышцы бедра описано в учебниках и руководствах по анатомии человека (Лесгафт П.Ф., 1905; Воробьев В.П., 1932; Синельников Р.Д., 1996; Привес М.Г., І997; Сапин М.Р., 2001). Специальные исследования проводились немногими учеными (Савельев В.И., 1965; Стрижков А.Е., 1994; Маланин Д.А., 1996; Staeubli H.U. et al., 1999; Козлов В.И. с соавт., 2002). Также специальные исследования посвящены в отдельности головкам четырехглавой мышцы, связке надколенника и его поддерживающим связкам (Лукманов С.З. с соавт., 1957; Савельев В.И., 1965; Reider В et al, 1981; Стрижков А.Е., 1992; Livigston L.A., 1998; Staeubli H.U. et al., 1999; Owings T.M. et al., 2002) в разных периодах индивидуального развития.
Четырехглавая мышца бедра является основным разгибателем голени в коленном суставе (Козлов В.И. с соавт., 2002). По данным С.З. Лукманова с соавт. (1957), проксимальные сухожилия медиальной, латеральной широких и прямой мышц бедра продолжаются сухожильным растяжением на переднюю поверхность названных головок четырехглавой мышцы бедра, а дистальные сухожилия всех четырех головок начинаются сухожильными растяжениями на внутренней поверхности этих мышц.
Одна из головок четырехглавой мышцы бедра - прямая, более самостоятельная. Другие три: латеральная, медиальная и промежуточная -соединены друг с другом, облегают бедренную кость почти со всех сторон (Гайворонский И.В., 2000). Прямая мышца бедра - веретенообразной формы, с ясно выраженным перистым строением, лежит, как указывает И.В. Гайворонский (2000), поверхностно на промежуточной широкой мышце бедра. Приблизительно на 5 см выше основания надколенника мышца переходит в плоское сухожилие, прикрепляющееся к верхнему краю надколенника вместе с сухожилиями широких мышц. Латеральную широкую мышцу бедра И.В. Гайворонский (2000) описывает как наиболее широкую из трех, плоскую, располагающуюся поверхностно (ее покрывает только мышца, напрягающая фасцию бедра), внутренней стороной прилегающую к латеральной и задней поверхностям бедренной кости. Промежуточная мышца лежит между прямой мышцей бедра и костью. Мышца начинается от передней поверхности бедренной кости и прикрепляется к верхнему краю надколенника (Гайворонский И.В., 2000). Медиальная широкая мышца занимает переднюю медиальную область бедра, частично покрыта портняжной мышцей, сзади прилежит к длинной и большой приводящей мышцам. Мышца начинается на всем протяжении от медиальной губы шероховатой линии и медиальной межмышечной перегородки, идет вниз и латерально; прикрепляется к верхнему и медиальному краям надколенника.
Е.Н. Овчинников с соавт. (2004) установили, что у женщин масса мышц и соединительной ткани в трудоспособном возрасте меньше на 23%, чем у мужчин, что позже приводит к появлению большого количества переломов. Жировой ткани у женщин больше на 24%, чем у мужчин. При старении давление мышц на кости уменьшается, поэтому ослабляется интенсивность обменных процессов в кости, развивается гипокинезия, количество воды в мышцах уменьшается, часть клеток погибает, начинается деминерализация. Также Н.Б. Бегимбетова с соавт. (2004), обследовав на современном оборудовании - денситометре скелет людей в регрессивной стадии развития, установили, что масса мышц и соединительной ткани в 46-50 лет больше, чем в 21-25 лет на 9,5% (р 0,05), а в пожилом возрасте и старческом уменьшается. Масса тела увеличивается за счет жировой ткани, которая во втором периоде зрелого возраста преобладает, чем в первом, пожилом и старческом возрастах.
В дистальной трети бедра все четыре головки образуют общее сухожилие, которое охватывает надколенник, прикрепляясь к его верхушке и боковым поверхностям. Главная масса волокон этого сухожилия идет от верхушки надколенника к бугристости болыпеберцовой кости в виде очень прочного тяжа, который называют связкой надколенника. От капсулы сустава она отделяется слизистой сумкой. Другая часть волокон сухожилия четырехглавой мышцы бедра идет по бокам от надколенника в виде пластинчатых связок, прикрепляющихся к передней поверхности болыпеберцовой кости. Это -медиальная и латеральная поддерживающие связки надколенника (Козлов В.И. с соавт., 2002).
По данным MP - артрографии сагиттальная толщина четырехглавой мышцы бедра и зона ее прикрепления к основанию надколенника значительно больше у мужчин, чем у женщин (Staeubli H.U. с соавт., 1999). По мнению В.И. Козлова с соавт. (2002), сухожилия построены из плотной соединительной ткани, богатой коллагеновыми волокнами, и отличаются большой сопротивляемостью растяжению. Сухожилие четырехглавой мышцы бедра разрывается при наложении силы в 600кг (Рахимов Я.А. с соавт., 1982). Авторы отмечают, что книзу от надколенника сухожилие продолжается в виде прочной связки надколенника, прикрепляющейся к бугристости болыпеберцовой кости.
Возрастным особенностям строения связочного аппарата коленного сустава в пренатальном онтогенезе посвящаются труды А.Е. Стрижкова (1992). По его данным, у плодов человека непосредственным продолжением упомянутого сухожилия являются лишь самые передние пучки связки, но большая часть последней начинается от хрящевой закладки надколенника: от его верхушки, краев, всей передней и нижней трети задней поверхностей. Его данные гистологического исследования также подтверждают это положение. Связка надколенника взрослого человека описывается как утолщенный спереди назад толстый фиброзный тяж, постепенно суживающийся к концу (Савельев В.И., 1965; Reider В et al, 1981). В учебниках и руководствах нет единого мнения о месте начала связки. М. Г. Привес (1997) считает, что связка начинается от верхушки надколенника. Р.Д. Синельников (1990) добавляет к этому смежные области надколенника. В. Reider et al. (1981) указывают на то, что связка формируется за счет волокон сухожилий четырехглавой мышцы бедра, идущих по передней поверхности надколенника и срастающихся с ним. Они называют связку надколенника поднадколенниковой и описывают ее как продолжение сухожилия прямой мышцы бедра: авторы лишь в двух случаях из 48 наблюдали присоединение к ним пучков сухожилий широких мышц бедра.
Измерение линейных размеров связки надколенника у взрослого человека проводил В.И. Савельев (1965). Он считает, что на передней поверхности связка длиннее, чем на задней. По его данным ширина связки постепенно уменьшается сверху вниз, а толщина остается постоянной на всем ее протяжении. По данным А.Е. Стрижкова (1992), связка надколенника прикрепляется к передней поверхности проксимального конца большеберцовой кости на площадке округлой формы. В дистальной части от краев связки отходят соединительно-тканные пучки; которые идут к капсуле коленного сустава и боковым поверхностям большеберцовой кости. По бокам надколенника параллельно к связке надколенника натянуты две вертикальные связки. Под ними располагаются две горизонтальные связки (Синельников Р.Д., 1996; Привес М.Г., 1997; Гайворонский И.В., 2000; Сапин М.Р., 2001).
Строение надколенника у людей первого периода зрелого возраста
Учитывая необходимость изучения надколенника в клинической практике, особенно в томографических исследованиях, в трех плоскостях, мы описываем его форму в трех (фронтальной, сагиттальной и горизонтальной) проекциях.
Во фронтальной плоскости его форма разная и зависит от двух факторов: выраженности верхушки надколенника, а также его медиальной и латеральной сторон. Согласно этому мы выделяем четыре формы надколенника: треугольную с округлыми углами - в 64,6% случаев, округло-овальную - в 23,4% случаев, формы неправильного четырехугольника с закругленными углами - в 6,9% случаев и пятиугольную - в 5,1% случаев.
У надколенника треугольной формы четко выражена верхушка, направленная вниз, и основание, обращенное проксимально (рис.3). При округло-овальной форме надколенника верхушка и углы основания не выявляются (рис.4). У надколенника, имеющего пятиугольную форму, четко определяются пять углов: угол верхушки, углы основания и боковые (латеральный и медиальный) углы (рис.5). В тех случаях, когда надколенник имеет неправильную четырехугольную форму, угол верхушки не выявляется и поэтому образуется нижний край, который идет почти параллельно к его основанию (рис.6).
В сагиттальной плоскости форма надколенника зависит от толщины его основания и центральной части, а также от степени выраженности верхушки.
По нашим данным, в сагиттальной плоскости различаются четыре формы надколенника: двояковыпуклой линзы - в 25,3% случаев, округло-овальной формы - в 13,7% случаев, неправильного четырехугольника - в 41,4% случаев и треугольной формы - в 19,6%.
Если надколенник имеет форму двояковыпуклой линзы, то передняя и задняя его поверхности одинаково выпуклые, а проксимальный и дистальный концы острые (рис.7). При округло-овальной форме надколенника толщина на уровне верхушечного, центрального отделов и основания имеют одинаковую толщину (рис.8). У надколенника, имеющего форму неправильного четырехугольника, толщина основания и верхушечной части меньше, а центральной части - больше и на передней поверхности его выражены медиальный и латеральный бугорки (рис.9). При треугольной его форме толщина основания больше, чем центральной части, а верхушка вытянутая (рис.10).
В горизонтальной плоскости, по результатам наших исследований, различаются три формы надколенника: формы «вытянутой груши» - в 46,2% случаев, треугольной формы - в 34,1% случаев, формы вытянутого шестиугольника с округлыми углами - в 19,7% случаев.
При форме надколенника в виде вытянутого шестиугольника на передней его поверхности также четко определяются медиальный и латеральный бугорки, а задняя поверхность вогнутая (рис.11). У надколенника формы «вытянутой груши» медиальная часть толще, чем латеральная (рис.12). При треугольной- форме надколенника вершина совпадает с задней поверхностью, обращенной в полость сустава (рис.13). .
По нашим данным, строение основания надколенника у разных людей неодинаково. Его верхняя поверхность имеет форму сплющенного овала. Она шероховатая.
Передний край основания находится ниже, чем задний (рис. 9), благодаря чему его поверхность по отношению к горизонтальной плоскости располагается под острым углом: в 70% случаев - 45-50, в 25% случаев - 10 -15, и редко, в 5% случаев, 60 - 70.Верхняя поверхность основания делится на две части: переднюю, большую, и заднюю, меньшую (рис. 9, 13).
При этом, площадь передней части основания надколенника составляет в первом периоде зрелого возраста 62,5% всей ее поверхности. К ней прикрепляется глубокий слой общего сухожилия четырехглавой мышцы бедра. К задней части верхней поверхности прилежит, как правило, медиальное околонадколенниковое жировое тело (рис. 13). Ширина верхней поверхности основания на протяжении неодинакова. В центральном отделе она больше, чем в медиальном и латеральном и варьирует в пределах 19 мм - 22 мм. Ширина медиального и латерального отделов составляют, в среднем, 12,5 ± 0,6мм. При этом, передне-задний размер основания не всегда совпадает с толщиной центральной части надколенника: в 85% случаев этот размер меньше (рис.7), а в 15% случаев толщина основания больше, чем толщина центральной части надколенника (рис.10). Соотношение названных размеров определяют форму надколенника в сагиттальной плоскости.
Боковые края надколенника сходятся внизу под разными углами - от 90 до 130 - к его верхушке. Верхушка надколенника в первом периоде зрелого возраста имеет форму сплющенного конуса. За проксимальную границу верхушки мы принимаем условную линию, проходящую по нижнему краю суставного хряща задней поверхности (рис.14). Ширина проксимального конца верхушки, по нашим данным, составляет, в среднем, 42,6 ± 1,2мм, толщина -15,3 ± 0,7мм. Наиболее выступающая точка верхушки надколенника у людей в первом периоде зрелого возраста совпадает с продольной осью надколенника лишь в 10% случаев (рис.14), в 30% случаев она отклонена от нее медиально, а в 60% случаев - латерально (рис. 15).
Верхушка надколенника имеет переднюю и заднюю поверхности. Передняя ее поверхность покрыта надкостницей. От передней поверхности верхушки надколенника и ее краев начинается связка надколенника.
Задняя поверхность верхушки не покрыта суставным хрящом. Она шероховатая и пронизана питательными отверстиями. К ней прилежит поднадколенниковое жировое тело.
Строение четырехглавой мышцы бедра
Каждая головка четырехглавой мышцы бедра рассматривается в литературе, в учебниках и руководствах по анатомии" человека как отдельная мышца.
Прямая мышца бедра занимает переднюю поверхность бедра и, по сравнению с остальными головками четырехглавой мышцы бедра, расположена наиболее поверхностно (рис. 1, 44). Длина брюшка этой мышцы у людей первого периода зрелого возраста составляет, в среднем, 35,2 ± 2,3см, масса -157,3 ± 4,6 г, объем - 194,5 ± 5,2см3. По нашим данным, начинается проксимальным сухожилием от нижней передней подвздошной ости и над вертлужной впадиной. Площадь начала мышцы от костей у людей первого периода зрелого возраста равняется, в среднем, 7,7 ± 0,5см2.
Проксимальное сухожилие представлено двумя разновидностями сухожильных волокон: передними - длинными, и задними - короткими. Первые из них на уровне начала мышечного брюшка продолжаются в виде сухожильного растяжения, расположенного в верхней трети передней его поверхности и имеющего треугольную форму (рис. 45). Его площадь составляет 37,7 ± 3,5см . Центральная часть его сухожильных волокон заканчивается на уровне середины нижней трети мышцы. Задние или короткие волокна проксимального сухожилия заканчиваются на уровне начала мышечного брюшка. В этом месте толщина сухожилия равняется, в среднем, 11,2 ± 1,2мм.
От внутренней поверхности, от боковых краев и периферической части передней поверхности проксимального сухожильного растяжения начинаются мышечные пучки, которые идут в разные стороны под острым углом, открытым вниз (рис.46).
Мышечное брюшко состоит из мышечных пучков различной длины: на уровне верхней и средней третях мышцы - из более длинных мышечных длина мышечных пучков равняется, в среднем, соответственно, в верхней, средней и нижней третях: 7,2 ± 0,4см, 6,3 ± 03см и 4,2 ± 0,5см.
У прямой мышцы бедра имеется также и дистальное сухожильное растяжение, имеющее форму эллипса, продольная ось которого совпадает с такой же осью мышечного брюшка. Это сухожильное растяжение покрывает больше двух третей задней поверхности прямой мышцы бедра. Его площадь -62,3 ± 1,7 см2. К периметру его окружности, ко всей его передней поверхности и к периферической части задней поверхности прикрепляются мышечные пучки. Таким образом, мышечная масса прямой мышцы находится между проксимальным сухожильным растяжением, расположенным спереди и дистальным сухожильным растяжением, расположенным сзади брюшка. 1-проксимальное сухожильное растяжение, 2 - мышечные пучки, 3-уровень окончания проксимального сухожильного растяжения.
Истинная площадь начала и прикрепления прямой мышцы бедра увеличивается за счет ее проксимального и дистального сухожильных растяжений.
Мышца состоит из мышечных пучков не только различной длины, но и различного направления. Изучая направление мышечных пучков, мы установили, что прямая мышца бедра относится к многоперистым (рис.49). От мест начала мышечные пучки направляются сверху - вниз, спереди - назад и кнаружи по отношению к срединной линии мышечного брюшка и прикрепляются к дистальному сухожильному растяжению, образуя угол, открытый вверх.
Угол перистости пучков этой мышцы на разных уровнях различный. Так, в верхней трети брюшка равняется 60-55, в средней трети - 45-50, в нижней трети - 30-35. При этом, мышечные волокна, которые начинаются от медиальной части передней поверхности- проксимального сухожильного 1-дистальное сухожильное растяжение, 2-мышечные пучки, которые начинаются на передней поверхности от проксимального сухожильного растяжения, огибают край мышцы и на задней поверхности прикрепляются к дистальному сухожильному растяжению. растяжения, дойдя до медиального края брюшка, огибают его и прикрепляются к периферической части задней поверхности дистального сухожильного растяжения. Мышечные волокна, которые начинаются от латеральной части передней поверхности проксимального сухожильного растяжения, также, как и предыдущие, огибают латеральный край брюшка и прикрепляются к периферической части задней поверхности дистального сухожильного растяжения. Центральная часть мышечных волокон начинается на уровне нижней трети от проксимального сухожильного растяжения, и присоединяются на уровне нижней границы мышечного брюшка, к передним (коротким) волокнам дистального сухожилия.
Строение связки надколенника у людей первого и второго периодов зрелого возраста.
По данным наших исследований, связка надколенника макроскопически у людей первого периода зрелого возраста имеет вид уплощенного соединительнотканного тяжа. Во фронтальной плоскости она имеет форму неправильной трапеции, которая широкой стороной обращена к верхушке надколенника, а узкой стороной прикрепляется к бугристости большеберцовой кости (рис.69). На горизонтальном сечении эта связка имеет форму овала, длинная ось которого соответствует ширине связки.
Общая площадь начала связки у людей первого периода зрелого возраста равняется 5,3 ± 0,4 см , а во втором периоде зрелого возраста увеличивается и достигает 6,9 ± 0,5 см .
Протяженность боковых краев различная и зависит от степени выраженности таковых верхушки надколенника и локализации бугристости большеберцовой кости: она может находиться по середине большеберцовой кости или сбоку от нее. При этом, длина медиального края у людей первого периода зрелого возраста больше латерального и они равняются, соответственно, 56,1 ± 0,2мм и 67,2 ± 0,7мм. Ширина связки надколенника составляет: в верхней трети - 33,1 ± 0,4мм, в средней - 28,2 ± 0,1мм и в нижней - 26,4 ± 0,3мм. Ширина горизонтального сечения связки в 92,3% случаев уменьшается по направлению сверху вниз, а в 7,7% случаев наблюдается одинаковая ширина средней и нижней третей. Толщина связки надколенника у людей первого периода зрелого возраста в верхней трети равняется 3,2 ± 0,3мм, в средней трети - 3,1 ± 0,2мм, в нижней трети - 3,4 ± 0,3мм. Таким образом, толщина связки в средней трети меньше, чем в верхней и нижней третях.
Связка надколенника, по нашим данным, состоит из поверхностного и глубокого слоев. Сухожильные волокна поверхностного слоя имеют различное происхождение. Одни из них, более глубокие, начинаются от нижней трети передней поверхности надколенника, направляются вертикально вниз и прикрепляются к нижней половине бугристости большеберцовой кости. Их длина составляет, в среднем 48,3 ± 0,4мм. А другие, более поверхностные, являются продолжением поверхностных волокон общего сухожилия четырехглавой мышцы бедра, которые перекидываются через надколенник и сливаются потом с описанными выше волокнами. Длина этих волокон равняется, в среднем, 61,4 ± 0,3мм. Между надколенником и этими сухожильными волокнами имеется прослойка рыхлой соединительной ткани, содержащая жировую ткань.
Глубокий слой связки надколенника представлен волокнами, которые начинаются непосредственно от передней поверхности и боковых краев его верхушки и прикрепляются к верхней половине бугристости большеберцовой кости. Протяженность этих волокон равняется, в среднем, 38,3 ± 0,4мм.
Место прикрепления связки надколенника к бугристости большеберцовой кости имеет округлую или овальную форму, площадь которой в первом периоде зрелого возраста составляет, в среднем, 3,2 ± 0,2мм2, а во втором периоде этого возраста - 4,3 ± 0,3 см .
Таким образом, связка надколенника имеет сухожильные волокна, которые имеют различное по отношению к надколеннику расположение.
Место фиксации связки надколенника к его верхушке у людей первого периода зрелого возраста, по нашим данным, имеет также зоны связки, волокнистого хряща и субхондральной кости. Четкой границы между этими зонами не выявляется (рис. 70).
Проксимальный конец связки надколенника образован плотно прилежащими друг к другу пучками коллагеновых волокон II и III порядков, ориентированных по его длине. Между пучками волокон находится рыхлая соединительная ткань, содержащая фиброциты вытянутой формы. Хорошо выраженные пучки коллагенов ых волокон II порядка отделяются друг от друга также прослойкой рыхлой соединительной ткани. Клеточные элементы на продольных срезах располагаются здесь по цепочке. Они имеют вытянутую форму. Среди них около верхушки надколенника обнаруживаются одиночные округлой и овальной формы хрящевые клетки с ядрами такой же формы, расположенными в центре. Пучки III порядка окружены более толстым слоем рыхлой соединительной ткани. Эластические волокна ориентированы параллельно к коллагеновым.
Проксимальный отдел связки имеет морфологическую картину волокнистого хряща. У людей первого периода зрелого возраста на расстоянии 482 ± 1,4мкм от надколенника большинство соединительнотканных клеток замещается хрящевыми. Одиночные хондроциты здесь чередуются с фиброцитами. Обнаруживаются изогенные группы, состоящие из 2-4 хрящевых клеток. Между коллагеновыми пучками, наряду со столбиками фиброцитов и хрящевых клеток, имеющих нормальную структуру, выявляются хрящевые клетки с пикнотичным ядром. По ходу волокон встречаются щели различной ширины и длины. Их длина достигает, в среднем, до 24 ± 1,2мкм, а ширина - 2 ± ІДмкм. Около надколенника клетки становятся больше размером, их ядра -округло-овальной формы, интенсивно окрашиваются. В первом периоде зрелого возраста ядра клеток нередко сморщены. Деструктивно измененных клеток здесь определяется больше, чем в зоне связки.
Ближе к надколеннику, около пограничной зоны, коллагеновые волокна становятся тоньше и располагаются реже. По ходу волокон встречаются щели, расположенные параллельно к пучкам. Они здесь более короткие, чем в зоне связки и волокнистого хряща. Их длина равняется, в среднем, 7 ± 2,3мкм. Между пучками коллагеновых волокон в амморфном веществе обнаруживаются одиночные хондроциты или изогенные группы, состоящие из двух-трех клеток. Они имеют округлую или овальную формы с ядрами таких же форм, располагающимися в центре. Некоторые изогенные группы между пучками коллагеновых волокон образуют ряды. Цитоплазма этих клеток часто вакуолизирована. В большинстве случаев, ядра в одиночных клетках крупные, округлой формы, бледно окрашенные.
