Введение к работе
Актуальность проблемы. Тяжелые формы периодонтитов встречаются у 10 – 15% населения, гингивиты и средние по тяжести формы заболевания периодонта присутствуют у большинства людей (Preshaw P.M. et al., 2004). Периодонтиты – хронические воспалительные процессы, которые постепенно приводят к деградации поддерживающих тканей зубов и способствуют их потере. Хронические периодонтиты – это деструктивные воспалительные процессы, которые, по мнению некоторых авторов, обусловлены дисбалансом между матриксными протеиназами и их эндогенными тканевыми ингибиторами (Wassenaar A. et al., 1999). Повреждения характеризуются персистенцией лейкоцитов в гингивальной и периодонтальной соединительной ткани (Holland R. et al., 1983; Sashima M. et al., 1990; Wactawski-Wende J. et al., 1996; Forna N. et al., 1998; Sawa T. et al., 1999; Wactawski-Wende J., 2001; Mitsuta T. et al., 2002).
При изучении сравнительного дентального и периодонтального статуса пациентов 25 и 40 лет были найдены изменения в каждой возрастной группе при ее разделении по полу и социальному положению (Berge K.A., Fylkesnes K., 1991). Гингивит также может быть причиной периодонтита и снижать степень прикрепления заинтересованных зубов, степень такого снижения возрастает по мере увеличения возраста обследованных (Schatzle M. et al., 2003). У некоторых пациентов гингивит прогрессирует до деструктивных изменений, пародонтита и периодонтита, включая формирование периодонтального кармана. Васкулярные изменения ускоряют или ингибируют функцию полиморфноядерных клеток с окончательным эффектом в виде подавления или стимуляции развития периодонтита.
При исследовании гингивального капиллярного кровотока выявлены его изменения у здоровых и больных детей и взрослых с поражениями периодонтальных тканей. По изменениям микроциркуляции можно диагностировать высокий риск воспаления тканей периодонта, проводить мониторинг качества лечения и оценивать тяжесть болезни (Миргазизов М.З. и др., 2001; Кречина Е.К., Рахимова Е.Н., 2005).
Активация и пролиферация плазматических клеток играет важную роль в патогенезе периодонтитов (Seymour G.J. et al., 1978; Celenligil H. et al., 1993; Feng L. et al., 1997; Gemmell E. et al., 2001). L.Feng et al. (1997), кроме этого, отмечают, что многие плазмоциты имели признаки дегенерации. Низкий уровень продукции антител при массивном выбросе провоспалительных цитокинов может служить причиной тяжелой деструкции периодонтальных тканей (Steinsvoll S., 2006).
Таким образом, несмотря на большой объем литературных данных, посвященных изменениям тканей при различных периодонтитах, практически полностью отсутствуют результаты сравнительного изучения тканевых реакций у здоровых людей и у пациентов различного пола и возраста при патологии периодонта. Кроме того, нет данных исследования изменений плотности тканей периодонта в различные сроки после лечения воспалительных процессов и особенностей регенерации периодонтальных тканей в зависимости от группы зубов, возраста и пола пациентов.
Цель исследования – выяснить закономерности и особенности структурной реорганизации десны и периодонта в зависимости от возраста и пола у здоровых людей и пациентов с хроническим верхушечным деструктивным периодонтитом (ХВДП).
Задачи исследования:
-
Методами световой микроскопии исследовать состояние микроциркуляторного русла маргинального отдела десны в норме и при ХВДП в зависимости от возраста и пола обследованных.
-
Изучить возрастные и половые особенности лейкоцитарной инфильтрации тканей десны здоровых людей и больных ХВДП.
-
На основании иммуноцитохимии с применением моноклональных антител к антигену CD38 изучить выраженность плазмоцитарной инфильтрации слизистой оболочки десны пациентов различного возраста и пола с ХВДП.
-
Оценить изменения размеров области деструкции в периодонте пациентов с ХВДП в различные сроки после его лечения в зависимости от группы зубов, возраста и пола пациентов.
-
Сравнить плотность твердых тканей периодонта в области его деструкции у разных категорий больных после лечения ХВДП.
Научная новизна: Впервые изучены закономерности и особенности структурной реорганизации слизистой оболочки десны и периодонта в зависимости от возраста и пола обследованных в норме, при остром периодонтите и ХВДП без видимых признаков гингивита. Установлено, что к закономерностям структурной реорганизации слизистой оболочки десны при остром воспалении относятся увеличение относительной площади лимфатических капилляров и интерстициальных пространств, абсолютного числа нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов и макрофагов. Показано, что в слизистой оболочке десны лейкоцитарные инфильтраты состоят преимущественно из нейтрофильных лейкоцитов. Структурная реорганизация слизистой оболочки десны при хроническом воспалительном процессе в периодонте характеризуется также увеличением площади компонентов лимфатического русла и численной плотности тканевых лейкоцитов в десне, но изменения выражены в меньшей степени, чем при остром воспалении. При этом в слизистой оболочке десны и ее лейкоцитарных инфильтратах преобладают лимфоциты, макрофаги и плазматические клетки, размеры самих инфильтратов значительно меньше.
Впервые проведено сравнительное изучение структурных изменений тканей десны у здоровых людей и у пациентов различного пола и возраста при ХВДП. Показано, что у здоровых мужчин и женщин отсутствуют достоверные различия в структурной организации десны и цитограмме, так же как и у пациентов разного пола с ХВДП. Установлено, что при ХВДП у мужчин быстрее возрастает численность нейтрофилов в тканях десны. У здоровых людей число эпителиальных клеток на единицу длины базальной мембраны и относительная плотность лимфатических сосудов на срезе десны уменьшаются по мере увеличения возраста. У пациентов с ХВДП по мере увеличения возраста уменьшаются количество эпителиоцитов на единицу длины среза базальной мембраны десны, относительная плотность кровеносных и лимфатических капилляров в слизистой оболочке десны, процентное содержание нейтрофилов, относительное и абсолютное количество моноцитов в тканях десны, а процентное содержание макрофагов и клеток с признаками деструктивных изменений и лейкоцитарных инфильтратов возрастают.
Впервые показано, что различия в структурной организации слизистой оболочки десны у больных ХВДП и здоровых людей разного пола наиболее выражены в младших возрастных группах, в меньшей степени – у пациентов старше 51 года. У мужчин с ХВДП младшей и старшей возрастных групп достоверно различается только численность нейтрофилов, моноцитов и макрофагов, а у женщин – лимфоцитов и нейтрофилов. У больных женщин выраженные изменения численности лимфоцитов и нейтрофилов наступают раньше, чем у пациентов-мужчин. Установлено, что по мере увеличения возраста всех обследованных численность нейтрофилов и лимфоцитов в слизистой оболочке десны у здоровых людей и больных ХВДП уменьшается, а численность макрофагов и плазматических клеток постепенно возрастает.
Впервые проведено исследование лейкоцитарных инфильтратов слизистой оболочки десны пациентов с ХВДП с применением моноклональных антител к антигену CD38. Впервые установлено, что CD38+ клетки отсутствуют в эпителии десны как здоровых людей, так и пациентов всех возрастных групп с ХВДП. Показано, что в слизистой оболочке десны присутствуют 2 типа воспалительных инфильтратов: инфильтраты с большой численностью плазмоцитов (10 – 30% от общего числа клеток, 80 – 220 плазмоцитов на 105 мкм2 площади инфильтрата) и инфильтраты с низким содержанием плазматических клеток (менее 2% от общего числа клеток, до 30 клеток на единицу площади). В лимфоидных фолликулах десны отсутствуют светлые центры, сами структуры сильно деформированы из-за склероза собственной пластинки вследствие хронического воспалительного процесса.
Впервые исследованы плотность костной ткани и размеры очага деструкции в периодонте в различные сроки после лечения ХВДП. Обнаружено, что через 6 мес, 1 и 2 года после лечения эти показатели достоверно не меняются у пациентов разного возраста и пола. Наиболее существенно после лечения изменяются размеры зоны деструкции в периодонте у пациентов в возрасте 40 – 49 лет, менее значительно – в возрасте 18 – 29 лет, в возрасте 30 – 39 лет изменения отсутствуют. У мужчин 18 – 29 лет после лечения ХВДП регенераторные процессы более выражены по сравнению с женщинами того же возраста. В возрастной группе 30 – 39 лет более выраженные изменения после лечения ХВДП обнаружены у больных женского пола. В возрастной группе пациентов 40 – 49 лет после лечения ХВДП процессы заживления не связаны с полом. Восстановление плотности костной ткани периодонта после лечения ХВДП у мужчин 18 – 29 лет происходит интенсивнее, чем у больных в возрасте 40 – 49 лет. У женщин разного возраста достоверные отличия в состоянии изучаемых тканей в различные сроки после лечения отсутствуют.
Теоретическое и практическое значение работы. В результате проведенного исследования обнаружено, что на фоне периодонтита в десне, даже при отсутствии видимых признаков гингивита, имеются признаки нарушений микроциркуляции и отека. В связи с тем, что отечная жидкость и лимфа, скопившиеся в тканях, являются хорошей питательной средой для бактерий, во время и после стоматологических процедур необходимо проведение мероприятий, направленных не только на лечение периодонтита, но и на профилактику нарушений микроциркуляции и развития воспалительных осложнений в тканях десны. Целесообразно проводить лечение периодонтита и гингивита с учетом возраста и пола пациентов, у больных старше 50 лет необходимы разработка и проведение методов лечения, направленных на поддержание адекватной микроциркуляции иммунной защиты в тканях десны. При выборе метода лечения и профилактики заболеваний десны и периодонта следует учитывать, что возрастные изменения у женщин начинаются раньше и более выражены. В результате проведенного исследования в слизистой оболочке десны пациентов с ХВДП найдены лимфоидные фолликулы с большим количеством плазматических клеток. Дифференциальная диагностика таких лимфоидных фолликулов и истинных нейтрофильных лейкоцитарных инфильтратов должна включать иммуногистохимическое исследование для выявления истинной численности плазматических клеток и предрасположенности к хронизации воспалительного процесса. Так как даже через 2 года после лечения ХВДП у большинства пациентов не было отмечено полной регенерации тканей в области деструкции, необходим рентгенологический контроль репаративных процессов в периодонте в течение длительного времени для своевременного выявления нарушений регенерации и, связанных с этим, других осложнений. Необходима разработка и проведение методов лечения периодонтитов, направленных на стимуляцию регенерации костной ткани у пациентов старше 40 лет.
На защиту выносятся следующие основные положения:
-
К закономерностям возрастной структурной реорганизации слизистой оболочки десны при ХВДП относятся уменьшение относительной плотности кровеносных и лимфатических сосудов, процентного содержания нейтрофилов, относительного и абсолютного количества моноцитов и увеличение процентного содержания макрофагов и клеток с признаками деструкции.
-
Гендерные особенности структурной реорганизации слизистой оболочки десны при ХВДП заключаются в том, что у мужчин в младшей и старшей возрастных группах достоверно различается только численная плотность нейтрофилов, моноцитов и макрофагов, а у женщин – лимфоцитов и нейтрофилов.
-
В слизистой оболочке десны пациентов с ХВДП присутствует 2 типа воспалительных инфильтратов: инфильтраты с высоким содержанием плазмоцитов (лимфоидные фолликулы) и инфильтраты с низким содержанием плазматических клеток (истинные лейкоцитарные инфильтраты).
-
Наиболее существенно после лечения изменяются размеры области деструкции в периодонте у пациентов в возрасте 40 – 49 лет, менее значительно – в возрасте 18 – 29 лет, у пациентов в возрасте 30 – 39 лет достоверные изменения размеров очага деструкции отсутствуют.
-
У мужчин в возрасте 18 – 29 лет после лечения ХВДП регенераторные процессы более выражены по сравнению с женщинами той же возрастной группы. В возрастной группе 30 – 39 лет более выраженные изменения после лечения ХВДП происходят у больных женского пола. В старшей возрастной группе (40 – 49 лет) после лечения ХВДП у больных мужского и женского пола были отмечены примерно одинаковые изменения.
-
Восстановление плотности костной ткани периодонта после лечения ХВДП премоляров у мужчин 18 – 29 лет происходит интенсивнее, чем в группе больных 40 – 49 лет. У женщин отсутствуют возрастные различия в скорости репаративных процессов.
Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены на научной конференции с международным участием «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии» (Новосибирск, 2002), XII и XIII Всероссийских научно-практических конференциях и IX съезде стоматологической ассоциации России (Москва, 2004), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Клинико-морфологические аспекты общепатологических процессов при социально-значимых заболеваниях» (Новосибирск, 2004), IV Всероссийском конгрессе «Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия» и симпозиуме «Новые технологии в стоматологии» (Новосибирск, 2005), 2-й Всероссийской конференции с международным участием «Микроциркуляция в клинической практике» (Москва, 2006), заочной электронной конференции «Современные наукоемкие технологии: Диагностика и лечение наиболее распространенных заболеваний человека» (, 2006), научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Новокузнецк, 2007), VIII Международном симпозиуме и IX Чуйской научно-практической конференции «Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма» (Бишкек, 2007), VI Всероссийской конференции «Стоматология детского возраста», 2-м Сибирском конгрессе «Челюстно-лицевая хирургия и стоматология» и Всероссийском симпозиуме «Новые технологии в стоматологии» (Новосибирск, 2007), Международной гистологической конференции «Морфогенезы в эволюции, индивидуальном развитии и эксперименте» (Тюмень, 2008), международной конференции «Фундаментальные проблемы лимфологии и клеточной биологии» (Новосибирск, 2008), 20 (XXIV) Всероссийской научной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Диагностика и коррекция нарушений регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинической практике» (Саратов, 2008), конференции «Вопросы морфологии XXI века» (Санкт-Петербург, 2008), II съезде гигиенистов стоматологических ВУЗов России, III Сибирском конгрессе «Челюстно-лицевая хирургия и стоматология» и Всероссийском симпозиуме «Новые технологии в стоматологии» (Новосибирск, 2008) и на межлабораторном заседании Научно-исследовательского института региональной патологии и патоморфологии СО РАМН и Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН (Новосибирск, 2010).
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследований внедрены в научно-исследовательскую работу Центра новых медицинских технологий Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН, лечебную практику ООО «Дентал-Сервис» и «Дента».
Публикации. По теме диссертации опубликованы 36 научных работ, из них 10 в ведущих научных изданиях, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени доктора медицинских наук.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, собственных результатов с их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 406 страницах компьютерного текста, содержит 101 таблицу, иллюстрирована 47 многокомпонентными комбинированными рисунками. Список литературы включает 597 источников (139 отечественных и 458 иностранных). Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.
