Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Структурно-функциональная организация слизистой оболочки и сосудистого русла полости носа человека в норме 11
1.2. Морфологические исследования слизистой оболочки полости носа в оториноларингологии 22
1.3. Клинические аспекты изучения функциональных особенностей слизистой оболочки полости носа и ее сосудистого русла
Глава 2. Материалы и методы исследований 29
2.1. Морфологические исследования слизистой оболочки полости носа человека 34
2.2. Исследования функционального состояния слизистой оболочки и сосудистого русла полости носа человека 36
2.3. Клиническая характеристика обследуемых пациентов 40
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Особенности морфогенеза слизистой оболочки перегородки носа в раннем постнатальном онтогенезе 43
3.2. Особенности морфологии слизистой оболочки носовых раковин человека на ранних этапах постнатального развития 49
3.3. Морфогенез сосудистого русла слизистой оболочки полости носа человека в раннем постнатальном онтогенезе 57
3.4. Зональные особенности структурной организации слизистой оболочки полости носа в раннем постнатальном онтогенезе 68
3.5. Клиническая характеристика сосудистого русла слизистой оболочки полости носа в раннем постнатальном онтогенезе в норме и при некоторых видах ринопатологии 75
3.6. Клиническая характеристика мукоцилиарного клиренса слизистой оболочки полости носа в раннем постнатальном онтогенезе в норме и при некоторых формах ринопатологии 84
3.7. Клинико-морфологические аспекты лечения некоторых форм
ринопатологии в раннем постнатальном онтогенезе 103
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 109
Выводы 117
Практические рекомендации
Фотоиллюстрации (приложение)
Список литературы
- Структурно-функциональная организация слизистой оболочки и сосудистого русла полости носа человека в норме
- Клинические аспекты изучения функциональных особенностей слизистой оболочки полости носа и ее сосудистого русла
- Исследования функционального состояния слизистой оболочки и сосудистого русла полости носа человека
- Особенности морфологии слизистой оболочки носовых раковин человека на ранних этапах постнатального развития
Введение к работе
Актуальность темы. Появление и развитие новых областей в практической медицине закономерно обусловлено прогрессом в диагностических и лечебных технологиях, повышением уровня точности и дифференцированное изучения различных органных структур (Пискунов Г.З., Пискунов С.3.,2002; Харченко В.В.,2004;). К разряду таких областей относится РИНОЛОГИЯ, выделившаяся как самостоятельная часть оториноларингологии, благодаря накоплению знаний об анатомии и физиологии такого сложного образования как полость носа (Плужников М.С.,1995; Пальчун В.Т.,1997; Храппо Н.С., Тарасова Н.В,1999; Tesini D.A.,2000).
Имеющиеся, к настоящему времени сведения об анатомических особенностях эндоназальных структур, микроструктуре и гистофизиологии их слизистой оболочки, морфогенезе важнейших патологических процессов существенно расширили представление о функциональном значении полости носа в системе органов дыхания (Дашков В.Ф.,1963; Быкова В.П.,1975; Сафаров А.И., 1983; Сапин М.Р.,1993; Храппо Н.С., Тарасова Н.В.,1999; Пискунов Г.С., Пискунов С.З., 2002; Харченко В.В.,2004).
В отличие от других отделов дыхательной системы значительно более сложным оказался мукоцилиарныи клиренс в полости носа, что связано как со сложной конфигурацией эндоназальных образований, так и с наличием около-носовых пазух, обладающих не меньшей анатомической вариабельностью, особенно при патологии (Завьялов Ф.Н.,1998). Анатомическая структура кост-но-хрящевых образований, также, отличается сложностью и вариабельностью, и при этом непосредственно ответственна за аэродинамические свойства полости носа и регуляцию воздушного потока (Митин Ю.В.,1990; Солдатов И.Б., 1997; Пискунов B.C., 2000).
Сложность и лабильность кровеносного сосудистого русла в полости носа значительно превосходит ангиоархитектонику многих органов. Наличие кавернозных структур, артериоло-венулярных анастомозов обусловливает высокую
гемодинамическую нагрузку слизистой оболочки полости носа. По анастомозам в венозное русло сбрасывается до 60% артериальной крови (Angaar A.M., 1984). Кровеносные капилляры слизистой оболочки полости носа обеспечивают уровень микроциркуляции больший, чем в мышцах, мозге и печени (Aust G., Dretter V., 1974). Наличие замыкательных артерий, интимальных клапано- и сфинктероподобных структур у венозных сосудов, снабженных нервным аппаратом с широким медиаторным профилем, обеспечивает тонкую приспособляемость полости носа к условиям дыхания (Куприянов В.В.,1975; Хэм А., Кор-мак Д.,1983, Есипов А.А.Д981).
Определенный этап в развитии ринологии привел к представлениям о полости носа как парном органном образовании, что предусматривает наличие структур и механизмов координации функционирования его частей (Пискунов Г.З., Пискунов С.3.,2002). Имеющиеся подтверждения данной позиции в боль-' шей степени клинические и физиологические.
До настоящего времени, доказательства зональных особенностей полости» носа практически полностью основывались на клинических наблюдениях и используемых в ринологии функциональных пробах. Анатомическая основа,, деления полости носа на зоны до настоящего времени не имела целостной разработки. Единственное обобщающее морфологическое исследование в рамках обсуждаемой медицинской проблемы было проведено Харченко В.В. (2004) однако автор изучал зональные особенности слизистой оболочки полости носа лишь в возрастном диапазоне 30 - 50 лет. Аналогичных исследований слизистой оболочки полости носа на ранних и завершающих этапах пост-натального онтогенеза не проводилось.
Таким образом имеющиеся, в отечественной и зарубежной литературе, сведения о нормальной и патологической анатомии полости носа в возрастном аспекте не многочисленны, а многие из них имеют узконаправленный характер, несмотря на достаточную глубину части исследований, что не позволяет вести речь о наличии единой морфологической теоретической базы тех резуль-
татов, которые достигнуты в современной клинической ринологии. Считаем возможным придти к заключению, что изучение морфо-функциональных характеристик слизистой оболочки полости носа человека на ранних этапах пост-натального онтогенеза в настоящее время является одним из приоритетных направлений, поскольку данные исследования могут служить основой для диагностики и разработки оптимальных способов хирургического лечения детей и подростков с различными формами патологии полости носа.
Данная позиция определила выбор темы диссертационного исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Обоснование закономерностей структурной организации слизистой оболочки полости носа человека, и изучение специфики ее функционирования в раннем постнатальном онтогенезе в норме и для оптимизации лечебной тактики при*, некоторых формах ринопатологии.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Изучить структуру и морфометрические особенности слизистой оболочки полости носа человека в ранних возрастных периодах постнатального онтогенеза в норме и в сравнительном аспекте;
Исследовать организацию сосудистого русла слизистой оболочки различных отделов и зон полости носа человека в ранние периоды постнатального развития в норме;
Дать клиническую оценку состояния сосудистого русла слизистой оболочки полости носа человека в ранние возрастные периоды постнатального онтогенеза в норме и при некоторых формах ринопатологии (гипертрофический ринит, вазомоторная ринопатия, атрофический ринит);
Провести клинический анализ состояния мукоцилиарного аппарата слизистой оболочки полости носа в раннем постнатальном онтогенезе в норме и при различных формах ринопатологии (гипертрофический ринит, вазомоторная ринопатия, атрофический ринит);
5. На основе изучения структурно-функциональных особенностей слизистой оболочки полости носа усовершенствовать лечебную тактику при некоторых видах ринопатологии (гипертрофический ринит, вазомоторная ринопа-тия, атрофический ринит) в раннем постнатальном онтогенезе.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЙ:
Впервые в ранние возрастные периоды постнатального онтогенеза изучена общая структурная организация и морфометрические характеристики слоев дыхательной и обонятельной областей слизистой оболочки полости носа (эпителиального, соединительнотканного и железистого компонентов) в сравнительном аспекте;
Впервые в раннем постнатальном онтогенезе исследована структурная организация и морфометрические параметры артериального и венозного русла слизистой оболочки различных зон полости носа (перегородки носа, верхней, средней и нижней носовых раковин), проведен их сравнительный анализ;
Впервые детально изучены и обобщены сведения о специфике функционирования мукоцилиарного аппарата и сосудистого русла слизистой оболочки полости носа в раннем постнатальном онтогенезе в норме и при некоторых формах ринопатологии (вазомоторной ринопатии, атрофическом и гипертрофическом ринитах);
Впервые дано научное обоснование вариантов медикаментозной коррекции структурно-функциональных нарушений в слизистой оболочке полости носа при некоторых формах ринопатологии (вазомоторной ринопатии, атрофическом и гипертрофическом ринитах).
НАУЧНО - ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЙ:
Результаты морфологических исследований, слизистой оболочки полости носа человека в ранних возрастных периодах постнатального онтогенеза , имеют фундаментальное значение для анатомии, оториноларингологии, педиат-
рий, неонатологии, гистологии, судебной медицины, подтверждая концепцию о функциональном единстве слоев и микроструктур полости носа, а также особенностях ее функционирования в норме и при некоторых формах ринопатологии (гипертрофический и атрофический ринит, вазомоторная ринопатия);
Результаты структурно-функциональных исследований слизистой оболочки полости носа в раннем постнатальном онтогенезе в норме могут быть использованы в оценке состояния системы органов дыхания у детей и подростков при диспансеризации;
Результаты клинико-морфологических исследований могут быть использованы в диагностике и для оптимизации оперативного лечения (включая эндоскопическое) некоторых форм ринопатологии (гипертрофический ринит, вазомоторная ринопатия, атрофический ринит) у детей и подростков;
Усовершенствована лечебная тактика при вазомоторной ринопатии и ат- рофическом рините в раннем постнатальном онтогенезе.
*\ ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ:
Результаты исследований внедрены в работу детского ЛОР-отделения f_ ОДКБ (г. Астрахань); в учебном процессе на кафедре топографической анна-томии и оперативной хирургии АГМА; в учебном процессе на кафедре морфологии человека Астраханского государственного университета; в учебном процессе на кафедре оториноларингологии Волгоградского государственного медицинского университета; используются при лекциях для работников практического здравоохранения на факультете последипломной подготовки и усовершенствования врачей Астраханской государственной медицинской академии.
ПУБЛИКАЦИИ: По теме диссертации опубликовано 13 научных статей (П-в материалах общероссийских и международных научных конференций); 2 методические рекомендации; 1 моногранография.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:
Основные положения работы, доложены на общебольничной научно-практической конференции ОДКБ (г. Астрахань,2006); IV-й Международной научной конференции «Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Тайланд,2007); IV-й Международной конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы медицины и биологии» (Индия,2007); П-й Международной конференции «Фундаментальные исследования» (Доминиканская республика,2007); П-й Международной научной конференции «Проблемы международной интеграции национальных образовательных стандартов» (Франция,2007); Международной научной конференции «Развитие научного потенциала высшей школы» (ОАЭ,2007); Международной научной конференции «Наука и образование» (Мальдивы,2007); Ш-й Международной научной конференции «Медицинские, -социальные и экономические проблемы сохранения здоровья населения» (Турция,2007); П-й Международной конференции «Фундаментальные; исследования в биологии и медицине» (Черногория,2007).
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
Структурно-функциональная организация слизистой оболочки полости носа в ранние периоды постнатального онтогенеза характеризуется послойным расположением микроструктурных компонентов и наличием общих и зональных специфических особенностей, наиболее выраженных при формировании сосудистого русла и железистых комплексов носовых раковин;
Морфогенез структурных компонентов слизистой оболочки различных областей и отделов полости носа в ранние возрастные периоды постнатального онтогенеза определяется наличием «критических» периодов развития, половым деморфизмом и отсутствием диссимметрии морфометрических показателей;
Морфологическая организация слизистой оболочки полости носа в ранние возрастные периоды постнатального развития обусловливает
функциональные особенности мукоцилиарного аппарата, железистых комплексов и эндоназального кровотока;
4. В ранние возрастные периоды постнатального онтогенеза при некоторых формах патологии полости носа (гипертрофический ринит, вазомоторная ринопатия, атрофический ринит) выявляются специфические компенсаторно-приспособительные изменения функционального состояния слизистой оболочки и ее сосудистого русла, требующие патогенетической коррекции.
ОБОСНОВАНИЕ НАУЧНЫХ ПОЛОЖЕНИЙ, ВЫВОДОВ И РЕКОМЕНДАЦИЙ:
Научные положения и выводы диссертационной работы являются результатом исследований, проведенных на базе Астраханской государственной ме-дицинской академии, Областной детской клинической больницы, Областного бюро судебно-медицинской экспертизы и патологоанатомического бюро I AM ОКБ г. Астрахани, с использованием современного оборудования, компьютерной техники с лицензированным программным обеспечением.
Личный вклад автора в работу включает теоретическое обоснование проблемы, участие в заборе материала для анатомических исследований, выполнении морфологических исследований, функциональных проб и клинических исследований. Систематизация и анализ результатов, их теоретическое обоснование и внедрение в практику осуществлены непосредственно автором.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ:
Диссертация изложена на 143 листах компьютерного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы (144 источников, из которых 124 отечественных и 20
иностранных). Текст диссертации иллюстрирован 40 таблицами, 19 рисунками и 20 фотоиллюстрациями.
Структурно-функциональная организация слизистой оболочки и сосудистого русла полости носа человека в норме
Накопленные к настоящему времени сведения об анатомических и микроструктурных особенностях эндоназальных образований гистофизиологии их слизистой оболочки, морфогенезе важнейших патологических процессов существенно расширили представление о функциональном значении полости носа в системе органов дыхания (Дашков В.Ф.,1963; Колосов В.Г.,1965; Сафаров А.И.,1983; Сапин М.Р.,1993; Быкова В.П.,1995; Храппо Н.С., Тарасова Н.В., 1999; Пискунов Г.С, Пискунов С.3.,2002).
По данным последних исследований (Волков А.Г., Бойко Н.В., Киселев В.В.,2002; Харченко В.В.,2004) слизистая оболочка перегородки носа у здоровых людей имеет следующее строение: под покровным эпителием располагается рыхлая волокнистая соединительная ткань; далее следует собственный слой желез слизистой оболочки и, наконец, определяется слой плотной волокнистой соединительной ткани (перихондрий). В предверии носа слизистая оболочка покрыта многослойным плоским ороговевающим эпителием переходящим в области перегородки в неороговевающий, а затем постепенно в многорядный цилиндрический реснитчатый эпителий с бокаловидными клетками в глубоких отделах полости носа. Собственный слой слизистой оболочки носа образован рыхлой волокнистой соединительной тканью с обычным количеством клеточных элементов, волокон, а также сосудов капиллярного типа, формирующих подэпителиальное сосудистое сплетение. В слое собственных желез находятся серозные железы, большое количество сосудов, образующих железистое сосудистое сплетение, в котором встречаются пре- и посткапилляры, артериолы и венулы. Перихондральный слой представлен плотной волокнистой соединительной тканью.
По данным Харченко В.В., Пискунова С.З. (2004) общая структура слизистой оболочки носовых раковин характеризуется закономерным послойным расположением составляющих ее структур. Стандартным в целом является поверхностный эпителий на базальной мембране и собственная соединительнотканная пластинка. Глубже располагается железистый слой, затем - слой кавернозных полостей и подлежащих надкостничных (надхрящничных) артерий, вен, лимфатических коллекторов и нервных стволов, залегающих в волокнистой соединительной ткани. При этом, морфометрические исследования выявили правостороннюю диссимметрию эпителиальных, соединительнотканных и сосудистых структур в микроструктурах носовых раковин при отсутствии та-ковой в перегородке носа. По мнению авторов, структурные различия в перед- них и задних отделах носовых раковин и перегородки носа свидетельствуют о большей роли их передних отделов в функции носа за счет изменения кровенаполнения и объема слизистой оболочки, тогда как задним отделам больше свойственна защитная функция за счет формирования слизистого барьера.
Слизистая оболочка носа имеет богатую секреторную и сосудистую иннервацию. По данным электронной микроскопии (Riederer et al.,1997), в резис-тивных сосудах (артериолах, мелких артериях) нервные сплетения располагаются в адвентиции, а в емкостных сосудах - между клетками гладкой мускулатуры. Наиболее плотное скопление нервных окончаний расположено в мышечных валиках дроссельных вен. В капиллярах нервные окончания не обнаружены. Регуляция этого участка микроцирку л яторного русла осуществляется гуморальными факторами (тканевыми медиаторами). Важная роль в этом процессе принадлежит апудоцитам слизистой оболочки носа, содержащих гиста-мин, серотонин, гепарин, другие биогенные амины (Митин Ю.В. и соавт.,1989)
Известно, что артериальные сосуды получают смешанную вегетативную (адренергическую, холинергическую) иннервацию, а в венах превалируют ад ренергические структуры (Riederer et al.,1996), которым принадлежит ведущая роль в регуляции сосудов слизистой оболочки носа (Lung М.А.,1995). Остальные составляющие нейрогуморальной регуляции сосудистого тонуса слизистой оболочки полости носа выполняют роль модуляторов высвобождения нор-адреналина - пресинаптическая регуляция (Westfall Т.С.,1977).
Парасимпатическая стимуляция вызывает нехолинергическую вазодила-тацию как резистивных, так и емкостных сосудов слизистой оболочки носа, причем вазодилатация более выражена в задней венозной сети, а одновременная стимуляция симпатических и парасимпатических волокон вызывает вазо-констрикцию, более выраженную в емкостных сосудах (Lung М.А.,1995). Роль холинергических структур в регуляции сосудистого тонуса менее значима, чем адренергических (Anggard A., Densert О., 1974; Wilson Н., Yates M.S., 1978), что доказано многочисленными экспериментальными исследованиями (Lung М.А., 1995; Haight J.S., Cole P., 1986; Hsing-Won W, Jackson R.T.,1988).
В регуляции сосудистого тонуса слизистой оболочки полости носа принимают участие не только а-адренергические, но и в-адренергические структуры, что подтверждено исследованиями с использованием в эксперименте пропранолола - в-адреноблокатора (Lacroix J.S. et al.,1995).
По данным Andersson К.Е., Bende М. (1984), Johannssen V. et al. (1997) вопрос об иннервации резистивных сосудов не совсем выяснен, данные о ме-диаторной регуляции емкостных сосудов более определены, а сведения о типовой принадлежности адренорецепторов сосудов слизистой оболочки носа противоречивы.
Важная роль в регуляции сосудистого тонуса принадлежит сосудистому эндотелию (Медведева Н.А., Шендеров СМ.,1989; Furchdott,1983; Moncada S., 1987), посколько эндотелиальные клетки вырабатывают вазоактивные вещества противоположного действия (эндотелиально-релаксирующий фактор, эндотелии, гистамин, простагландины, серотонин и др.).
Сосудистый тонус слизистой оболочки полости носа определяет носовую резистентность, которая реагирует на действие различных физиологических стимулов изменением кровенаполнения сосудов и кровотока слизистой оболочки полости носа (Пискунов С.З., Гольцман Л.Л.,1987; Плужников М.С. с соавт.,1995; Brons Р.,1980; Eccler R.,1986). Функциональное значение резис-тивных сосудов (артериол) и емкостных (венул) четко дифференцированно: артериолы регулируют общий кровоток слизистой оболочки, в то время как венулам принадлежит ведущая роль в регуляции носовой резистентности (Anggard A., Edwall L.,1974; Malm L.,1974; Proctor D.F.,Andersen I.B.,1982).
Сосудистое русло слизистой оболочки полости носа, по мнению Харченко В.В. (2004), имеет 4 уровня расположения соответственно функциональному значению отдельных слоев слизистой оболочки: глубокие транспортные сосуды, слой вен и кавернозных сосудов, сосуды секреторного, железистого слоя и поверхностные сосуды.
Клинические аспекты изучения функциональных особенностей слизистой оболочки полости носа и ее сосудистого русла
Исследование структурных особенностей слизистой оболочки при различных формах патологии полости носа, в том числе и в возрастном аспекте, имеет важное клиническое значение, поскольку на основе морфологических исследований нередко базируются принципы диагностики и коррекции того или иного вида патологии полости носа и околоносовых пазух. Наиболее распространенными формами ринопатий, имеющих важное клиническое значение, являются хронический гипертрофический и вазомоторный риниты, синуситы, искривления перегородки носа, носовые кровотечения, профессиональные заболевания полости носа и параназальных синусов. Литературный анализ показал, что общие патоморфологические изменения слизистой оболочки в группах пациентов с различной патологией полости носа выражены в различной степени.
При хроническом гипертрофическом рините развиваются неспецифические воспалительные, склеротические, дистрофические и дисрегенераторные (гиперплазия бокаловидных клеток, плоскоклеточная метаплазия) изменения поверхностного эпителия и собственной пластинки, атрофия, слизистая перестройка и кистозная трансформация желез, формирование воспалительных полипов. В то же время изменения кровеносного русла носовых раковин проявляют зональные особенности в виде частичной инверсии имеющейся в норме диссимметрии с выравниванием части показателей структур правой и левой половин полости носа. Количественные изменения микроструктур слизистой оболочки перегородки носа при хроническом гипертрофическом рините симметричны справа и слева и преобладают в ее передних отделах.
При вазомоторном рините специфичными являются преимущественно ди-латационные изменения кровеносных сосудов при наличии стандартных воспалительных, склеротических и дистрофических изменений слизистой оболочки полости носа. Изменения кровеносных сосудов приводят к исчезновению свойственной нормальной слизистой оболочке билатеральной и ростокаудаль-ной диссимметрии. Сдвиги морфометрических показателей кровеносных сосудов свидетельствуют о перераспределении кровотока в направлении поверхностных сосудов носовых раковин и перегородки носа. При сравнительной оценке эпителиальных и соединительнотканных микроструктур различных отделов слизистой оболочки полости носа при вазомоторном рините также выявлено отсутствие как билатеральной, так и росто-каудальной диссимметрии. Возможно это объясняется мнением Пискунова Г.З. и Пискунова С.З. (2000) о функционировании носа как парного органа. Исключением являлось преобладание десквамативных дистрофических изменений эпителия в задних отделах, что связано с нарушением кровообращения в поверхностных сосудах.
Кроме того, хронический гипертрофический и вазомоторный риниты сопровождаются значительной атрофией и изменением секреторного профиля желез с относительной гиперпродукцией слизи с кислотными свойствами, что в сочетании дистрофическими и дисрегенераторными изменениями поверхностного эпителия является структурной основой нарушения барьерных свойств мукоперихондрия и мукоцилиарного транспорта.
Имеются научные данные (Харченко В.В.,2004), свидетельствующие о связи патологии полости носа у человека с функциональной активностью ри-босомных генов. При сравнительно-статистическом анализе, проведенном автором по основным морфо-функциональным характеристикам состояния слизистой оболочки носа в группах больных с синуситами и искривлениями перегородки носа, были выявлены следующие отличия: при искривлениях перегородки носа существенно выше степень отека мукоперихондрия, более выражен склероз его сосудов, а также выше степень гиперплазии поверхностного эпителия секреция нейтральных и кислых муцинов, как поверхностным эпителием, так и железами. При этом активность всех рибосомных генов, в том числе генов хромосом группы Д и хромасом группы G, при деформациях перегородки носа была достоверно выше по сравнению с функциональной активностью рибосомных генов у больных синуситами.
Полученные Харченко В.В.(2004) данные находятся в пределах описанной в литературе вариабельности признака и соответствуют дозе активных рибосомных генов в популяции взрослых людей (Назаренко С.А., 1990, 1991; Вос-кобойников Н.И.,1993; Ляпунов Н.А., 2000; Ritossia F.M., 1968). Наряду с этим в группе лиц с искривленной перегородкой носа среднее значение несколько выше популяционного, то есть в данной группе наблюдалось преобладание людей с более высокой активностью рибосомных генов.
При воспалительных процессах околоносовых пазух (синуситах) склеротические изменения в собственной пластинке слизистой оболочки также зависели от дозы активных рибосомных генов (Харченко В.В.,2004) . При этом, чем ниже была их функциональная доза, тем больше был выражен склероз, что автор связывает с ведущим значением рибосомных генов группы Д хромосом. Кроме того, признаки острого и активного хронического воспаления чаще наблюдались автором у лиц с низкой функциональной дозой активных рибосомных генов и только за счет генов хромосом группы G. Склеротические изменения сосудов мукоперихондрия также сочетались с низкой активностью указанной группы генов, а секреция кислых муцинов поверхностным эпителием слизистой оболочки сочеталась еще и с низкими дозами функциональной активности рибосомных генов группы Д.
Дальнейшие статистические исследования Харченко В.В., Пискунов Г.С., (2004) в данном аспекте показали наличие достоверной корреляционной связи по изучаемым признакам: обнаружены выраженные корреляционные связи между острым воспалением и активностью рибосомных генов. В то же время при синуситах эти связи были обратной направленности. При деформациях перегородки носа имело место усиление корреляционных связей между дозой активных рибосомных генов и секрецией нейтральных муцинов поверхностным эпителием, гиперплазией желез, секрецией железами нейтральным муцинов и дозой активных рибосомных генов группы Д хромасом. В целом, автор доказал, что у пациентов с искривлением носовой перегородки от функциональной активности рибосомных генов зависело формирование таких морфо-функцио-нальных характеристик слизистой оболочки полости носа, как признаки воспаления слизистой оболочки, секреция поверхностным эпителием нейтральных муцинов, развитие гиперплазии желез, секреция нейтральных и кислых муцинов железами мукоперихондрия.
Исследования функционального состояния слизистой оболочки и сосудистого русла полости носа человека
В рамках поставленной цели и намеченных задач диссертационного исследования нами обследованы пациенты, возраст которых соответствовал детскому, подростковому и юношескому периодам постнатального онтогенеза. Все пациенты были разделены по характеру имеющейся у них патологии полости носа на 3 категории: вазомоторная ринопатия, гипертрофический ринит, атрофический ринит.
У пациентов с вазомоторной ринопатией клинически имели место следующие симптомы: постоянное или преходящее нарушение носового дыхания, водянисто-слизистые выделения из носа, периодические головные боли. При передней риноскопии визуализировался отек и набухание слизистой оболочки полости носа, которая имела бледно-розовую окраску, местами с синюшным оттенком. Данные изменения наблюдались преимущественно в области нижних и средних носовых раковин. Отек слизистой оболочки носовых раковин обуславливал сужение носовых ходов. Степень выраженности отека слизистой оболочки полости носа и затруднение носового дыхания варьировали от незначительного до выраженного.
Пациентам с вазомоторной ринопатией проводилась «стандартная терапия»: эндоназальный электрофорез с новокаином, хлористым кальцием; сосу-доукрепляющая терапия (аскорутин); эндоназальные новокаиновые блокады по Агеевой-Майковой; с целью купирования отека мукоперихондрия полости носа назначали суспензию дексаметазона или гидрокортизона; проводилась терапия по коррекции функции вегетативной нервной системы.
При гипертрофическом рините основной жалобой пациентов было стойкое и выраженное затруднение носового дыхания, головные боли, нарушения сна, неустойчивость артериального давления со склонностью к гипертензии, практически у всех больных отмечалась стойкая и длительная лекарственная зависимость от приема сосудосуживающих капель. Наибольшую выраженность указанные симптомы достигали в ночное время. При передней риноскопии у всех обследованных четко визуализировалось преимущественное увеличение нижних носовых раковин по типу их гипертрофии или гиперплазии. Отмечалось сужение среднего и общего носового хода. Процесс, как правило, носил двусторонний характер и нередко сочетался с различными видами деформации перегородки носа. У некоторых больных имело место непостоянное умеренное выделение вязкой слизи из носа. У 2\3 пациентов отмечалось стойкое снижение обоняния (респираторная гипосмия).
У пациентов с начальными признаками гипертрофии нижних носовых раковин применялась электрокаустика носовых раковин. При стойких и выраженных явлениях гипертрофии выполнялась плановая подслизистая вазокон-хотомия. В случае деформации перегородки носа данная операция сочеталась с септум-редрессацией или септум-резекцией по Киллиану. У нескольких пациентов с гиперплазией слизистой оболочки носовых раковин, ввиду неэффективности гальванокаустики или вазоконхотомии, выполнялись экономные резекции передних концов нижних носовых раковин.
У больных атрофическим ринитом основной жалобой являлась стойкое ощущение сухости в полости носа, болевые ощущения при дыхании, посто янное образование корок в полости носа, обуславливающих различной степени выраженности нарушения носового дыхания. Практически у всех пациентов имела место склонность к периодически возникающим носовым кровотечениям. У некоторых больных отмечены явления гипо- и аносмии. Большинство больных жаловались на ощущение неприятного запаха в полости носа. При передней риноскопии визуализировались атрофические (реже субатрофические) изменения слизистой оболочки носовых раковин и перегородки носа в виде ее бледности и сухости, носовые ходы были, как правило, широкими, в них нередко визуализировались гнойные корки. У части обследованных детей и подростков на фоне атрофических изменений мукоперихондрия визуализировались поверхностно расположенные аномальные сосуды по типу телеангиом, варикозно измененных сосудов, сосудистых звездочек или сосудистых сетей.
Всем пациентам с атрофическим ринитом проводилось симптоматическое лечение: масляные капли в нос, виаминотерапия, биостимуляторы (алоэ); проводились санация полости носа (удаление корочек, промывания полости носа солевыми растворами хлорида натрия, Рингера-Локка, минеральными водами, использовались капли «Аквамарис»). С целью улучшения секреторной функции мукоперихондрия полости носа проводилось физиолечение - электрофорез с йодистым калием. Проводилась противовоспалительная терапия биопа-роксом.
Все категории обследованных пациентов после проведенного лечения отмечали значительное улучшение состояния, что подтверждалось положительной динамикой при риноскопии.
Все морфологические исследования и клиническое обследование пациентов выполнялись в соответствии с Хельсинской декларацией.
Особенности морфологии слизистой оболочки носовых раковин человека на ранних этапах постнатального развития
Общая структура нижней, средней и верхней носовых раковин в раннем постнатальном онтогенезе характеризуется послойным расположением состав-ляяющих ее компонентов и общностью морфологической организации слоев, также как и в мукоперихондрии перегородки носа.
Поверхностный эпителий носовых раковин псевдомногослойный, располагается на базальной мембране, отличается значительно большей толщиной по сравнению с эпителием слизистой оболочки перегородки носа. В эпителии носовых раковин, также как и перегородки носа, в раннем постнатальном онтогенезе преобладающими являются реснитчатые эпителиоциты с четко выраженной апикальной каймой и вертикально расположенными ядрами овоид-ной формы. Бокаловидные клетки имеют палочковидную форму. У. новорожденных и в грудном периоде бокаловидные клетки с колбообразной формой в эпителии носовых раковинах практически не встречаются (в отличие от эпителия перегородки носа). Полученные нами данные об общей морфологии эпителия слизистой оболочки полости носа не противоречат более ранним исследованиям (Быкова В.П., 1997; Харченко В.В., Пискунов Г.З, 2000).
Однако, эпителий слизистой оболочки носовых раковин в ранних возрастных периодах постнатального онтогенеза характеризуется рядом морфологических черт, отличающих его от эпителия контрольной группы. У новорожденных и в грудном периоде онтогенеза ядра эпителиоцитов нижней и средней носовых раковинах располагаются в 3-4, а в верхней раковине - в 2-3 яруса, где толщина эпителия наименьшая. Аналогичная архитектоника ядер эпителиоцитов сохраняется в большинстве наблюдений и в 1-ом периоде детства. Во 2-ом детском, подростковом и юношеских периодах постнатального онтогенеза ядра поверхностного эпителия нижней и средней носовых раковин располагаются строго в 4-5 ярусов, как в контрольной группе. Исключение составляет верхняя носовая раковина, в которой ядра эпителиоциов во 2-ом периоде детства располагаются в 3-4 яруса, а в подростковом периоде (преимущественно у лиц мужского пола) нередко наблюдается их непостоянство (от 3 до 5 ярусов). Возможно, данная тенденция в некоторой степени определяется большей неравномерностью физического и полового развития у мальчиков, в отличие от девочек, у которых созревание наступает раньше, а развитие в данном периоде онтогенеза протекает более интенсивно и уравновешенно.
В юношеском периоде отличий в ярусном расположении ядер эпителио-цитов эпителия слизистой оболочки верхней носовой раковины от контроля нами не выявлено.
Базальная мембрана слизистой оболочки носовых раковин четко визуализируется, достаточной толщины в средней и нижней носовых раковинах, но несколько тоньше в верхней раковине. На своем протяжении базальная мембрана местами имеет неодинаковую толщину (1:4 или 1:5 по отношению к высоте эпителия). При окрашивании гематоксилином-эозином базальная мембра на на гистологических срезах имеет вид гомогенно окрашенной полоски. От собственной пластинки базальная мембрана четко отграничена. Существенных 1 различий в морфологии базальной мембраны слизистой оболочки полости носа в ранних возрастных периодах постнатального онтогенеза мы не обнару жили.
Собственная пластинка слизистой оболочки носовых раковин представлена рыхлой волокнистой соединительной тканью. Также как и в перегородке носа, в слизистой оболочке носовых раковин визуализируются макрофагаль-ные и фибропластические компоненты, тучные клетки, нейтрофилы, лимфоциты, плазматические клетки, которые наиболее плотно и равномерно распределены ближе к подэпителиальным зонам. Эластические волокна в собственной пластинке слизистой оболочке носовых раковин представлены более интенсивно, по сравнению с перегородкой носа, что, вероятно, связано с их большей функциональной значимостью для сосудистых структур и железистых комплексов носовых раковин. Эластические волокна под базальной мембраной ориентированы в виде полосы, в более глубоких отделах они располагаются косо-поперечно. Толщина собственной пластинки преобладала в нижних носовых раковинах, причем данная тенденция прослеживалась практически во всех исследуемых нами группах. В верхней носовой раковине, по сравнению с нижней и средней раковинами, данный показатель был наименьшим.
![Теоретические и клинические аспекты морфогенеза желудка на этапах онтогенеза [Электронный ресурс]](/i/i/4408/206728.png "Теоретические и клинические аспекты морфогенеза желудка на этапах онтогенеза [Электронный ресурс] Калаев Александр Александрович")
