Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Общая структура слизистой оболочки полости носа человека . 12
1.2. Морфологические особенности кровеносных и лимфатических сосудов слизистой оболочки полости носа. 18
1.3. Иннервация слизистой оболочки полости носа. 28
1.4. Молекулярно-генетические аспекты функционирования генов человека и использование их в практике . 34
Глава 2. Материал и методы исследования. 40
2.1. Общая характеристика материала исследования. 40
2.2. Методы исследования. 42
Глава 3. Результаты собственных исследований. 47
3.1. Микроструктура слизистой оболочки нижней и средней носовых раковин и перегородки носа в норме . 47
3.2. Сравнительная характеристика микроструктур слизистой оболочки различных зон носовых раковин и перегородки носа в норме. 75
3.3. Микроструктура слизистой оболочки нижней и средней носовых раковин и перегородки носа при хроническом гипертрофическом рините 83
3.4. Сравнительная характеристика микроструктур слизистой оболочки различных зон носовых раковин и перегородки носа при хроническом гипертрофическом рините 97
3.5. Микроструктура слизистой оболочки нижней и средней носовых раковин и перегородки носа при вазомоторном рините . 106
3.6. Сравнительная характеристика микроструктур слизистой оболочки различных зон носовых раковин и перегородки носа при вазомоторном рините. 114
3.7. Морфофункциональная характеристика микроструктур слизистой оболочки полости носа при некоторых видах патологии и их связь с функциональной активностью рибосомных генов у человека.
Глава 4. Обсуждение результатов собственных исследований. 129
Выводы. 145
Практические рекомендации. 149
Список литературы. 150
- Общая структура слизистой оболочки полости носа человека
- Молекулярно-генетические аспекты функционирования генов человека и использование их в практике
- Микроструктура слизистой оболочки нижней и средней носовых раковин и перегородки носа в норме
- Микроструктура слизистой оболочки нижней и средней носовых раковин и перегородки носа при вазомоторном рините
Введение к работе
Появление и развитие новых областей в практической медицине закономерно обусловлено прогрессом в диагностических и лечебных технологиях, повышением уровня точности и дифференцированности изучения тех или иных органных структур. К разряду таких областей относится ринология, выделившаяся как самостоятельная часть клиники болезней уха, горла и носа благодаря появлению тонких эндохирургических технологий, накоплению знаний об анатомии и физиологии сложного образования - полости носа (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002).
Накопленные к настоящему времени сведения об анатомических особенностях эндоназальных структур, микроструктуре и гистофизиологии их слизистой оболочки, морфогенезе важнейших патологических процессов (Дашков В.Ф., 1963; Колосов В.Г., 1965; Быкова В.П., 1975, 1993, 1995, 1999; Сафаров А.И., 1983; Сапин М.Р., 1993; Солдатов И.Б., 1997; Храппо Н.С., 1999; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002) существенно расширили представление о функциональном значении полости носа в системе органов дыхания. Оказалось, что функции полости носа не ограничиваются только ролью начального отдела дыхательной системы со «стандартным» набором защитных, аэродинамических, сенсорных и кондиционирующих структур. Развитый железистый аппарат, структуры иммунной системы, своеобразное сосудистое русло, сложный нервный аппарат являются структурной основой не только местных реакций, но и изменений, как органов дыхания, так и других систем организма в целом.
Анатомическая структура костно-хрящевых образований отличается сложностью и вариабельностью, в том числе достаточно высокой частотой аномалий, и при этом непосредственно ответственна за аэродинамические свойства полости носа, регуляцию потока воздуха (Пискунов B.C., 2000).
Сложность и лабильность кровеносного сосудистого русла в полости носа значительно превосходит ангиоархитектонику многих органов. Наличие кавернозных структур, артериоло-венулярных анастомозов обуславливает
высокую гемодинамическую нагрузку слизистой оболочки полости носа. По анастомозам в венозное русло сбрасывается до 60 % артериальной крови (Angaar А., 1974). Кровеносные капилляры слизистой оболочки полости носа обеспечивают уровень микроциркуляции больший, чем в мышцах, мозге и печени (Drettner, Aust, 1974). Наличие замыкательных артерий (Куприянов В.В., 1975; Караганов Л.Я., 1982; Хэм А., Кормак Д., 1983), интимальных клапано- и сфинктероподобных структур у венозных сосудов (Есипов А.А., 1981, 1982; Grevers G., Hermann U., 1987), снабженных нервным аппаратом с широким медиаторным профилем, обеспечивает тонкую приспособляемость полости носа к условиям дыхания.
В отличие от других отделов дыхательной системы значительно более сложным оказался мукоцилиарный клиренс в полости носа, что связано как со сложной конфигурацией эндоназальных структур, так и с наличием околоносовых пазух, обладающих не меньшей анатомической вариабельностью, особенно при патологии (Завьялов Ф.Н., 1998).
Определенный этап в развитии ринологии привел к представлениям о полости носа как парном органном образовании, что предусматривает наличие структур и механизмов координации функционирования его частей (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002). Имеющиеся подтверждения данной позиции в большей степени клинические и физиологические. К числу общепринятых в настоящее время позиций, подтверждающих сложность зональной анатомии полости носа, относится представление об остиомеатальном комплексе. В его состав входит передний конец средней носовой раковины, крючковидный отросток, решетчатый пузырь, клетки бугорка носа, воронка, которые содружественно регулируют воздушный поток и управляют вентиляцией околоносовых пазух.
Доказательства зональных особенностей полости носа практически полностью основаны на клинических наблюдениях и используемых в ринологии функциональных пробах. Анатомическая основа деления полости носа на зоны до настоящего времени не имеет целостной разработки.
Накопленные в литературе сведения о нормальной и патологической морфологии полости носа, носят чаще узконаправленный характер, несмотря на достаточную глубину части исследований, и не позволяют вести речь о наличии морфологической теоретической базы тех результатов, которые достигнуты в современной клинической ринологии. Данные предпосылки и определили цель и задачи нашего исследования.
Цель исследования: изучить закономерности микроструктуры слизистой оболочки различных зон дыхательной области носа, выявить зональные особенности морфологических изменений при хронической воспалительной патологии.
Задачи исследования.
Изучить морфологические особенности общего строения слизистой оболочки нижней, средней носовых раковин и перегородки полости носа.
Выяснить качественные и количественные особенности строения кровеносного сосудистого русла слизистой оболочки нижней, средней носовых раковин и перегородки полости носа.
Установить закономерности изменений микроструктур отдельных зон слизистой оболочки полости носа при хроническом гипертрофическом и вазомоторном ринитах.
Провести сравнительный анализ особенностей микроструктур отдельных зон слизистой оболочки у лиц различных групп наблюдения.
Установить наличие связи дозы активных рибосомных генов с морфологическими изменениями микроструктур слизистой оболочки полости носа при искривлениях перегородки носа и при синуситах.
Научная новизна.
В настоящей работе впервые получены данные о зональных особенностях структурной организации слоев слизистой оболочки полости носа в норме и при её хроническом воспалении, что позволило расширить представление об организации слизистой оболочки полости носа как органной структуры. Получены морфометрические характеристики (высота эпителия, толщина базальной мембраны и собственной пластинки) слоев слизистой оболочки полости носа в различных ее зонах и их перестройка в условиях хронического воспаления.
Впервые представлены данные о строении эпителиального, соединительнотканного, сосудистого и железистого компонентов слизистой оболочки полости носа человека в норме и при её хроническом воспалении, с учётом зональных особенностей.
Впервые представлены сведения о морфометрических показателях желез (размер концевых отделов, размер железистых полей и их удельная площадь) различных зон слизистой оболочки полости носа в норме и динамика их изменений в условиях хронического воспалительного процесса.
Показано значение отдельных зон слизистой оболочки полости носа в его функционировании и развитии хронического воспаления.
Детально описаны регуляторные структуры артериального и венозного звеньев, кровеносного русла слизистой оболочки полости носа и их изменения при хроническом воспалении.
В работе впервые определены морфометрические параметры кровеносных сосудов, относительные показатели состояния артериального и венозного звеньев кровеносного русла в норме и их изменения у лиц, страдающих хроническим гипертрофическим или вазомоторным ринитами.
Впервые определена связь дозы активных рибосомных генов с морфологическими изменениями, возникающими в слизистой оболочке полости носа у лиц с хроническим риносинуситом и у лиц с искривлённой перегородкой носа.
Практическая значимость.
Результаты исследования вносят существенный вклад в анатомию, гистологию и патоморфологию слизистой оболочки полости носа человека. Сведения о зональных особенностях микроанатомии слоев и составляющих микроструктур слизистой оболочки, их взаимной топографии, динамике развития патоморфологических изменений обосновывают возможность разработки морфологических критериев при эндоскопическом исследовании полости носа, уточняют патогенез изменений слизистой оболочки при хроническом гипертрофическом и вазомоторном ринитах.
Результаты исследования подтверждают концепцию о функциональном единстве слоев и микроструктур слизистой оболочки носа, его парности как органа и определяют роль в этом перегородки носа.
Полученные данные детализируют микроструктуру различных зон слизистой оболочки, что позволит обосновать адекватные эндоназальные хирургические вмешательства с целью коррекции функции полости носа.
Положения, выносимые на защиту.
Слизистая оболочка дыхательной области полости носа имеет единую общую схему топографических взаимоотношений слоев и микроструктурных компонентов. При этом различные участки слизистой оболочки полости носа обладают структурно-функциональными особенностями, которые коррелируют с данными клинических и физиологических исследований, что свидетельствует о различной функциональной нагрузке нижней и средней носовых раковин и перегородки носа.
Морфологические и морфометрические данные свидетельствуют о правосторонней диссимметрии в микроструктуре слизистой оболочки полости носа. Отсутствие различий в микроанатомии правой и левой поверхностей слизистой оболочки перегородки носа свидетельствует о её роли в создании парности полости носа как органной структуры.
Хронические воспалительные изменения слизистой оболочки полости носа сопровождаются уменьшением или отсутствием билатеральной диссимметрии структур, свойственной интактной слизистой оболочке.
Компенсаторно-приспособительные изменения структур слизистой оболочки полости носа и её изменения при хроническом гипертрофическом и вазомоторном ринитах наиболее специфично проявляются в сдвигах морфометрических параметров и перестройке кровеносного микрососудистого русла.
Морфологические изменения слизистой оболочки полости носа у лиц с искривлённой перегородкой носа коррелируют с дозой активных рибосомальных генов. При хронических риносинуситах данная связь не выражена.
Апробация работы.
Материалы диссертации представлены и обсуждены на Итоговых научных сессиях КГМУ (Курск, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003, 2004), научно-практической конференции «Современные вопросы аудиологии и ринологии» (Москва, 2000), IV конгрессе Российского общества ринологов и XX Международной конференции «Инфекция и аллергия носа» (Ярославль, 2001), VI конгрессе морфологов (УФА, 2002), Общероссийской конференции с международным участием «Проблемы морфологии (теоретические и клинические аспекты)» (Сочи, 2002), V конгрессе Российского общества ринологов (Новосибирск, 2003), научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной морфологии» (С.-Петербург, 2003), II Общероссийской конференции «Проблемы морфологии (теоретические и клинические аспекты)» (Сочи, 2003), международной научной конференции «Актуальные проблемы спортивной морфологии и интегративной антропологии» (Москва, 2003), Всероссийской научной конференции «Реактивность и пластичность гистологических структур в нормальных, экспериментальных и патологических условиях» (Оренбург, 2003).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 23 работы, в том числе 12 в центральной печати.
Внедрение.
Результаты исследования внедрены на кафедрах анатомии человека, гистологии, цитологии и эмбриологии, патологической анатомии, оперативной хирургии и топографической анатомии, в клинике кафедры оториноларингологии КГМУ.
Данные о зональных особенностях микроструктур и слоев слизистой оболочки полости носа человека, методы прогнозирования течения хронических воспалительных процессов и определения оптимальных объемов и локализации микрохирургических вмешательств на слизистой оболочке полости носа используются в лекционном курсе, при проведении практических занятий с интернами, клиническими ординаторами, аспирантами, врачами ФПО, в также при подготовке учебно-методических пособий на кафедрах Крымского государственного медицинского университета, Ивановской государственной медицинской академии, Новосибирской государственной медицинской академии.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 167-и страницах машинописного текста и состоит из введения, главы обзора литературы, главы материала и методов исследования, 3-х глав с 7-ю подглавами собственных результатов, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Диссертация иллюстрирована 27-ю рисунками, которые включают 54 микрофотографии, 2-я схемами, 3-я графиками и 36-ю таблицами.
Указатель литературы включает 120 отечественных и 54 иностранных источника.
Список употребляемых сокращений.
НДГА - наружный диаметр глубоких артерий;
ВДГА - внутренний диаметр глубоких артерий;
ИКГА - индекс Керногана глубоких артерий;
НДПА - наружный диаметр поверхностных артерий;
ВДПА - внутренний диаметр поверхностных артерий;
ИКПА- индекс Керногана поверхностных артерий;
УППА - удельная площадь поверхностных артерий;
УПГА - удельная площадь глубоких артерий;
УПА - удельная площадь артерий;
УПВ - удельная площадь вен;
ТСКП - толщина стенок кавернозных полостей;
РЖП - размер железистых полей;
УПЖП - удельная площадь железистых полей;
ДКОЖ - диаметр конечных отделов желез;
ВЭ - высота эпителия;
ТБМ - толщина базальной мембраны;
ТСП - толщина собственной пластинки;
ХГР - хронический гипертрофический ринит;
BMP - вазомоторный ринит;
СО - слизистая оболочка.
Общая структура слизистой оболочки полости носа человека
Традиционные представления о структуре слизистой оболочки полости носа, приводимые в учебниках и руководствах дают в целом типичную картину ее компонентов с акцентом лишь на очевидные особенности.
Полость носа делится на область преддверия и собственно полость носа. Преддверие носа до порога покрыто кожей со всеми её компонентами: потовые и сальные железы, волосы. Собственно полость носа выстлана слизистой оболочкой, которая состоит из эпителиального слоя с базальной мембраной и собственной пластинки. В дыхательной области слизистая покрыта многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием (Сапин М.Р., 1993; Крстич Р.В., 2001).
Волокнистая соединительная ткань образует собственную пластинку. В толще ее располагаются альвеолярно-трубчатые железы и обнаруживаются лимфатические узелки, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы. Подслизистый слой в традиционных описаниях не выделяется и указывается на срастание слизистой с надкостницей или надхрящницей. Как утверждает Naumann Н. (1978), именно собственная пластинка играет главную роль в защите организма от инфекционного возбудителя.
Лимфоидной ткани слизистой оболочки полости носа морфологически присуще строение, свойственное структурам, которые обеспечивают реакции гуморального иммунного ответа. Лимфоидная ткань собственно пластинки содержит значительное количество IgA - продуцирующих плазматических клеток (Балмасова И.П., 1999). Усиленная продукция слизи синхронно с увеличением синтеза IgA покровным эпителием стереотипна на длительное повреждение слизистой оболочки. Ультраструктурное исследование свидетельствует об ускоренном клеточном обновлении с замедлением клеточной дифференцировки (появление незрелых клеточных форм вне генеративных зон и их расширение).
От свода носа до нижнего края средней носовой раковины располагается обонятельная область. Площадь ее составляет 24 см и покрыта обонятельным эпителием. В его составе различают обонятельные веретенообразные клетки, периферические отростки которых формируют рецепторы, а центральные - обонятельные нити, вокруг них выделяют базальные и поддерживающие клетки. Встречаются островки мерцательного эпителия. В толще слизистой базируются Боуменовы железы.
Детальное изучение структуры слизистой оболочки полости носа в целом и ее эпителия в частности определялось не только общегистологическими задачами, но и в значительной степени запросами клинической ринологии. В настоящее время значительно расшифрованы структурные основы защитных свойств слизистой оболочки носа, морфология муко-цилиарного аппарата и ассоциированных с ним железистых структур, что дало возможность целенаправленной коррекции патологических изменений. Покровный эпителий респираторной области образован тремя основными типами клеточных элементов: реснитчатые, бокаловидные и базальные. Как структура отдельных разновидностей эпителиоцитов, так и соотношение между ними являются в респираторном эпителии относительно постоянными в норме и характерным образом меняется при патологии.
По данным Быковой В.П. (1997), основа слизистой оболочки носа образована собственной пластинкой, которая фиксирует к надхрящнице или надкостнице эпителиальный слой. Эпителий в дыхательной зоне однослойный многорядный и призматический реснитчатый. Между реснитчатыми эпителиальными клетками располагаются бокаловидные клетки и их группы в виде клеточных эндоэпителиальных желез, которые выделяют в объеме до 0,5 литров слизи в сутки.
Клетки мерцательного эпителия слизистой оболочки носа морфологически выглядят по-разному в различные периоды своей деятельности. Это соответствует и его функциональному состоянию (Messerklinger W., 1955, 1958, 1959). Волкова О.В. и соавторы (1987) разделили на 4 группы популяции реснитчатых клеток по степени дифференцировки их апикальной поверхности. Этим авторы показывают, что процесс созревания мерцательных клеток сопровождается изменениями в их строении, а указанные морфологические изменения носят функциональный характер.
Радиоизотопные исследования (Messier, Leblonnd, 1960; Blenkinsopp, 1967) показали, что многорядный мерцательный эпителий носовой полости обновляется в течение 60-100 суток, что существенно медленнее в сравнении с эпителием других слизистых оболочек.
В литературе закономерно существенное внимание собственным железистым структурам слизистой оболочки полости носа. В 1957 году СП. Шапиро опубликовал работу, в которой утверждает, что на 1 см насчитывается более 500 желез. Но их количество неодинаково по различным отделам слизистой оболочки. Наибольшая их концентрация наблюдается в центральных отделах латеральной стенки и перегородки носа.
Плотность желез в слизистой оболочке носа на 1 мм установили М. Tos и С. Mogensen (1977). По ходу нижней носовой раковины плотность желез уменьшается к её заднему концу от 8,2 желез на 1 мм2 в передней трети до 7,1 в её задней трети. В средней носовой раковине - соответственно от 8,4 до 7,3. Среднее число желез слизистой оболочки нижней носовой раковины более 9000, а в средней носовой раковине до 7000.
В литературе имеется достаточно много сведений о структуре слизистой оболочки полости носа в онтогенезе.
Александров Г.Н. и Аврукина Р.И. (1968) изучили слизистую оболочку нижних носовых раковин и перегородки носа на обширном материале от 96 плодов и новорожденных. У плодов 4-5 месяцев развития в поле зрения обнаруживается до 23-х желез. Они сложные, иногда смешанные, преобладают белковые. Концевые отделы расположены в собственном слое. Железы имеют дольчатое строение, железистый эпителий однородный, выводные протоки состоят из двухрядного призматического эпителия.
Сосуды мелкого калибра и их мало. В возрасте 6 месяцев желез уже до 30-и в поле зрения, чаще встречаются разветвления концевых отделов, железы смешанного типа, но есть и белковые. Отдельные слизистые концевые отделы появляются у плодов 7 месяцев, и в дальнейшем их количество прогрессивно увеличивается. На 9-м месяце развития обычным визуальным способом сосчитать железы уже не представляется возможным. Наблюдается обилие выводных протоков. Здесь же обнаруживается большое количество капилляров.
Молекулярно-генетические аспекты функционирования генов человека и использование их в практике
Рибосомные гены (РГ) в геномах эукариот представлены мультикопийными единицами (рибосомные повторы) [Ляпунова Н.А., 2000]. Копийность рибосомных генов составляет от 2 до 4 у бактерий, от 630 до 13 тыс. у семенных растений, от 40 до 250 у насекомых, от 100 до 250 у млекопитающих, от 390 до 580 у человека [Livshits G, 1988]. Высокая копийность объясняется потребностью в больших количествах рРНК (18S, 28S, 5,8S рРНК), обеспечивающей формирование белоксинтезирующего аппарата клетки - рибосом.
С помощью метода гибридизации in situ с радиоактивными РНК- или ДЬЖ-зондами [Ferguson-Smith М.А., 1963; Harnden D.G., 1961], было установлено, что рДНК локализуется в определенных местах хромосом -так называемых ядрышкообразующих районах (ЯОР) [Heitz Е., 1931; McClintok B.Z., 1934]. В интерфазном ядре рибосомные гены (рДНК) выявляются в ядрышке, где происходит транскрипция рРНК и сборка прорибосом. Ohno S. с соавторами [Ohno S., 1961] на метафазных хромосомах лимфоцитов крови установили, что у человека ядрышкообразующие районы локализуются в коротких плечах 5 пар акроцентрических хромосом (13, 14, 15, 21, 22). В интрерфазе ЯОР хромосом образуют одно или несколько ядрышек [Dumont М.С.; Freincel N., 1985].
Высказано предположение о существовании связи между молекулярной организацией, локализацией в структурах ядрышка и функциональным состоянием рибосомного повтора в ядрах лимфоцитов крови человека[Вейко Н.Н., 2001; Вейко Н.Н., 2000].
В середине 70-х годов в цитогенетике был разработан метод селективной окраски ЯОР метафазных хромосом азотнокислым серебром [Gloria-Bottini F., 1979; Hofgartner F.I., 1979; Howell W.M., 1975]. Позже было установлено, что серебром окрашиваются только те ЯОР рибосомные гены, которые были функционально активны (транскрибировались) в предшествовавшей митозу интерфазе [Miller O.I., 1976].
В результате впервые возникла возможность оценивать функциональное состояние (активное, неактивное) определенного гена (в данном случае - рибосомного) на цитологических препаратах метафазных хросомом.
Цитохимическими тестами воздействием ДНКазы, РНКазы, протеиназы, щелочами и кислотами, выявлено, что серебром окрашиваются кислые белки [Das N.R., 1961; Howell W.M., 1977; Howell W.M., 1979], которые богаты сульфидными и дисульфидными группами. На препаратах распластанных транскриптов рДНК, полученных из ооцитов по методу Миллера [Miller W.H., 1986; Miller O.I., 1976; Miller O.I., 1978], было показано, что гранулы серебра образуют вдоль ДНК-матрицы в транскрибируемой области рибосомного повтора и отсутствуют в нетранскрибируемом спейсере. Одним из факторов окрашивающихся серебром субстрате могут быть UBF (фактор инициации транскрипции рДНК), субъединицы РНК-полимеразы I и ряд других белков, которые сохраняются связанными с транскрибируемой областью активных копий рибосомных повторов в метафазной хромосоме [Вейко Н.Н., 2000].
В настоящее время доказано, что интенсивность окрашивания серебром определенной хромосомы и число Ag-положительных хромосом для данного индивида является постоянной характеристикой [Ляпунова Н.А, 2001], а каждая акроцентрическая хромосома наследуется со свойственной ей ЯОР (Ag ЯОР) в поколениях как менделевский признак [Kirch-Volders М., 1980; Markovis V.D., 1978; Mikelsaar A.-V., 1977; Taylor E.F., 1981]. Генетическая обусловленность характера серебрения ЯОР у данного индивида обоснована в ряде работ, выполненных на основе анализа родословных и близнецового исследования [Mikelsaar A.-V., 1977; Zakharov A.F., 1982]. В пределах одного кариотипа акроцентрические хромосомы серебрятся неодинаково. Интенсивность серебрения варьирует в широких пределах: от полного отсутствия Ag-окраски до ее наличия в виде зерен крупных размеров [Goodpasture С, 1975; Howell W.M., 1975]. Каждый индивид имеет характерное для него число серебрящихся ЯОР. Количество окрашивающихся серебром ЯОР в клетке, а также их распределение по индивидуальным идентифицированным хромосомам является постоянным для каждого индивида [Bloom S., 1976; Varley I.M., 1977]. Показано, что в основе вариабельности ЯОР между 10 акроцентрическими хромосомами у данного индивида лежат различия в количестве рибосомных генов и доли их находящихся в активном состоянии [Кравец И.А., 1994; Ляпунова Н.А.,1998; Сарое de А., 1988; Evans H.I., 1974; Henderson A.S., 1972]. Первый признак может быть оценен по интенсивности гибридизации рДНК (или рРНК) с индивидуальными ЯОР in situ, второй - по размеру зерен серебра при селективном окрашивании рибосомных генов метафазных хросомом [Ляпунова Н.А.,1998].
На основе корреляционного анализа выявлены отдельные хромосомы, в ЯОР которых общая копийность РГ превышала ожидаемую копийность (на основе размеров Ag ЯОР) [ Кравец И.А., 1994]. Было сделано заключение о присутствии в таких хромосомах кластеров "молчащих" РГ (КМРГ). На основе присутствия или отсутствия кластеров активных (Ag-положительных) и неактивных "молчащих" РГ выделены 4 морфо-функциональных варианта ЯОР хромосом человека: 1) копии РГ отсутствуют (Ag-/KMPr ); 2) все имеющиеся в ЯОР копии гена рРНК неактивны (Ag-/KMPr+); 3) наряду с активными генами есть "молчащие" (Ag+/KMPr+); 4) все имеющиеся в ЯОР копии гена рРНК активны (Ag+/KMPr ). Популяционная частота встречаемости этих вариантов составляет, соответственно, 7,65, 2,35, 11,8 и 78,2% [ Кравец И.А., 1994; Ляпунова Н.А.,1998].
Микроструктура слизистой оболочки нижней и средней носовых раковин и перегородки носа в норме
В данной части собственных исследований приводится общая характеристика структур слизистой оболочки, начиная с нижней носовой раковины. Сравнение и особенности различных зон охарактеризованы в подглаве 3.2.
Общая структура слизистой оболочки нижней носовой раковины характеризуется закономерным послойным расположением составляющих ее структур. Особенности строения отдельных слоев и возможная функциональная интерпретация роли их элементов позволяют рассматривать слизистую оболочку нижней носовой раковины как структуру более сложную, нежели другие типичные слизистые оболочки. Стандартным в целом является поверхностный эпителий на базальной мембране и собственная соединительнотканная пластинка. Глубже расположена железистая зона, затем - слой кавернозных полостей и подлежащих надкостничных (надхрящничных) артерий, вен, лимфатических коллекторов и нервных стволов, залегающих в волокнистой соединительной ткани. Территориальная обособленность желез от поверхности эпителия, с которой они сообщаются через относительно длинные слабо разветвленные протоки, позволяет четко разграничить собственную пластинку слизистой по линии поверхностных концевых отделов и все структуры, залегающие глубже этой условной границы, обозначить как подслизистую основу (оболочку). Данному условному подразделению мы будем в дальнейшем придерживаться в тексте собственных данных (Рис. 1).
Поверхностный псевдомногослойный эпителий характеризуется 4-5 ярусным расположением ядер и относительно большой толщиной - средним по обеим половинам полости носа 71,8 ± 3,5 мкм. Большинство клеточных элементов составляют реснитчатые эпителиоциты, характеризующиеся при световой микроскопии умеренно конденсированными овальными, вертикально ориентированными ядрами, четко различимой апикальной реснитчатой каемкой. Вторыми по визуальной численности элементами являются бокаловидные клетки, особенностью которых в случаях без признаков воспалительных изменений является преимущественно палочковидная (штифтиковая) форма, а не колбовидная, как в слизистых оболочках пищеварительного канала, а также умеренное содержание как ШИК-позитивного, так и альцианофильного секрета. Последнее свидетельствует о незначительном содержании элементов в фазе накопления секрета и преобладание клеток в фазе экструзии, синтеза и покоя. Состояния экструзии и синтеза секрета светомикроскопически верифицируются по различному расположению и гистохимическим свойствам гранул. В первом случае они концентрируются в апикальной части и не всегда в виде бокаловидного расширения, смешанные по составу (ШИК-позитивные и альцианофильные). Во втором случае локализация гранул исключительно надядерная и окрашивание их только ШИК-позитивное. Особенность бокаловидных клеток наряду с вытянутостью реснитчатых элементов создают выраженную псевдостратификацию ядер и стертость боковых границ клеток (Рис. 2).
Апикальная реснитчатая каемка прерывается в местах локализации бокаловидных клеток и в отдельных участках, где открываются узкие протоки желез. Базальная мембрана характеризуется четкой визуализируемостью на обычных препаратах и относительно большой толщиной (Табл. №2), соотносясь с высотой эпителия как 1:5. Структура ее на окрашенных гематоксилином и эозином гомогенная, выглядит, как умеренно оксифильная полоса с четкой границей от рыхлой тонковолокнистой собственной пластинки. При ШИК-реакции выявляется более яркий подэпителиальный слой, вероятнее соответствующий насыщенной адгезивными гликопротеинами базальной пластинки. Глубокая часть базальной мембраны слабо ШИК-позитивна. Собственная пластинка слизистой имеет среднюю толщину по всем участкам 354,4 ± 15,2 мкм, образована рыхлой волокнистой соединительной тканью с умеренной плотностью разнообразного клеточного состава. В последнем помимо фибробластических и макрофагальных элементов постоянно представлены малые, средние лимфоциты, плазматические клетки, единичные сегментоядерные нейтрофилы и тучные клетки. Основная часть последних сосредоточена в глубокой околожелезистой части собственной пластинки. Лимфоидные элементы в слизистой оболочке нижней носовой раковины без признаков воспалительных изменений распределены относительно равномерно, с некоторым преобладанием в подэпителиальных участках. Часть элементов по типу малых лимфоцитов инфильтрируют базальную часть поверхностного эпителия. Плазмоциты отличаются относительно мономорфной типичной структурой: размеры среднего лимфоцита, слегка эксцентричное структурированное ядро, базофильная умеренно выраженная цитоплазма со слабо выраженным «светлым двориком». При ШИК-реакции мелкая позитивная зернистость выявляется в околоядерной зоне единичных клеток. Эластические волокна под базальной мембраной ориентированы в виде узкой тангенциальной полоски, глубокие -войлокообразно переплетаются в косых направлениях и уходят в межжелезистые участки (Рис. 2).
Микроструктура слизистой оболочки нижней и средней носовых раковин и перегородки носа при вазомоторном рините
Наибольшая высота эпителия выявлена в средней носовой раковине, за ней по этому показателю следует нижняя носовая раковина и перегородка носа. Толщина базальной мембраны исследуемых объектов колеблется от 12,6 мкм в средней носовой раковине до 16,3 мкм в перегородке носа и существенно не отличается в группе исследуемых объектов.
Хронический воспалительный процесс в слизистой оболочке полости носа сопровождается уменьшением суммарной толщины слизистой оболочки нижней и средней носовых раковин при увеличении ее в перегородке носа. Максимальное снижение суммарной толщины в нижней и средней носовых раковинах, увеличение ее в перегородке носа отмечается и при вазомоторном рините. При этих видах патологии в результате вышеперечисленных изменений суммарная толщина слизистой оболочки изучаемых объектов устанавливается на примерно равных значениях (309,0 мкм и 296,0 мкм соответственно).
В большей степени уменьшается толщина слизистой оболочки нижней носовой раковины, толщина базальной мембраны остается неизменной, минимально уменьшается высота эпителия и максимально снижается толщина собственной пластинки и при хроническом гипертрофическом рините, и при вазомоторном рините. В средней носовой раковине толщина базальной мембраны при хроническом гипертрофическом рините остается на контрольных значениях, высота эпителия уменьшается при хроническом гипертрофическом рините и более чем на половину при вазомоторном рините. Толщина собственной пластинки слизистой оболочки средней носовой раковины при хроническом гипертрофическом рините и вазомоторном рините уменьшается до одинаковых значений. Слизистая оболочка перегородки носа реагирует уменьшением высоты эпителия на 1/3 при хроническом гипертрофическом рините и в 2 раза при вазомоторном рините, толщина базальной мембраны перегородки носа уменьшается только при вазомоторном рините. Толщина собственной пластинки, в отличие от предыдущих двух объектов, в перегородке носа увеличивается, но в большей степени при вазомоторном рините. Динамика изменения толщины собственной пластинки слизистой оболочки полости носа при ее хроническом воспалении может свидетельствовать о формировании стандартного состояния в различных зонах.
Изменение высоты эпителия может быть вызвано несколькими факторами. Мерцательный эпителий в разные периоды своего функционирования морфологически выглядит по-разному (Быкова В.П., . 1997). Клеточная дифференцировка эпителия замедлена в условиях длительного повреждения слизистой (Балмасова И.П., 1999), клеточный состав характерным образом меняется при патологии, обновление мерцательного эпителия происходит медленнее в сравнении с эпителием других слизистых оболочек (Messier J., 1960; Blenkinsopp, 1967). К этому можно добавить обнаруженную нами перестройку кровеносного русла, которая приводит к нарушению кровоснабжения всей слизистой оболочки, в том числе и эпителиального слоя. Обращает на себя внимание то, что высота эпителия при хроническом рините значительно уменьшается в средней носовой раковине и особенно в перегородке носа, несущих максимальную аэродинамическую нагрузку (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 1975, 1983, 1986, 1991, 1999, 2002; Быкова В.П., 1999; Пискунов B.C., 2002).
Размер железистых полей, их удельных площадей в изучаемых зонах слизистой оболочки в контроле близки друг к другу. В то же время, эти показатели имеют максимальные значения в слизистой оболочке перегородки носа и минимальные в слизистой оболочке средней носовой раковины. Эти данные в целом согласуются с данными литературы о плотности желез на 1 мм (Tos М., 1977). Значение диаметра концевых отделов желез колеблется от 59,5 мкм в перегородке носа до 70,7 мкм в нижней носовой раковине. Размеры желез слизистой оболочки полости носа позволяют отнести их к малым железам, и в связи с этим возможно применение антропо-анатомического подхода в их изучении (Никитюк Д.Б., 2003).
В целом имеется ряд особенностей в строении железистого аппарата различных зон слизистой оболочки полости носа. Железистый аппарат более выражен в слизистой оболочке нижней носовой раковины и перегородке носа. Размеры и удельная площадь железистых полей больше в задних отделах носовых раковин и перегородки носа. Последнее может свидетельствовать о значительной роли задних отделов анатомических структур носа в формировании слизистого барьера.
Выявленные нами различия морфометрических параметров железистых и сосудистых структур в передних и задних отделах носовых раковин и перегородки носа, вероятно, свидетельствуют о большей роли передних отделов полости носа в регуляции потоков воздуха за счет изменения кровенаполнения и объема слизистой оболочки, тогда как задним отделам больше свойственна защитная функция за счет формирования слизистого барьера.
Хронический гипертрофический ринит сопровождается значительным снижением размера железистых полей и их удельной площади в перегородке носа и в средней носовой раковине, в меньшей степени в нижней носовой раковине. Динамика изменений диаметра концевых отделов желез иная: в нижней носовой раковине диаметры концевых отделов уменьшаются, а в средней носовой раковине и перегородке носа остаются стабильными.
Все морфометрические показатели железистого аппарата у лиц с вазомоторным ринитом уменьшаются в нижней носовой раковине. В средней носовой раковине увеличивается размер и удельная площадь железистых полей, уменьшается диаметр концевых отделов желез. Размер железистых полей и их удельная площадь в слизистой оболочке перегородки носа остаются неизменными при увеличении диаметра концевых отделов желез до 70,0±4,6 мкм, что на 16% больше по сравнению с контролем. Данные изменения морфометрических показателей железистых структур происходит на фоне атрофии, слизистой перестройки и кистозной трансформации желез.
