Содержание к диссертации
Введение
Обзор литературы
Становление системы медико-социальной помощи лицам с тяжелыми пороками развития
Структура детской инвалидности и сочетанной патологии у детей, имеющих множественные психомоторными нарушения
Факторы, влияющие на возникновение грубой множественной патологии детского возраста
Особенности формирования психического дизонтогенеза при множественной патологии развития в детском возрасте
Основные направления и перспективы развития медико-социальной помощи детям с множественной психомоторной патологией развития
Материалы и методы исследования
Объекты исследования 34
Методы исследования 36
Клинико-анамнестическое исследование
Психофизиологическое и психолого-педагогичесое исследование
Нейрофизиологическое исследование
Физиологическое исследование 44
Статистическая обработка материала 46
Психофизиологические особенности развития у детей с выраженной патологией сенсорной и двигательной сферы
Влияние социально-биологических факторов риска на формирование патогенетических механизмов множественной психомоторной патологии развития 48
Характеристика множественной психомоторной патологии сенсорной и двигательной сферы у детей... 55
Особенности психомоторного развития детей множественной патологией сенсорной двигательной сферы.
Динамика развития психических функций в структуре нарушений психического развития у детей с множественной психомоторной патологией развития
Развитие познавательной и игровой деятельности у детей с множественной психомоторной патологией развития 72
Особенности физического развития детей с множественной психомоторной патологией
Особенности физического развития и степени его гармоничности у детей с выраженной сочетанной психомоторной патологией 82
Взаимосвязь уровня психомоторного развития и уровня заболеваемости у детей с множественной патологией сенсорной и двигательной сферы
Организация системы медико-социальной абилитации детей с патологией развития сенсорной и двигательной сферы .
Оценка уровня психомоторного развития детей при наличии множественных нарушений сенсорной и двигательной сферы 96
Обсуждение результатов 107
Выводы 118
Практические рекомендации * ^0
Литература
Приложения 149
- Становление системы медико-социальной помощи лицам с тяжелыми пороками развития
- Психофизиологическое и психолого-педагогичесое исследование
- Влияние социально-биологических факторов риска на формирование патогенетических механизмов множественной психомоторной патологии развития
- Особенности физического развития и степени его гармоничности у детей с выраженной сочетанной психомоторной патологией
Введение к работе
Актуальность проблемы. Характер современной патологии определяет совокупность факторов риска, включающую сбой в генетическом фоне организма, недостаточную эффективность в системе охраны здоровья, нарушение санитарно-гигиенического характера в окружающей среде (Банникова Р.В., 2001). В связи со значительным ростом детской патологии развития и изменения структуры дефекта в сторону утяжеления возросла актуальность изучения особенностей развития детей с множественной патологией (Назарова Н.М., 2000; Катаева А.А., 2001; Стребелева ЕА., 2001; Исаев Д.Н., 2003). До 4,5 % всей детской популяции относятся к категории детей с «ограниченными возможностями» здоровья. По степени распространенности патологии в пределах детской возрастной группы второе место (около 20 %) занимает нарушение интеллекта, при этом в 15 % случаев речь идет о детях с тяжелыми формами умственной отсталости, осложненными другими недостатками развития - нарушениями слуха, зрения, опорно-двигательного аппарата (Чепурных Е.Е., 2003; Мамайчук И.И., 2003; Шипицына Л.М., 2003).
Опыт работы зарубежных специалистов указывает на необходимость оказания специальной помощи детям со множественными психомоторными поражениями (Nielsen L.,1996; Pitersi М., Trilor R.,1998). Минобразованием РФ (2003) подчеркивается актуальность проблемы образования и реабилитации детей инвалидов с выраженными нарушениями интеллекта и сложной структурой дефекта. Остро стоит вопрос о поиске эффективных методов работы с детьми, имеющими тяжелую степень умственной ограниченности. На динамику состояний психического недоразвития влияет нередко возникающая дезорганизация функционально-недостаточных систем мозга под влиянием неблагоприятных внешних и внутренних факторов вследствие отсутствия адекватных мер воспитания и тренировки этих систем (Ковалев В.В., 1995;
Берштейн Н.А., 2002). В связи с возрастающим вниманием к проблеме множественной патологии требуется разработка новых направлений развития детей данной группы, определение критериев образовательных потребностей, создание системы их абилитации и социальной адаптации.
Целью исследования явилось выявление психофизиологических особенностей и показателей физического развития детей со множественной психомоторной патологией для обоснования рекомендаций по медико - социальной абилитации.
Для достижения цели сформулированы следующие задачи:
1.Выявить психофизиологические особенности познавательной деятельности детей, имеющих глубокую степень умственной отсталости и1 сопутствующие нарушения.
2.Провести оценку физического развития и установить выраженность компонентов сочетаннои патологии у детей с множественными нарушениями психомоторного развития.
3.Обосновать критерии оценки психомоторного развития ребенка с наличием множественной патологии сенсорной и двигательной сферы.
4.Разработать программу медико - социальной абилитации детей с множественной психомоторной патологией развития.
Научная новизна исследования.
Новым в настоящем исследовании является комплексный подход к выявлению нарушений познавательной деятельности у детей, со сложной сочетаннои структурой психического недоразвития с учетом их психофизиологических особенностей. Недоразвитие познавательной деятельности рассмотрено не только с точки зрения оценки интеллектуального дефекта, обусловленного резидуально-органической церебральной патологией, но и с учетом развития коммуникативных навыков, адаптивного поведения и сенсомоторного дефицита. Данные нарушения были обозначены как множественная психомоторная патология (МПМП) развития у детей. Впервые обоснованы объективные критерии выделения различных групп детей с МПМП с оценкой механизмов развития ведущих нарушений и в зависимости от выраженности и структуры патологии: с преобладанием аномалий развития, патологии двигательной или психической сферы.
Обоснованы коррекционно-развивающие направления медико-социально-педагогической помощи детям с МПМП по развитию познавательной и двигательной сферы в рамках программы по медико-социальной абилитации в условиях интернатных учреждений.
Научно-практическая значимость и внедрение J результатов.
Результаты исследований позволили выявить психофизиологические особенности развития детей со МПМП для ранней профилактики вторичной патологии и облегчения тяжести ведущих нарушений.
Данные исследования способствуют проведению дифференциальной диагностики МПМП развития у детей на основе исследования психомоторных реакций, высших психических функций и предметной деятельности, позволяющей эффективно оценить степень отклонения от нормы и тяжесть нарушений психической сферы.
Разработаны методические рекомендации по стимуляции психофизиологических функций детей с МПМП для психологов, педагогов, социальных работников. По результатам исследования внесено рационализаторское предложение «Способ оценки уровня психомоторного развития у детей с множественными нарушениями» № 14/01 от 03.07.2001. Результаты внедрены в деятельность Детских домов-интернатов (ДДИ) для детей с нарушением интеллекта г.г.Новодвинска и Северодвинска
Архангельской области, (акт внедрения в деятельность Северодвинского ДДИ, от 01.03.02., акт внедрения в деятельность Новодвинского ДДИ, от 01.11.01).
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Данные о суммарной электрической активности клеток мозга у детей с множественной психомоторной патологией свидетельствуют о том, что недоразвитие познавательной деятельности является следствием грубых изменений биоэлектрической активности коры головного мозга.
2. Дети с множественной психомоторной патологией развития имеют сложную сочетанную структуру психического недоразвития, осложненную соматоневрологическими заболеваниями; тяжесть физиологических нарушений определяется выраженностью основного вида интеллектуального недоразвития.
3. Сочетанные нарушения при множественной психомоторной патологии у детей проявляются неравномерно и характеризуются выраженным недоразвитием всех компонентов психической деятельности, сопровождаются нарушением процессов восприятия, памяти, внимания неадекватными проявлениями поведенческих реакций, эмоциональной лабильностью, отсутствием коммуникативных навыков и адаптивных способностей.
4. Применение комплексной программы медико-социально-педагогической абилитации детей с множественными нарушениями с учетом индивидуального подхода способствует положительной динамике формирования познавательной сферы, адаптивного поведения и навыков социальной коммуникации, всестороннему воздействию на интеллектуальную, эмоциональную сферы и личностные особенности ребенка.
Становление системы медико-социальной помощи лицам с тяжелыми пороками развития
Современный этап развития общества определяется возникновением новых общественных отношений, экономических формаций, интенсификацией научно-технического прогресса и, как следствие, возникновением совокупности социальных проблем, требующих решения в духе современности (Банникова Р.В., 2001; Малофеев Н.Н., 2003).
Проблема отклоняющегося развития в условиях экологических и социальных катаклизмов становится глобальной и общезначимой. В связи с этим специальные науки приобретают важную функцию, заключающую в том, чтобы способствовать оздоровлению общества и обеспечить его выживание (Тихонов М.Ю., 1998; Кочергина A.M., 1999).
Вопросы лечения и обучения людей, отягощенных болезнями или отклонениями в развитии, с давних пор привлекали внимание ученых, но их изучение долгое время оставалось эпизодическим и фрагментарным. Созданная к настоящему времени система медико-социальной помощи имеет длительную историю развития, в которой выделяются несколько периодов. Становление системы медико-социального исследования проблем инвалидности напрямую взаимосвязано с эволюцией становления общественных отношений. Общество прошло путь от ненависти и агрессии до терпимости, партнерства и интеграции лиц с отклонениями в развитии, и именно это способствовало формированию современных знаний по диагностике, профилактике и разностороннему изучению психофизиологических основ инвалидности.
На всех этапах своего развития общество не могло безразлично относиться к лицам, имеющим физические или психические дефекты. Первый исторический период характеризуется определением места инвалида в иерархии общественных отношений, отсутствием системы медико-социальной помощи, крайне скудным и примитивным уровнем научных исследований по проблеме инвалидности. Античные ученые рассматривали природу инвалидности как физический, моральный или нравственный недуг человека, объективно не разделяя физические и душевные отклонения. В античном мире судьба инвалида была трагичной. Общество подчинялось законам Ликурга, отразившим агрессивное неприятие человека-инвалида. Такие люди не считались гражданами, имели статус рабов. Носителя врожденного физического или умственного дефекта ждала физическая либо, гражданская смерть (Гонеев А.Д. и соавт., 1999). В работах античных авторов встречались отдельные упоминания о традиции избавляться от уродливых и болезненных детей (Фролов И.Т., 1990). В истории Киевской Руси документально отражено терпимое сострадательное отношение славян-язычников к калекам и нищим, киевские князья, отличаясь личным милосердием, передавали часть своих доходов на благотворительность (Деменьтьева Н.Ф. и соавт., 1982).
Христианское вероучение внесло религиозное сострадание в человеческое общество и заметно изменило взгляды ученых современников. Милосердие было объявлено не только добродетелью, но и обязанностью христианина. При монастырях появились хосписы и приюты, в них иногда могли получить кров, пищу калеки и убогие. Лечение, исправление телесных недостатков обесценивалось, возрастало значение раскаяния, очищения души. Второй исторический период становления системы медико-социальной помощи инвалидам был представлен определением социального статуса инвалида в обществе, появлением системы первых социально-благотворительных учреждений, систематизацией медицинских знаний в области психиатрии по вопросам отклонений психического развития.
По мере развития медицины с XII по XVIII в. врачи не просто определяли наличие «недуга», но среди всех болезней были выделены психические заболевания, включающие душевные болезни и слабоумие (Деменьтьева Н.Ф. и соавт., 1982). Становление психиатрии положило начало зарождению основ психофизиологии, психолингвистики, нейрофизиологии и позволило начать разностороннее изучение случаев отклоняющегося развития, сложных психических заболеваний. Углубленное изучение слабоумия началось в конце XVIII в. французским психиатром Ф.Пинелем, который уточнил и разграничил виды идиотии. Его ученик Ж.Эскироль определил, что глубина интеллектуального недоразвития зависит от этапа развития, на котором был поражен мозг: чем раньше произошло поражение, тем глубже степень интеллектуального недоразвития; он считал возможным ослабить интеллектуальный дефект (Кирпиченко А.А., 1996).
Открытие первых отделений для слабоумных и душевнобольных, где проводилось не только лечение, но и воспитательное воздействие, было позитивным шагом в разработке медико-педагогической системы воспитания и изучения глубоко умственно отсталых детей. По мнению Сегена воспитание таких детей должно идти в трех направлениях: воспитание деятельности, активности, мышления и воли, он на собственные средства открыл частную школу и впервые решил проблему медико-педагогической помощи этому контингенту детей. В эпоху просвещения некоторые инвалиды добивались «гражданской реабилитации». Великая Французская революция с ее декларацией прав человека и гражданина (1789) позволила по-новому оценить статус инвалидов. Европейцы задумались о судьбах умственно-отсталых детей и калек и об ответственности государства и общества за их жизнь (Голобокова В.Т., 1996). В России первое учреждение для умственно-отсталых детей было открыто в 1854 г. в Риге доктором Ф.Плацем, где проводились занятия по системе Э. Сегена. Большой вклад в изучение и классификацию патологии умственного развития внесли С.С.Корсаков, А.Н.Берштейн, В.П.Сербский, что позволило развить идею общественной помощи слабоумным (Берштейн А.Н., 2002).
Таким образом, в первой половине XIX в. благодаря развитию медицины сложилась определенная система взглядов на всестороннее изучение и реабилитацию детей с умственной отсталостью и пороками развития, но первыми воспитателями были врачи. Третий исторический период становления системы медико-социальной помощи инвалидам характеризуется закреплением прав детей с патологией развития на разностороннее развитие, дифференциацией системы медико социальной помощи, совершенствованием системы медико профилактического сопровождения, повышением роли интеграции и социализации.
Психофизиологическое и психолого-педагогичесое исследование
Исследование игровой деятельности проводилось по 25 параметрам, отражающим качественную оценку сформированности уровня игры, которого достиг ребенок на момент обследования (Баряева Л.Б., Зарин А.,2001). Количественная оценка сформированности отдельных показателей наблюдения выполняется по 5-ти бальной шкале, где высокий уровень сформированности игровой деятельности соответствовал большему количеству баллов.
Уровень развития игровой деятельности определялся по балловым оценкам. Каждый параметр игровой деятельности оценивался отдельно. Проводилось наблюдение в динамике - один раз в год, в течение трех лет. Первое обследование было проведено до реабилитационных мероприятий, заключительное - после их проведения.
Качественная и количественная оценка сформированности игровой деятельности зависела от балловых показателей различных параметров игровой деятельности. Те параметры, которые имели наименьшее количество баллов, являлись менее сформированными. Исследование было направлено на выявление индивидуальных предпочтений при формировании игровой деятельности каждого ребенка. Проводилось наблюдение за формированием игровой деятельности в динамике. Разница между суммой баллов первичного и текущего исследования игровой " деятельности являлись количественным показателем положительной динамики формирования игровой деятельности. Оценка данных проводилась по межгрупповому различию.
Подведение итогов проводилось по шести параметрам: «интерес к игре», «эмоциональная реакция на игру», «адекватность самостоятельных действий», «способ выполнения игры», «интенсивность игрового поведения», «двигательная активность во время игры». Эти параметры наиболее полно отражали структуру формирования игровой деятельности, имели положительную динамику и были использованы при исследовании во всех экспериментальных группах детей с МПМП.
Нейрофизиологическое исследование включало электро энцефалографическое исследование (ЭЭГ), анализ данных эхо энцефалографии (ЭХО-ЭГ), нейросенсорографии (НСГ). Было проведено электроэнцефалографическое исследование 50 детей с МПМП на аппарате ЭЭ-164-04, характеризующее биоэлектрическую активность мозга, что позволило оценить особенности функционального состояния (ЦНС) и интегративную деятельность мозга с целью выявления органической, очаговой патологии, судорожной активности головного мозга (Есина Н.Э.,2002).
Электроэнцефалографическое исследование позволило оценить: особенности функционального состояния головного мозга; выявить соответствие возрастной норме уровня развития электрической активности коры и регуляторных структур ствола мозга; установить локализацию и характер повреждения мозговых структур; оценить динамику развития патологических состояний (Фишман Н.М., 1999).
Регистрировалась ЭЭГ в 16-ти отведениях от проекционных и ассоциативных областей коры полушарий мозга в монополярном и биополярном режимах записи в ситуациях спокойного бодрствования, фотостимуляции, гипервентиляции легких. При восприятии значимых стимулов выявилась выраженная дисфункция регулирующей системы мозга. (Григорьева Л.П. и соавт., 1997., 2002). Электрофизиологические характеристики мозга детей с МПМП имели специфические нозологические признаки. Наблюдалась определенная зависимость от тяжести дефекта и характера сочетанной патологии.
Оценивались данные ЭХО-ЭГ для выявления внутричерепной структурно-дислокационной патологии: внутричерепной гипертензии, расширения желудочковой системы; нейросенсорографии - на выявление очагов деструкции в различных отделах головного мозга, наличие патологии желудочковой системы.
В рамках физиологического исследования была проведена оценка состояния здоровья детей с МПМП. Критерии, используемые нами для ее характеристики включали: оценку физического развития (скрининговое исследование антропометрических параметров и степени гармоничности), заболеваемости до и после стимуляционных мероприятий, функционального состояния организма в сравнении показателей основных функциональных систем с нормативными параметрами, наличие хронических заболеваний, структуру сочетанной соматической патологии. Исследование физического развития проводилось в соответствии с приказом Минздрава РФ от 14.03.95 № 60 «Об утверждении инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических нормативов».
Физическое развитие определяли по таблицам, разработанным на основе региональных шкал регрессии массы тела по длине тела с диапазоном «нормы» (от М -1 сигма до М + 2 сигмы, где М - значение средней величины массы тела или роста, а сигма- сигмальное отклонение). В каждой половозрастной группе для конкретных вариантов роста устанавливали диапазон нормальных колебаний массы тела и выявляли отклонения в физическом развитии за счет дефицита или избытка массы тела. Степень гармоничности физического развития определяли, выделяя следующие варианты: 1. Нормальное физическое развитие - масса тела в пределах нормальных вариантов относительно конкретного роста. 2. Дефицит массы тела — масса тела меньше значений минимального предела «нормы» относительно роста. 3. Избыток массы тела - масса тела больше значений максимального предела «нормы» относительно роста. 4. Низкий рост - варианты роста меньше минимальных, указанных в таблице (М-2сигмы) (Минздрав РФ, 2002). Анализируя данные медицинских карт детей, была определена частота острой заболеваемости, которая выражалась в количестве острых заболеваний, перенесенных ребенком за определенное время. Были выделены степени острой заболеваемости: низкая - отсутствие острых заболеваний в течение года средняя - частота острых заболеваний 1-3 раза в год высокая — частота острых заболеваний больше 3 раз в год (Черток Т.Я., 1987).
Влияние социально-биологических факторов риска на формирование патогенетических механизмов множественной психомоторной патологии развития
Возникновение МПМП у детей определялось воздействием патологических факторов в различные периоды развития. Среди них выделены группы генетических, экзогенных, социально-психологических факторов.
В соответствии с поставленной целью в рамках нашего исследования учитывались особенности биологического анамнеза (наследственность, отклонения в состоянии здоровья матери в период беременности, осложнения родов и в период новорожденности), заболевания и патологические состояния, выявленные у ребенка в течение первых трех лет жизни, социально-психологические факторы.
Анализ структуры неблагоприятных факторов позволил выявить их распределение с учетом различных подходов. По происхождению они распределились на группы факторов генетической природы (18,8%), экзогенного происхождения (65,5%) и не уточненного генеза (15,7%). Изучение социально-биологических факторов риска позволило выявить особенности онтогенеза у детей с МПМП в разные его периоды. Доля неблагоприятных причин, действующих в пренатальный период, составляла 35,7%, в перинатальный и натальный — 34,0%, в постнатальный — 30,3%. По данным анамнеза были выделены группы причин, непосредственно определяющих возникновение МПМП (табл.1) и усугубляющих основной дефект, а также действующих одновременно или вторично на фоне ведущих нарушений.
Распределение патологических факторов зависело от выраженности патологии. Этиологическая картина среди детей I группы (с выраженными аномалиями развития) была представлена преимущественно факторами экзогенной природы на протяжении всего онтогенетического развития ребенка. Преобладание внутриутробных инфекций и вирусно инфекционных заболеваний раннего детства по сравнению с группой сравнения, определяли тяжелую клиническую картину нарушений. Среди причин перинатальной патологии велика доля влияния асфиксии и гипоксии, нередко сопровождающихся родовыми травмами. Выявлен высокий процент тяжелых перинатальных нарушений травматического характера — черепно-мозговых травм (6,1%) и последствий клинической смерти (8,8%); роль генетических факторов проявилась за счет наследственных олигофрении и составила 6,1%. Небольшой процент фактора недоношенности объяснялся сроком родов - от 27 до 31 недели. Глубокая недоношенность вела к тяжелым органическим недоразвитиям необратимого характера, что соответствует литературным данным (Блюмина М.Г, 1989; Riddell Р. М., 1999; Стребелева Е.А, 2001).
Этиологическая картина факторов риска развития детей II группы (с преобладанием синдрома ДЦП) характеризовалась выраженными проявлениями перинатальных факторов: преобладанием асфиксии, выраженным проявлением родовой травмы и недоношенности в общем симптомокомплексе (по сравнению с группой сравнения), доля вирусно-инфекционных заболеваний составила 11,8%, что больше по сравнению с группой сравнения. В то же время выявлена незначительна частота влияния гипоксии, процент которой совпадает с долей факторов не уточнённого генеза (5,9%). Таблица 1
Частота встречаемости неблагоприятных биологических факторов, определяющих возникновение множественной психомоторной патологии, % Факторы I группа II группа III группа Гр.сравн. N = 34 п=17 п = 69 п = 47 Генетические наследственные с-мы: (фенилкетонурия, олигофрения, 6,1 - 15,9 10,6 с-м Апера) хромосомные (синдром Дауна) - - 11,6 12,8 Экзогенные Внутриутробные инфекции 17,8 - 5,8 4,3 (краснуха,сифилис,грипп) Гипоксия 6,1 5,9 4,3 10,6 Асфиксия 11,8 29,4 13,0 14,9 Родовая травма 2,4 23,5 7,2 6,4 Пособие в родах (щипцы, - - 5,8 кесарево сечение) Недоношенность 2,4 23,5 10,1 16,9 Вирусно-инфекционные 14,8 11,8 5,8 4,3 заболевания ребенка Тяжелая черепно-мозговая 6,1 - 4,3 4,3 травма Последствия клин, смерти 8,8 - 1,4 Не уточненного генеза 23,7 5,9 14,8 14,9
Итого 100 100 100 100 Особенностью факторов риска у детей III группы (с преобладанием психического дефекта) являлось большее влияние генетических факторов -наследственных синдромов и хромосомных аберраций, значительна оказалась доля факторов неуточненного генеза. Перинатальная патология проявлялась за счет асфиксии, родовой травмы, пособий в родах и гипоксии. Доля фактора недоношенности составляла 10,1%, что меньше по сравнению со II группой и группой сравнения. Среди постнатальных факторов преобладали вирусно-инфекционные заболевания ребенка, реже встречались последствия черепно-мозговой травмы и клинической смерти.
Отличительной особенностью МПМП являлось наличие отягощающих социально-биологических факторов в формировании общей этиологической картины множественной патологии, полученные в результате изучения личных дел воспитанников, данных анамнеза и социальных карт развития (табл. 2). Среди них выявлены: соматические заболевания матери в период беременности, злоупотребление алкоголем, токсикоз I и II половины беременности, угроза прерывания беременности, нарушение родовой деятельности, частые заболевания раннего детства. Неблагоприятные условия воспитания, включая материнскую депривацию, негативное отношение матери к рождению ребенка с МПМП, особенно в раннем возрасте, тормозят развитие познавательной активности, что подтвердило ранее опубликованные данные (Nozza R. J., 1999; Richards J. E., 1999 Мастюкова Е.М, 2001). Чем тяжелее была выраженность патологии у ребенка, тем выше отмечен процент негативного отношения матери, ее злоупотребления алкоголем, и тем раньше ребенок попадал в государственное учреждение. Патологическая картина чаще формировалась за счет одновременного действия нескольких неблагоприятных для развития ребенка факторов. По данным анамнеза действие преимущественно одного патологического фактора обнаружено у 12,1% детей с МПМП, двух - у 18,2 %, а трех и более - у 69,7%.
Особенности физического развития и степени его гармоничности у детей с выраженной сочетанной психомоторной патологией
В ходе комплексного исследования МПМП развития у детей была проведена оценка состояния здоровья, включающая: анализ анамнестических данных, оценку физического развития и степени его гармоничности, определение уровня острой заболеваемости, функциональное состояние организма, наличие хронических заболеваний или врожденных пороков развития. Использование этих критериев позволило нам комплексно оценить уровень состояния здоровья детей с учетом функциональных возможностей как отдельного ребенка, так и целого коллектива и определить влияние различных факторов на формирование здоровья и развития. Ни один критерий в отдельности не может характеризовать состояние здоровья ребенка в целом.
Проведена подробная оценка отклонений биологического и гениалогического анамнеза. Оценивалась степень отягощенности анамнеза по межгрупповому различию (табл.9). Значительно преобладала во всех группах отягощенность анамнеза социальными и биологическими факторами (73,6%, 88,3%, 81,3%), отягощенный биологический анамнез отмечен преимущественно у детей, воспитывавшихся в условиях нормальной семьи или отданных на воспитание в детское учреждение после 7 лет и имеющих отягощенный анамнез за счет патологического воздействия биологических факторов в пре- и постнатальный периоды. Процентное распределение по этой категории незначительно отличается по группам и составляет от 11,7% до 13%. Неотягощенный анамнез отмечен только в I и III группах (14,7%, 5,7%) в тех случаях, когда после 3-х лет развитие здорового ребенка нарушалось в результате необратимых последствий клинической смерти и черепно-мозговых травм.
В целом, для I и II группы были характерны наиболее тяжелые отклонения физического развития по сравнению с другими группами. В структуре нарушений преобладали отклонения по типу кахексии: в I группе с большим процентом у девочек, чем у мальчиков; во II - у мальчиков (28,6%) и девочек (21,4%). Низкий рост преобладал у мальчиков (25,6 % и 28,6%). Соотношение нарушений физического развития в группе мальчиков этих групп было одинаковым, в группе девочек оно менялось в сторону увеличения отклонений по типу дефицита массы и низкого роста вдвое. Особенностью II группы было наличие небольшого процента (7,1%) мальчиков с условно-гармоничным развитием.
Физическое развитие детей III группы имело характерные особенности. На фоне значительного процента детей с формально нормальными показателями физического развития (24,5% у девочек и 12,8%) у мальчиков, отмечалось преобладание низкого роста у мальчиков (38,3%) по сравнению подобными показателями девочек (19,1%) с незначительным процентом последних, имеющих избыток массы тела (5,3%).
Оценка данных физического развития по половому признаку показала, что выраженные нарушения в I и II группах преобладали у девочек, а в III группе - у мальчиков, причем девочек - с условно нормальными весо-ростовыми показателями значительно больше, чем мальчиков той же группы.
В ходе комплексного исследования МПМП у детей была проведена оценка состояния физического развития с учетом показателей биологического развития (оценка выраженности вторичных половых признаков). Росто-весовые показатели у 14,9% мальчиков и 32,4% девочек соответствовали норме, но с учетом наличия сочетанной патологии отмечено запаздывание биологического развития, проявляющееся в отставании полового созревания, физическое развитие можно считать условно — гармоничным. Дисгармоничное развитие представлено нарушениями по типу отставания биологического возраста со значительным процентом детей, имеющих дисгармоничное нарушение по типу кахексии (табл.11).
Анализ данных физического развития у детей с МПМП подтверждает способность детского организма к «компенсаторному росту» в определенные периоды после действия какого-либо патологического фактора. Если воздействие было тяжелым и пришлось на ранние периоды жизни организма «наверстывающий рост» может оказаться недостаточным для полного восстановления нормальных показателей. Механизмы подобной регуляции еще не выяснены до конца, вместе с тем известно, что гормон роста принимает участие в адаптационных реакциях (Голубева Л.Г, 1987).
Изучение острой заболеваемости у детей с МПМП было проведено в сравнении данных заболеваемости до начала абилитационных мероприятий и после их проведения.
Полученные данные наглядно свидетельствовали о преобладании в структуре заболеваемости респираторных заболеваний, соматические - в большинстве случаев проявлялись за счет обострения хронической патологии, остальные заболевания, в том числе инфекционные и травматические, были выражены незначительно и имели тенденцию к уменьшению. Травматические заболевания выявлены, в основном, у группы детей с МПМП, имеющих в структуре сочетанной патологии преобладающие нарушения костно-мышечной системы (остеомиелит, несовершенный остеогенез, миопатии), в симптомокомплекс которых входит разрушение костной ткани, провоцирущее появление переломов.
В рамках абилитационных мероприятий были введены ежедневные прогулки, фитотерапия, витаминотерапия, профилактические медицинские мероприятия, коррекционно-развивающие занятия. Дети находились в условиях развивающей среды, которая стимулировала познавательные процессы и порождала интерес к новым сенсорным раздражителям, как следствие - у детей с МПМП наблюдалось общее оздоровление организма, значительно снизился уровень респираторных и соматических заболеваний. В ходе исследования были выявлены особенности реактивности организма в период адаптации и стрессовых ситуаций в детском учреждении (рис.3). На характер адаптации влияет то, откуда поступил ребенок и что меняется в условиях его жизни. В Новодвинский ДДИ поступают дети с 4-летнего возраста. За время существования учреждения процент поступивших из семей составил 40,2%, из учреждений здравоохранения - 29,6%, просвещения - 19,1%, из домов-интернатов системы социальной защиты - 11,1%. Детям с МПМП легче приспособится к условиям детского учреждения, если раньше соблюдался режим, соответствующий его возрасту, питание было разнообразным, сформированы навыки самообслуживания и общения.
Для детей, поступивших из благополучных семей негативным фактором, определяющим характер адаптации являлась потеря привязанности к эмоционально-предпочтительному лицу (матери, бабушке и т.д.). У этой группы детей период адаптации был более длительный до шести месяцев; для детей, поступивших из неблагополучных семей — улучшение условий ухода, хорошее питание являются положительными факторами, влияющими на период адаптации. Поступление детей из домов ребенка, где режим пребывания был сходный с интернатным, сопровождается изменениями в условиях ухода и питания, что и определяет наличие адаптационного периода. Дети с «зондового» и «сосочного» питания переходят на питание с ложки, ежедневными становятся прогулки, которые не организованы в доме ребенка, улучшения условий ухода достигаются за счет использования памперсов.
Среди негативных реакций детей на период адаптации выделяют: отрицательный эмоциональный фон, повышение уровня заболеваемости, снижение познавательной активности, временная потеря имеющихся навыков, что подтверждается многочисленными исследованиями (Голубева Л.Г., 1987; Авдеева Н.Н.. 1996; Григорьева Г.Г., 1998; Bergstrom Е., 1999) Состояние эмоционального дискомфорта или возбуждения, переживаемое ребенком, может привести к снижению сопротивляемости организма. Длительность периода адаптации зависит от перечисленных выше факторов, психического состояния ребенка, наличия сопутствующих синдромов и соматической патологии. Длительность его-может варьировать от одной недели до нескольких месяцев (Схема 3).
Любые раздражения, не вызывающие видимой реакции (подпороговые), меняют сопротивляемость и функциональные свойства организма. На таком фоне любой фактор среды, особенно в отдельные критические периоды роста и жизни детей с МПМП, может стать ведущим и определить ход дальнейшего развития, уровень здоровья, готовность к социальным воздействиям.
