Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. Современные представления о морфологии полости носа и носослезных структур .
1.1. Анализ данных литературы о строении, корреляционных связях краниометрических признаков лицевого черепа, полости носа, ямки слезного мешка и носо-слезного канала 11
1.2. Современные представления о строении слезоотводящих путей 23
1.3.Современные методы диагностики заболеваний слезоотводящих путей 31
ГЛАВА 2. Материал и методики исследования
2.1. Методика краниометрии и краниоскопии 36
2.2. Анатомо-топографическое и рентгенологическое исследования 46
2.3. Статистические методы исследования 49
2.4. Клинические методы исследования 50
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1. Морфометрическая характеристика ямки слезного мешка и носо-слезного канала при различных формах мозгового и лицевого черепа
3.1.1. Характеристика исследуемой группы черепов 53
3.1.2. Особенности строения костных структур полости носа, глазницы 65
3.1.3. Корреляционные модели слезоотводящих путей 83
3.1.4. Прогнозирование размеров полости носа 101
3.2. Морфологическая и морфометрическая характеристики глазничного органокомшіекса и мягкотканных слезоотводящих путей 107
3.3. Анализ клинических наблюдений эндоназальной дакриоцисториностомии
3.3.1. Результаты клинического обследования больных с заболеваниями слезоотводящих путей 119
3.3.2. Особенности клинического течения и хирургического лечения больных с заболеваниями слезоотводящих путей (клинические наблюдения) 125
3.3.3. Сравнительная характеристика хирургического лечения методом эндоназальной дакриоцисториностомии больных с заболеваниями и повреждением слезоотводящих путей 136
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования и общее
Заключение 143
Выводы 154
Практические рекомендации 156
Список литературы 157
- Анализ данных литературы о строении, корреляционных связях краниометрических признаков лицевого черепа, полости носа, ямки слезного мешка и носо-слезного канала
- Анатомо-топографическое и рентгенологическое исследования
- Особенности строения костных структур полости носа, глазницы
- Результаты клинического обследования больных с заболеваниями слезоотводящих путей
Введение к работе
В последние годы отмечается рост числа заболеваний полости носа и околоносовых пазух, как в абсолютных цифрах, так и их удельного веса в структуре общей оториноларингологической заболеваемости. За период с 1981 по 1990 годы удельный вес заболеваний носа и околоносовых пазух ежегодно увеличивался на 1,5-2% и достиг 52,7% (С.З. Пискунов, Г.З. Пискунов, 1991). По данным Г.З. Пискунова и А.С. Лопатина (1992) число таких больных достигает 50% от всех больных лечившихся в ЛОР стационарах. Поэтому в последнее десятилетие в отечественной оториноларингологии на первый план выдвинулась ринология в целом и рннохирургия в частности.
Лечение патологии слезных путей является как офтальмологической, так и ринологической проблемой (МЛ. Краснов, B.C. Беляева, 1988) в связи с тем, что топографо-анатомическое расположение слезного мешка и носослезного протока особое, требующее глубоких морфометрических знаний глазницы, глазничного органокомплекса и полости носа.
Нарушения слезоотведения встречаются у больных в 25 % всех офтальмологических больных (В.Г. Белоглазов, 1980). Заболевания слезоотводящих путей являются не только причиной ограничения трудоспособности при многих профессиях, но также приводят к тяжелым осложнениям и инвалидности (М.Т. Азнабаев, 2000).
Первое клиническое изучение было проведено в 1989 году М. McDonogh и J.H. Meiring, а демонстрация выполнимости эндоскопической внутриносовой дакрицисториностомии на трупе была показана в 1990 году (D.H. Rice). В 1996 году М.В. Sprekelsen издал сообщение о надежности эндоскопического подхода, который не был достаточно популярным, главным образом, из-за трудностей в визуализировании внутриносовой анатомии.
Кроме вышесказанного имеет место несовершенство методов лечения, неоправданно широкое использование радикальных органоразрушающих операций в полости носа, а также проведение оперативных вмешательств без учета топографо-анатомических особенностей строения полости носа (Г.З. Пискунов, Н.Г. Чугуєва, 2001; H.Stammberger, 2001).
В настоящее время эндоскопическая диагностика и функциональная эндоскопическая хирургия, предложенная В. Мессерклингером в 1978 году, уже вышла за пределы полости носа и околоносовых пазух, и успешно применяется для диагностики и хирургического лечения ряда заболеваний глазницы и передней части основания черепа, а эндоскопическая дакриоцисториностомия заняла прочное место в ринологии (B.C. Козлову Д.А. Бобров, И.Г. Слезкина, 1998; В.Ю. Макимов, А.В. Леонов, СЕ. Новиков, 1998; В.Н. Красножен, 2000; Б.В. Гайдар, И.В. Гайворонский, АЛО. Щербук, 2002; D.W. Kennedy, M.L. Goldstein, 1990).
Развитие современных технологий в медицине, таких как компьютерная и магнитно-резонансная томография, эндоскопия с использованием жестких и гибких эндоскопов, позволяет по-новому подойти к этиологии, патогенезу и лечению заболеваний полости носа, слезного мешка и носослезного протока. Однако, без исследований в области медицинской краниологии, правильная интерпретация результатов применяемых методов исследования в ринологии невозможна.
Следует обратить внимание, что современная краниология решает не только актуальные вопросы антропологии, изучая закономерности строения черепа человека и выявляя морфофункциональные особенности различных его форм, но и разрабатывает прикладные анатомо-клинические задачи. Этому посвящены многочисленные работы (В.С.Сперанский, 1988; Е.П.Забурчик, 1994; Т.М. Загоровская, В.Н. Кирсанов, I-I.H. Фомин, 1999; G.Arnold, J.Lang, 1969; J.Lang, С. Roth, 1984; G.Orlandini, M. Gulisano,
S.Zecchi, 1982). Однако изучению морфологии полости носа, слезного мешка и носослезного протока большей частью посвящены анатомо-хирургические и рентгеноанатомические работы. Комплексные исследования, с оценкой морфогенетических и клинических корреляций полости носа, слезного мешка и носослезного протока с лицевым отделом черепа и, в частности, глазницы в литературе практически не встречаются.
Несмотря на совершенство современных методов диагностики и оборудования, используемого при оперативных вмешательствах на труднодоступных структурах черепа, всегда необходимо знание закономерностей строения черепа как целостной системы, многообразия вариантов его форм и пространственных соотношений.
Остается малоизученным вопрос пространственного расположения в лицевом отделе черепа слезовыделителыюй системы, не установлены корреляционные связи костных структур глазницы и латеральной стенки носа в зависимости от формы лицевого черепа. Данные вопросы являются актуальными как для ринохирургов, так и офтальмологов.
Представляется целесообразным изучить степень и характер взаимосвязей размеров полости носа, ямки слезного мешка и носо-слезного канала между собой, а также с лицевым отделом черепа и, в частности, глазницы. С помощью современных методов статистического анализа разработать математические модели морфометрических параметров полости носа, ямки слезного мешка и носо-слезного канала и провести их прогнозирование по доступным измерению наружным размерам черепа. Целесообразно исследовать индивидуальные и типовые особенности строения полости носа, слезного мешка и носослезного протока и с учетом этих особенностей определить топографо-анатомические ориентиры и оптимальное место вскрытия слезного мешка и носослезного протока.
Цель и задачи исследования.
Цель исследования - с помощью комплексных краниометрических исследований в системе черепа в целом и оценки морфометрических и топографо-анатомических взаимоотношений мягкотканных слезоотводящих путей дать клинико-анатомическое обоснование эндоназальнои дакриоцисториностомии.
В соответствии с поставленной целью необходимо решить следующие задачи:
1. Составить программу комплексного краниологического исследования полости носа, ямки слезного мешка и носо-слезного канала на основе изучения морфофункциональных связей лицевого черепа как целостной системы.
2. Оценить корреляционные связи морфометрических характеристик полости носа, ямки слезного мешка и носо-слезного канала со стандартными размерами мозгового и лицевого отделов черепа.
3. Изучить особенности строения полости носа, слезного мешка и носослезного протока при различных формах лицевого черепа.
4. Изучить анатомию и топографо-анатомические взаимоотношения мягкотканных структур слезоотводящих путей.
5. Определить анатомические ориентиры и проекцию слезного мешка и носослезного протока при выполнении эндоназальнои дакриоцисториностомии.
6. Проанализировать результаты клинических наблюдений при заболеваниях слезоотводящих путей и оценить результаты их хирургического лечения.
Научная новизна результатов исследования.
В ходе работы впервые применен метод комплексного морфометрического исследования полости носа, ямки слезного мешка и носо-слезного канала в системе черепа в целом.
Изучены особенности краниоскоиических и краниометрических признаков полости носа, ямки слезного мешка и носо-слезного канала при различных формах мозгового и лицевого черепа.
Показаны индивидуальные особенности строения полости носа, ямки слезного мешка и носо-слезного канала, выявлены их анатомо-клинические корреляции.
Выявлены корреляционные зависимости размеров полости носа, ямки слезного мешка и носо-слезного канала с размерами лицевого черепа.
Изучены морфометрические характеристики мягкотканных образований слезоотводящих путей.
Проведено прогнозирование параметров полости носа, ямки слезного мешка и носо-слезного канала по легко доступным измерению наружным размерам черепа.
Установлены анатомические ориентиры и проекция слезного мешка и носослезного протока на костные структуры, которые необходимо учитывать при выполнении эндоназалыюй дакриоцисториностомии.
Проанализированы результаты клинических наблюдений (жалобы, данные объективного осмотра и специальных клинических исследований) при заболеваниях и травмах слезоотводящих путей.
Выявлены наиболее важные критерии для каждой из исследуемых групп больных. Доказано, что у данных категорий больных практически всегда отмечаются патологические процессы структур полости носа (искривление перегородки носа в 75,3%, гипертрофия слизистой оболочки нижних носовых раковин в 29,6 % и т. д.), а в 23,9 % встречается сочетанная патология внутриносовых структур.
Проведена сравнительная характеристика хирургического лечения методом эндоназальной дакриоцисториностомии заболеваний и повреждений мягкотканных структур слезоотводящих путей.
Достоверно подтверждена целесообразность одномоментной эндоназальной комплексной хирургической коррекции внутриносовых структур и реконструкции слезоотводящих путей.
Научное и практическое значение.
Продолжено научное исследование современной краниологической коллекции фундаментального музея кафедры нормальной анатомии ВМедА имени профессора Б.А. Долго-Сабурова.
Изучены краниоскопические, краниометрические признаки и морфометрические характеристики полости носа, ямки слезного мешка и носо-слезного канала при различных формах мозгового и лицевого черепа, показано варьирование размеров изученных структур. Выявлены индивидуальные и локальные особенности строения полости носа, ямки слезного мешка и носо-слезного канала.
Для выбора оперативного доступа к слезному мешку и носослезному протоку проведено прогнозирование параметров полости носа, ямки слезного мешка и носо-слезного канала по доступным измерению наружным размерам лицевого отдела черепа и глазницы.
Полученные данные о параметрах полости носа, ямки слезного мешка и носо-слезного канала используются в ринохирургии. Они вносят научный вклад в медицинскую краниологию.
Проанализировав результаты клинических наблюдений, в каждой из исследуемых групп больных при заболеваниях и травматических повреждениях слезоотводящих путей выявили, что патология внутриносовых структур в этих группах встречается практически всегда (искривление перегородки носа в 75,3%, гипертрофия слизистой оболочки нижних носовых раковин в 29,6 % и т. д.), а в 23,9 % это сочетанная патология.
Рекомендовано проведение одномоментной эндоназальной комплексной хирургической коррекции внутриносовых структур при реконструкции слезоотводящих путей.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Строение полости носа, ямки слезного мешка и носо-слезного канала определяется формой лицевого черепа. При всех формах лицевого черепа и глазницы встречаются крайние формы ямки слезного мешка (широкая и уплощенная, узкая и глубокая) и формы нижнего отверстия носо-слезного канала (круглая и овальная).
2. Основные размеры полости носа, характеризующие проекцию костных ориентиров слезоотводящих путей на латеральную стенку полости носа, можно прогнозировать по доступным измерению наружным размерам лицевого черепа и глазницы с вероятностью от 58,8% до 94,4%. Наиболее оптимальным ориентиром проекции носо-слезного канала следует считать уровень прикрепления переднего конца средней носовой раковины на латеральной стенке полости носа.
3. Нарушение функции слезоотводящих путей в большинстве случаев сочетается с патологическими процессами в полости носа и обусловлены наличием дегисценций на медиальной стенке ямки слезного мешка и носо- слезного канала, которые могут являться предпосылками возникновения воспалительного процесса в слезоотводящих путях.
4. При выполнении эндоназальной дакриоцисториностомии целесообразно учитывать индивидуальные особенности строения внутриносовых структур и проводить одномоментную коррекцию наблюдающихся в них патологических изменений.
Анализ данных литературы о строении, корреляционных связях краниометрических признаков лицевого черепа, полости носа, ямки слезного мешка и носо-слезного канала
Краниология - один из важнейших разделов этнической антропологии, изучающая индивидуальные и групповые изменения строения черепа человека. В свете данных новейших исследований область использования данных краниологии в медицине расширилась и приобрела новые аспекты (Е.П. Забурчик, Д.С. Горбачев, Д.А. Питяков, 1996; B.C. Сперанский, А.А. Зайченко, О.Ю. Алешкина, и др., 1997; А.Г. Волков, 2000). Развитие и усовершенствование современной аппаратуры и методов диагностики привело к расширению границ хирургических вмешательств на органах головы и обусловило новый подход к вопросам, которые ранее казались хорошо изученными и интересовали преимущественно морфологов (И.В. Гайворонский, М.В. Твардовская, Е.П. Забурчик и др., 1995; B.C. Сперанский, А.А. Зайченко, Е.А. Анисимова, 1999).
Рубежом, с которого начинается развитие научной краниометрии, следует считать 1842 г., когда появилась работа шведского анатома А. Ретциуса о форме головы у населения Северной Европы. В ней А. Ретциус впервые применил классификационный принцип к черепным размерам, разделив все народы земного шара на короткоголовых -брахикефалов и длинноголовых - долихокефалов. Для определения формы головы он предложил черепной указатель, выражающий ширину черепной коробки в процентах к ее длине. Одновременно с этим черепа подразделялись на ортогнатные и прогнатные. Таким образом, все народы мира были распределены по форме черепа на четыре группы. Эта классификация показала пользу краниометрических исследований и ее значение для установления родственных взаимоотношений между народами. Она получила широкую известность и оказала влияние на развитие антропологии.
Дальнейшее развитие краниометрической методики связано с деятельностью основателя Парижского антропологического общества П. Брока. В его исследованиях содержится система измерений черепа, включающая удачные приемы, введенные его предшественниками, но в основном разработанная самим Брока. В своей работе «Антропологические инструкции» (1864) - первом серьезном руководстве по краниометрии и антропометрии в мировой антропологической литературе, он предложил почти все известные краниометрические точки. Кроме того, он ввел горизонтальную плоскость, которая широко применялась во французских работах по краниологии. Большой вклад внесли работы Д.Н. Анучина, 1880; В. В. Бунака, 1960; В. П. Алексеева, Г. Ф. Дебеца, 1964; B.C. Сперанского, 1971-1999; F. Merkel, 1882; R. Martin, 1928 и др.
Для морфологического изучения черепа используются краниологические методы исследования, подразделяющиеся на описательные и измерительные.
В связи с особенностями строения мягких тканей лица точные измерения в данной области сопряжены с определенными сложностями, поэтому используют балловые системы и шкалы, т. е. признаки оцениваются в баллах, как слабо-, средне- и сильно выраженные. Большое значение придается неметрическим, или альтернативно-варьирующим признакам, которые характеризуются их наличием или отсутствием. Такими признаками являются непостоянные кости, отростки (В.П. Алексеев, Г.Ф. Дебец, 1964; B.C. Сперанский, 1988; А.С. Berry, R.J. Berry, 1967). В изучении описательных признаков можно выделить три направления (Л.Г. Козинцев, 1988). Анатомическое направление преобладало в XIX и первой трети XX века. Представителями его были W. Gruber (1850, 1852) и Le Double (1903, 1906), которые описывали и классифицировали морфологические варианты черепа в филогенетическом и онтогенетическом аспектах. Краниоскопические особенности трактовались в качестве атавизмов. В последние сорок лет применялся метод А.С. Berry и R.J. Berry (1967) - это суммарно-статистический метод, основанный на концепции общего сходства и усреднения показателей различия между двумя группами случайно отобранных признаков. Недостатком этого метода является тенденция к разбуханию краниоскопических программ и засорению их балластными признаками. Все это привело к появлению нового направления, в основе которого лежит географический анализ, в отличие от суммарно-статистического, компенсирующий скудность генетических данных. Среди современных работ особого внимания заслуживает исследование Т.Н. Алексеевой, Э.А. Шакуро (1970). Вопросы рассовых краниоскопических различий освещают работы А.Г. Козинцева (1980-1988).
Наиболее распространены измерительные признаки выраженные в единицах длины, площади, объема, градусах.
Современная система краниометрии сложилась в конце XIX - начале XX столетия, когда вышло в свет трехтомное руководство по антропологии швейцарского ученого R. Martin, в 1928 году. Из отечественных ученых наиболее полно описали методы краниометрии В.В. Бунак, 1951-1960; Я.Я. Рогинский, М.Р. Левин, 1955; В.П. Алексеев, Г.Ф. Дебец, 1964; B.C. Сперанский, 1980-1988. В этих работах дается определение основных стандартных краниометрических точек, между которыми проводится измерения. Для проведения измерений череп устанавливают в ушно-глазничной плоскости таким образом, что верхний край левого наружного слухового прохода и нижний край левой глазницы находятся на одном горизонтальном уровне (франкфуртская горизонталь). С этой целью чаще используется краниостат.
Для измерения на черепе пользуются специальными инструментами: скользящим, толстотным и координатным циркулями, штангенциркулем, миллиметровой лентой, штативом Моллисона, гониометром, манднбулометром. Эти приспособления подробно описываются в руководствах по краниометрии. В последние годы отечественными учеными B.C. Сперанский, В. И. Артемьева, В. А. Осипова, (1971); Ю.К. Ревской, (1973); А.К. Иорданишвили, Т.И. Самедов, И.Е. Зорькин, (1988); Е.П. Забурчик, (1993, 1997) предложены модификации краниометрических устройств. Для изучения пространственных отношений в структуре черепа применяются методики, основанные на аналитической геометрии. К ним относят стереотопометрию - изучение координат анатомических образований по отношению к координатным плоскостям и осям (B.C. Сперанский, 1971; Т.М. Загоровская, O.IO. Алешкина, Т.М. Коблов, 1993; И.В. Ганворонский, Д.С. Горбачев, 2000; W.G. Koweshnikov, L.A. Kuljtshizhaja, 1986). Чаще применяется система прямоугольных координат. В клинической практике используется стереотопометрия для разработки системы эндоскопического внутричерепного стерсоориептирования при изучении стереотопографии интракраниальных структур, как основы внутричерепной эндоскопической анатомии (В.Б. Карахан, 1988, 1990). Для изучения сагиттальной проекции черепа с помощью угловых величин используется метод краниотригонометрии.
Анатомо-топографическое и рентгенологическое исследования
Данная рентгенологическая укладка широко используется в клинической практике и наиболее информативна в отношении полости носа и передней группы околоносовых пазух (А.Н. Кишковский, 1987).
Орбитный указатель определялся, как отношение максимальной ширины глазницы (расстояние от максилло-фронталыюй точки до наружного края левой глазницы по линии, делящей глазницу пополам) к высоте глазницы (расстояние от середины верхнего до середины нижнего края глазницы перпендикулярно к максилло-фронталыюй ширине).
Носовой указатель определялся, как отношение наибольшего расстояния между наружными краями грушевидного отверстия к расстоянию между назионом и назо-спинальной точкой, находящейся на пересечении медианной плоскости, с линией, соединяющей нижние края грушевидного отверстия.
Индекс ямки слезного мешка определялся, как отношение длины (расстояние от точки дакрион до начала костного отдела носо-слезного канала) ямки слезного мешка к ее ширине (максимальное расстояние между передним и задним слезными гребешками).
С целью изучения морфометрической характеристики и анатомо-топографических взаимоотношений слезоотводящих путей на 12 нефиксированных трупах проводилось заполнение слезоотводящих путей застывающей двухкомпонентной силиконовой массой (медицинский силикон и катализатор). Низкая вязкость, высокая текучесть массы обеспечивали заполнение полых слезоотводящих путей.
Силиконовую массу вводили через верхний и нижний слезные канальцы, заполняли слезный мешок и носо-слезный канал. После иньекции масса отвердевала в течение часа, после чего проводилось анатомическое препарирование. Затем извлекали слезоотводящий органокомплекс и изготавливали коррозионный препарат, на котором и проводили морфометрическое исследование.
Эндоскопическое исследование полости носа, ямки слезного мешка и носо-слезного канала проводили при помощи ригидного эндоскопа. Применяли эндоскопы, диаметром 1,9 с углом обзора от 0 и 75 градусов оснащенные линзами системы Hopkins, фирмы Storz, Германия. Наконечником, с углом обзора 0 градусов, проводили осмотр верхней части носо-слезного канала со стороны ямки слезного мешка. А наконечник с углом обзора 75 градусов (со стороны полости носа) направляли под нижнюю носовую раковину к нижнему отделу носо-слезного канала, одновременно в полость глазницы к ямке слезного мешка прикладывали металлическую линейку с миллиметровыми делениями, что дало возможность осуществить не только качественный осмотр носовой полости и носо-слезного канала, но и установить диаметр носо-слезного канала. Статистическая обработка материала выполнена при помощи статистических программ Statistica v 6.0 на базе НИЛ-2 ВМедА. \.. С целью выявления достоверных различий средних значений показателей использовались параметрические критерии Стыодента. Для определения степени взаимосвязи изучаемых краниометрических признаков полости носа, глазницы, ямки слезного мешка и носо-слезного канала, мозгового и лицевого отделов черепа в системе черепа в целом, а также для поиска критериев математического моделирования исследуемых размеров были использованы программы корреляционного анализа. Для оценки изучаемого краниологического материала, по таблицам категорий абсолютных признаков черепа (В.П.Алексеев, Г.Ф. Дебец, 1964) было проведено исследование качества выборки черепов путем оценки их значений. Определена типовая принадлежность черепов, вычислены 6 указателей черепа, которые вошли в программу исследования. Это поперечно-продольный, верхний лицевой, орбитный (дакриальный), орбитный (максиллофронтальный), носовой и индекс ямки слезного мешка. Применение математического моделирования позволило определить значимость и взаимосвязь изучаемых краниометрических признаков, определен коэффициент множественной корреляции. Для прогнозирования труднодоступных измерению на живом признаков полости носа нами использован регрессионный анализ. Таким образом, разработанная нами программа исследования и используемые в работе методы статистической обработки полученных результатов, позволили максимально полно решить поставленные цели и задачи исследования. Клиническая часть исследования проведена на 101 больном. Все исследуемые нами больные были поделены на две группы: 1 - с воспалительными заболеваниями слезоотводящих путей; 2 - получившие травматическое повреждение слезоотводящих путей. В каждой группе больных были проанализированы предъявляемые жалобы и выявлены основные из них (слезотечение, характер отделяемого из слезных канальцев, местные воспалительные проявления). При объективном осмотре полости носа обращали внимание на патологию структур полости носа (искривление перегородки носа, патологию слизистой оболочки полости носа, и т. д.). С диагностической целью проводилась комплексная оценка функционального состояния слезоотводящих путей (цветная слезно-носовая проба в сочетании с зондированием слезных канальцев). Для уточнения факта непроходимости ставили «насосную» пробу Поляка, которая характеризовала функциональное состояние слезоотводящих путей. Обязательным методом исследования в исследуемых группах было проведение рентгенографии в носо-подбородочной проекции и компьютерной томографии в коронарной и аксиальной проекциях. Сопоставлены данные рентгенографии и компьютерной томографии с результатами объективного осмотра полости носа и определена частота встречаемости анатомических особенностей полости носа.
Особенности строения костных структур полости носа, глазницы
Важную роль при проведении краниологических исследований играют описательные признаки черепа, которые не поддаются измерениям, но имеют важное значение в медицинской краниологии и хирургической практике.
Вопросы диагностики и лечения синуситов существенным образом связаны с особенностями строения полости носа (А.С. Лопатин, 1998; B.C. Пискунов, 2000; Н. Stammberger, 1991). В своем докладе на XX международном конгрессе "Инфекция и аллергия носа" Г.З. Пискунов (2001) указывал на необходимость выявления индивидуальных особенностей строения полости носа. Нередко встречающиеся разнообразные варианты строения данных структур, отличающиеся от описанных в хирургических руководствах и учебниках анатомии, приводят к интраоперационным осложнениям в ринохирургии и являются предрасполагающими факторами к появлению острых и хронических воспалений в околоносовых пазухах (Ы. Stammberger, 1991).
Значительная роль в развитии патологических процессов в слизистой оболочке полости носа принадлежит особенностям строения эндоназальных структур. В связи с этим наиболее важным в клиническом отношении является расположение крючковидного отростка относительно средней носовой раковины, наличие ячейки носового валика и строение средней носовой раковины.
Следует отметить, что указанные эндоназальные структуры особенно важны в ринохирургической практике. Они являются ориентирами при выполнении эндоназальной дакриоцисториностомии. Нами изучены данные краниоскопические признаки полости носа на 120 мацерированных паспортизированных мужских черепах, распиленных
Кроме того, проводя оценку краниометрических признаков в лепто-, мезо- и платиринных группах черепов, отмечались особенности строения внутриносовых структур в крайних группах. Так, для лепторинов было характерно увеличение высоты прикрепления нижней носовой раковины и длины средней носовой раковины (42% наблюдений), кроме того, средняя носовая раковина преимущественно располагалась параллельно по отношению к дну полости носа.
У платиринов отмечалась противоположная тенденция: нижняя носовая раковина была расположена относительно низко, средняя носовая раковина была небольших размеров (39% наблюдений), а ее передний конец прикреплялся выше заднего конца. В мезоморфной группе данные краниоскопические признаки имели промежуточное строение.
Далее рассмотрены признаки решетчатого лабиринта - вогнутая по направлению к дну полости носа решетчатая пластинка, ячейка Оноди (рис. 10,11), ячейка Галлера (рис. 12), слезные ячейки (cellulae lacrimalis).
Форма решетчатого лабиринта разнообразна и имеет важное значение в ринохирургии (D. Kennedy, 2001). Глазничная пластинка решетчатого лабиринта, являясь медиальной стенкой глазницы, представляет зону хирургического риска. В передних, средних и задних отделах решетчатый лабиринт имеет различную форму. Форма и размеры ячеек решетчатого лабиринта вариабельны и индивидуальны.
Решетчатая пластинка, вогнутая по направлению к дну полости носа представляет опасность для ринохирурга почти при всех хирургических вмешательствах в полости носа. Наибольшая опасность состоит в том, что при ее повреждении создается сообщение полости носа с полостью черепа (А.С. Киселев, А.Н. Букреев, 1994).
При наличии ячейки Галлера, проникающей в медиально-верхний угол верхнечелюстной пазухи, происходит сужение решетчатой воронки и (или) соустья верхнечелюстной пазухи сзади и сверху (рис. 12, 13). Данные варианты строения решетчатого лабиринта нами встречались в следующих процентах случаев: ячейка Галлера — 9,1%, слезные ячейки — 3,3%.
Слезные ячейки, располагаясь латерально от решетчатой воронки, суживают ее в верхних отделах (рис. 14,15).
Важное значение имеет информация анатомии костной части глазницы, так как знание анатомии глазницы позволит ринохирургу правильно ориентироваться при проведении эндоназалыюй дакриоцисториностомпи. Необходимо отметить малое количество данных об особенностях рельефа стенок глазницы. При оценке краниоскопических признаков глазницы выявлено, что глазница имеет форму усеченной пирамиды, стенки которой сходятся по направлению к вершине.
При внешнем осмотре глазниц нами было установлено, что ее конфигурация в переднем отделе стремится к округлой, отмечается некоторое обозначение углов (рис. 16).
Результаты клинического обследования больных с заболеваниями слезоотводящих путей
Все исследуемые нами больные были поделены на две группы: 1-я в количестве 58 человек со стенозом или облитерацией слезных канальцев или носослезного протока вследствие воспалительного заболевания; 2-я - 43 человека с травматическим повреждением слезоотводящих путей, которым проводилась эндоназальная дакриоцисториностомия.
Все больные были распределены по исследуемым группам по возрасту и полу. Данные представлены в таблице 22. Из данных таблицы можно сделать вывод, что наиболее часто патология слезоотводящих путей встречается у мужчин и женщин, в возрасте от 21 до 40 лет. При изучении жалоб больных первой группы, при каналикулите 17 наблюдений (29,3 %), наиболее часто встречающейся жалобой являлось слезотечение, наблюдавшееся в 100 % случаев. Отмечалась локальная припухлость края века и болезненность в зоне поражения (94 %). Острый дакриоцистит, 28 наблюдений (48,3 %), характеризовался гиперемией кожи, припухлостью в области развития патологического процесса (89 %), сильными болями, повышением температуры тела, а так же отсутствием выделений из слезных точек, даже при надавливании на область слезного мешка. Причиной дакриоцистита являлся насморк, затруднение носового дыхания и чувство заложенности носа, встречавшееся более чем в 50% случаев, как правило, наступающий после простудного заболевания, гриппа или воспалительного заболевания, локализующегося в полости носа или околоносовых пазухах. Хроническому дакриоциститу, 13 наблюдений (22,4 %), сопутствовало, кроме постоянного слезотечения, наличие отделяемого из конъюнктивальной полости, а при надавливании на область слезного мешка выделение из слезных точек гнойного, серозного или серозно-гнойного содержимого. Жалобы на постоянные выделения встречались практически у 90% больных. Часто хроническому дакриоциститу сопутствовал конъюнктивит (74 %). При травматическом генезе заболевания во 2-й группе кроме вышеизложенных жалоб присоединялись различной степени выраженности рубцовые изменения век и кожи в области проекции слезного мешка. Общеклинические проявления - слабость, озноб, головная боль, повышение температуры тела. При объективном осмотре полости носа (передняя риноскопия) выявлялась следующая патология - дефекты (искривление) в хрящевой или костной частях перегородки носа в 75,3 % случаях наблюдений (в среднем по исследуемым группам). В одном случае наблюдалось полное отсутствие нижней носовой раковины. Отмечалась компенсаторая гипертрофия слизистой оболочки полости носа в 29,5 % случаев или ее рубцовое изменение, а также полиповидные образования полости носа в 7,8 % случаев. В 31,5 % случаев наблюдений определялось буллезное строение средней носовой раковины. При задней риноскопии - гипертрофия задних концов нижних носовых раковин. Данные объективного осмотра исследуемых групп представлены в таблице 24. Из анализа результатов объективного осмотра полости носа можно сделать следующие выводы, что для исследуемых групп характерно различное сочетание патологии полости носа, наиболее часто встречается сочетание -искривление перегородки носа с патологией нижних носовых раковин (23,9%). С диагностической целью была проведена комплексная оценка функционального состояния слезоотводящих путей, которая проводилась с помощью цветной слезно-носовой пробы в сочетании с зондированием слезных канальцев. Исследование начинали с постановки цветной слезно-носовой пробы, которая характеризует функциональное состояние слезоотводящих путей. Для этого в глаз исследуемого закапывали 2% раствор флюоресцеина и наклоняли голову вниз. Если краска проходила в нос в течение первых 5 мин после закапывания, то проба расценивалась как положительная, если через 6-15 мин - как замедленная и отрицательная, если после 20 мин краситель в полости носа отсутствовал. При положительной пробе исследование на этом заканчивали. При отрицательной пробе исследование продолжали, а именно: после анестезии проводили зондирование слезных канальцев тонким коническим зондом, оценивая степень их анатомической проходимости. Для расширения и зондирования слезного канальца использовали зонды Боумена от № 1 до № 6, постепенно расширяющиеся конические зонды. После введения зонда через слезный каналец в горизонтальном направлении на 6-7 мм отмечалось его проникновение в слезный мешок, при этом зонд упирался в костную стенку ямки слезного мешка. Затем, через расширенную нижнюю слезную точку, используя стерильный раствор фурацилина 1:5000 промывали слезоотводящие пути. Манипуляцию выполняли при помощи шприца с затупленной канюлей. После ее введения в слезный каналец отслеживали движение жидкости по слезным путям, т. е. проходит она в нос свободно, под давлением каплями или не проходит вовсе. Для уточнения факта непроходимости ставили «насосную» пробу Поляка, характеризующую функциональное состояние слезных точек, слезных канальцев и слезного мешка. В глаз закапывали 3% раствор колларгола. Через 2 минуты остатки красителя удаляли из конъюнктивальной полости ватным шариком. Затем надавливали пальцем на область слезного мешка и при появлении в конъюнктивальной полости окрашенной жидкости пробу расценивали как положительную. Обязательным методом исследования
