Введение к работе
Актуальность проблемы
Боевая черепно-мозговая травма (БЧМТ) и ее последствия становятся в настоящее время все более актуальной проблемой не только современной медицины, но и общества в целом [Шаропов Б.И., 1965; Акимов Г.А., 1976; Корниенко В.Н.,1987; Бурцев Е.М., Бобров А.С., 1986; Одинак М.М.,1990; Мякотных B.C., 1994; Аминов Р.Ф.,1995; Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б. 1985, 2001; Непомнящий В.П., 2002; Bruske J., 1993; Maas.A.I. et al., 2000]. Отмечается неуклонная тенденция к увеличению черепно-мозговых травм с ежегодным приростом до 2-4% [Волошин П.В., Шогам И.И., 1990; Жакенова Г.Ж., 1999; Педаченко Г.А., 2001; Воскресенская О.Н., 2003; Даллакян И.О., 2003; Кондаков Е.Н., Лебедев Э.Д., 2003; Лихтерман Л.Б., 2004]. Это объясняется увеличением числа локальных войн (Афганистан, Вьетнам, Чеченская Республика, Ирак и др.), межэтнических и политических конфликтов, террористических актов [Мякотных B.C., 1994; Гайдар Б.В., 2002; Лихтерман Л.Б., 2004; Fearnside М., 1997; Munch P., Horn L. et al., 2000]. Повреждения центральной нервной системы в общей структуре военного травматизма составляют около 30-40% и выходят на первое место среди причин инвалидизации [Ворохов Д.З., 1978, 1990; Гришина Л.П., Вайтехова Д.Д., 1988; Боровкова Т.А., Мякотных B.C., 1999; Лихтерман Л.Б., 2001; Непомнящий В.П., 2002; Wang С.С., 1986; Maas.A.I. et al., 2000]. Так, до 60% воевавших в Афганистане получили ту или иную степень инвалидности, а со временем этот показатель увеличился на 18% в результате дальнейшего развития последствий ЧМТ. [Нечипоренко В.В., 1997; Кондаков Е.Н., Кривецкий В.В., 2002; George J., Dochmau M.D., 2001]. Выраженность их зависит не только от тяжести поражения мозга, но и от стрессовых реакций, возникающих у 10-25% военнослужащих при ведении тяжелых, интенсивных боев [Александровский Ю.А., 1976, 1991; Вяткина В.А., 1992; Новиков B.C.,1995; Нечипоренко В.В., 1997; Stokes J.W., 1984; Bremner J.D., 1992]. По данным Национального статистического комитета численность ветеранов афганской войны в Кыргызской республике составляет 5867 человек, а в неврологических стационарах больные с последствиями боевой ЧМТ - 7,3% [2008].
Органическое поражение мозга вследствие травмы, последствия стресса боевой обстановки могут быть предпосылкой для дисбаланса активности регуляторных систем и приводить к истощению адаптивных резервов организма [Анохин П.К., 1962; Агаджанян Н.А, Слоним А.Д., 1967; Ашофф Ю., 1984; Осетров А.С., 1993; Цыган В.И., 1995; Бебинов Е.М, Худо-лей В.В., 1995; Кравцов Ю.И., Селиверстова Г.А., 1999; Лупинская З.А., Зарифьян А.Г., 2000]. Данные о состоянии временных соотношений показателей системной гемодинамики и кардиоинтервалограммы (КИГ), отражающих работу регуляторных систем, в литературных источниках не обнаружены.
Характер травматических нарушений зависит также от климатических условий и других факторов, характерных для горного климата [Турусбе-ков Б.Т., 1970; Джайлобаева Э.А., 2004; Дука В.А., 2006; Мамытова Э.М., 2006]. Наблюдаемый нами контингент ветеранов-афганцев представлен жителями горного региона (в основном низкогорья и среднегорья Тянь-Шаня, высота - 800-1600 над уровнем моря).
Исследования адаптивных возможностей у участников войны в Афганистане, проживающих в Кыргызской Республике, представляет как научный, так и практический интерес, так как это люди трудоспособного возраста и необходимо предотвратить их дальнейшую инвалидизацию.
Вышеизложенное послужило основанием для проведения развернутого исследования и выяснения роли временных регуляторных систем и их соотношений.
Цель исследования
Определение адаптивных возможностей клинико-физиологическими методами у больных с последствиями боевой черепно-мозговой травмы, проживающих в условиях горного климата Кыргызской Республики.
Задачи исследования:
Определить временные соотношения показателей системной гемодинамики и кардиоинтервалограммы у больных с последствиями боевой ЧМТ - коренных жителей Кыргызской Республики.
Определить временные соотношения показателей системной гемодинамики и кардиоинтервалограммы у ветеранов афганской войны - жителей Кыргызской республики, не получивших черепно-мозговую травму во время боевых действий.
Оценить по исследуемым клинико-физиологическим параметрам адаптивные возможности у больных с последствиями боевой черепно-мозговой травмы и физически не травмированных ветеранов афганской войны.
Определить временные соотношения изучаемых показателей у практически здоровых жителей низкогорья и среднегорья Тянь-Шаня того же возраста, не участвовавших в боевых действиях.
Выделить клинико-физиологические параметры определения адаптивных возможностей у больных с последствиями боевой черепно-мозговой травмы и физически не травмированных ветеранов афганской войны.
Научная новизна
Впервые клинико-физиологическими методами (использование временных соотношений показателей системной гемодинамики, кардиоинтервалограммы) проведено сравнительное исследование состояния адаптивных возможностей у ветеранов афганской войны, получивших и не получивших черепно-мозговую травму во время боевых действий, и относительно здо-
5 ровых жителей горного Кыргызстана аналогичного возраста. На основании полученных данных выделено три способа оценки адаптивных возможностей в исследуемых группах: а) количественного определения уровня активности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы с помощью КИГ исследования, б) соотношения значений показателей системной гемодинамики и КИГ, зарегистрированных в утреннее и вечернее время, в) степени ответа и характера реакции при проведении нагрузочных проб (Штанге и Мартине).
Нарушение временных соотношений исследуемых показателей нами обнаружено не только у больных с последствиями БЧМТ, но и у физически не травмированных ветеранов афганской войны. При этом адаптивные возможности у лиц, перенесших боевую черепно-мозговую травму, находятся в состоянии срыва адаптации. У ветеранов афганской войны, не получавших ранения и травмы, резервные возможности снижены, но имеется тенденция к восстановлению компенсаторной функции. По показателям КИГ в первой группе резко возрастают симпатические влияния на ритм сердца, а во второй изменения на КИГ представлены умеренным напряжением центральных регуляторных механизмов.
Проведена оценка состояния адаптивных возможностей у больных с БЧМТ и физически не травмированных ветеранов афганской войны до и после лечения. При этом на фоне лечения у 87±8,9% больных с последствиями боевой черепно-мозговой травмы временные параметры адаптивных возможностей меняются мало (Р>0,05). А у 62%±8,8% физически не травмированных ветеранов афганской войны на фоне нормализации режима труда и отдыха исследуемые показатели приближаются к таковым у здоровых лиц, не участвовавших в военных конфликтах.
Практическая значимость
Определение временных особенностей основных регуляторных систем по показателям системной гемодинамики, дыхания и кардиоинтервало-граммы (КИГ), регистрируемых в двух физиологически значимых точках суточного биоритма, дает возможность оценить состояние адаптивных возможностей у ветеранов афганской войны, получивших и не получивших черепно-мозговую травму во время боевых действий и у практически здоровых людей того же возраста.
Внедрение в клиническую практику предложенных нами клинико-физиологических методов определения состояния адаптивных и резервных возможностей у больных с последствиями боевой ЧМТ дает возможность своевременно диагностировать степень компенсации и декомпенсации резервных возможностей, а также способствует выбору тактики, последующего контроля медикаментозного и немедикаментозного лечения, а также профилактических мероприятий. Часть предлагаемых нами методов исследования могут быть использованы в качестве первичного осмотра и диа-
гностики состояния больного, поскольку они доступны каждому практическому врачу (измерение АД, ЧСС, ЧД в двух физиологически значимых временных точках околосуточного биоритма).
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
Выявлены достоверные различия временных соотношений показателей системной гемодинамики, дыхания, кардиоинтервалографии в двух физиологически значимых точках околосуточного биоритма (утренние и вечерние часы) у больных с последствиями боевой черепно-мозговой травмы, физически не травмированных ветеранов афганской войны и относительно здоровых людей - постоянных жителей низкогорья и среднегорья Кыргызстана.
У относительно здоровых жителей горного Кыргызстана временные характеристики гемодинамики и дыхания, показатели КИГ колеблются в пределах нормы и свидетельствуют о достаточном уровне компенсаторных механизмов адаптивно-приспособительного характера.
У ветеранов афганской войны, не получавших ранения и травмы, временные показатели гемодинамики, дыхания, КИГ отражают нарушение адаптивных процессов (увеличение симпатических влияний на сердце в утреннее время). Различия утренних и вечерних значений показателей ВСР и гемодинамики у ветеранов афганской войны, не получавших БЧМТ, достоверно меньше, чем у относительно здоровых лиц, но больше, чем у ветеранов-больных с последствиями боевой черепно-мозговой травмы. При нормализации режима труда и отдыха временные характеристики у 62±8,9% физически не травмированных ветеранов афганской войны имеют тенденцию к восстановлению этих параметров, что свидетельствует об ограниченности компенсаторных резервов организма.
У больных с последствиями боевой черепно-мозговой травмы показатели гемодинамики, дыхания, КИГ (АМо, ИН, LF/HF) достоверно выше в утреннее время. Имеют место многочисленные извращенные реакции на проводимые пробы, особенно в вечернее время. Все это свидетельствует, что адаптационные механизмы и резервные возможности у данных больных значительно истощены. На фоне проведенного комплекса стационарного лечения и нормализации режима труда и отдыха происходит некоторое уменьшение напряжения регуляторных систем.
Для определения состояния адаптивных возможностей у представителей исследуемых групп мы рекомендуем использовать следующие клинико-физиологические методы: а) соотношение утренних и вечерних значений показателей системной гемодинамики или КИГ, б) количественное определение уровня активности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы с помощью КИГ исследования, в) степень ответа и характер реакции при проведении нагрузочных проб (Штанге и Мартине).
7 Апробация диссертации
Основные положения работы доложены и обсуждены: на обществе неврологов Кыргызской республики (Бишкек, 2010); на ежегодной научно-практической конференции молодых ученых и студентов КРСУ (Бишкек, 2008); на ежегодных научных конференциях медицинского факультета КРСУ «Физиология, морфология и патология человека и животных в условиях Кыргызстана» (Бишкек, 2008, 2009, 2010); межкафедральном заседании медицинского факультета Кыргызско-Российского Славянского университета (Бишкек, 2010).
Публикации
По материалам диссертационного исследования опубликовано 11 печатных изданий, оформлены 2 свидетельства об авторском праве (№1540, №1541 от 16.07.2010 г).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы. Текст иллюстрирован 13 рисунками и 17 таблицами. Указатель списка литературы включает 18 отечественных, 147 российских и 68 зарубежных источников.
