Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о патогенезе и лечении острого панкреатита (обзор литературы ) 11
1.1 Современные взгляды на этиологию и патогенез острого панкреатита 11
1.2 Гемодинамические нарушения при остром панкреатите и методы их исследования 21
1.3 Прогноз и лечебная тактика при остром панкреатите 28
Глава 2. Материалы и методы исследования 44
2.1 Экспериментальная часть 44
2.1.1 Характеристика животных 44
2.1.2 Методика моделирования острого панкреатита 45
2.1.3 Методы исследования микроциркуляторного русла 45
2.1.3.1 Методика исследования микроциркуляторного русла поджелудочной железы крысы 45
2.1.3.2 Методика исследования микроциркуляторного русла радужки глаза крысы 46
2.2 Клиническая часть 47
2.2.1 Общая характеристика больных 47
2.2.2 Общие клинические методы исследования 60
2.2.3 Методика ультразвуковой допплерографии 61
2.3 Статистическая обработка результатов 64
Глава 3 . Изменения микроциркуляторного русла при остром панкреатите (экспериментальная часть исследования) 65
3.1 Микроциркуляторное русло поджелудочной железы крысы в норме 65
3.2 Микроциркуляторное русло радужки глаза крысы в норме 72
3.3 Основные морфо-биохимические критерии экспериментального панкреатита 74
3.4 Микроциркуляторное русло поджелудочной железы крысы при моделировании острого панкреатита 78
3.5 Микроциркуляторное русло радужки глаза крысы при моделировании острого панкреатита 89
3.6 Корреляция изменений микроциркуляторного русла поджелудочной железы и радужки глаза крысы при моделировании острого панкреатита 93
Глава 4 . Изменения микроциркуляторного русла при остром панкреатите и их прогностическое значение (клиническая часть исследования) 95
4.1 Результаты лечения больных острым панкреатитом 95
4.2 Особенности микроциркуляции у больных с различной степенью тяжести острого панкреатита ' 101
4.3 Влияние сопутствующих заболеваний на изменения микроциркуляции 108
Заключение 106
Выводы 119
Практические рекомендации 121
Список литературы 122
- Современные взгляды на этиологию и патогенез острого панкреатита
- Общая характеристика больных
- Микроциркуляторное русло поджелудочной железы крысы в норме
- Микроциркуляторное русло поджелудочной железы крысы при моделировании острого панкреатита
Введение к работе
Острый панкреатит является одним из тяжелейших, широко распространённых и сложно диагностируемых заболеваний органов брюшной полости. Ему сопутствует целый ряд осложнений, а клиническое течение и исход заболевания часто трудно предсказуемы. Последние годы характеризуются значительным ростом частоты воспалительных заболеваний поджелудочной железы (Борисов А.Е. с соавт., 2000; Бурневич С.З. с соавт., 2000; Малиновский Н.Н. с соавт, 2000 и др.). По сводным данным Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга острый панкреатит выдвигается на первое место среди ургентных хирургических заболеваний, оттесняя на второстепенные позиции острый аппендицит и другие заболевания. Примерно у 20% больных острым панкреатитом развивается панкреонекроз. При панкреонекрозе летальность значительно выше, чем при отечном панкреатите, и, по данным различных авторов остаётся на уровне 20 - 40% (Толстой А.Д. с соавт., 1999; Борисов А.Е. с соавт., 2000; Branum G. et al., 1998; Kaiser A.M., 1997 и др.). Проблема острого панкреатита, помимо медицинского, имеет и социально-экономическое значение, так как в последние годы средний возраст больных составляет 30-40 лет.
Диагностика острого панкреатита остается сложной. Одним из базовых методов лабораторной диагностики острого панкреатита является определение уровня специфических панкреатических ферментов (аішілаза, липаза, эластаза, трипсин) в сыворотке крови. Однако в связи с недостаточной корреляцией уровня панкреатических ферментов в сыворотке крови с тяжестью заболевания (Бурневич С.З. с соавт., 2000), определение стадии острого панкреатита и тяжести заболевания не может ограничиваться лишь определением панкреатических маркеров в крови. По мнению
6 M.L. Kylanpaa-Back et al. (2002) на настоящий момент не существует «золотого стандарта» для диагностики острого панкреатита.
Актуальной остаётся проблема прогнозирования потенциальной
тяжести острого панкреатита, возможности предвидеть деструктивный
процесс в начале заболевания. Наличие периода обратимых патологических
изменений (ишемии и некробиоза) в течении острого деструктивного
панкреатита позволяет проводить «обрывающую» терапию заболевания
(Толстой А.Д. с соавт., 1999). Острый деструктивный панкреатит начинается
с отека поджелудочной железы. Определение адекватного объема и
характера лечения, а также прогноза развития заболевания требует
динамичной системы оценки тяжести заболевания в каждый конкретный
отрезок времени. Для интегральной оценки тяжести состояния больного и
прогнозирования течения болезни предложены бальные прогностические
системы. В клиниках пользуются как системами, специально
разработанными для острого панкреатита (Ranson, Imrie, Glasgow прогностическая схема, разработанная в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи и др.) в которых оценивается комбинация клинических и лабораторных показателей, так называемых "маркеров некроза", так и «неспецифическими» схемами, общереаниматологического профиля (APACHE II, III, SAPS I, II, MPM I, II) (Wilson С. et al., 1990; Williams M., 1999; Banks P.A., 2002). Однако, по мнению большинства авторов (Beck D. et al., 1997; Lemeshov S. et al., 1997; Moreno R. et al., 1997; Nouira S. et al., 1998; Sculier J.-P. et al., 2000) системы недостаточно достоверны для острого панкреатита и требуют совершенствования.
Известно, что при тяжёлых панкреатитах страдает микроциркуляция и системная гемодинамика (Винник Ю.С. с соавт., 1997; Kusterer К. et al., 1993; Dugernier Т. et al., 1996). Это связано с особенностями патогенеза заболевания. Гемодинамические нарушения появляются уже на ранних стадиях заболевания (Foitzik Т. et al., 2002) и характеризуется возрастанием
общего сосудистого сопротивления, снижением объема циркулирующей
крови, уменьшением центрального венозного давления и нарушениями
микроциркуляции. Проводились исследования гемомикроциркуляторного
русла поджелудочной железы при остром панкреатите. Однако в данных
различных авторов имеются некоторые противоречия, касающиеся
характера и сроков изменений звеньев гемомикроциркуляторного русла. Мы
не нашли данных о динамике изменений гемомикроциркуляторного русла в
разных частях поджелудочной железы (головка, тело, хвост) при
моделировании острого панкреатита. Учитывая изменения
микроциркуляции при остром панкреатите возможно использование различных показателей микрогемодинамики для определения прогноза заболевания, а также для контроля над эффективностью лечения в динамике. В литературе отсутствует чёткая стадийность изменений микроциркуляции на фоне течения острого панкреатита различной степени тяжести и значение показателей микроциркуляции в прогнозе заболевания.
В связи с этим особую актуальность на сегодняшний день имеют экспериментально-клинические исследования, посвященные изучению микроциркуляции при остром панкреатите. А именно, определение в эксперименте и клинике различных показателей микрогемодинамики, которые могут иметь ценность для прогноза заболевания и при контроле над эффективностью лечения.
Цель исследования
Определить основные характеристики микроциркуляторного русла при остром панкреатите и оценить их прогностическое значение.
Задачи исследования:
Изучить состояние гемомикроциркуляторного русла различных отделов поджелудочной железы крысы в норме и особенности его изменений при экспериментальном остром панкреатите;
Выявить изменения гемомикроциркуляторного русла радужки глаза крысы при экспериментальном остром панкреатите и степень их корреляции с изменениями гемомикроциркуляторного русла поджелудочной железы;
Изучить особенности изменений показателей микроциркуляции у больных острым деструктивным панкреатитом при поступлении в стационар и определить прогностические критерии тяжести течения острого панкреатита;
Изучить динамику изменений показателей микроциркуляции у больных острым панкреатитом;
Выявить особенности изменений микроциркуляции у больных острым панкреатитом на фоне сопутствующих заболеваний.
Научная новизна
На основании изучения кровеносного русла поджелудочной железы крысы показано, что степень поражения отдельных долек железы зависит от особенностей их кровоснабжения. Выявлены особенности изменения гемомикроциркуляторного русла различных отделов поджелудочной железы крысы (головка, тело, хвост) при остром экспериментальном панкреатите. Впервые продемонстрирована корреляция между изменениями гемомикроциркуляторного русла поджелудочной железы и радужки глаза крысы при экспериментальном остром панкреатите.
На основании изучения микроциркуляции у больных острым панкреатитом выявлена корреляция между степенью нарушения микроциркуляции (изменение объемных и линейных скоростей кровотока) и
тяжестью поражения поджелудочной железы при остром панкреатите. Определены прогностически значимые критерии развития деструктивной формы заболевания. Показано влияние сопутствующих заболеваний на выраженность изменений показателей микроциркуляции.
Практическая значимость работы
Внедрение в клиническую практику прогностически значимых критериев нарушения микроциркуляции у больных острым деструктивным панкреатитом позволяет улучшить прогнозирование течения заболевания и выявление в ранние сроки больных потенциальным панкреонекрозом. Использование аппарата «Минимакс-Допплер-К» является удобным, нешшазивным методом исследования микроциркуляции у больных острым панкреатитом и может быть рекомендовано в качестве дополнительного скринипгового метода, определяющего прогноз заболевания, а также для контроля над эффективностью лечения в динамике.
Основные положения, выносимые на защиту:
Острый панкреатит сопровождается значительными изменениями со стороны гемомикроциркуляторного русла поджелудочной железы;
Микроциркуляторные нарушения при остром панкреатите носят генерализованный характер;
Имеется взаимосвязь между формой острого панкреатита и степенью нарушения микроциркуляции;
Показатели микроциркуляции изменяются в процессе лечения больных острым панкреатитом;
Сопутствующие заболевания влияют на степень изменения показателей микроциркуляции (объемные и линейные скорости кровотока).
Участие автора в получении результатов
Автор принимал непосредственное участие в проведении экспериментальной работы на животных, а также в процессе обследования и
лечения 120 больных острым панкреатитом. Разработана экспериментальная модель острого панкреатита, модифицирована методика создания гистологических препаратов, предложен способ определения опосредованной прижизненной оценки морфофункционального состояния сосудистой системы при панкреатите. Произведена статистическая обработка и анализ экспериментального и клинического материала.
Апробация и реализация результатов исследования
По теме исследования сделаны доклады на четвертой научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» (2004 г.), конкурсе молодых ученых СПбГУ (2004г., победитель конкурса), конференции молодых исследователей, посвященной 10-летию Медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета (2005 г.). По материалам диссертационного исследования опубликовано 12 печатных работ, получено 4 удостоверения на рационализаторские предложения. Основные положения диссертации обсуждены на заседаниях Ученого совета Медицинского факультета СПбГУ 2001, 2005 г.
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность больницы Святого Великомученика Георгия и учебный процесс кафедры хирургии, госпитальной хирургии и морфологии Медицинского факультета СПбГУ.
Структура диссертации
Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего ПО отечественных и 191 иностранных источников. В диссертации приведены 25 таблиц и 40 рисунков.
Современные взгляды на этиологию и патогенез острого панкреатита
Проблема острого панкреатита (ОП) является одной из самых сложных в абдоминальной хирургии. Это связано с высокой летальностью при панкреонекрозе и большим числом неудовлетворительных результатов консервативного и хирургического лечения. В последние десятилетия активно обсуждаются тактические вопросы лечения больных ОП. Изменения в лечебных установках происходили в связи с появлением новых данных о патогенезе панкреатита, особенностях метаболизма ацинарной клетки, сложных биохимических процессах, происходящих в ткани поджелудочной железы (Галимов О.В. с соавт. 2002).
ОП характеризуется развитием отёка поджелудочной железы (отёчный панкреатит) или первично асептического ианкреонекроза (деструктивный панкреатит) с последующей воспалительной реакцией. Вопрос об этиологии ОП до настоящего времени не решен окончательно. Существует много противоречивых концепций и теорий. Описано около 140 причин развития ОП (Савельев B.C. с соавт., 1973; Седов В.М. с соавт., 2001; Яицкий Ы.А. с соавт., 2003). По статистическим данным, этиология ОП устанавливается у 75-80% больных, в остальных 20-25% случаев ОП рассматривается как идиопатический (Савельев B.C. с соавт. 2000; Филимонов М.И. с соавт., 2003; Яицкий Н.А. с соавт., 2003). В связи с тем, что в результате различных этиологических факторов запускается единый патогенетический механизм, ОП как самостоятельное заболевание является полиэтиологическим, но монопатогенетическим (Мартов Ю.Б. с соавт., 2001).
Можно выделить три взаимосвязанные группы причин ОП: механические, токсико-аллергические и нейрогуморальные. К первой группе относятся все факторы, которые воздействуют на секреторный аппарат поджелудочной железы (ПЖ), вызывая его первичное механическое повреждение. Оно может быть прямым или опосредованным. Травмы ПЖ вследствие закрытого повреждения живота, интраоиерационного повреждения, травмы большого дуоденального соска при эндоскопической панкреатохолангиографии или папиллотомии служат важной причиной развития ОП (Akashi R. et al, 2002; Gress F. et al., 2002). Развитие послеоперационного ОП (Катанов Е.С., 2000) следует связывать не только с прямой травмой ПЖ, но и с изменением условий отделения желчи и панкреатического секрета после оперативного вмешательства. Опосредованное повреждение связано с резким повышением внутрипротокового давления ПЖ и может быть обусловлено билиарно-ианкреатическим и дуоденально-панкреатическим рефлюксом. Анатомическая и функциональная общность ианкреатобилиарной системы обусловливает частое развитие ОП при желчнокаменной болезни (ЖКБ), холедохолитиазе, при стенозе или спазме, отеке или воспалении большого дуоденального сосочка, дискинезии желчных путей различной природы (Савельев B.C. с соавт., 1983; Костюченко А.Л. с соавт., 2000; Багненко С.Ф. с соавт., 2002).
Токсико-аллергические факторы включают употребление алкоголя, пищевую и лекарственную аллергию. Механизм развития алкогольного панкреатита не совсем ясен (Pandol S.J. et al., 1999, 2003; Bode J.C. et al., 2000; Saluja A.K. et al., 2003; Andican G. et al., 2005). Даже однократное употребление алкоголя может вызвать тяжелый острый деструктивный панкреатит (ОДП) (Белокуров Ю.Н. с соавт., 1990; Губергриц Н.Б. с соавт., 2000; Andican G. et al., 2005). Алкоголь вызывает панкреатическую гиперсекрецию и повышение вязкости панкреатического сока, выпадение протеинового преципитата в панкреатических протоках, что на фоне нарушения дренажной функции панкреатических протоков, спазма сфинктера Одди приводит к повышению внутрипротокового давления (Губергриц Н.Б. с соавт., 2000; Нестеренко Ю.А. с соавт., 2002; Niebergall Roth E. et al., 1998; Vlodov J, 2001). Стенки протоков становятся проницаемыми для ферментов. Последние активируются под воздействием лизосомальных гидролаз, «запуская» аутолиз ткани ПЖ (Губергриц Н.Б. с соавт., 2000). Имеет также значение разрушающее действие этанола на эндотелий протоков с выходом секрета в ткань железы. В экспериментах на крысах показано развитие ОП после введения алкоголя в общий желчный проток (Andican G. et al., 2005). Кроме того, алкоголь и его метаболиты нарушает белковый, жировой и транскапиллярный обмены, оказывает токсическое действие на стенку кровеносных сосудов, нарушает гемодинамику ПЖ, угнетает биоэнергетические процессы в клетках, уменьшая их устойчивость к повреждающим влияниям, ускоряя некротический процесс (Вашетко Р.В. с соавт., 2000; Губергриц Н.Б. с соавт., 2000; Katz М. et al, 1996; Pandol S.J. et al., 1999, 2003; Schneider A. et al., 2002). Диета, богатая жирами потенцирует повреждение ПЖ, вызванное алкоголем (Tsukamoto Н. et al., 1998). По данным Y. Horie и Н. Ishii (2001) причиной развития ОП являются первичные нарушения микроциркуляции (МЦ) ПЖ, вызванные алкоголем. Таким образом, имеет место влияние алкоголя на различные патогенетические звенья заболевания. Алкоголь . оказывает как местное, так и системное токсическое действие на ПЖ.
ОП алиментарной природы развивается как на фоне избыточного приема жирной и острой пищи, так и после голодания с последующим эпизодом гииералиментации (Данилов М.В., Фёдоров В.Д., 1995; Шеянов Д.С., 2003). Однократный прием большого количества жирной пищи и/или алкоголя может вызвать ОП (Губергриц Н.Б. с соавт., 2000).
Токсические воздействия на ПЖ могут оказывать некоторые органические вещества и лекарственные средства (Farhoud S. et al., 2001; Мс. Donald К.В. et al., 2002). Тропизмом к ПЖ обладают токсины некоторых бактерий и вирусов вследствие чего возможно развитие ОП при эпидемическом паротите, сальмонеллёзах, энтеровирусной инфекции и др. (Shintaku M. et al., 2003).
К наиболее частым нейрогуморальным факторам развития ОП относятся нарушения жирового обмена в виде гиперлипидемии, системные заболевания сосудов, вторичные нарушения кровообращения, заболевания печени, беременность и послеродовый период. Ишемия ПЖ, сопровождающаяся тяжелыми расстройствами МЦ, может наблюдаться при локальных обструкциях и компрессиях питающих ПЖ сосудов (тромбозы, аневризмы аорты, стеноз чревного ствола и др.), системных хронических сосудистых заболеваниях (Oishi К. et al., 2000) и при централизации кровообращения у больных с шоком различной этиологии.
Существуют так называемые «фоновые» факторы, способствующие развитию ОП. К ним относятся аномалии развития ПЖ, исходно повышенная вязкость сока ПЖ, хронические патоморфологические изменения ПЖ (хронический панкреатит, стриктуры протоков, кисты), аллергический статус, хронические заболевания печени (гепатоз, гепатит, цирроз).
Общая характеристика больных
В диссертационном исследовании проанализированы результаты обследования и лечения 120 пациентов ОП, госпитализированных в больницу Святого Великомученика Георгия (база кафедры хирургии медицинского факультета СПбГУ) с 2001 по 2004 гг. Диагноз ОП устанавливался на основании (после исключения другой хирургической патологии) сочетание минимум двух из следующих выявленных признаков: а) клиническая картина (интенсивные боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота; употребление алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ в анамнезе и др.); б) УЗИ (увеличение размеров, снижение эхогенности, нечёткость контуров поджелудочной железы; наличие свободной жидкости в брюшной полости); в) лабораторные показатели (гиперамилаземия, гиперамилазурия); г) высокая активность амилазы ферментативного экссудата (в 2-3 раза превышающая активность амилазы крови), полученного при лапароскопии; д) лапароскопические признаки ОП. Методы а), б), в) являлись обязательными при диагностике ОП, лапароскопия выполнялись по показаниям.
В зависимости от клинико-морфологической формы ОП весь клинический массив был разделен на 2 группы. Первую группу составили 100 больных с ООП, во вторую группу вошли 20 больных с ОДП. Диагноз ОДП устанавливался на основании общепринятых клинико-лабораторных данных. Клинически определялись признаки интоксикации (тахикардия, одышка, бледность кожных покровов). При УЗИ у всех пациентов имело место значительное увеличение дорсовентральных размеров ПЖ, неоднородность её эхоструктуры, чередование участков со сниженной и повышенной эхоплотностью, симптом «размытого пятна», значительные изменения лабораторных показателей (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и другие проявления тяжелой интоксикации). Кроме того, у 10 пациентов диагноз был подтвержден во время диагностической лапароскопии (большое количество геморрагического выпота, наличие пятен стеатонекроза, геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки). У двух пациентов диагноз ОДП был подтвержден при лапаротомии (очаги некроза в ПЖ, геморрагический экссудат, стеатонекрозы). У 8-ми пациентов, получавших консервативную терапию, имели место характерные для ОДП 4 фазы развития заболевания: ферментативная, реактивная, фазы секвестрации и исходов.
Соотношение мужчин и женщин в обеих группах было примерно одинаковым. Мужчины страдали несколько чаще (Таблица 1). Этиология ОП установлена у всех больных. В работе мы использовали следующую этиологическую классификацию ОП (Яицкий Н.А. с соавт., 2003). 1. Билиарный: А) дуктогенный (желчнокаменная болезнь, папиллит, дуоденостаз, постхолецистэктомический синдром с желчной гипертензией). Б) холецистогенный (острый холецистит). 2. Токсико-аллергический: A) алиментарный. Б) алкогольный. B) лекарственный. Г) токсический (бытовые и производственные отравления). 3. Контактный или гастрогенный (гастродуоденальные язвы с пенетрацией в поджелудочную железу). 4. Ангиогенный (сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, портальная гипертензия, тромбозы и эмболии). 5. Токсико-инфекционный (кишечные инфекции, вирусный паротит, сепсис). 6. Посттравматический (закрытая и открытая травма, операционная травма, послеоперационный стресс, сгустки крови в протоках и парапанкреатические гематомы). 7. Осложняющий (беременность, послеродовый период, терминальные состояния, шок, гиперпаратиреоз, кишечная непроходимость). 8. Криптогенный (этиология не выяснена). У больных ООП наблюдалось следующее распределение этиологических модификаций. Преобладал панкреатит алкогольного происхождения (47%), который,, как правило, развивался после запоя у пациентов с соматическими и психическими признаками хронического алкоголизма. ОП алиментарного происхождения (6%) развивался у относительно здорового человека после приёма большого количества острой, жирной или экзотической пищи. Билиарный ОП имел место в 34% случаев: ЖКБ, хронический калькулёзный холецистит - 28%; в 6% был острый холецистит (холецисто генный панкреатит, или холецистопанкреатит). В 8% случаев клиника ОП развивалась у пациентов с гастродуоденальной язвой (5% - хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки, 3% - хроническая язва желудка)., У пяти пациентов (5%) пожилого и старческого возраста с выраженными сердечнососудистыми заболеваниями, вероятно, имел место ишемический панкреатит.
Микроциркуляторное русло поджелудочной железы крысы в норме
ПЖ крысы - большой плоский диффузный орган непостоянных очертаний, расположенный в брыжейке тонкой кишки, связан с желудком и двенадцатиперстной кишкой. Анатомически может быть подразделена на 3 части: головка, тело и хвост. Головка находится в U-образном изгибе двенадцатиперстной кишки. Тело и хвост ПЖ располагаются слева от головки. Основная масса тела ПЖ прилежит к желудку. Хвост ПЖ находится у ворот селезёнки. ПЖ состоит из отдельных долек, связанных рыхлой соединительной тканью. Особенностью строения ПЖ крысы является наличие отдельных автономных долек, «разбросанных» в брыжейке тонкой кишки.
Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что ангиоархитектоника различных тканевых элементов ПЖ (ацинусов, островков Лангерганса, выводных протоков) строго специфична. В ацинарной ткани характер распределения звеньев гемомикроциркуляторного русла следующий. Преобладает смешанный тип ветвления сосудов, при этом имеются участки как преимущественно магистрального (рис. 3), так и рассыпною типа ветвления сосудов. Ацинусы не имеют стандартной величины и могут снабжаться кровью из одной или нескольких артерий. Это, по-видимому, определяется формой и размерами долек экзокринной части ПЖ, а также их топографо-анатомпческим положением. На тотальных препаратах нами показано, что в области головки дольки железы особенно отличаются своей полиморфностыо. Как правило, в центре чётко ограниченного соединительнотканной стромой участка ПЖ, располагается крупная долька, а по периферии от неё целый ряд мелких. Кроме того, много мелких долек определяется в периферических зонах головки ПЖ. Тело и хвост железы преимущественно состоят из более мелких долек. Крупные дольки получают несколько источников питания и имеют несколько путей оттока крови (рис. 4).
Более мелкие дольки, как правило, имеют один источник снабжения кровью. Так на рис. 5 представлено кровоснабжение крупных и мелких долек ПЖ. Видны автономные кровеносные сосуды мелких долек и множественные кровеносные сосуды крупных долек. Выраженная соединительнотканная строма, в которой практически отсутствуют сосуды. Рис. 3 Магистральный тип ветвления сосудов ацинарной части тела ПЖ. Транскапиллярная инъекция колларголом. Оптон-3. Увел 1 25 3 6,$ : Рис. 4 Кровеносные сосуды центральной части головки ПЖ. Магистральный тип кровоснабжения. Наличие междольковых анастомозов кровеносных сосудов. Транскапиллярная инъекция колларголом. Оптон-3. Увел. 1,25шЗш6,3 Рис. 5 Кровеносные сосуды крупных и мелких долек хвоста ПЖ. Автономные кровеносные сосуды мелких долек и множественные кровеносные сосуды крупных долек. Выраженная соединительнотканная строма, в которой практически отсутствуют сосуды. Транскапиллярная инъекция колларголом. Оптон-3. Увел. 1,25 3 6,3 Рис, 6 Архитектоника капиллярной сети ацинусов в области хвоста ПЖ. Транскапиллярная инъекция колларголом. Оптон-3. Увел. 1,25-3-25
Кровеносные сосуды ацинусов представлены равномерной капиллярной сетью (рис. 6). В ряде случаев капиллярное кольцо располагается вокруг двух рядом расположенных ацинусов. На рис. 7 видна общая капиллярная сеть на границе между двумя дольками, снабжающимися кровью из разных артерий. Из капилляров кровь поступает в выносящие сосуды гемомикроциркуляторного русла - посткапиллярные венулы и венулы. Средние диаметры микрососудов ацинарной части головки тела и хвоста ПЖ примерно одинаковые. В выводных протоках определяется адвентициальное и подслизистое сплетения. В адвентициальной оболочке различают крупнопетлистое артериальное и венозное сплетения, в подслизистом слое- мелкопетлистая густая сосудистая сеть. Вдоль протоков и в междольковой соединительной ткани сосуды располагаются продольно (рис. 8). Рис. 7 Кровеносные сосуды центральной части головки ПЖ. Тесное прилежание долек между собой, незначительное количество соединительнотканной стромы и множество источников кровоснабжения. Транскапиллярная инъекция колларголом. Оптон-3. Увел. 1,25-3 6,3 Рис. 8 Кровеносные сосуды протока ПЖ. Артерии и вены располагаются вдоль протока, параллельно друг другу. Сосуды микроциркуляторного русла формируют сетееидные сплетения. Транскапиллярная инъекция колларголом. Оптон-3. Увел. 1,25-3-6,3 Островки Лангерганса представлены скоплением клеточной массы неправильной округлой формы. Большая часть островков расположена в просвете долек. Сосудистая сеть островков Лангерганса представлена клубочками капилляров, имеющих характер синусоидов (рис. 9). Так средний диаметр капилляров островков Лангерганса в 1,4 раз больше, чем капилляров ацинарной части ПЖ (р 0,05). Средние диаметры артериол и венул островков Лангерганса и ацинарной части ПЖ примерно одинаковые. Имеются эктопические участки ткани ПЖ в брыжейке тонкой кишки. Средние диаметры микрососудов ацинарной части ПЖ и островков Лангерганса представлены в таблицах 10, 11.
Микроциркуляторное русло поджелудочной железы крысы при моделировании острого панкреатита
Данные нашего исследования свидетельствуют о том, что у животных с экспериментальным ОП уже через 3 часа после начала эксперимента имели место значительные изменения со стороны гемомикроциркуляторного русла ПЖ. Артериолы и прекапиллярные артериолы ацинарной части железы инъецировались в виде чёток, что свидетельствовало об участках выраженного локального артериолярного спазма со стороны артериолярного звена гемомикроциркуляторного русла (рис. 18). Данные изменения имели место в головке, теле и хвосте ПЖ. Рис. 18 Участки выраженного локального спазма артериол и еенул в теле ПЖ через 3 часа от начала эксперимента. Транскапиллярная инъекция колларголом. Оптон-3. Увел. 1,25-3-6,3 Средний диаметр артериол головки ПЖ составил 16,5+0,1 мкм (у контрольной группы животных - 25,5±0,4 мкм, р 0,05), прекапиллярных артериол 10,0±0,1 мкм (у контрольной группы животных- 14,0+0,3 мкм, р 0,05). В теле железы средний диаметр артериол составил 15,4±0,4 мкм (у контрольной группы животных - 24,1 ±0,4 мкм, р 0,05), прекапиллярных артериол 10,3±0,2 мкм (у контрольной группы животных - 13,9+0,7 мкм, р 0,05). Средний диаметр артериол хвоста ПЖ был 16,0±0,3 мкм (у контрольной группы животных - 24,9±0,1мкм, р 0,05), прекапиллярных артериол 9,9+0,1 мкм (у контрольной группы животных - 14,1+0,1 мкм, р 0,05). Артериолоспазм вызывал ишемию и дальнейшее нарушение метаболических процессов ПЖ.
Аналогичные изменения - спазм венул и посткапиллярных венул -наблюдались со стороны венулярного отдела гемомикроциркуляторного русла. В головке средний диаметр венул уменьшился до 30,3+0,5 мкм (у контрольной группы животных - 36,7±0,8мкм, р 0,05), посткапиллярных венул - 19,7+0,3 мкм (у контрольной группы животных - 24,8±0,6 мкм, р 0,05). В теле ПЖ средний диаметр венул снизился до 29,2±0,5 (у контрольной группы животных -35,7+1,1 мкм, р 0,05), посткапиллярных венул - 20,0±0,3 мкм (у контрольной группы животных - 25,1 ±0,6 мкм, р 0,05). В хвосте железы средний диаметр венул составил 29,7±0,4 мкм (у контрольной группы животных - 36,1±0,6 мкм, р 0,05), посткапиллярных венул - 19,0+0,5 мкм (у контрольной группы животных - 24,9±0,1 мкм, р 0,05).
Средние диаметры капилляров через 3 часа после начала эксперимента в головке, теле и хвосте ПЖ существенно не отличались от контрольной группы. Вазоконстрикция не распространялась на капилляры в связи с тем, что стенка капилляров представлена одним слоем эндотелиальных клеток, находящихся на базалыюй мембране. При этом в связи со спазмом в артериолярном звене гемомикроциркуляторного русла, незначительно снизилась «плотность» капиллярных сетей, количество капилляров на единицу площади и соответственно площадь поперечного сечения капиллярного русла. Умеренный интерстициальный отёк железы связан с увеличением сосудистой проницаемости и экссудацией плазмы крови.
Через 6 часов после начала эксперимента вазоконстрикция сменяется вазодилатацией. При этом имеет место расширение всех звеньев гемомикроциркуляторного русла. Средние диаметры артериол увеличиваются по сравнению с нормой в 1,2 раза, прекапиллярных артериол в 1,3 раза (рис. 19). Также возрастают средние диаметры капилляров (в 1,7-1,8 раза) (рис 20). Рис. 19 Паретическоє расширение прекапиллярных артериол и капилляров хвоста ПЖ через 6 часов после моделирования ОП в эксперименте. Транскапиллярная инъекция колларголом. Оптон-3. Увел. 1,25-3-25 Рис. 20 Паретическоє расширение капиллярного русла в головке ПЖ через 6 часов после моделирования ОП в эксперименте. Транскапиллярная инъекция колларголом. Оптон-3. Увел. 1,25 -Зш25 На фоне вазодилатации и развивающегося микроциркуляторного стаза происходит дальнейшее уменьшение количества капилляров на единицу площади. Количество функционирующих капилляров в головке железы уменьшается с 15,4±0,3 до 11,9+0,2 на мм2 (табл. 18). При этом в связи с увеличением средних диаметров капилляров, площадь поперечного сечения капиллярного русла возрастает (в головке железы с 101,7±0,9 до 224,3±1,5 мкм ) (табл. 18). Преобладает венозное полнокровие органа (рис. 21). Этот факт может быть объяснён затруднением оттока венозной крови вследствие сдавления вен, развивающимся интерстициальным отёком ПЖ. Рис. 21 Венозное полнокровие ПЖ через б часов от начала эксперимента. Транскапиллярная инъекция колларголом. Оптон-3. Увел. 1,25-36,3 Паретическое расширение венул и посткапиллярных венул (в 1,3 раза) наблюдается во всех отделах железы. Нарушение микроциркуляции в различных отделах железы происходит неодинаково. Наиболее выраженные изменения отмечаются в периферических подкапсулярных зонах головки, а также в теле и хвосте ПЖ, состоящих преимущественно из мелких долек, обладающих меньшей пластичностью к изменяющимся условиям кровообращения по сравнению с крупными дольками. Через 24 ч после начала эксперимента нарастали изменения - все звенья гемомикроциркуляторного русла резко расширены и переполнены кровью. Средние диаметры артериол возрастают по сравнению с нормой в 1,3 раза, прекапиллярных артериол в 1,4 раза. Капилляры резко расширены (в 2 раза по сравнению с нормой), деформированы.
