Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Функциональная морфология мочеточников 13
1.2. Хирургическая анатомия мочеточника 42
1.3. Червеобразный отросток как пластический материал 48
Глава 2. Материал и методы исследования 66
2.1. Общая характеристика работы 66
2.2. Методы анатомо-морфологических исследований 71
Глава 3. Результаты собственных исследований 80
3.1. Функциональная морфология мочеточников 80
3.2. Червеобразный отросток как пластический материал 176
3.3. Маточная труба как пластический материал 216
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 238
Выводы 278
Практические рекомендации 281
Список литературы 282
- Хирургическая анатомия мочеточника
- Червеобразный отросток как пластический материал
- Методы анатомо-морфологических исследований
- Червеобразный отросток как пластический материал
Введение к работе
Актуальность исследования. Патология верхних мочевыводящих путей занимает одно их ведущих мест в структуре урологических заболеваний, основная масса которых (около 70 %) приходится на различные двигательные расстройства мочеточника (Husmann D. A., 1989; Лопаткин Н. А., Пугачёв А. Г., 1990; Салов П. П., 1995; Карпенко В. С., 2001; Dewan P. A., 2001). Интерпретация двигательных расстройств верхних мочевыводящих путей нередко наталкивается на трудности, обусловленные недостатком знаний по морфологии мочеточника, его нервному и сосудистому обеспечению. Прежде всего это относится к его функционально-активным зонам (верхнее, среднее, нижнее мочеточниковые сужения), которые, по данным клиницистов, наиболее часто вовлекаются в патологические процессы, приводящие к развитию таких заболеваний как гидронефроз со стриктурой в лоханочно-мочеточниковом сегменте, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и др. (Пытель Ю. А., 1955,1982; Квятковская Т. А., 1988; Либерман Э., 1999; De Greter P. et al., 2000; Рустамов У. М. с соавт., 2001; York J. W., 2001; Кернесюк Н. Л., 2005). В итоге остаётся только хирургическое решение проблемы патологии мочеточника с учётом существующего сегодня спектра органосохраняющих операций (Комяков Б. К., Гулиев Б. Г., 2005; Blumenthal I., 2006).
Анализ зарубежной и отечественной литературы показал, что восстановительные оперативные вмешательства при протяжённых стриктурах мочеточника (резекция с наложением уретеро-уретероанастомоза, уретеро-цистоанастомоз) нередко приводят к неудовлетворительным функциональным результатам (развитию мочеточниково-лоханочного и пузырно-мочеточникового рефлюксов вследствие нарушения тонуса мочеточника ниже оперированного участка) (Juma S., Nickel J. C., 1990; Fernandez A. et al., 1994; Уилисс, Клиффорд Р., 1999; Kochakarn W., 2000; Павлов А. Ю., 2006).
В этой связи, при протяжённых (длиной более 5 см) дефектах мочеточника предложено множество вариантов его пластики близлежащими органами (фрагменты тонкого и толстого кишечника, желудка и т.д.). К сожалению, эти пластические операции не смогли решить проблему протяжённых дефектов мочеточника как в силу технической сложности их выполнения, так и большого вреда для донорских органов (Bartoletti R. et al., 2002; Хёрт Г., 2003; Гулиев Б. Г., 2008). Поэтому реконструкцию протяжённых дефектов мочеточника необходимо разрабатывать в рамках современной идеологии реконструктивной и пластической хирургии «Хирургия без ущерба для донорской зоны» (Loda J., 1998; D`Elia G., 2000). Претендентами на пластику протяжённого дефекта мочеточника могут быть рядом расположенные органы со сходными либо близкими морфометрическими параметрами толщины стенки, ширины просвета, а также имеющими сходство в строении интрамурального и экстраорганного нервных аппаратов. Исходя из этого, основными претендентами на реконструкцию протяжённых дефектов мочеточника могут выступать такие органы пищеварительной и репродуктивной систем как червеобразный отросток и маточная труба.
При разработке способов реконструкции протяжённых дефектов мочеточника нельзя обойти вопрос о функциональной и хирургической анатомии не только мочеточника и его сужений, но и донорских органов, используемых в качестве пластического материала. Поэтому возникла необходимость в подробных анатомических данных об экстраорганном кровоснабжении и иннервации червеобразного отростка и маточной трубы, диаметре их экстраорганных сосудов, длине сосудистой ножки и возможности мобилизации органов на сосудистой ножке (свободный, несвободный вариант).
Таким образом, имеется единственная возможность синтеза клинической анатомии и хирургии мочеточника – это изучение хирургической анатомии мочеточника и рядом расположенных органов, которые могут быть использованы для пластики протяжённых его дефектов без ущерба для донорского органа.
Цель исследования. Изучение хирургической анатомии, функциональной морфологии, сосудистого и нервного обеспечения мочеточника и трансплантатов червеобразного отростка, маточной трубы для разработки технологии пластики протяжённых его дефектов.
Задачи исследования:
1. Изучить синтопию и строение стенки мочеточника в области его сужений (верхнее, среднее, нижнее мочеточниковые сужения);
2. Выявить особенности экстраорганного сосудистого обеспечения мочеточника в области верхнего, среднего и нижнего его сужений;
3. Выявить особенности экстраорганного нервного обеспечения и интраорганного нервного аппарата мочеточника в области верхнего, среднего и нижнего его сужений;
4. Изучить особенности экстраорганного кровоснабжения и иннервации мобилизованного червеобразного отростка в зависимости от вариантов его синтопии;
5. Разработать и обосновать технологию пластики мочеточника трансплантатом червеобразного отростка (в несвободном и свободном вариантах);
6. Изучить особенности экстраорганного кровоснабжения и иннервации мобилизованной маточной трубы;
7. Разработать технологию пластики мочеточника трансплантатом маточной трубы (в несвободном варианте).
Научная новизна. Впервые мочеточник, червеобразный отросток, маточная труба рассматриваются вместе с позиции хирургической анатомии и с точки зрения разработки новых методов реконструкции протяжённых дефектов мочеточника.
Изучено строение верхнего, среднего и нижнего мочеточниковых сужений мочеточника человека, установлено наличие в их стенке внутренних мочеточниковых сфинктеров, определены их морфометрические параметры. Особенность миоархитектоники нижнего мочеточникового сужения (в отличие от верхнего и среднего) состоит в том, что наряду с внутренним сфинктером мочеточника в его формировании участвует мускулатура внутреннего слоя детрузора мочевого пузыря. Выявлены особенности кровоснабжения и иннервации мочеточниковых сужений. Дана анатомо-хирургическая характеристика червеобразному отростку и маточной трубе как возможному пластическому материалу для реконструкции верхних мочевыводящих путей. В анатомическом эксперименте была обоснована технология пластики брюшного отдела правого мочеточника трансплантатом червеобразного отростка в несвободном варианте (на сосудистой ножке), брюшного и тазового отделов левого мочеточника – в свободном варианте (на микрососудистых анастомозах).
Теоретическая и практическая значимость. Рассмотрение мочеточника с позиции функциональной морфологии и хирургической анатомии позволяет по-новому подойти к вопросу патогенеза двигательных расстройств мочеточника и профилактики сосудистых нарушений в стенке его тазового отдела после экстирпации матки и радикальной простатэктомии.
Полученные новые данные по анатомии мочеточника и его сужений, хирургической анатомии червеобразного отростка и маточной трубы могут быть полезными в практике врачей-урологов, урогинекологов и пластических хирургов, занимающихся реконструкцией верхних мочевыводящих путей. Выявленные особенности синтопии и голотопии мочеточника, червеобразного отростка и маточной трубы помогут оперирующим хирургам избежать ятрогенных ошибок при оперативных вмешательствах на органах забрюшинного пространства и малого таза. Не меньшее значение эти данные будут иметь и для общей хирургии, а именно для дифференциальной диагностики болей в правой подвздошной ямке у женщин (острый аппендицит, острый аднексит, уролитиаз правого мочеточника). Морфометрические параметры стенки мочеточника в области его переходных участков являются исходными данными для обоснования и внедрения прецизионной техники в реконструктивную хирургию мочевыводящих путей.
Разработан способ пластики протяжённого дефекта брюшного отдела правого мочеточника трансплантатом червеобразного отростка в несвободном варианте (положительное решение №2003118057), а также брюшного и тазового отделов левого мочеточника червеобразным отростком на микрососудистых анастомозах.
Положения, выносимые на защиту:
1. Анатомическим субстратом сужений просвета мочеточника являются лейосфинктеры, сформированные мускулатурой самого мочеточника. Особенность миоархитектоники нижнего мочеточникового сужения состоит в том, что наряду с внутренним сфинктером мочеточника в его формировании участвует мускулатура, происходящая из внутреннего слоя детрузора мочевого пузыря.
2. Зоны верхнего и нижнего мочеточниковых сужений не имеют собственных сосудов; они кровоснабжаются сосудами рядом расположенных органов (почка, мочевой пузырь, прямая кишка, предстательная железа у мужчин, матка у женщин). Область среднего сужения, находящаяся в тесном топографо-анатомическом взаимоотношении с подвздошными сосудами, кровоснабжается собственными сосудами от брюшной аорты. Экстраорганная иннервация стенки верхнего и среднего мочеточниковых сужений (пейсмейкерные зоны I и II порядка) обеспечивается периартериальными симпатическими нервными сплетениями и отдельными нервными стволами от нижнего аортально-почечного ганглия почечного нервного сплетения к верхнему и внутреннего семенного (овариального у женщин) нервного сплетения к среднему. Стенка нижнего сужения иннервируется только периартериальными симпатическими нервными ветвями от нижнего пузырного нервного сплетения. В стенке мочеточниковых сужений увеличивается плотность петель безмиелиновых нервных волокон межмышечного нервного сплетения, а также имеются микроганглии, содержащие клетки Догеля II типа.
3. Использование червеобразного отростка в качестве пластического материала для замещения протяжённого дефекта тазового и брюшного отделов мочеточника в несвободном (на сосудистой ножке) и свободном (на микрососудистых анастомозах) вариантах возможно и анатомически обосновано (близкие по параметрам толщина стенки, общий план строения стенки, осевой тип кровоснабжения, соответствие диаметров донорских (a. et v. circumflexa ilium profunda) и реципиентных (a. et v. appendicularis) сосудов). Разработанная технология не наносит серьёзного ущерба донорской зоне (илеоцекальный отдел толстого кишечника) и отвечает всем требованиям современной реконструктивной хирургии.
4. Анатомические особенности мобилизованной маточной трубы (перешеечная часть), а именно, малая ширина просвета и толщина стенки, небольшая длина сосудистой ножки (до 5 см), отсутствие осевого типа её кровоснабжения (рассыпной тип со слабо выраженным анастомозированием в мезосальпинксе между ветвью яичниковой артерии, яичниковой ветвью маточной артерии и трубной ветвью маточной артерии, кровоснабжающих перешеечную часть маточной трубы), а также экстраорганная денервация при её мобилизации исключают маточную трубу из претендентов на реконструкцию протяжённого дефекта тазового и тем более брюшного отделов мочеточника.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научной конференции «Вопросы клинической, экспериментальной хирургии и прикладной анатомии», посвящённой 100-летию кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург, 1998), на заседаниях Томского областного общества хирургов (Томск, 2002, 2004, 2006), на I и II научных конференциях с международным участием «Новые оперативные технологии (анатомические, экспериментальные и клинические аспекты)» (Томск, 2004, 2006), на IV и VI Всероссийских съездах пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (Москва, 2006, 2008), на объединенном заседании кафедр топографической анатомии и оперативной хирургии, анатомии человека, гистологии, эмбриологии и цитологии, госпитальной хирургии, урологии Сибирского государственного медицинского университета Росздрава и НИИ микрохирургии (г. Томск) (2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 34 научные работы, из них 7 – в ведущих научных рецензируемых журналах и изданиях, рекомендованных ВАК для публикации результатов докторских диссертаций.
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 311 страницах машинописного текста, содержит 17 таблиц и 132 рисунка. Состоит из введения, обзора литературы (первая глава), характеристики материала и методов исследования (вторая глава), результатов собственных исследований (третья глава) и их обсуждения (четвёртая глава), выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 302 источника, в том числе 162 отечественных и 140 зарубежных авторов.
Личный вклад автора. Выявлены и изучены особенности кровоснабжения и иннервации мочеточниковых сужений. Дана анатомо-хирургическая характеристика червеобразному отростку и маточной трубе как пластическому материалу, а именно, с точки зрения обоснования и разработки новых методов реконструкции протяжённых дефектов мочеточника, часто включающих мочеточниковые сужения. В анатомическом эксперименте обоснована технология пластики брюшного отдела правого мочеточника трансплантатом червеобразного отростка в несвободном варианте (на сосудистой ножке), брюшного и тазового отделов левого мочеточника – в свободном варианте (на микрососудистых анастомозах). Маточная труба как трансплантат исключена из претендентов для пластики протяжённых дефекта тазового отдела мочеточника. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.
Хирургическая анатомия мочеточника
Хирургическая анатомия, в отличие от клинической и топографической, выделяет из суммы входящих в область органов конкретное анатомическое образование и даёт ему необходимую характеристику как объекту оперативного вмешательства.
Что касается мочеточника, то речь обычно идёт о его локальных повреждениях либо протяжённых дефектах. Ранения мочеточника представляют большую проблему в плане их лечения. Это обусловлено прежде всего тем, что не всегда удаётся сразу обнаружить ятрогенное повреждение мочеточника в силу особых его взаимоотношений с органами таза и малыми размерами самого мочеточника. Между тем, осложнения которые возникают после его повреждения (перфорация иглой, пересечение, раздавливание, лигирование), чреваты тяжёлыми последствиями для жизни пациента (пациентки). В этой связи на первый план выходят приёмы профилактического порядка, которые складываются из серьёзных знаний по хирургической анатомии мочеточников3 и идентификации мочеточников4 в операционной ране. В настоящее время оба этих вопроса хорошо изучены, например, при выполнении трансабдоминальных гинекологических операций (абдоминальная экстирпация матки, операции по поводу объёмных образований придатков матки, парааортальной и тазовой лимфаденэктомии).
Хирургическая анатомия мочеточников изучается топографоанатомами, но результаты их исследований будут также полезны оперирующим урологам и урогинекологам. Приводим краткую справку.
Мочеточник - выводной проток почки, соединяющий почечную лоханку с мочевым пузырём и отводящий мочу в мочевой пузырь (Лопаткин Н.А, 1987; Кирпатовский И.Д., Смирнова Э.Д., 2003). Это парный, забрюшинно расположенный гладкомышечный трубчатый орган сплющенный в переднее-заднем направлении (Лойт А.А., 2006). Мочеточник условно подразделяют на два почти равных по длине отдела: брюшной, расположенный забрюшинно (от почечной лоханки до терминальной линии), и тазовый, лежащий в малом тазу. В тазовом: отделе мочеточника, в свою очередь, различают две части: пристеночную (прилежит к боковой стенке малого таза) и висцеральную (прилежит к органам хаза). Из общей длины мочеточника, которая составляет в среднем 28-32 см на тазовый отдел мочеточника (от пограничной линии до его впадения в мочевой пузырь) приходится около половины его длины (Крапивкин А.А с соавт., 1979;КогутЯ.М., 1984).
Диаметр просвета мочеточника взрослого человека на всём протяжении неодинаков. Два расширенных участка чередуются с сужениями, которых по ходу мочеточника выделяют три: верхнее - в месте перехода почечной лоханки в мочеточник, среднее - на уровне пересечения мочеточником подвздошных сосудов и пограничной линии, и нижнее - вблизи впадения в мочевой пузырь. В местах сужений наружный диаметр мочеточника уменьшается до 3-4 мм (Fraley Е.Е., 1966; Boujnah Н. Et al, 1989; Салов П.П 1995; Кернесюк М.Н., 2003). Именно на этих участках чаще происходит задержка отходящих из лоханки мочевых камней. Наружный диаметр расположенных между сужениями двух расширений веретенообразной формы достигает в поперечнике 8-15 мм.
Мочеточник на всём протяжении окружён рыхлой клетчаткой и фасциальным футляром, образованным листками забрюшинной фасции Брюшной отдел мочеточника довольно тесно связан с париетальной брюшиной соединительнотканными перемычками, благодаря которым при отслаивании брюшины мочеточник всегда остаётся на задней поверхности париетальной брюшины.
На передней брюшной стенке мочеточник проецируется по наружному краю прямой мышцы живота. Проекция мочеточника на заднюю стенку живота соответствует вертикальной линии, соединяющей концы поперечных отростков поясничных позвонков. Мочеточник лежит на большой поясничной мышце и идёт по ней косо сверху вниз и снаружи внутрь. Ниже середины этой мышцы он пересекает яичковые (яичниковые) сосуды, располагаясь кнутри и кзади от них. На уровне пограничной линии мочеточник пересекает подвздошные сосуды, располагаясь кпереди от них, причём правый мочеточник пересекает наружную подвздошную артерию, а левый - общую подвздошную (Backlund G. е.а., 1963; Кирпатовский И.Д., Смирнова Э.Д., 2003; Неттер Ф., 2003). Выше места перекреста с подвздошными сосудами мочеточник своей задней стенкой соприкасается с бедренно-половым нервом, что объясняет иррадиацию болей в паховую область, мошонку и половой член у мужчин и большие половые губы у женщин при прохождении камня по мочеточнику. Кнутри от правого мочеточника располагается нижняя полая вена, кнаружи - внутренний край восходящей ободочной и слепой кишок, впереди и вверху - нисходящая часть двенадцатиперстной кишки (иногда здесь может быть двенадцатипёрстно-мочеточниковый свищ (Мельников А.В., 1956)), впереди и внизу - край корня брыжейки тонкой кишки. На остальном протяжении правый мочеточник покрыт спереди париетальной брюшиной правого брыжеечного синуса, а между ней и мочеточником проходят подвздошно-ободочные сосуды с расположенными по их ходу лимфатическими сосудами и узлами (Неттер Ф., 2003; Лойт А.А., 2006).
Червеобразный отросток как пластический материал
Червеобразный отросток является составной частью илеоцекального угла. Последний представляет собой морфологическое единство четырёх отделов кишечника: слепой кишки, терминального отдела подвздошной кишки, начальной части восходящей ободочной кишки и червеобразного отростка. Считается, что все составляющие илеоцекального угла находятся в строгой функциональной взаимосвязи, благодаря которой реализуется важнейшая функция кишечника - проведение химуса из тонкой кишки в толстую (А.Н. Максименков, 1972; Skandalakis J.E. et al., 1993; Митасов И.Г., Бурых М.П., 2001; Фомин С.А., 2009). Червеобразный отросток у взрослых начинается от заднемедиальной или медиальной стороны слепой кишки на расстоянии 2-3 см от илеоцекального угла и представляет собой слепо заканчивающийся отрезок кишечной трубки, имеющий свою брыжейку. В подавляющем большинстве случаев отросток имеет стеблеобразную форму и характеризуется одинаковым наружным диаметром на всём его протяжении. Отсюда и название - червеобразный. Но есть и варианты. Так, по данным Т.Ф. Лавровой (1960), червеобразный отросток в 17 % случаев сужается по направлению к верхушке и напоминает по своей форме конус. У 15 % людей наблюдается так называемая зародышевая форма, когда отросток является как бы непосредственным продолжением воронкообразно суженной слепой кишки. Размеры червеобразного отростка варьируют в очень широких пределах - от 0,5 до 9 см. Однако встречаются и чрезмерно длинные отростки - до 20-30 см (Korning, 1939; Ростовцев М.И., 1968). Толщина червеобразного отростка в среднем равна 0,5-1 см, а диаметр - 0,6-0,8 см. Эмбриогенез червеобразного отростка
Эмбриогенез червеобразного отростка неразрывно связан с эмбриогенезом слепой кишки. К шестой неделе развития эмбриона в точке соединения толстой и тонкой кишки появляется слепое расширение, которое в дальнейшем приобретает существенную местную специализацию (Пэттен Б.М., 1959). Ко второму месяцу внутриутробного развития тонкая кишка уже не составляет одной прямой с толстой, а переходит в неё почти под прямым углом. В месте этого перехода в ободочной кишке развивается дивертикул, называемый слепой кишкой, в ходе развития которой, к третьему месяцу, её дистальный отрезок начинает отставать от роста остальной части кишки. Это проявляется, в частности, в том, что диаметр его оказывается значительно меньшим. В итоге, тонкий конец дивертикула слепой кишки трансформируется в червеобразный отросток (Benedeczky L. et al., 1993). Червеобразный отросток, длина которого у 6-ти месячного плода в 3 раза больше, чем длина слепой кишки, в дальнейшем отстаёт от неё в росте. К моменту рождения ребёнка длина отростка и слепой кишки становится равной (Смирнова Т.А., 1958). В физиологическом плане роль червеобразного отростка в организме человека практически неизвестна. Лишь наличие хорошо развитого лимфатического аппарата в стенке отростка позволило ряду авторов называть его «кишечной миндалиной» (Dacha U., Rossi О., 1953; Русаков А.В., 1957; Фомин Н.Н., 1966; Бондаренко В.А. с соавт., 1993).
Таким образом, широко признано, что червеобразный отросток является рудиментом, хотя ряд авторов высказывают сомнения по этому поводу, полагая, что в филогенетическом плане это «молодой орган» (Калитиевский П.Ф., 1970; Juma S., Nickel 1С, 1990).
Стенка червеобразного отростка представлена серозной и мышечной оболочками, подслизистой основой и слизистой оболочкой. Толщина стенки отростка составляет от 1 до 3 мм (Fowler G.R., 1894; Барадулин Г.И., 1903; Чмирюк А.Н., 1964; Митьков В.В., 1997). Наружный слой червеобразного отростка - серозный - является продолжением общего брюшинного листка, покрывающего слепую кишку и брыжейку. Мышечная оболочка представлена гладкомышечными клетками, расположенными в два слоя: наружный - продольный, и внутренний -циркулярный. Последний в несколько раз толще продольного. Б.П. Кириллова (1970) установила непосредственный переход отдельных пучков наружного продольного мышечного слоя червеобразного отростка в мускулатуру баугиниевой заслонки.
В функциональном отношении важна подслизистая основа червеобразного отростка. Она пронизана крестообразно перекрещивающимися коллагеновыми и эластическими волокнами, между которыми располагаются множественные лимфатические фолликулы. У взрослых людей число фолликулов на 1 кв. см достигает 70-80, а общее их количество - 1200-1500 при диаметре фолликула 0,5 - 1,5 мм (Огнев Б.В., 1938). Подслизистая основа отделена от слизистой оболочки неравномерно развитым, прерывистым и довольно узким собственным мышечным слоем слизистой оболочки. Он имеется уже у новорождённых в виде 4-5 рядов гладкомышечных клеток (Fowler G.R., 1894; Калитиевский П.Ф., 1970). Слизистая оболочка червеобразного отростка образует складки и крипты. В развитом отростке вся поверхность слизистой, включая крипты, выстлана однорядным высоким призматическим эпителием с выходящими на их поверхность апикальными концами бокаловидных клеток, число которых колеблется в очень широких пределах (Фомин Н.Н., 1966). В глубине крипт располагаются клетки Панета, а также клетки Кульчицкого, продуцирующие серотонин, которые, по мнению ряда исследователей, регулирует моторику мышечной оболочки червеобразного отростка (Erspamer V. et al., 1953; Явелов В.А., 1966). Таким образом, довольно подробно изучено гистологическое строение стенки червеобразного отростка, однако нет самого простого — данных о параметрах просвета отростка на всём протяжении, что может иметь большое значение, например, при использовании червеобразного отростка как донорского органа для пластики мочевыводящих путей.
Методы анатомо-морфологических исследований
В первой серии исследования применяли следующие методические приёмы. Строение стенки мочеточника в различных его отделах изучали на фиксированных в 10% растворе формалина органокомплексах. Органокомплекс извлекали из трупа человека и отмывали его от содержимого тёплой водой. После предварительной препаровки просвет лоханки и мочеточника до его нижней трети и брюшного отдела мочеточника, заполняли 10% раствором формалина под давлением 20 мм. вод. ст. под контролем манометра Вальдмана. При исследовании тазового отдела заполняли просвет мочеточника (от верхней трети) и мочевого пузыря 10% раствором формалина под давлением 50 мм. вод. ст. После этого органокомплекс помещали в эксикатор большой ёмкости с таким же раствором на 10-12 суток. Затем мочеточник вскрывали по передней стенке от лоханки до детрузора мочевого пузыря, рассекая при этом мышечные слои, прикрывающие интрамуральную и подслизистую части мочеточниково-пузырного сегмента мочеточника, измеряли периметр расправленных по плоскости участков в исследуемых отделах мочеточника.
Параметры верхнего мочеточникового, среднего мочеточникового и нижнего мочеточникового сужений и рельеф слизистой оболочки сужений мочеточника оценивали путём приготовления слепков по методике А.А. Чеснокова (1974). Слепки получали из криминалистической пасты «К»5, состоящей из полимеркристаллизующей основы и отвердителя. После предварительного удаления парауретральной клетчатки в мочеточник вводили подключичный катетер (d - от 0,4 до 1,4 мм) до уровня лоханки (при наливке брюшного отдела мочеточника) и устья мочеточника (при наливке тазового отдела мочеточника). Шприцом вводили до 10 мл пасты «К», постепенно ретроградно извлекая катетер. Это позволяло равномерно заполнить пастой полое пространство лоханки и всех отделов мочеточника. В течение 20 минут паста затвердевала. Полученные слепки из пасты «К» пластичны, хорошо сохраняют первичную форму и не теряют её с течением времени, а также не растворяются в воде и биологических жидкостях, что позволило с большой точностью восстановить и описать параметры просвета сужений и расширений мочеточника.
Наряду с трупным материалом для оценки рельефа слизистой оболочки брюшного и тазового отделов мочеточника использованы экскреторные урограммы, полученные в условиях отделения урологии госпитальной хирургической клиники им. А.Г. Савиных ГОУ ВПО Сибирского государственного медицинского университета Росздрава (Томск), при проведении экскреторных урографий (62 пациента, 53 из которых при диагностическом обследовании не имели урологической патологии верхних мочевыводящих путей).
Для анатомического изучения стенки мочеточника в различных его отделах (макро-, микропрепаровка с использованием бинокулярной микрохирургической лупы «Kopflupe G3» фирмы «Karl Zeiss» (Германия) на увеличении х8 и микрохирургического инструментария) был использован материал от 68 органокомплексов, для гистологического и морфометрического - от 71 органокомплекса. Из области мочеточниковых сужений и рядом расположенных областей лоханки, мочеточника и мочевого пузыря (на 1 см выше и ниже верхнего мочеточникового и среднего мочеточникового сужений, на 1 см выше юкставезикального отдела мочеточниково-пузырного сегмента) вырезали участки стенки мочеточника для последующего приготовления поперечных и продольных гистологических срезов. Последние окрашивали гематоксилином и эозином. Морфометрию гистологических срезов проводили при помощи бинокулярного микроскопа МБС - 9 и окуляр-микрометра МОВ-1-15х на увеличении х40 и х80. При этом измеряли толщину мышечной оболочки в области верхнего и среднего мочеточниковых сужений, выше и ниже расположенных участков нижней трети лоханки, верхней, средней и нижней третей мочеточника, интрамурального отдела мочеточника, а также мочепузырного треугольника.
Общее строение и синтопию червеобразного отростка и маточной трубы изучали на фиксированных в 10% растворе формалина органокомплексах. Органокомплексы извлекали из трупа человека и отмывали их от содержимого тёплой водой. После предварительной макропрепаровки просвет червеобразного отростка и маточной трубы заполняли 10% раствором формалина до объёмного расправления органов. После этого органокомплексы помещали в эксикатор с таким же раствором на 10-12 суток. Затем препараты червеобразного отростка и маточной трубы вскрывали по передней стенке и измеряли периметр расправленных по плоскости участков в исследуемых областях (верхушка, тело, основание; интрамуральный, перешеек, ампулярный).
Топографию просвета и рельеф слизистой оболочки червеобразного отростка и маточной трубы оценивали путём приготовления слепков по методике А.А. Чеснокова (1974). Всего изготовлено 10 слепков (по 5 на каждый исследуемый орган), использованных для анатомического изучения.
Червеобразный отросток как пластический материал
Разрабатываемая нами технология пластики протяжённого дефекта мочеточника с использованием рудиментарного анатомического образования - аппендикса - в несвободном и свободном вариантах требует знания совершенно других данных по его анатомии. Возникла необходимость в информации о параметрах сосудистой ножки при различных вариантах положения червеобразного отростка, его длине, просвете и т.д.
По данным наших анатомических исследований, червеобразный отросток имеет длину 8-10 см, наружный диаметр 0,6-0,8 см. В 85% случаев он покрыт со всех сторон брюшиной (интраперитонеально) и имеет собственную брыжейку, которая происходит из брыжейки терминального отдела подвздошной кишки. Сама брыжейка червеобразного отростка может простираться до верхушки отростка или оканчиваться вблизи его середины (Рис. 64, 65). Безбрыжеечный анатомический вариант червеобразного отростка в наших исследованиях отмечен не был.
На извлечённом из трупа органокомплексе (терминальный отдел подвздошной кишки, слепая кишка, начальная часть восходящей ободочной кишки и червеобразный отросток) основание отростка расположено у конца свободной ленты слепой кишки, на 2-3 см ниже впадения подвздошной кишки в слепую (Рис. 66). После вскрытия просвета червеобразного отростка в его устье определяются две складки слизистой оболочки, напоминающие клапан - так называемый клапан Герлаха (Рис. 67). Таким образом, червеобразный отросток - полый анатомический орган, отходящий от задне-медиальной стенки купола слепой кишки и обычно имеющий собственную брыжейку двух вариантов: от основания до верхушки (1) либо от основания до его середины (2). ( ни і опия червеобразного отростка Червеобразный отросток отходит от заднемедиальной стенки купола слепой кишки и поэтому синтопию (положение, проекцию) червеобразного отростка считаем необходимым рассматривать в неразрывной связи со стенкой слепой кишки. Наши анатомические исследования показали, что имеются различные варианты положения слепой кишки и червеобразного отростка в брюшной полости: в 60 из 79 случаев слепая кишка и червеобразный отросток лежат в правой подвздошной ямке; в 8 случаях - слепая кишка и червеобразный отросток располагаются высоко - в области правого подреберья; в 11 случаях илеоцекальный угол находился в области малого таза (Рис. 68).
Спереди, а также слева слепая кишка и червеобразный отросток покрыты петлями подвздошной кишки, сзади стенка слепой кишки и червеобразный отросток располагались в ложе подвздошно-поясничной мышцы, в 3-4 см от нижнего мочеточникового расширения. В 11 случаях, когда слепая кишка и червеобразный отросток опускались в полость малого таза, они соприкасались с боковой стенкой прямой кишки и мочевым пузырём, а у женщин, кроме того, - с боковой стенкой матки и правой маточной трубой.
При изменении положения илеоцекального угла (правое подреберье, малый таз), червеобразный отросток может соприкасаться с нижней поверхностью доли печени и органами малого таза. Таким образом, наилучшие анатомические условия для разработки технологии пластики протяжённого дефекта правого мочеточника червеобразным отростком на сосудистой ножке имеются при подвздошном варианте расположения илеоцекального угла (близость донорских и реципиентных структур).
Сосудистое обеспечение червеобразного отростка осуществляется из системы верхней брыжеечной артерии, которая делится на переднюю и заднюю артерии слепой кишки. От подвздошно-ободочной артерии отходит собственная артерия червеобразного отростка, которая имеет магистральный или рассыпной тип строения. При магистральном типе кровоснабжения артерия червеобразного отростка проходит в толще брыжейки отростка, вдоль свободного её края до верхушки отростка, отдавая ветви на всём протяжении к телу аппендикса. При рассыпном типе кровоснабжения червеобразного отростка ветви аппендикулярных артерии и вены имеют очень малый диаметр, идут в толще жировой клетчатки брыжейки и практически не визуализируются (Рис. 69, 70).
Похожие диссертации на Хирургическая анатомия мочеточника и возможности его реконструкции трансплантатом червеобразного отростка и маточной трубы (анатомо-экспериментальное исследование)
![Лимфатические узлы и лимфа в норме и при наследственном несахарном диабете в условиях фармако- и фитокоррекции (анатомо-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4443/211145.png "Лимфатические узлы и лимфа в норме и при наследственном несахарном диабете в условиях фармако- и фитокоррекции (анатомо-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Тыщенко Ольга Геннадьевна")
