Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные методы оценки ауторегуляции мозгового кровотока 22
1.1. Методология оценки ауторегуляции мозгового кровотока. Физиологические и патофизиологические паттерны 22
1.2. Кросс-спектральный анализ 27
1.3. Корелляционный анализ 35
ГЛАВА 2. Хирургические аспекты и особенности состояния ауторегуляции мозгового кровотока у нейрохирургических больных 41
2.1. Церебральные аневризмы 41
2.2. Церебральные артериовенозные мальформации 51
2.3. Черепно-мозговая травма 65
2.4. Гидроцефалия 77
Материалы и методика исследований 88
Глава 3. Общая характеристика наблюдений 88
3.1. Здоровые испытуемые (контрольная группа). 88
3.2. Церебральные аневризмы 89
3.3. Церебральные артериовенозные мальформации 94
3.4. Черепно-мозговая травма 101
3.5. Гидроцефалия 105
ГЛАВА 4. Методика обследования 110
4.1. Неврологическое обследование 110
4.2. Нейроофтальмологическое обследование 111
4.3. Церебральная ангиография 111
4.4. Компьютерная и магнитно-резонансная томография 112
.5. Допплерографическое обследование 113
4.6. Манжетный тест 114
4.7. Спектральный и кросс-спектральный анализ спонтанных колебаний линейной скорости кровотока и системного артериального давления 116
4.8. Измерение внутричерепного давления 117
4.9. Инфузионно-нагрузочный тест 118
4.10. Оценка функционального значения приводящего сосуда артериовенозной мальформации 119
4.11. Статистическая обработка данных 121 Результаты исследований и их обсуждение 122
ГЛАВА 5. Нормальные величины параметров ауторегуляции мозгового кровотока у здоровых спытуемых 122
резюме 127
ГЛАВА 6. Состояние ауторегуляции мозгового кровотока у больных с церебральными аневризмами 128
6.1. Общая характеристика результатов 128
6.2. Сравнительный анализ исходов лечения и данных периоперационной оценки ауторегуляции мозгового кровотока в отдаленном периоде кровоизлияния 131
6.3. Сравнительный анализ исходов лечения и данных периоперационной оценки ауторегуляции мозгового кровотока в геморрагическом периоде разрыва церебральных аневризм 138
Резюме 156
ГЛАВА 7. Состояние ауторегуляции мозгового кровотока у больных с церебральными артериовенозными мальформациями 157
7.1. Общая характеристика результатов 157
7.2. Состояние ауторегуляции мозгового кровотока при низком функциональном значении приводящего сосуда мальформации 174
7.3. Состояние ауторегуляции мозгового кровотока при высоком функциональном значении приводящего сосуда мальформации 177
7.4. Прогнозирование послеоперационных геморрагических осложнений на основе оценки ауторегуляции мозгового кровотока 181
Резюме 186
ГЛАВА 8. Состояние ауторегуляции мозгового кровотока у больных с черепно-мозговой травмой 187
8.1. Общая характеристика результатов 187
8.2. Динамика показателей ауторегуляции мозгового кровотока при легкой черепно-мозговой травме 190
8.3. Динамика показателей ауторегуляции мозгового кровотока при черепно-мозговой травме средней степени тяжести 198
8.4. Роль оценки ауторегуляции мозгового кровотока в прогнозировании течения острого периода тяжелой черепно-мозговой травмы 208
Резюме 222
ГЛАВА 9. Состояние ауторегуляции мозгового кровотока у больных с гидроцефалией 223
9.1. Общая характеристика результатов 223
9.2. Динамика показателей ауторегуляции мозгового кровотока у больных с окклюзионной гидроцефалией в периоперационном периоде 227
9.3. Роль оценки ауторегуляции мозгового кровотока в выборе тактики лечения при сообщающейся гидроцефалии 235
Резюме 249
ГЛАВА 10. Обсуждение 251
Заключение 269
Выводы 273
Практические рекомендации.. 276
Список сокращений 278
Список литературы 279
- Кросс-спектральный анализ
- Черепно-мозговая травма
- Церебральные артериовенозные мальформации
- Спектральный и кросс-спектральный анализ спонтанных колебаний линейной скорости кровотока и системного артериального давления
Кросс-спектральный анализ
С целью определения безопасности эмболизации компартмента артериовенозной мальформации из приводящего сосуда разработаны патогенетически обоснованные неинвазивные предоперационные критерии прогнозирования риска ишемических осложнений после эмболизации на основе расчета фазового сдвига между М-волнами ЛСК и САД.
Основываясь на изучении клинико-неврологических проявлений, данных инструментальных исследований, установлены различной степени нарушения АРМК в зависимости от формы гидроцефалии, имеющие значение для оценки значимости нарушения внутричерепных объемных соотношений и выбора тактики лечения у больных с гидроцефалией.
Определены патогенетически обоснованные критерии для проведения шунтирующих операций при нормотензивной гидроцефалии на основе неинвазивной оценки АРМК с помощью манжетного теста, кросс-спектрального анализа медленных колебаний САД и ЛСК в магистральных церебральных артериях.
Теоретическая и практическая значимость Проведенное исследование направлено на более глубокое понимание физиологической и патофизиологической природы медленноволновых процессов церебральной гемодинамики в норме и при патологии, расширение представлений об АРМК, что необходимо для решения задач совершенствования способов неинвазивной диагностики нарушений АРМК, разработки на их основе количественных критериев прогнозирования и оценки эффективности лечебно-профилактических мероприятий у нейрохирургических больных.
Результаты работы позволяют оценивать риск неврологических осложнений и прогнозировать исходы лечения у нейрохирургических больных, что необходимо для выбора адекватной тактики лечебно-профилактических мероприятий. Учет выделенных в ходе исследования критериев риска гемодинамических осложнений дает возможность своевременно избежать их возникновения, способствуя тем самым улучшению результатов лечения. Предоперационная оценка амплитуды В-волн ЛСК в магистральных церебральных артериях у больных в остром периоде аневризматического кровоизлияния, с тяжелой ЧМТ позволяет диагностировать степень вовлечения стволовых механизмов регуляции мозгового кровотока на фоне развившегося сосудистого спазма и внутричерепной гипертензии, и уточнить тактику лечения с целью улучшения исходов заболевания. Разработка и внедрение в клиническую практику способа предоперационной диагностики функционального значения приводящего сосуда артериовенозной мальформации на основе оценки АРМК с помощью расчета фазового сдвига между М-волнами ЛСК и САД обеспечат более тщательный отбор больных для проведения оперативного вмешательства и, таким образом, позволят снизить частоту нежелательных послеоперационных ишемических осложнений после эмболизации.
Применение безопасного и информативного способа определения показаний к хирургическому лечению у больных с гидроцефалией на основе диагностики значимости внутричерепных объемных соотношений методом кросс-спектрального анализа медленных колебаний показателей системной и церебральной гемодинамики позволит проводить более эффективный скрининг пациентов, нуждающихся в хирургической коррекции нарушений системы ликвороциркуляции и улучшить результаты лечения. Методология и методы исследования Настоящее исследование выполнено в ФГБУ «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова» МЗ РФ (директор института д.м.н. И.В. Яковенко). Исследование открытое, сравнительное. Работа выполнена на основе принципов доказательной медицины в рамках современных патофизиологических и клинических представлений, в частности, была принята во внимание получающая в последние годы все большее подтверждение концепция о роли медленноволновых спонтанных колебаний показателей системной и церебральной гемодинамики (М- и В-волн) в изучении АРМК в норме и при патологических состояниях головного мозга. Исследование направлено на дальнейшее развитие указанной концепции на основе сравнительного анализа физиологических показателей и результатов диагностики и лечения больных данного профиля. Основными методологическими характеристиками проведенного исследования являются целостность, комплексность, объективность и достоверность. Использовали клинические, инструментальные, статистические методы исследования. Для статистического анализа применяли методы описательной, параметрической и непараметрической статистики, корреляционного, поискового метода получения данных с помощью построения классификационных деревьев. Конечной целью статистического анализа считали получение значимых, достоверных (оценивали по критерию "p" F-статистики) моделей прогнозирования патологических процессов [Власов В.В., 2001]. Обследованы 40 здоровых испытуемых (контрольная группа) и 204 пациента с различной нейрохирургической патологией (основная группа) в соответствии с диагностическими критериями Международной классификации болезней 10 пересмотра, находившихся на лечении в ФГБУ «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова» МЗ РФ и в нейрохирургическом отделении ГБУЗ «Городской Мариинской больницы» г. Санкт-Петербурга. Исследование выполнено в Лаборатории патологии мозгового кровообращения ФГБУ «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова» МЗ РФ (заведующий лабораторией – проф., доктор биологических наук В.Б. Семенютин).
Обследование включало определение нормальных количественных характеристик и динамическую оценку показателей АРМК (амплитуды, фазового сдвига) с помощью кросс-спектрального анализа медленных колебаний ЛСК во внутричерепных церебральных артериях и САД для выявления как общих закономерностей нарушения АРМК, так и специфических, с учетом особенностей церебральной гемодинамики при той или иной нозологической форме, с целью разработки прогностических критериев течения и исходов лечения.
Черепно-мозговая травма
Многочисленными исследованиями ранее была показана взаимосвязь между регионарным МК, тяжестью состояния, наличием и выраженностью СС у больных в остром периоде разрыва церебральных аневризм [Арутюнов А.И., 1970; Рачков Б.М. и соавт., 1981; Бадмаев К.Н. и соавт., 1982; Панунцев В.С., 1982; Семенютин В.Б., 1995; Heilbrun M. et al., 1972; Nilsson B., 1977; Nornes H. et al., 1977; Weir B. et al., 1978; Kobayashi K. et al., 1979; Gelmers J. et al., 1979; Ferguson G. et al., 1981; Meyer C. et al., 1983; Dorsch N., 1985; Voldby B. et al., 1985]. По данным K. Kohlmeyer (1979), после разрыва аневризм без СС среднее значение регионарного МК составило 47.8 ± 6.1 мл/100г/мин, очаговая неврологическая симптоматика была отмечена у 7 % больных. При умеренном спазме регионарный МК составил 34.8 ± 6.4 мл/100г/мин, очаговая неврологическая симптоматика наблюдалась у 16 % больных. При тяжелом CC эти показатели составили соответственно 23.7 ± 5.2 мл/100/мин и 42 %. W. Powers et al. (1985) показали, что снижение регионарного МК до 11-12 мл/100г/мин является признаком стойкого необратимого ишемического поражения мозга.
Дальнейшие исследования МК связаны с внедрением в нейрохирургическую практику метода ТКДГ, благодаря которому стало возможным определение неинвазивным способом наличия СС, его локализации и динамики развития [Дубров Э.Я. и соавт., 1993; Шахнович А.Р., 1996; Aaslid R. et al., 1986; Bishop C. et al., 1986; Harders A., 1987; Lindegaard K. et al., 1987; Hutchinson K., 1989; Davis S. et al., 1992; Grosset D. et al., 1993; Hurst R. et al., 1993].
Высокая достоверность результатов оценки МК на основе ТКГД явилась наряду с данными оценки тяжести состояния по шкале H&H, КТ, церебральной ангиографии, основанием для внедрения показателей ЛСК в протокол ведения больных с церебральными аневризмами при определении сроков оперативного вмешательства в остром периоде кровоизлияния [Seckhar L. et al., 1988; Grosset D. et al., 1993; Hurst R. et al., 1993; Laumer R. et al., 1993; Newell D. et al., 1993].
Основным допплерографическим признаком СС после САК, является повышение ЛСК до 120 см/с. Спастические изменения на ангиограммах возникают при ЛСК от 120 см/с и выше. В зависимости от степени увеличения ЛСК принято различать три степени тяжести СС: легкая от 80 до 140 см/с; средняя от 140 до 200 см/с; тяжелая – более 200 см/с. В первые двое суток после кровоизлияния ЛСК, как правило, не повышается, а в первые часы отмечается даже её снижение за счет повышения ВЧД. Нарастание СС по данным ТКДГ отмечается на 6-12 сутки после разрыва церебральных аневризм. Сравнение клинической картины у больных после САК с данными ЛСК в интракраниальных артериях показало, что при преходящей неврологической симптоматике или её отсутствии ЛСК повышается до 120 – 140 см/с. Повышение ЛСК более 200 см/с в подавляющем числе наблюдений сочетается с тяжелым клиническим состоянием и ухудшает прогноз [Seckhar L. et al., 1988; Newell D., 1990; Steinmeier R. et al., 1993].
По-видимому, выраженность неврологического дефицита и тяжесть состояния при критическом и выраженном СС, во многом зависит от степени компенсации коллатерального кровообращения и состояния АРМК. Именно в таких случаях данные ТКДГ и оценки АРМК могут стать решающими и патогенетически обоснованными критериями при определении показаний к оперативному вмешательству, и приобрести особую ценность при динамическом наблюдении за больными с СС в остром периоде разрыва церебральных аневризм [Seiler R. et al., 1986; Steinmeier R. et al., 1993; Wardlaw J. et al., 1998]. Нарушения АРМК при САК были выявлены в экспериментальных и клинических исследованиях [Voldby B. et al., 1985; Ebel H. et al., 1996). B. Voldby et al. (1985) сообщили о высокой корреляции между выраженностью СС и степенью нарушения АРМК у больных с аневризматическими САК, которая варьировала от локальных до диффузных.
Ранее показаны изменения состояния АРМК у больных с церебральными аневризмами с помощью компрессионного, манжетного тестов, благодаря которым было изучено влияние на АРМК сроков оперативного вмешательства, анестезиологического обеспечения, взаимосвязь АРМК с тяжестью состояния больных в остром периоде, выраженностью СС [Гайдар Б.В. и соавт., 1994; Асатурян Г.А. и соавт., 2002; Schmieder et al., 2006]. Установлены прогностические критерии развития послеоперационных неврологических осложнений в зависимости от предоперационного состояния АРМК, длительности интраоперационной тракции головного мозга, продолжительности временного клипирования и артериальной гипотензии во время выделения аневризмы в отдаленном и остром периоде САК при проведении внутричерепных операций. В работах J. Lam et al. (2000), T. Ratsep (2001) показано, что у больных в остром периоде САК при сохранной АРМК частота развития ишемических осложнений на фоне СС существенно ниже, чем при нарушенной АРМК.
В то же время применение указанных методов оценки АРМК не всегда возможно у больных наиболее тяжелой группы с наличием критического СС и нестабильными показателями системной гемодинамики. Они могут скомпрометировать либо усугубить и без того критическое состояние мозгового кровообращения. В связи с этим более оптимальным и безопасным представляется оценка АРМК с помощью анализа медленных колебаний показателей САД, ЛСК, на основе применения методов корреляционного и кросс-спектрального анализа, не требующих при исследовании какого-либо воздействия на церебральную и системную гемодинамику.
Церебральные артериовенозные мальформации
Критерии определения показания к хирургическому лечению, полученные на основании расчета Rout с помощью теста по Marmarou, не отличаются от критериев, полученных с помощью модицифицированного теста по Katzman R. [Boon A.J. et al., 2000]. Тест с дозированным (до 50 мл) выведением СМЖ из люмбального пространства был предложен C. Wikkelso et al. (1982). Перед выведением СМЖ проводится базовая оценка клинического состояния больного, походки, психопатологическое тестирование реакции, памяти, сличения образов [Wikkelso C. et al., 1986] с помощью количественных шкал. Затем, после выведения СМЖ исследования вновь повторяют, и проводят сравнительный анализ полученных результатов. Результаты теста с выведением СМЖ расцениваются как положительные в случае улучшения походки и внимания на 5%, улучшения памяти и способности распознавать образы на 25%. Указанные изменения расцениваются как положительные результаты теста и являются прогностически благоприятными критериями при проведении оперативного вмешательства у больных с нормотензивной гидроцефалией.
F. Hussey et al. (1970), показали, что плато-давление выше 22 мм рт.мт., отмечаемое при постоянной скорости инфузии (0.76 мл/мин) в люмбальное пространство может быть использовано как критерий отбора для шунтирующей операции. J. Ekstedt (1978) и S. Borgesen (1984), проводя тщательные измерения показателей проводимости СМЖ с помощью инфузионных тестов сообщили, что при значениях проводимости (величина, обратная сопротивлению резорбции СМЖ) менее 0.008 мл/мин/мм рт.ст. можно прогнозировать хорошие результаты хирургического лечения. A. Boon et al. (2000) также пришли к выводу, что значения Rout 18 мм рт.ст./мил/мин с высокой достоверностью характеризовали необходимость проведения шунтирующей операции и прогнозировали благоприятный исход.
Напротив, исследования J. Malm et al. (1995) у 28 больных с нормотензивной гидроцефалии, позволили сделать заключение о том, что измерения резорбтивных свойств системы ликворообращения не имеют существенного значения в диагностике функциональной значимости нарушений внутричерепных объемных соотношений у больных с нормотензивной гидроцефалией и определении хирургической тактики лечения.
Несмотря на то, что, по мнению большинства авторов инфузионно нагрузочные тесты занимают важное место в диагностике различных форм сообщающейся гидроцефалии и определении показаний к проведению оперативного вмешательства, в то же время следует отметить, что все они являются инвазивными. R. Walchenbach et al. (2002) сообщили о развитии бактериального менингита у 2 из 38 больных после проведения теста с выведением СМЖ. В том же исследовании у других пяти больных потребовалось замена люмбального дренажа. J. Haan et al (1998) при исследовании 22 больных с нормотензивной гидроцефалией с помощью инфузионно-нагрузочного теста сообщили о развитии синдрома раздражения спинномозговых корешков в трех наблюдениях, инфекционных осложнений – в двух. По данным J. Malm et al. (2000) у 2 из 36 больных имели место головные боли в результате избыточного выведения СМЖ. Кроме того, необходимо также учитывать, что при люмбальной пункции имеют место неучтенные потери СМЖ (в эпидуральном пространстве, через иглу), которые могут влиять на истинные значения давления СМЖ. Также не исключены технические сложности при необходимости выполнения люмбальной пункции на двух уровнях, когда измерение давления СМЖ проводят через одну иглу, а введение или выведение СМЖ – через другую.
В связи с этим поиск неинвазивных способов оценки функционального значения нарушения внутричерепных объемных соотношений в системе ликвороциркуляции представляет собой актуальную задачу. Значимые изменения внутричерепных объемных соотношений при нормотензивной гидроцефалии могут находить свое отражение не только в состоянии системы ликовороциркуляции, но также церебральной гемодинамики и АРМК.
Клиническое улучшение у больных с расширением желудочковой системы после операции по данным разных авторов отмечается у 40-70% оперированных [Shenkin H.A. et al., 1973; Stein S.C. et al., 1974; Udvarhelyi G.B. et al., 1975; Jacobs L. e al., 1976; Greenberg J.O. et al., 1977]. Ещё в 1969 году T.Greitz et al. показал, что выведение СМЖ у пациентов с нормотензивной гидроцефалией сопровождалось достоверным повышением МК, но не имело никакого эффекта либо приводило к снижению МК у больных с церебральной атрофией, при которой шунтирующие операции были неэффективными. Аналогичные данные были получены другими авторами [Raichle M.E. et al. 1974; Mathew N.T et al., 1975]. В то же время, R. Grubb et al. (1977) и M. Kushner et al. (1984) в клинике и эксперименте не подтвердили данной закономерности.
Спектральный и кросс-спектральный анализ спонтанных колебаний линейной скорости кровотока и системного артериального давления
Особенности состояния церебральной гемодинамики и АРМК у пациента в геморрагическом периоде с тяжестью состояния по шкале H&H II степени и благоприятным исходом лечения рассмотрим на клиническом примере. Клинический пример №2. Пациентка К., 32-х лет., и/б №3150 – 2005. Диагноз: «Мешотчатая аневризма угла правой ПМА – ПСА». Поступила в РНХИ на 3-сутки после разрыва аневризмы, с тяжестью состояния по шкале H&H II степени. Неврологическая картина была представлена умеренной гипертензионной симптоматикой и менингеальным синдромом. Массивность кровоизлияния по шкале Fisher – I степени. Желудочковая система не расширена. При отсутствии СС по данным ТКДГ, церебральной ангиографии, предоперационные значения САД, ЛСК в СМА (рисунок 23, А, Б) находились в пределах нормы. Индекс АРМК по данным манжетного теста соответствовал нормальным значениям и составил 7 с обеих сторон (рисунок 23, В). Фазовый сдвиг между ЛСК и САД в диапазоне М-волн составил справа – 1.1±0.2 рад, слева – 1.2±0.1 рад (рисунок 23, Д). Амплитуда В-волн ЛСК не была повышена и составила справа – 2.2 см/с, слева –2.4 см/с (рисунок 23, Г).
Пациентке на 4-ые сутки после САК в условиях тотальной внутривенной анестезии выполнена операция – костно-пластическая трепанация черепа, клипирование аневризмы из правостороннего птерионального доступа. После рассечения твердой мозговой оболочки обращало на себя внимание наличие умеренного отека головного мозга. После выделения правой ПМА и шейки аневризмы из арахноидальных сращений последняя клипирована самозажимающимся клипсом. Интраоперационного разрыва не было. Течение анестезии гладкое, выход из наркоза без осложнений. Нарастания неврологической симптоматики в послеоперационном периоде не отмечали. Швы сняты на 10 сутки.
Результаты послеоперационного обследования этой же пациентки на 2-ые сутки после клипирования аневризмы угла правой ПМА – ПСА представлены на рисунке 24. На момент исследования тяжесть состояния соответствовала I-II степени по шкале H&H. Данных за развитие СС в послеоперационном периоде не выявлено. При отсутствии существенных изменений САД, ЛСК отмечали умеренное снижение индекса АРМК по данным манжетного теста (5 с обеих сторон), снижение фазового сдвига между САД и ЛСК в диапазоне М-волн (0.8±0.1 рад с обеих сторон), повышение амплитуды В-волн в ЛСК. Указанные изменения
АРМК могли быть обусловлены перенесенным оперативным вмешательством, а также естественным течением геморрагического периода разрыва аневризмы.
Результаты обследования пациентки К. 32-х лет, с церебральной аневризмой развилки правой ПМА-ПСА до проведения оперативного вмешательства. А – церебральная ангиография справа и ТКДГ; Б – в мониторинг САД и ЛСК обеих СМА; В – манжетный тест; Г – амплитуда медленных колебаний ЛСК и САД; Д – фазовый сдвиг между ЛСК и САД и амплитудный спектр САД в диапазоне М-волн.
Результаты послеоперационного обследования пациентки К., 32х лет, с церебральной аневризмой развилки правой ПМА-ПСА после клипирования. А – контрольная церебральная ангиография справа, ТКДГ; Б – мониторинг САД и ЛСК в СМА; В – манжетный тест; Г – амплитуда САД и ЛСК в диапазоне низких частот; Д – фазовый сдвиг между ЛСК и САД и амплитудный спектр САД в диапазоне М-волн.
После проведения восстановительного лечения пациентка выписана в удовлетворительном состоянии (ШИГ – 4 балла) на 15 сутки после операции по месту жительства.
Особенности состояния церебральной гемодинамики и АРМК у пациента в геморрагическом периоде с тяжестью состояния по шкале H&H III степени, наличием выраженного СС и благоприятным исходом хирургического лечения иллюстрирует клинический пример № 3. Клинический пример №3. Пациентка Г., 33 лет, и/б №3150 – 2005. Диагноз: «Мешотчатая аневризма развилки левой СМА. Поступила на 5-ые сутки после перенесенного церебро-субарахноидального кровоизлияния с формированием внутримозговой гематомы в области левых лобной и височной долей. Массивность кровоизлияния по шкале Фишера – IV степени (рисунок 25, А). У пациентки в фазу наиболее выраженных нарушений в системе мозгового кровообращения, с тяжестью состояния по шкале H&H III степени, при нормальных показателях САД (от 83 до 105 мм рт.ст.) имели место признаки выраженного CC в бассейне, соответствующем локализации аневризмы (ЛСК в левой СМА от 175 до 203 см/с) и умеренного CC на контралатеральной стороне (ЛСК в правой СМА от 96 до 127 см/с). Индекс АРМК (ARI) составил слева – 2, справа – 4 (рисунок 25, В). Наряду с этим, отмечали снижение фазового сдвига между САД и ЛСК в левой СМА в диапазоне М-волн (от 0.1 до 0.4 рад), тогда как в контралатеральном бассейне он был выше (от 0.4 до 0.6 рад). Амплитуда внутричерепных В-волн ЛСК в СМА была повышена (до 4.3 см/с) с обеих сторон (рисунок 25, В-Д). Пациентке на 7-ые сутки после кровоизлияния выполнили операцию – костно-пластическую трепанацию черепа, клипирование аневризмы из левостороннего птерионального доступа. После рассечения твердой мозговой оболочки мозг напряжен, пульсация вялая. Удалена внутримозговая гематома. На фоне профилактического временного клипирования М1 сегмента левой СМА (25 мин) аневризма выделена из сращений и клипирована самозажимающимся клипсом. Интраоперационного разрыва аневризмы не было. Течение анестезии гладкое. Неврологическая симптоматика в ближайшем послеоперационном периоде без нарастания. Повторное обследование проводили на вторые сутки после операции. На момент исследования тяжесть состояния по шкале H&H – III степени. Нарастания CC по данным ТКДГ не отмечено. При отсутствии существенных изменений САД, ЛСК выявляли снижение индекса АРМК (ARI) по данным манжетного теста, фазового сдвига между САД и ЛСК, незначительное повышение амплитуды В-волн в ЛСК. Выявленные нарушения АРМК в периоперационном периоде могли быть обусловлены перенесенным оперативным вмешательством, а также естественным течением острого периода разрыва аневризмы. Пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии (ШИГ – 4 балла) на 21 сутки после операции с полным регрессом общемозговой, очаговой и менингеальной неврологической симптоматики, СС.
