Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Биохимические маркеры черепно- мозговойтравмы (обзор литературы)
1.1. Биохимические маркеры повреждения нервной ткани. Требования, предъявляемые к биохимическим маркерам
1.2. Протеин S-100
1.2.1. Физико-химические свойства протеина S-100
1.2.2. Роль и функция протеина S-100 в клетке
1.2.3. S-100 - биохимический маркер повреждения нервной ткани
1.2.4. S-100 - биохимический маркер черепно-мозговой травмы
1.3. Нейрон-специфическая енолаза
1.4. Глиальный фибриллярный кислый протеин
1.5. Протеин Сau
1.6. Маркеры апоптоза
1.7. Продукты распада спектрина
1.8. Заключение к главе 1
Глава 2. Общая характеристика наблюдений и методов исследования
2.1. Ретроспективное исследование, посвященное факторам риска и причинам ухудшения состояния у больных с исходной клинической картиной черепно-мозговой травмы легкой степени
2.1.1. Общая характеристика больных с черепно-мозговой травмой
2.2. Проспективное исследование, посвященное изучению возможности применения протеина S-100 в сыворотке крови для диагностики черепно-мозговой травмы легкой степени
2.2.1. Критерии включения больных с черепно-мозговой травмой легкой степени в проспективное исследование
2.2.2. Критерии исключения больных с черепно-мозговой травмой легкой степени из проспективного исследования
2.2.3. Общая характеристика больных с черепно-мозговой травмой легкой степени
2.3. Проспективное исследование, посвященное прогнозированию исходов лечения больных с черепно-мозговой травмой тяжелой степени с помощью динамической оценки концентрации протеина S-100 в сыворотке крови
2.3.1. Критерии включения больных с черепно-мозговой травмой тяжелой степени в проспективное исследование
2.3.2. Критерии исключения больных с черепно-мозговой травмой тяжелой степени из проспективного исследования
2.3.3. Общая характеристика больных с черепно-мозговой травмой тяжелой степени
2.4. Методы исследования больных
2.4.1. Оценка тяжести состояния и уровня бодрствования
2.4.2. Неврологическое исследование пациентов
2.4.3. Диагностическая поясничная пункция
2.4.4.Компьютерная томография головного мозга
2.4.5.Магнитно-резонансная томография головного мозга
2.4.6.Электроэнцефалография
2.4.7.Определение концентрации протеина S-100 в сыворотке крови
2.5.Статистическая обработка материала
Глава 3. Причины и факторы риска ухудшения состояния и развития тяжелого течения травмы головного мозга у больных с исходной клинической картиной черепно-мозговой травмы легкой степени
3.1.Общая характеристика пациентов с исходной клинической картиной легкой черепно-мозговой травмы и последующим ухудшением состояния
3.1.1. Причины ухудшения состояния у пациентов с исходной клинической картиной черепно-мозговой травмы легкой степени и последующим ухудшением состояния
3.1.2.Исходы лечения пациентов с исходной клинической картиной черепно-мозговой травмы легкой степени и последующим ухудшением состояния
3.2. Причины и факторы риска ухудшения состояния у больных с исходной клинической картиной черепно-мозговой травмы легкой степени
3.2.1. Сравнение основной и контрольной групп пациентов по полу
3.2.2. Сравнение основной и контрольной групп пациентов по механизму травмы
3.2.3. Сравнение основной и контрольной групп пациентов по виду повреждения
3.2.4. Сравнение основной и контрольной групп пациентов по объему повреждения мозга, величине поперечной дислокации и наличию аксиальной дислокации
3.3. Заключение к главе 3
Глава 4. Значение концентрации протеина S-100 в сыворотке крови больных для диагностики черепно-мозговой травмы легкой степени
4.1. Динамическое исследование концентрации протеина S-100 в сыворотке крови больных с черепно-мозговой травмой легкой степени
4.2. Зависимость концентрации протеина S-100 в сыворотке крови от изменений на компьютерных томограммах
4.2.1.Зависимость концентрации протеина S-100 в сыворотке крови от вида и объема очага повреждения мозга
4.3. Зависимость концентрации протеина S-100 в сыворотке крови от изменений на магнитно-резонансных томограммах
4.4. Зависимость концентрации протеина S-100 в сыворотке крови от изменений на электроэнцефалограмме
4.5. Оценка точности диагностики ушиба головного мозга легкой степени с помощью концентрации протеина S-100 в сыворотке крови и КТ головного мозга
4.6. Заключение к главе 4
Глава 5. Прогнозирование исхода лечения черепно-мозговой травмы тяжелой степени с помощью динамической оценки концентрации протеина S-100 в сыворотке крови
5.1. Динамическое исследование концентрации протеина S-100 в сыворотке крови больных с черепно-мозговой травмой тяжелой степени
5.2. Зависимость концентрации протеина S-100 в сыворотке кровиот вида повреждения мозга
5.3. Зависимость концентрации протеина S-100 в сыворотке крови от объема очага повреждения мозга
5.4. Зависимость концентрации протеина S-100 в сыворотке крови от уровня бодрствования
5.5. Зависимость концентрации протеина S-100 в сыворотке крови от величины поперечной дислокации
5.6. Исходы лечения больных с черепно-мозговой травмой тяжелой степени
5.6.1. Зависимость исхода лечения от исходной концентрации протеина S-100 в сыворотке крови
5.6.2. Зависимость исхода лечения от динамики концентрации протеина S-100 в сыворотке крови
5.7. Заключение к главе 5
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Физико-химические свойства протеина S-100
- Проспективное исследование, посвященное прогнозированию исходов лечения больных с черепно-мозговой травмой тяжелой степени с помощью динамической оценки концентрации протеина S-100 в сыворотке крови
- Причины и факторы риска ухудшения состояния у больных с исходной клинической картиной черепно-мозговой травмы легкой степени
- Зависимость концентрации протеина S-100 в сыворотке крови от изменений на магнитно-резонансных томограммах
Физико-химические свойства протеина S-100
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) остается одной из ведущих причин инвалидизации и летальности среди трудоспособного населения в индустриально развитых странах. Ежегодные затраты на диагностику, лечение и реабилитацию пострадавших с ЧМТ увеличиваются. Это связано, одной стороны, с усовершенствованием новых способов нейровизуализации, внедрением в рутинную клиническую практику методов нейромониторинга, улучшением оснащения стационаров специализированным оборудованием и хирургическим инструментарием, а с другой стороны - с постоянным увеличением как общего количества пациентов с ЧМТ, так и числа пострадавших с ЧМТ тяжелой степени, диффузным аксональным повреждением (ДАП) и политравмой, значительно ухудшающей течение и исходы травмы головного мозга. Летальность у пострадавших с тяжелой ЧМТ, наличием внутричерепных гематом и очагов ушиба мозга, сопровождающихся дислокационным синдромом, возрастает до 41-85%, а при крайне тяжелой ЧМТ достигает 90-100% Поэтому повышение качества диагностики и лечения пострадавших с ЧМТ является на сегодняшний день одной из важнейших медико-социальных проблем [4, 6-7, 12]. ЧМТ легкой степени является ведущей в структуре черепно-мозговых повреждений. На ее долю приходится 75-90% всей травмы головного мозга. К ЧМТ легкой степени относят сотрясение и ушиб головного мозга легкой степени. Легкая ЧМТ возникает вследствие воздействия травмирующей силы небольшой интенсивности и характеризуется кратковременной утратой сознания, умеренно выраженной общемозговой симптоматикой и легкими неврологическими расстройствами, которые регрессируют в течение нескольких дней. Уровень бодрствования пострадавших к моменту поступления в стационар соответствует 13-15 баллам по ШКГ [4, 7, 12]. Дифференциальную диагностику сотрясения и ушиба мозга проводят с помощью компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга. Сотрясение мозга – наиболее легкая клиническая форма ЧМТ, при которой отсутствуют структурные повреждения вещества мозга, а все изменения носят функциональный и обратимый характер. На томограммах при сотрясении мозга патологии вещества мозга не выявляют. Ушиб мозга характеризуется наличием морфологических очагов деструкции и структурных повреждений в коре и белом веществе мозга. Примерно у 50% пострадавших с ушибом мозга легкой степени при КТ в веществе мозга выявляют зону пониженной плотности - очаг гемангиопатической посттравматической ишемии – по В.В. Лебедеву и В.В. Крылову (2000) или ушиб I вида – по В.Н. Корниенко и соавт. (1987). У ряда больных с ушибом мозга легкой степени изменений на томограммах не обнаруживают, что может быть связано с ограничениями чувствительности метода, так как при патологоанатомических исследованиях у умерших вследствие других причин выявляют точечные диапедезные кровоизлияния в белом веществе мозга, для визуализации которых разрешающая способность КТ недостаточна [2-7].
Значительная распространенность ЧМТ, высокий процент неблагоприятных исходов, большой социально-экономический ущерб, наносимый ЧМТ, обусловливают постоянную актуальность проблемы поиска достоверных диагностических и прогностических критериев при повреждениях головного мозга. Прогнозирование течения и исходов тяжелой ЧМТ, на долю которой могут приходиться 10-25% среди всех случаев ЧМТ, может быть необходимым во время проведения медицинской сортировки пострадавших, при установлении очередности, сроков и объема оказания медицинской помощи и реабилитационных мероприятий. Разработка прогностических критериев необходима не только для констатации того или иного исхода ЧМТ, но и для управления лечебно-диагностическим процессом, своевременного предупреждения осложнений, разработки новых методов лечения пострадавших. До настоящего времени сохраняется необходимость в поиске доступного, надежного и простого метода диагностики, с помощью которого возможно было бы не только определять тяжесть ЧМТ, прогнозировать исход травмы, но и оценивать эффективность проводимого лечения [8, 12, 48].
В настоящее время для оценки степени первичного повреждения мозга при ЧМТ, а также для определения прогноза исходов лечения широко используют: оценочную шкалу уровня бодрствования - ШКГ, данные клинико-неврологического осмотра и методов нейромониторинга и нейровизуализации (КТ и МРТ головного мозга) [2-4, 12, 85]. Однако по мере накопления клинического опыта в последние годы стало очевидным, что применение даже такого большого набора клинических и инструментальных методов для диагностики, оценки эффективности лечения и прогнозирования исходов при ЧМТ является недостаточным. И прежде всего потому, что эти методы, позволяют всего лишь констатировать факт травмы и объем первичного повреждения мозга, тогда как их разрешающая способность не позволяет уточнить – какие биохимические процессы были инициированы в результате ЧМТ, какой будет динамика их развития с течением времени, эффективно ли проводимое лечение и т.д. Кроме того, оценка неврологического статуса и применение ШКГ является невозможным у пациентов в состоянии выраженного алкогольного и наркотического опьянения, в медикаментозной седации и с нарушением слуха и речи. Методы нейровизуализации (КТ и МРТ) являются на сегодняшний день общепринятым «золотым стандартом» диагностики ЧМТ, но их применение в ряде случаев может быть ограничено [12, 17, 35]
Проспективное исследование, посвященное прогнозированию исходов лечения больных с черепно-мозговой травмой тяжелой степени с помощью динамической оценки концентрации протеина S-100 в сыворотке крови
Нейрон-специфическая енолаза (NSE – от англ. Neuron-specific enolase) является гликолитическим ферментом цитоплазмы клеток с молекулярной массой 78 кДа и периодом полувыведения 48 часов. В нормальных условиях NSE присутствует в клетках нейроэктодермального происхождения, нейронах головного мозга, нейроэндокринных клетках и периферической нервной ткани. Референсные значения NSE в сыворотке крови составляют 0-16,3 мкг/л. Увеличение содержания NSE в сыворотке крови и ЦСЖ наблюдают при различных неврологических заболеваниях, сопровождающихся нарушением целостности ГЭБ (эпилепсии, нетравматическом субарахноидальном кровоизлиянии, болезни Крейтцфельда-Якоба), при повреждении клеток (инсульт, ЧМТ), а также при развитии опухолей нейроэктодермального или нейроэндокринного происхождения, лейкозах, после лучевой терапии или рентгеновского облучения. Учитывая, что NSE также содержится в эритроцитах и тромбоцитах, при определении этого фермента в сыворотке крови необходимо соблюдать правила хранения крови (центрифугирование следует проводить не позднее, чем через час после забора пробы), и помнить, что гемолиз может сильно искажать результаты исследования [28, 43-44, 59, 72, 82, 91, 97].
Уровень NSE в сыворотке крови или ЦСЖ может повышаться при сочетанных внечерепных повреждениях, острой почечной недостаточности, геморрагическом шоке. Отмечено, что при изолированной травме опорно-двигательного аппарата, независимо от исхода лечения, концентрация NSE в биологических жидкостях постепенно снижается, достигая нормальных значений в течение первых 48 часов после травмы [61-62].
Несмотря на то, что NSE не является специфическим маркером повреждения клеток мозга, в ряде экспериментальных и клинических исследований была продемонстрирована взаимосвязь между увеличенным уровнем NSE в сыворотке крови или ЦСЖ и неблагоприятным исходом лечения при ЧМТ [31, 72, 91, 93-94, 97]. Интересными представляются результаты проспективного исследования Р.Е. Vos и соавт. (2004), включающее динамическое определение глиальных и нейрональных протеинов в сыворотке крови у 85 больных с тяжелой ЧМТ. Авторы обнаружили, что значимым предиктором неблагоприятного исхода при ЧМТ является увеличение содержания NSE в сыворотке крови до 21,7 мкг/л и выше [91]. Установлено, что NSE обладает очень низкой чувствительностью к ЧМТ легкой степени и диффузному аксональному повреждению [40, 88]. Встречаются работы, в которых исследователи сообщают, что интерпретация уровней NSE в сыворотке крови или ЦСЖ в отношении прогноза исходов у пациентов с ЧМТ более достоверна при одновременном их использовании в комбинации с оценкой концентрации других, более специфических, биохимических маркеров ЧМТ (S100, глиальным фибриллярным кислым протеином – GFAP) и определением уровня бодрствования по ШКГ [79, 97]. При благоприятном течении ЧМТ концентрация NSE в сыворотке крови или ЦСЖ достигает своего пика в течение первых 12 часов и затем постепенно уменьшается. Второй пик увеличения содержания NSE в биологических средах на 5-7 сутки с момента травмы наблюдают у пациентов с плохим или летальным исходом. Все авторы сходятся во мнении, что поздний подъем NSE, возможно, отражает массовую гибель нейронов при развитии вторичных ишемических повреждений мозга [51, 94]. 1.4. Глиальный фибриллярный кислый протеин Глиальный фибриллярный кислый протеин (GFAP – от англ. Glial fibrillary acid protein) - это мономерный белок с молекулярной массой 50-52 кДа, который является главной составляющей цитоскелета клеток астроглии. GFAP высвобождается во внеклеточное пространство при нарушении целостности глиальных клеток и высокоспецифичен для центральной нервной системы. Главным недостатком широкого использования GFAP в клинике в качестве биохимического маркера является его дорогостоящее и трудоемкое определение в биологических средах (сыворотке крови, ЦСЖ). Единственным методом его выделения является твердофазный иммуносорбентный анализ с ферментной меткой [30, 52, 71, 89]
GFAP обладает высокой специфичностью в отношении повреждения именно клеток астроглии, что позволяет использовать его в качестве биохимического маркера при сочетанной ЧМТ. Так, L.E. Pelinka и соавт. (2004) сообщили, что уровень GFAP повышался только у пострадавших с ЧМТ, тогда как у пациентов с политравмой и отсутствием повреждений головного мозга содержание GFAP в сыворотке крови и ЦСЖ оставалось в пределах нормальных значений [64]. GFAP является маркером тяжести повреждения мозга и может быть использован при определении прогноза исходов при ЧМТ. В ряде клинических исследований было показано, что с увеличением объема очага первичного повреждения мозга концентрация GFAP в сыворотке крови и ЦСЖ увеличивается, и что у пострадавших с неблагоприятными исходами лечения (вегетативное состояние, летальный исход) содержание GFAP в биологических средах достоверно больше, чем у пациентов с хорошими исходами [60, 63-64, 91]. По данным Р.Е. Vos и соавт. (2004), у пациентов с ЧМТ и неблагоприятными исходами отмечали 4х-кратное увеличение уровня GFAP в сыворотке крови, по сравнению с пострадавшими, у которых впоследствии исходы были благоприятными. В этом исследовании не была обнаружена корреляция между начальной концентрацией GFAP в сыворотке крови и исходным уровнем бодрствования у пострадавших с ЧМТ. Анализируя полученные результаты, авторы пришли к выводу, что начальная концентрация GFAP в сыворотке крови может являться хорошим индикатором первичной тяжести травмы мозга, особенно в тех случаях, когда невозможно применить ШКГ (пациенты в алкогольном опьянении, в состоянии медикаментозной седации, с нарушениями речи) [91]. А. Petzold и соавт. (2006) изучали динамику содержания уровня GFAP в ЦСЖ у пострадавших с ЧМТ. Было отмечено, что у пациентов с развитием посттравматического ангиоспазма и неблагоприятными исходами наблюдали второй пик увеличения содержания GFAP в ЦСЖ, что, по мнению авторов, могло являться маркером развития вторичного ишемического повреждения клеток мозга на фоне ангиоспазма [65].
Причины и факторы риска ухудшения состояния у больных с исходной клинической картиной черепно-мозговой травмы легкой степени
Проведен ретроспективный анализ течения и исходов лечения каждой из выделенных групп пациентов. Среди больных с эволюцией очагов ушиба головного мозга (n=14) при поступлении в стационар КТ была выполнена 13 больным. У 10 больных из 13 (76,9%) были диагностированы переломы костей черепа, у 5 больных (38,5 %) на исходной КТ были выявлены единичные или множественные мелкоочаговые ушибы головного мозга, средний объем которых составил 14,5±4,3 см3 (от 11 до 20 см3). У 8 пациентов (61,5%) выявлены множественные повреждения мозга – сочетание между собой мелкоочагового ушиба, средний объем которого составил 7,1±4,2 см3 (от 6 до 12 см3), и плоскостной субдуральной гематомы объемом 15,4±10,2 см3 (от 8 до 22 см3). Одному пациенту из 14 КТ головного мозга выполнили только после ухудшения состояния. При поступлении этому больному была выполнена рентгенография черепа, при которой обнаружен перелом чешуи височной и теменной костей. По данным эхоэнцефалоскопии смещения срединных структур мозга не выявлено.
При анализе этой группы больных (n=14) было обнаружено, что время с момента травмы до ухудшения состояния составило в среднем 48,9±44,2 часа (от 6 до 169 часов). Средний возраст пациентов – 40,7±21,7 лет. Уровень бодрствования по ШКГ у этих больных при поступлении был в среднем 13,7±0,8 баллов, после ухудшения состояния – 9,6±2,1 баллов (от 6 до 12 баллов). Всем пациентам после угнетения уровня бодрствования (n=14) была выполнена повторная КТ головного мозга. При КТ у 6 больных с мелкоочаговыми ушибами головного мозга отмечено увеличение плотной части ушиба в среднем до 60±31,6 см3 (от 30 до 100 см3). У 8 пациентов с множественными повреждениями мозга выявили увеличение объема внутричерепных повреждений: очагов ушиба в среднем до 55±35,8 см3 (от 20 до 110 см3), субдуральных гематом до 22,8±10,7 (от 10 до 40 см3) (табл. 3.1). Таблица 3.1.
Объем повреждений у пациентов с множественными повреждениями головного мозга (n=8)- объем очагов ушиба, см3- объем субдуральной гематомы, см3 7,1±4,215,4±10,2 55±35,822,8±10, В группе больных с повторным угнетением уровня бодрствования после «светлого промежутка» (n=6) у 3-х (50%) при КТ головного мозга были обнаружены острые субдуральные гематомы и еще у 3-х (50%) – острые эпидуральные гематомы. При поступлении, у этих больных уровень бодрствования по ШКГ составил в среднем 13,8±0,9 баллов, после ухудшения состояния – 8,7±2,3 баллов (от 6 до 12 баллов). Средний возраст больных был 47,2±12 лет.
КТ при поступлении была выполнена только 4 больным из 6, 2-м пациентам КТ провели только после ухудшения состояния. Причиной задержки выполнения КТ исследования была неисправность аппарата КТ. При этом у 2-х больных, которым не выполнили КТ головного мозга при поступлении, на рентгенографии черепа был выявлен линейный перелом височной кости. У 4-х пациентов из 6 ухудшение состояния развилось в течение обследования и подготовки их к оперативному вмешательству и составило в среднем 4,3±3,1 часов (от 1 до 8 часов). При анализе компьютерных томограмм головного мозга этой группы пациентов было выявлено, что средний объем оболочечных гематом составил 134,2±76,4 см3 (от 40 до 250 см3), величина поперечного смещения - 13,8±10,2 мм (от 0 до 25 мм). Переломы костей черепа выявлены у 4 больных из 6 (66,7%).
В группе больных с постепенной декомпенсацией уровня бодрствования (n=2) при КТ головного мозга были выявлены подострые субдуральные гематомы, вызывающие компрессию и дислокацию головного мозга. При поступлении уровень бодрствования по ШКГ составил в среднем 14,5±0,7 баллов, после ухудшения состояния – 12 баллов. Средний возраст больных – 71,5±10,6 лет. Среднее время с момента травмы до появления клинических признаков декомпенсации состояния больных составило 317 часов (13,2 суток). Средний объем субдуральных гематом был 185±21,2 см3 (от 170 до 200 см3), величина поперечного смещения – 15±8,5 мм (от 9 до 21 мм). Переломов костей черепа в этой группе пациентов не выявлено. Анализ течения заболевания и результатов лечения этой группы больных выявил следующие причины поздней диагностики подострых субдуральных гематом большого объема. У одного из этих пациентов была тяжелая сочетанная травма опорно-двигательного аппарата, в связи, с чем больной был переведен в травматологическое отделение НИИ СП из другого стационара для выполнения остеосинтеза бедренной кости. При поступлении в НИИ СП больной был осмотрен только травматологами. Нейрохирург был вызван на консультацию только после ухудшения состояния пациента. Второй пациент находился на лечении в хирургическом отделении и получал лечение по поводу язвенной болезни желудка и состоявшегося желудочно-кишечного кровотечения. Пациент страдал хроническим алкоголизмом, неоднократно падал дома и поступил в НИИ СП в состоянии алкогольного опьянения. На фоне отмены алкоголя через 4 суток у больного развилось делириозное расстройство сознания, и на консультацию был вызван нейрохирург. Таким образом, в этой группе больных основными причинами задержки с выполнением КТ головного мозга и поздней диагностики внутричерепных гематом были: недостаточная оценка тяжести перенесенной ЧМТ специалистами смежных специальностей, и как следствие, неполный объем диагностических мероприятий на этапе поступления больного (не было консультации нейрохирурга, не проведена КТ головного мозга). Обобщенные сравнительные клинико-инструментальные данные пациентов с исходной клинической картиной черепно-мозговой травмы легкой степени и последующим ухудшением состояния представлены в таблице 3.2.
Зависимость концентрации протеина S-100 в сыворотке крови от изменений на магнитно-резонансных томограммах
В дальнейшем течение заболевания у пациента осложнилось развитием двусторонней аспирационной пневмонии. На 4 сутки пребывания в стационаре в связи с необходимостью в продленной вентиляции легких, а так же с целью улучшения санации трахеобронхиального дерева больному была выполнена операция нижняя трахеостомия. Проводилась длительная ИВЛ, интенсивная, антибактериальная, реологическая, ноотропная и противосудорожная терапия, парентеральное питание. После стабилизации состояния и дыхательной реабилитации больной был переведен на самостоятельное дыхание, на 36 сутки пребывания в стационаре деканюлирован. В последующем состояния больного с дальнейшей положительной динамикой. Пациент был выписан через 72 суток с момента травмы. На момент выписки в неврологическом статусе сохраняется астеновегетативный синдром, психоорганический синдром, спастический тетрапарез. Больной доступен минимальному контакту, самостоятельно обслуживать себя не может. Исход по Шкале исходов Глазго – тяжелая инвалидизация.
Клинический пример. Больной Б., 50 лет, № и/б 9858-2010 г., доставлен бригадой скорой медицинской помощи в реанимационное отделение НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в бессознательном состоянии с улицы со следами травмы на голове. Обстоятельства получения травмы неизвестны. При поступлении: состояние больного тяжелое. Жалоб не предъявляет по тяжести состояния. В связи с нарушением внешнего дыхания больному при поступлении выполнена интубация трахеи, произведена санация трахеобронхиального дерева, начата ИВЛ. Дыхание ИВЛ через оротрахеальную трубку, проводится во все отделы легких. Гемодинамика с тенденцией к гипертензии. АД 180/110 мм рт. ст. ЧСС 62 уд/мин. Живот мягкий, при пальпации мягкий во всех отделах, симптомов раздражения брюшины нет. Мочеиспускание по уретральному катетеру, моча светло-желтого цвета. Неврологический статус: уровень бодрствования при поступлении – глубокая кома, ШКГ 4 балла. На болевой раздражитель – недифференцированная мышечная реакция. Менингеальный синдром умеренно выражен. Зрачки ODOS, фотореакции живые. Корнеальные, окулоцефалические рефлексы сохранены. Лицо асимметричное за счет отека и ушибов мягких тканей. Тетрапарез. Мышечный тонус в конечностях снижен. Патологические стопные рефлексы с двух сторон. При осмотре мягких тканей головы обнаружена подкожная гематома в теменно-височной области справа, параорбитальные гематомы с двух сторон. На пальпацию остистых отростков шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника больной не реагирует. В реанимационном отделении больному были выполнены рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника, грудной клетки, ребер с двух сторон, костей таза, больной также был консультирован хирургом и травматологом, исключена сочетанная внечерепная патология. При КТ шейного отдела позвоночника при поступлении – костно-травматической патологии не выявлено.
При КТ головного мозга при поступлении – обнаружена острая субдуральная гематома в левой лобно-теменно-височной области объемом 105 см3, острая субдуральная гематома в правой височно-теменной области объемом 20 см3. Смещение срединных структур на 9 мм. Аксиальная дислокация. Отек мозга. ВКК2 – 11%. Костно-травматических изменений костей черепа и лицевого скелета не выявлено. (рис. 5.13). Рис. 5.13. КТ головного мозга пациента Б., 50 лет, № и/б 9858-2010 г., с ЧМТ тяжелой степени. Аксиальный срез. Острая субдуральная гематома в левой лобно-теменно-височной области объемом 105 см3, острая субдуральная гематома в правой височно-теменной области объемом 20 см3 (указаны стрелками). Смещение срединных структур на 9 мм. Аксиальная дислокация. Отек мозга. Концентрация протеина S-100 в сыворотке крови при поступлении составила 0,849 мкг/л, в 1 сутки – 11,78 мкг/л, во 2 сутки – 12,96 мкг/л. Второй тип динамики уровня S-100 в сыворотке крови (рис. 5.14).
Динамика концентрации протеина S-100 в сыворотке крови у пациента Б., 50 лет, № и/б 9858-2010 г. с ЧМТ тяжелой степени в течение первых двух суток с момента травмы. Второй тип динамики. (0,105 мкг/л – верхняя граница нормальных значений S-100 в сыворотке крови).
Учитывая данные клинической картины и КТ головного мозга, больному был установлен диагноз: тяжелая изолированная ЧМТ, ушиб головного мозга тяжелой степени, острая субдуральная гематома в левой лобно-теменно-височной области объемом 105 см3, острая субдуральная гематома в правой височно-теменной области объемом 20 см3, отек и дислокация головного мозга, ШКГ 4 балла. С целью предотвращения дальнейшего прогрессирования дислокационного синдрома и сдавления ствола мозга, больному по жизненным показаниям в экстренном порядке была выполнена операция – декомпрессивная трепанация черепа, удаление острой субдуральной гематомы в левой лобно-теменно-височной области объемом 105 см3, свободная пластика твердой мозговой оболочки. Во время в выполнения операции был отмечен выраженный отек мозга, после удаления гематомы мозг значительно пролабировал в трепанационный дефект, в связи, с чем была выполнена свободная пластика твердой мозговой оболочки. В послеоперационном периоде состояние больного с отрицательной динамикой в виде дальнейшего прогрессирования отека мозга, нарушения сердечно-сосудистой деятельности и развития нестабильной гемодинамики. Несмотря на проводимые реанимационные мероприятия, через 3 суток с момента травмы зарегистрирован летальный исход.
Таким образом, при анализе данных полученных в ходе проспективного исследования уровня протеина S-100 в сыворотке крови пациентов с ЧМТ тяжелой степени (n=21) было выявлено, что у всех больных исходная концентрация маркера S-100 значительно превышала нормальные значения и составила в среднем 1,6 мкг/л. В течение последующих двух суток после травмы у 76,2% больных отмечена тенденция к постепенному снижению содержания протеина S-100 до нормальных значений (1-й тип динамики), а у 23,8% пациентов – концентрация S-100 в сыворотке крови увеличивалась (2-й тип динамики).
Более высокие значения протеина S-100 в сыворотке крови было отмечено у пациентов с ушибами головного мозга и ДАП, чем у пациентов с оболочечными гематомами, что, вероятнее всего, объясняется массивным разрушением глиальных клеток и нарушением целостности гематоэнцефалического барьера в очаге ушиба, что как следствие приводит к свободному поступлению S-100 в сосудистое русло. Оболочечные гематомы (эпидуральные, субдуральные), как правило, образуются при повреждении сосудов твердой мозговой оболочки или коры головного мозга, и если нет сопутствующего повреждения вещества головного мозга (очага ушиба), то, несмотря на тяжелое состояние больного, уровень S-100 в периферической крови повышается незначительно. Именно поэтому, на наш взгляд, мы не выявили взаимосвязи между концентрацией S-100 и уровнем угнетения бодрствования пострадавших с тяжелой ЧМТ. Выраженное угнетение бодрствования при оболочечных гематомах обусловлено дислокацией и компрессией ствола мозга, при этом повышение S-100 в сыворотке крови может быть незначительным. В то же время, у больных с очагами ушиба мозга и ДАП, не сопровождавшимися развитием дислокации ствола мозга, концентрация S-100 может быть увеличена в несколько раз.
Взаимосвязи между начальным уровнем S-100 в сыворотке крови и исходом лечения у пострадавших с тяжелой ЧМТ нами не выявлено (р 0,05). Однако была обнаружена зависимость между исходом лечения и динамикой уровня S-100 (р 0,05). Среди больных с 1-м типом динамики концентрации S-100 в сыворотке крови (постепенным снижением протеина S-100 в течение двух суток после травмы) (n=16) летальных исходов зарегистрировано не было. У всех больных со 2-м типом динамики (постепенным повышением концентрации S-100) (n=5) отмечен неблагоприятный (летальный) исход. Увеличение концентрации S-100 с течением времени при ЧМТ тяжелой степени, вероятно, отражает процесс развития вторичных ишемических повреждений в веществе мозга, следствием которого является вовлечение в патологический процесс интактных клеток мозга и их разрушение, в связи, с чем и происходит высвобождение протеина S-100, что в условиях повышенной проницаемости гематоэнцефалического барьера и обуславливает дальнейшее увеличение концентрации этого маркера в крови.
