Введение к работе
Актуальность проблемы
Во всем мире в связи с бурным ростом производства, строительства и развитием транспорта доля политравмы, как самой тяжелой формы травматизма, неуклонно растет. Поэтому вопросы медицинской помощи при таких повреждениях становятся приоритетными (Driscol P.A., 1992; Albert J., Phillip H., 2003; Cook M.W., 2003; ., 2007). По данным Организации Объединенных Наций, ежегодно во всем мире в результате дорожно-транспортных происшествий погибают более 1,2 млн. человек и 20 – 50 млн. получают несмертельные травмы (The world health report, 2001). В целом среди причин первичной инвалидности и смертности травмы занимают третье место, а у лиц трудоспособного возраста являются ведущей причиной смерти (Соколов В.А., 2006; Oestern H., 1999).
В нашей стране ежегодные безвозвратные потери только при дорожно-транспортных происшествиях превышают 35 тыс. человек, причем в большинстве это лица трудоспособного возраста. Неуклонный рост травматизма стал серьезной угрозой здоровью и трудоспособности нации (Агаджанян В.В. и соавт., 2003; Анкин Л.Н., 2004; Багненко С.Ф. и соавт., 2006, 2009; Гуманенко Е.К. и соавт., 2006; Крылов В.В. и соавт., 2006; Стожаров В.В. и соавт., 2007; Щедренок В.В. и соавт., 2007).
Постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. № 100 утверждена Федеральная целевая программа «Повышение безопасности дорожного движения в 2006 – 2012 годах». Одним из основных ее разработчиков является Министерство здравоохранения и социального развития РФ. Цель Программы – сокращение числа лиц, погибших в результате ДТП, и числа ДТП с пострадавшими. Одной из сторон реализации Программы является совершенствование медицинской помощи не только на догоспитальном этапе, но и в травмоцентрах различных уровней. В связи с этим Министерством здравоохранения и социального развития РФ был разработан и утвержден приказ № 991н от 15.12.2009 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком». Приказ регламентирует, в частности, оснащенность, штаты, расположение и порядок оказания медицинской помощи пострадавшим, получившим тяжелые повреждения, в первую очередь, сочетанные и множественные, в стационарах, выполняющих функции травмоцентров различных уровней.
Пострадавшие с политравмой являются наиболее сложным контингентом для здравоохранения, их лечение должно осуществляться в специализированных многопрофильных травмоцентрах. Но самое главное, это на 70% лица трудоспособного и молодого возраста, получившее травму в ДТП – в 65% случаев и при падениях с высоты – в 25% (Гуманенко Е.К., 2005).
Черепно-мозговая травма является составляющей 70 – 90% тяжелых сочетанных повреждений (Лебедев В.В. и соавт., 2001; Фраерман А.П. и соавт., 2002; Соколов В.А., 2006), а ее последствия являются не только клинической, но и социально-демографической проблемой. Последствия нейротравматизма только в России ежегодно приводят к стойкой утрате трудоспособности более 100 тыс. человек, причем 40 – 60% из них признают инвалидами I и II групп, что чревато серьезным экономическим ущербом, связанным с социальными выплатами, которые достигают 1,5% ВВП (Лебедев Н.В., 2000; Бабенко А.И., Орехова Г.Г., 2003; Озеров В.Ф. и соавт., 2004; Полторацкий В.Г., Миронов А.В., 2006; Багненко С.Ф. и соавт., 2007).
В связи со значимостью и актуальностью проблемы в рамках национального проекта «Здоровье» создана программа по нейротравме, которую возглавляет ГУ «Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко». Цель программы – в течение 2008 – 2012 гг. разработать и внедрить новые методы диагностики и реабилитации, создать научно обоснованную систему организации помощи пострадавшим с черепно-мозговой и позвоночно-спинальной травмой (Слепушенко И.О., 2007).
Известно, что на исход лечения тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы влияет организация медицинской помощи, и существенного улучшения можно ожидать только при совершенствовании системы ее оказания (Крылов В.В. и соавт., 2000; Ерюхин И.А., 2002; Берснев В.П. и соавт., 2004; Агаджанян В.В., 2006; Гуманенко Е.К., 2006; Аникеев Н.В., 2007; Яковенко И.В., 2008; Филиппов А.В., 2009; Янина Н.А., 2009; Biewener A. et al., 2000).
Во второй половине XX века в США и странах Западной Европы была построена и внедрена система лечения пострадавших с политравмой, в которую заложены принципы максимального приближения специализированной помощи к месту происшествия. При этом лечебные учреждения, в которые может поступить пострадавший, разделены по своим возможностям на три уровня. На догоспитальном этапе проводится сортировка пострадавших и необходимые срочные лечебные мероприятия, после чего самые тяжелые из них поступают в травмоцентры первого уровня, где может быть осуществлен максимально возможный и максимально быстрый объем специализированной помощи (Blackwell T.H., 1993; Albert J., Phillip Н., 2003; Pozner C.N. et al., 2004). Однако, система оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями в Санкт-Петербурге такова, что значительную часть пациентов доставляют бригадами скорой медицинской помощи в ближайший к месту происшествия стационар, а это часто травмоцентры второго уровня, как правило, находящиеся в пригородной зоне, вблизи осей травматизма, не имеющие достаточного оснащения и стандартов оказания помощи таким пациентам. Все это отрицательно сказывается на возможности совершенствования в таких стационарах организации медицинской помощи (Озеров В.Ф. и соавт., 2005). В связи с этим становится очевидным необходимость изучения и совершенствования медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой в травмоцентрах второго уровня.
Цель и задачи исследования
Целью исследования явилось совершенствование оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой в травмоцентрах второго уровня стационаров пригородной зоны Санкт-Петербурга на основе изучения клинико-статистической характеристики таких повреждений и определения путей улучшения лечебно-диагностического процесса.
Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи.
-
Изучить клинико-статистическую характеристику пациентов с сочетанной черепно-мозговой травмой, выявить особенности клинического течения травматической болезни у этих пострадавших.
-
Проанализировать работу системы оказания медицинской помощи при сочетанной черепно-мозговой травме в травмоцентрах второго уровня стационаров пригородной зоны Санкт-Петербурга.
-
Оценить качество диагностики и лечения на догоспитальном и госпитальном этапах. Осуществить анализ больничной летальности при сочетанной черепно-мозговой травме в стационарах пригородной зоны.
-
Разработать научно обоснованные рекомендации по совершенствованию медицинской помощи пациентам с сочетанной черепно-мозговой травмой в травмоцентрах второго уровня стационаров пригородной зоны.
Диссертация выполнена в соответствии с планом основных научных работ ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова», № государственной регистрации 0120.0602676, шифр проблемы 2500.
Научная новизна исследования
Впервые изучены особенности оказания медицинской помощи пациентам с сочетанной черепно-мозговой травмой в травмоцентрах второго уровня стационаров пригородной зоны Санкт-Петербурга, представлена клинико-статистическая характеристика таких пострадавших.
Предложены мероприятия по улучшению качества диагностики и лечения в этих лечебно-профилактических учреждениях, а также научно обоснованные мероприятия по совершенствованию медицинской помощи при сочетанной черепно-мозговой травме в травмоцентрах второго уровня.
Практическая значимость работы
Полученные данные позволили разработать рекомендации и организационные мероприятия по улучшению медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой в травмоцентрах второго уровня.
Положения, выносимые на защиту
-
Клинико-статистическая характеристика пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой в травмоцентрах второго уровня имеет общие черты и определяет значимость стационаров пригородной зоны в системе здравоохранения крупного города.
-
Алгоритм действий при сочетанной черепно-мозговой травме в травмоцентрах второго уровня должен определяться на основе отнесения пострадавших к одной из четырех групп: I группа – легкая и средней тяжести черепно-мозговая травма в сочетании с легкой и средней тяжести внечерепной травмой, II группа – легкая и средней тяжести черепно-мозговая травма и тяжелая внечерепная травма, III группа – тяжелая ЧМТ в сочетании с легкой и средней тяжести внечерепной травмой, IV группа – тяжелая ЧМТ и тяжелая внечерепная травма.
-
Система оказания медицинской помощи пациентам с сочетанной черепно-мозговой травмой в травмоцентрах второго уровня стационаров пригородной зоны не является оптимальной и нуждается в совершенствовании.
Внедрение результатов в практику
Полученные данные и результаты выполненной работы внедрены в учебный процесс кафедры нейрохирургии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава», а также в работу СПб ГУЗ «Городская больница № 33» и СПб ГУЗ «Городская больница № 38 им. Н.А. Семашко».
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийских научно-практических конференциях «Поленовские чтения» (СПб., 2007 – 2010), научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейрохирургии» (Йошкар-Ола, 2007), научно-практической конференции «Сочетанная черепно-мозговая травма» (Омск, 2007), научно-практической конференции с международным участием «Современные подходы к управлению качеством медицинской помощи» (Новосибирск, 2007), научно-практической конференции, посвященной 100 летию Колпинской городской больницы № 33 «Актуальные проблемы клинической медицины» (СПб., 2008), научно-практической конференции «Актуальные проблемы повреждений и заболеваний нервной системы» (Саранск, 2008).
По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ, из них 6 – в журналах, рекомендованных ВАК, две главы в монографии «Сочетанная черепно-мозговая травма, особенности клиники и организационных технологий».
Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации
Автору работы принадлежит инициатива изучения проблемы множественной и сочетанной черепно-мозговой травмы в городах – спутниках мегаполиса, обоснована актуальность проблемы, сформулированы цели и задачи исследования, проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по данной теме, разработаны и использованы алгоритмы работы на основе отнесения пострадавших к одной из четырех групп в зависимости от тяжести черепно-мозговой травмы и внечерепных повреждений. Сбор первичной информации осуществлен лично автором на 70%, кодирование и статистическая обработка – на 90%. С участием автора проведен анализ качества диагностики и лечения на различных этапах оказания медицинской помощи, осуществлено экспертное заключение о предотвратимости летального исхода. Анализ и обобщение полученных результатов, формулировка выводов и практических рекомендаций проведены автором самостоятельно. Личное участие автора подтверждено актами проверки первичного материала и актами внедрения.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 181 странице машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Указатель литературы включает 163 работы отечественных и 100 – зарубежных авторов. Текст сопровожден 19 клиническими примерами. Диссертация иллюстрирована 33 рисунками и содержит 16 таблиц.
