Введение к работе
Актуальность темы
Забота о здоровье человека является приоритетным направлением в деятельности государственной власти, что нашло отражение в национальном проекте «Здоровье» (Матвеева Н.А., Абрамова С.Н., 2006).
Одной из актуальных демографических и медицинских проблем в России является высокая смертность мужчин трудоспособного возраста, в основном от несчастных случаев, отравлений и травм (Корчагин В.П., 1995; Бреев Б.Д., 1996; Ермаков С.П., 1996; Катунцева Н.А., Бабикова Р.А., 1996; Прохоров Б.Б., 1998, Иванкова Л.В., 1999; Куликовская Н.Б., 1999; Хараева О.А., 1999; Захматова Т.В., 2000; Озеров В.Ф. и соавт., 2004).
Во всем мире, в связи с бурным ростом производства, строительства и развитием транспорта, доля политравмы, самой тяжелой формы травматизма, неуклонно растет. В связи с этим вопросы медицинской помощи при ней стоят в ряду приоритетных (Аникеев Н.В., 2007; Щедренок В.В. и соавт., 2007; Григорян Г.А., 2008; Соваков И.А., 2008; Калиничев А.Г., 2009; Филиппов А.В., 2009; Янина Н.А., 2009; Яковенко И.В. и соавт., 2007-2010; Аксенов М.П. и соавт., 2010; Алиев М.А. и соавт., 2010; Ахмедиева Ш.Р., Ахмедиев М.М., 2010; Хаджибаев А.М. и соавт., 2010; Driscol P.A., 1992; Albert J., Phillip H., 2003; Cook M.W., 2003; ., 2008).
В нашей стране ежегодные безвозвратные потери только при дорожно-транспортных происшествиях превышают 35 тыс. человек, причем большинство погибших – лица трудоспособного возраста. Неуклонный рост травматизма стал серьезной угрозой здоровью и трудоспособности нации (Агаджанян В.В. и соавт., 2003; Анкин Л.Н., 2004; Багненко С.Ф. и соавт., 2006; Гуманенко Е.К. и соавт., 2006; Стожаров В.В. и соавт., 2007; Щедренок В.В. и соавт., 2007).
Черепно-мозговая травма – одна из облигатных составляющих не менее чем 70% тяжелых сочетанных повреждений, а ее последствия являются не только клинической, но и социально-демографической проблемой, значение которой определяется в том числе и тем, что от этого вида повреждений страдают преимущественно лица трудоспособного возраста. Последствия нейротравматизма только в Российской Федерации приводят к стойкой утрате трудоспособности более 100 тыс. человек ежегодно, причем 40-60% из них признают инвалидами I и II групп, что чревато серьезным экономическим ущербом, связанным с социальными выплатами, которые достигают 1,5% внутреннего валового продукта страны (Лебедев Н.В., 2000; Бабенко А.И., Орехова Г.Г., 2003; Озеров В.Ф. и соавт. 2004; Полторацкий В.Г., Миронов А.В., 2006; Багненко С.Ф. и соавт., 2007, 2008; Мыльникова Л.А., 2008).
В связи с серьезностью проблемы в рамках национального проекта «Здоровье» создана программа по нейротравме, которую возглавляет ГУ «Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко». Цель программы – в течение 2008-2012 гг. разработать и внедрить новые методы диагностики и реабилитации, создать научно обоснованную систему организации помощи пострадавшим с черепно-мозговой и позвоночно-спинномозговой травмой (Слепушенко И.О., 2007).
Проводимая в стране модернизация здравоохранения и реализация национального проекта «Здоровье» в качестве приоритетных направлений определили так же и первичную медико-санитарную помощь, к которой относится и служба скорой медицинской помощи (Матвеева Н.А., Абрамова С.Н., 2006; Нихоношин А.И., 2006; Вторушин Д.В. и соавт., 2009).
Скорая медицинская помощь была и остается важным звеном российского здравоохранения (Вторушин Д.В. и соавт., 2009). Вопросам эффективности деятельности скорой медицинской помощи в последнее время уделяется большое внимание в связи с ухудшением медико-демографической ситуации в стране, ростом числа и тяжести природных катастроф и техногенных аварий, высокой смертностью от дорожных травм (Багненко С.Ф. и соавт., 2002-2005; Хальфин Р.А., Мыльникова Л.А., 2003; Мирошниченко А.Г., Руксин В.В., 2004; Попов В.П. и соавт., 2005, 2006; Тараканова Л.И., Мирошниченко А.Г., 2005; Тараканова Л.И., 2006; Хунафин С.Н. и соавт., 2008; Филиппов А.В., 2009; Cook M.W., 2003; Pozner C.N., 2004).
Обследование пострадавших с политравмой и одновременное оказание лечебного пособия должно осуществляться в пределах «золотого часа», исчисление которого начинается с момента получения травмы. В таких условиях существенно возрастает роль скорой медицинской помощи. Приоритетным в диагностике и лечении на догоспитальном этапе является выявление жизнеугрожающих состояний и их коррекция (Чавпецов В.Ф., 2002; Хай Г.А., 2002; Фиалко В.А., 2003; Радушкевич В.Л. и соавт., 2004; Бойков А.А. и соавт., 2006, 2007; Тараканова Л.И., 2006; Яковенко И.В., 2008; Багненко С.Ф., Тулупов А.Н., 2009; Калиничев А.Г., 2009; Euler E. et al., 1997; Hartl R. et al., 2006).
Существенное значение имеет и качество оказания медицинской помощи, от его уровня зависит летальность при дорожно-транспортных происшествиях и техногенных катастрофах (Могучая О.В. и соавт., 2002; Тараканова Л.И., 2006; Филиппов А.В., 2008; Хунафин С.Н., 2008; Калиничев А.Г., 2009).
В 80-х гг. прошлого столетия А. Donabedian (1980-1985) были заложены методологические основы оценки качества. Качество медицинской помощи следует рассматривать с позиций структуры (ресурсов), процесса (технологии) и результата (исхода). В плане оказания медицинской помощи надлежащего качества на догоспитальном этапе крайне важным является полноценное обучение медицинского персонала, в том числе и последипломное (Пиковский В.Ю., 2006). Однако вопросы диагностики, лечения, а также организации и качества медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой являются недостаточно разработанными.
Цель исследования – повышение качества и совершенствование организации медицинской помощи, оказываемой специализированными бригадами СМП пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе.
Задачи исследования
1. Проанализировать систему организации работы специализированной службы скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга при сочетанной черепно-мозговой травме.
2. Изучить клинико-статистическую характеристику пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой, медицинская помощь которым была оказана специализированными бригадами скорой медицинской помощи.
3. Оценить качество работы специализированных бригад различного профиля с пациентами, получившими сочетанную черепно-мозговую травму, а также выделить наиболее типичные ошибки диагностики и лечения.
4. Определить основные направления улучшения профессиональной подготовки персонала различных специализированных бригад скорой медицинской помощи.
5. Предложить научно обоснованные рекомендации по совершенствованию оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе специализированными бригадами при сочетанной черепно-мозговой травме.
Научная новизна исследования
Впервые на модели Санкт-Петербурга на большом клиническом и статистическом материале проведен анализ организации системы оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе специализированными бригадами скорой медицинской помощи.
Изучена клинико-статистическая характеристика пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой, медицинская помощь которым была оказана различными специализированными бригадами скорой медицинской помощи.
Проведена сравнительная оценка работы специализированных бригад различного профиля, изучено качество медицинской помощи пострадавшим, выделены наиболее типичные ошибки диагностики и лечения.
Определены основные направления улучшения профессиональной подготовки персонала различных специализированных бригад скорой медицинской помощи с целью повышения качества экстренной помощи при сочетанной черепно-мозговой травме.
Предложены научно обоснованные рекомендации по совершенствованию работы специализированных бригад скорой медицинской помощи с пострадавшими, получившими сочетанную черепно-мозговую травму.
Новым, в отличие от проведенных ранее исследований (Григорян Г.А., 2007; Яковенко И.В., 2008; Филиппов А.В., 2009; Янина Н.А., 2009) является то, что впервые осуществлено углубленное изучение службы специализированной медицинской помощи пострадавшим на догоспитальном этапе.
Практическая значимость работы
На основе изучения клинико-статистической характеристики пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой и качества медицинской помощи выявлены основные дефекты диагностики и лечения данной травмы на догоспитальном этапе. Диагностика сочетанной ЧМТ с учетом обстоятельств травмы позволяет выделить ведущие жизнеугрожающие синдромы и провести на догоспитальном этапе своевременную коррекцию развития того или иного синдрома. Оснащение машин скорой медицинской помощи и приемных отделений лечебно-профилактических учреждений современными стандартизованными техническими средствами транспортировки и иммобилизации предоставляет возможность более рационального использования «золотого часа».
Выполнение разработанных и предложенных для практического здравоохранения рекомендаций позволяет на 10-15% улучшить качество медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе.
Положения, выносимые на защиту
1. Специализированная медицинская помощь при сочетанной черепно-мозговой травме на догоспитальном этапе в Санкт-Петербурге оказывается рационально и в большинстве случаев пособие пострадавшим укладывается в рамки «золотого часа», однако имеются определенные и существенные клинико-организационные резервы для ее совершенствования.
2. Особенности догоспитального этапа затрудняют при политравме диагностику черепных, в том числе сдавления головного мозга и кранио-фациальной травмы, осложненной травмы позвоночника, а также других внечерепных повреждений, вследствие чего возникают различные дефекты лечебной работы, которые могут оказывать влияние на окончательный исход.
3. Качество медицинской помощи, оказываемой специализированными бригадами, может быть повышено за счет мероприятий организационного характера, включающих изменение порядка их функционирования, совершенствование обучения персонала, а также дополнение стандартов лечения и оснащения.
Внедрение результатов исследования в практику
Полученные данные и результаты выполненной работы внедрены в учебный процесс кафедры нейрохирургии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования». Результаты исследования используются в повседневной практике работы СПб ГУЗ «Городская больница № 40», СПб ГУЗ «Станция скорой медицинской помощи Петродворцового района» и МУЗ «Станция скорой медицинской помощи Ульяновска».
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийских научно-практических конференциях «Поленовские чтения» (СПб., 2006-2010), научно-практической конференции молодых ученых МАПО (СПб., 2006), IV Всероссийском съезде нейрохирургов (М., 2006), научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейрохирургии» (Чебоксары, 2006), конференции нейрохирургов Украины «Новые технологии в нейрохирургии» (Ужгород, 2006), VIII съезде травматологов-ортопедов России «Травматология и ортопедия ХХI века» (Самара, 2006), международной научно-практической конференции «Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития» (М., 2006), международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (СПб., 2006), III международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (М., 2006), II Всероссийской научно-практической конференции «Детская нейрохирургия» (Екатеринбург, 2007), научно-практической конференции «Сочетанная черепно-мозговая травма» (Омск, 2007), научно-практической конференции «Актуальные проблемы повреждений и заболеваний нервной системы» (Саранск, 2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 24 научных работы, которые представлены в сборниках материалов съездов и конференций (Москва, Санкт-Петербург, Ужгород, Чебоксары, Самара, Екатеринбург, Омск, Саранск), в том числе 7 статей – в журналах, рекомендованных ВАК РФ (Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья, 2006; Скорая медицинская помощь, 2007; Вестник хирургии им. И.И. Грекова, 2007; Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова, 2008; Медицинская помощь, 2008; Вестник Санкт-Петербургской ГМА им. И.И. Мечникова, 2008). В них изложена клинико-статистическая характеристика пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой, медицинская помощь которым оказана специализированными бригадами скорой медицинской помощи, освещены вопросы организации и качества специализированной помощи на догоспитальном этапе.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 215 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. В приложении представлены акты внедрения материалов работы в учебный процесс и практику здравоохранения. Список литературы содержит 209 отечественных и 118 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 41 рисунком и содержит 25 таблиц. В тексте приведено 12 клинических примеров.
Личный вклад автора
Автору работы принадлежит инициатива изучения проблемы множественной и сочетанной черепно-мозговой травмы в мегаполисе и прилегающем административном районе на протяжении единого периода времени. Им разработана концептуальная модель, программа и методика системного медико-социального изучения различных показателей среди пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой. Автором обоснована актуальность проблемы, четко сформулированы цели и задачи исследования, проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по теме исследования. Сбор первичной информации осуществлен лично автором на 70%, кодирование и статистическая обработка – на 90%. С участием автора проведен анализ качества диагностики и лечения на различных этапах оказания медицинской помощи. Анализ и обобщение полученных результатов проведены автором самостоятельно. Автором сформулированы научные положения, выводы и практические рекомендации. Личное участие автора подтверждено актом проверки документов и актами внедрения.
